abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil C4r6bD6mTPdmHdZzpBrkhgS 00002 S0066-782X2007000500002 S0066-782X(07)08800502 10.1590/S0066-782X2007000500002 Artigos Originais Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas Conrado Valeria C. L. S. Andrade Januário de Angelis Gabriella A. M. C. de Andrade Ana Carolina P. de Timerman Lilia Andrade Mercedes M. Moreira Dalmo R. Sousa Amanda G. M. R. Sousa J. Eduardo M. R. Piegas Leopoldo S. São Paulo São Paulo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Brazil 05 2007 88 5 507 513 05 01 2007 23 11 2006 23 11 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de variáveis detectoras de isquemia miocárdica, durante ou após o tratamento odontológico, sob anestesia com vasoconstritor (adrenalina). MÉTODOS: Foram incluídos 54 pacientes coronariopatas submetidos a exodontia sob anestesia local com ou sem vasoconstritor, divididos em dois grupos (sorteio por envelope): grupo I, composto por 27 que receberam anestésico com vasoconstritor; e grupo II, composto por 27 que receberam anestésico sem vasoconstritor. Todos os pacientes foram submetidos a monitoração eletrocardiográfica com Holter por 24 horas, a Doppler-ecocardiografia realizada antes e após intervenção odontológica, e a dosagem dos marcadores bioquímicos antes e 24 horas após a exodontia (creatina cinase fração MB [CK-MB] massa, CK-MB atividade e troponina T). A freqüência cardíaca e a pressão arterial nas fases pré-anestesia, pós-anestesia e pós-exodontia também foram aferidas. A Doppler-ecocardiografia teve como objetivo avaliar a contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo e a eventual ocorrência de insuficiência mitral. Em todos os casos foi mantido o protocolo farmacológico habitual prescrito pelo cardiologista. RESULTADOS: Três pacientes do grupo I apresentaram depressão do segmento ST (1,0 mm) durante a aplicação da anestesia, dois outros pacientes do mesmo grupo tiveram elevação da CK-MB massa, e em nenhum caso foi verificada presença de isquemia avaliada pelos demais métodos. Não houve registro, neste estudo, de precordialgia, arritmias e ocorrência ou agravamento de hipocontratilidade segmentar do ventrículo esquerdo ou insuficiência mitral. CONCLUSÃO: A exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 não implica riscos isquêmicos adicionais quando realizada com boa técnica anestésica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista.

 Vasoconstritores exodontia doença arterial coronariana doenças cardiovasculares arterosclerose coronariana 15 06 2007

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas

Valeria C. L. S. Conrado; Januário de Andrade; Gabriella A. M. C. de Angelis; Ana Carolina P. de Andrade; Lilia Timerman; Mercedes M. Andrade; Dalmo R. Moreira; Amanda G. M. R. Sousa; J. Eduardo M. R. Sousa; Leopoldo S. Piegas

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de variáveis detectoras de isquemia miocárdica, durante ou após o tratamento odontológico, sob anestesia com vasoconstritor (adrenalina).

MÉTODOS: Foram incluídos 54 pacientes coronariopatas submetidos a exodontia sob anestesia local com ou sem vasoconstritor, divididos em dois grupos (sorteio por envelope): grupo I, composto por 27 que receberam anestésico com vasoconstritor; e grupo II, composto por 27 que receberam anestésico sem vasoconstritor. Todos os pacientes foram submetidos a monitoração eletrocardiográfica com Holter por 24 horas, a Doppler-ecocardiografia realizada antes e após intervenção odontológica, e a dosagem dos marcadores bioquímicos antes e 24 horas após a exodontia (creatina cinase fração MB [CK-MB] massa, CK-MB atividade e troponina T). A freqüência cardíaca e a pressão arterial nas fases pré-anestesia, pós-anestesia e pós-exodontia também foram aferidas. A Doppler-ecocardiografia teve como objetivo avaliar a contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo e a eventual ocorrência de insuficiência mitral. Em todos os casos foi mantido o protocolo farmacológico habitual prescrito pelo cardiologista.

RESULTADOS: Três pacientes do grupo I apresentaram depressão do segmento ST (1,0 mm) durante a aplicação da anestesia, dois outros pacientes do mesmo grupo tiveram elevação da CK-MB massa, e em nenhum caso foi verificada presença de isquemia avaliada pelos demais métodos. Não houve registro, neste estudo, de precordialgia, arritmias e ocorrência ou agravamento de hipocontratilidade segmentar do ventrículo esquerdo ou insuficiência mitral.

CONCLUSÃO: A exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 não implica riscos isquêmicos adicionais quando realizada com boa técnica anestésica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista.

Palavras-chave: Vasoconstritores, exodontia, doença arterial coronariana, doenças cardiovasculares, arterosclerose coronariana.

Introdução

Os pacientes portadores de doença arterial coronariana e que necessitam de tratamentos odontológicos específicos, como extrações dentárias, constituem um grupo especial por múltiplos aspectos. Trata-se de afecção que pode apresentar, durante o procedimento odontológico, complicações graves, como a manifestação de arritmias, angina instável, crises hipertensivas e até mesmo infarto agudo do miocárdio1.

Para realizar tratamento odontológico nesses cardiopatas, o cirurgião-dentista precisa, portanto, estar familiarizado com alguns aspectos concernentes à área médica, como interações medicamentosas, tipo de doença cardíaca e sua gravidade, repercussões cardiovasculares desse acometimento, além do perfeito conhecimento da hemostasia2.

Isso explica por que os riscos e as complicações cardiovasculares relacionadas às doenças dentárias, assim como os procedimentos odontológicos nas cardiopatias, são assunto multidisciplinar, envolvendo a Clínica Médica, a Cardiologia e a Odontologia3.

Além disso, é da rotina clínica que o cirurgião-dentista se depare com pacientes cardiopatas, que, necessitando de extração dentária, tragam a recomendação do cardiologista responsável de que o tratamento indicado seja realizado sob anestesia local sem o uso de vasopressores, particularmente adrenalina e noradrenalina4. Essa situação clínica acarreta um impasse para o profissional de Odontologia: se não atender à recomendação médica, estará assumindo os riscos presumíveis que as soluções anestésicas com vasoconstritores possam eventualmente impor aos portadores de doenças isquêmicas do coração; por outro lado, se não utilizar esse tipo de anestésico, terá um procedimento em que as hemorragias serão mais abundantes e a analgesia, menos profunda e menos duradoura4.

Por outro lado, as doses de vasoconstritor utilizadas em Odontologia são muito baixas. Segundo Malamed5, a média das doses de adrenalina intramuscular ou endovenosa (na concentração de 1:100.000 ou 1:10.000) empregada no tratamento da anafilaxia ou da parada cardíaca é de 0,5 mg a 1 mg, enquanto um tubete anestésico com adrenalina contém apenas 0,018 mg. Essa dose, portanto, oferece muitas vantagens e poucas desvantagens, sendo contra-indicada, em Odontologia, apenas em casos bastante específicos6,7.

Neste estudo, foi avaliada a hipótese de que a anestesia local com vasoconstritor, praticada com técnica adequada, não causa efeitos clínicos deletérios para o sistema cardiovascular, tendo como objetivo primário a ocorrência das seguintes variáveis detectoras de isquemia miocárdica, durante ou após tratamento odontológico: alterações do segmento ST-T, avaliadas pelo sistema Holter; hipocontratilidade segmentar do ventrículo esquerdo, pela Doppler-ecocardiografia; e elevação dos marcadores bioquímicos. Como objetivo secundário, buscou-se detectar a ocorrência de: precordialgia, durante o procedimento odontológico; arritmias, pelo sistema Holter; e insuficiência mitral, pela Doppler-ecocardiografia.

Métodos

Entre maio de 2004 e maio de 2005, foram incluídos, neste estudo, 54 pacientes portadores de doença arterial coronariana crônica, com diagnóstico comprovado pela cinecoronariografia e em tratamento na Seção de Angioplastia Coronária do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos com indicação de exodontia, sem restrição quanto à faixa etária, portadores de doença arterial coronariana crônica comprovada por cinecoronariografia prévia, e portadores de angina estável aos esforços físicos. Foram excluídos portadores de angina instável, pacientes com ocorrência de infarto agudo do miocárdio inferior a três meses da data do estudo, pacientes com indicação iminente de cirurgia cardíaca ou angioplastia, e portadores de cardiopatias associadas à doença coronariana, de insuficiência cardíaca, de acidente vascular cerebral recente (menos de três meses), de hipertensão arterial grave (pressão arterial sistólica > 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg), e de diabete melito descompensado.

Antes da realização da intervenção odontológica, os pacientes foram submetidos a eletrocardiografia, procedendo-se a coleta de sangue para os exames de bioquímica geral (hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma, dosagens de uréia, creatinina, sódio, cloro, potássio, glicemia de jejum) e para as dosagens dos marcadores bioquímicos de mionecrose (creatina cinase fração MB [CK-MB] atividade, CK-MB massa e troponina T). Foi instalado sistema Holter para obtenção da eletrocardiografia durante o procedimento odontológico, sendo feita a primeira aferição da pressão arterial.

Depois da realização dos exames pré-intervenção odontológica, o paciente era encaminhado para o laboratório de Doppler-ecocardiografia para a realização da ecocardiografia pré-anestésica para análise das medidas do ventrículo esquerdo e avaliação da função ventricular e do fluxo mitral. Na própria sala de Doppler-ecocardiografia o paciente recebia anestesia local com sal anestésico mepivacaína a 2%, associada ao vasoconstritor adrenalina 1:100.000, ou mepivacaína a 3% sem vasoconstritor, utilizados conforme sorteio prévio de envelope. Após os dois minutos de latência do sal anestésico mepivacaína, era aferida a freqüência cardíaca, sendo realizada ecocardiografia pós-anestésica para análise das mesmas medidas.

O paciente era então encaminhado para o consultório odontológico para realização da exodontia e aferição da segunda pressão arterial. Após sutura do local da extração, o paciente era reconduzido à sala de Doppler-ecocardiografia, onde era obtido novo estudo ecocardiográfico para a aquisição das mesmas medidas anteriores e realizada a terceira aferição da pressão arterial.

A retirada do aparelho de Holter acontecia 24 horas após a extração dentária, quando era realizada nova coleta de sangue para mensuração dos marcadores bioquímicos de mionecrose.

A análise estatística foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson, para as variáveis qualitativas e quantitativas, e pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para testar a hipótese de que os dados seguiam distribuição normal e auxiliar na escolha entre testes paramétricos e não-paramétricos. Assim, para as variáveis com distribuição normal e quando o objetivo foi comparar os dois grupos entre si, foram utilizados o teste t de Student e a análise de variância ANOVA com medidas repetidas. Para as variáveis que não apresentavam distribuição normal e nos casos em que o objetivo foi comparar os dois grupos entre si, foram utilizados o teste não-paramétrico de Mann-Whitney e o teste de Friedman.

Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) fossem inferiores a 0,05. Os processamentos foram realizados por meio dos softwares MSOffice Excel® versão 2000 para o gerenciamento do banco de dados e SPSS for Windows® versão 10.0 para execução dos cálculos estatísticos e elaboração e edição de gráficos.

Resultados

Após o recrutamento, todos os pacientes foram submetidos a exodontias convencionais e divididos em dois grupos: grupo I, com 27 casos, nos quais foram aplicadas anestesias locais com vasoconstritor; e grupo II, controle, também com 27 casos, nos quais foram aplicadas anestesias sem vasoconstritor, conforme sorteio prévio por envelope. As características clínicas desses casos estão descritas na tabela 1.

As características técnicas e os sintomas clínicos dos pacientes nas exodontias realizadas nos dois grupos de coronariopatas estão apresentados na tabela 2, sendo as médias de dentes extraídos muito semelhantes: 1,67 dente (desvio padrão, 0,96) no grupo com vasoconstritor e 1,81 dente (desvio padrão, 1,21) no grupo sem vasoconstritor. No grupo II foi utilizado maior número de tubetes anestésicos que no grupo I (1,89 tubete [desvio padrão, 0,79] vs 1,56 tubete [desvio padrão, 0,87]; p = 0,161), contudo sem significância do ponto de vista estatístico.

Com relação aos sintomas clínicos, nenhum dos 54 pacientes relatou precordialgia durante as exodontias. No entanto, com relação à dor no local-alvo durante a luxação dental, 26 dos 27 pacientes (96,3%) do grupo I não apresentaram sintomas e nove dos 27 pacientes (33,3%) do grupo II relataram dor durante as exodontias (p = 0,005). O caso do grupo I, que apresentou sintomas dolorosos, tinha raiz dentária anquilosada, o que prolongou o tempo da extração dentária, causando, em conseqüência, manifestação dolorosa. Nenhum caso dos dois grupos relatou dispnéia, palpitação ou sudorese durante as exodontias.

Com relação à pressão arterial, as variações estão demonstradas na figura 1. Não houve diferença significativa intergrupos nas três fases do estudo: pré-anestesia, pós-anestesia e pós-exodontia.

Os resultados apresentados na tabela 3 demonstram a ocorrência de depressão do segmento ST (1,0 mm) em três pacientes nos quais foi utilizada adrenalina, todos na fase da injeção do anestésico. No entanto, não foi observada alteração do segmento ST com a utilização de anestésico sem vasoconstritor nas duas fases do tratamento odontológico: anestesia e exodontia.

As figuras 2 e 3 evidenciam as variações das médias das freqüências cardíacas e da fração de ejeção intragrupos durante o tratamento odontológico nos 54 pacientes coronariopatas dos grupos I e II.

A tabela 4 demonstra os níveis dos marcadores bioquímicos de mionecrose pré e pós-intervenção odontológica, nos dois grupos de pacientes.

Discussão

A alta prevalência de doenças cardiovasculares na população, particularmente de doenças cardíacas isquêmicas, demonstra que o cirurgião-dentista atenderá cada vez mais esse tipo de paciente8.

O uso de anestésicos locais com vasoconstritores em coronariopatas ainda é muito controverso na literatura. Em 1955, a New York Heart Association recomendou e estipulou que a dose máxima de epinefrina deveria ser de 0,2 mg em anestésico local, quando usado em pacientes cardíacos9. Essa recomendação, aprovada pela American Dental Association e pela American Heart Association (1964)10, especifica que os vasoconstritores não são contra-indicados em portadores de cardiopatias, desde que seja adotada técnica anestésica segura e com mínima quantidade de dose anestésica e aspiração prévia, embora o uso de vasopressores deva ser evitado em pacientes com doença cardiovascular de alto risco.

Malamed11, Bennet12 e, mais recentemente, Budentz13 recomendam doses inferiores a 0,04 mg de vasopressor, o que corresponde a aproximadamente um tubete de adrenalina 1:50.000, dois tubetes de adrenalina 1:100.000 ou quatro tubetes de adrenalina 1:200.000, em cada sessão de tratamento dentário, para pacientes com graves doenças cardiovasculares. Esses autores, porém, não especificam critérios para categorizar as cardiopatias graves.

No presente estudo, apenas três pacientes (12,0%) do grupo I tiveram depressão isquêmica do segmento ST de discreta magnitude (1,0 mm), observada no período inicial de ação do anestésico (tab. 3). No grupo II, nenhum caso exibiu alteração do segmento ST. Não houve diferença significante entre os dois grupos em relação à incidência de desnível do segmento ST (p = 0,235). Deve-se ressaltar que nos três casos com depressão do segmento ST não foi observada ocorrência simultânea dos outros dados considerados detectores de isquemia miocárdica (hipocontratilidade ventricular esquerda e elevação dos marcadores de mionecrose).

Vanderheyden e cols.14, do Centro Médico da Administração dos Veteranos de Los Angeles, também realizaram investigação na qual avaliaram os efeitos do tratamento odontológico sob anestesia local com adrenalina 1:100.000 em 20 pacientes coronariopatas e não demonstraram a ocorrência de isquemia miocárdica (depressão do segmento ST > 1,0 mm) durante as diferentes fases do procedimento.

Por outro lado, sabe-se que a Doppler-ecocardiografia tem se mostrado sensível na detecção da isquemia miocárdica, pela análise da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo, durante estresse físico ou farmacológico. Na dependência do montante e da localização da isquemia miocárdica pode ocorrer também, em tais circunstâncias, algum grau de insuficiência mitral. Conforme demonstrado nesta pesquisa, essas duas variáveis ecocardiográficas foram incluídas na análise da ocorrência de isquemia miocárdica, durante as exodontias. Não foram observadas, contudo, alterações significativas intergrupos nesses dados, em nenhuma das fases do estudo.

Ainda com relação aos objetivos primários desta investigação, destaca-se a mensuração dos marcadores bioquímicos, cujas alterações podem ser manifestação de isquemia miocárdica. Foram avaliados três marcadores: CK-MB atividade, CK-MB massa e troponina T.

Como pode ser observado na tabela 4, neste estudo apenas dois pacientes do grupo I apresentaram discreta elevação da CK-MB massa vs nenhum caso do grupo II (p = 0,540). Entretanto, nenhum dos dois casos exibiu outras manifestações de isquemia miocárdica, considerando os outros dados analisados na pesquisa.

A figura 1 apresenta as médias das pressões arteriais sistólicas e diastólicas, obtidas nas fases pré-anestésica, durante anestesia e pós-exodontia no estudo. Pode-se observar, nessa figura, que a pressão sistólica teve algum aumento após aplicação do anestésico local (p < 0,001), em ambos os grupos, e que após a exodontia a pressão regrediu, aproximando-se dos valores de controle. A pressão diastólica também teve elevação na fase pós-anestesia, comparativamente à pré-anestesia (p < 0,05), e não sofreu modificações significativas entre as fases 2 e 3 do estudo (p > 0,05).

Quanto às outras variáveis, observações de Chernow e cols.15 identificam que a freqüência cardíaca cai imediatamente após o uso de anestésico sem vasoconstritor, porém mantém-se aumentada em dois a 10 batimentos por minuto com o uso de vasoconstritor. Outro estudo acrescentou que se forem usadas doses maiores de vasoconstritor, a elevação da freqüência cardíaca será ainda maior16. Esse achado foi confirmado neste estudo, no qual a freqüência cardíaca diminuiu (fig. 2) no grupo I, na fase pós-exodontia, comparativamente aos períodos pré-anestesia e pós-anestesia (67,27 bpm vs 71,27 bpm; p < 0,001); contudo, a fração de ejeção (fig. 3) teve aumento significativo no período pós-exodontia em relação à fase pré-anestesia (57,92% vs 56,72%; p = 0,009). Essa observação é extremamente importante, uma vez que a presença de isquemia causa queda da fração de ejeção e não seu aumento. No grupo II, a freqüência cardíaca (fig. 2) teve aumento, comparando-se o período pós-anestésico com o pré-anestésico (72,65 bpm vs 67,35 bpm; p = 0,001) e diminuiu também significativamente no período pós-exodontia (72,65 bpm vs 67,58 bpm; p = 0,043). A fração de ejeção (fig. 3) não sofreu modificações significativas durante as três fases do estudo (57,35% vs 57,08% vs 57,19%; p = 0,988).

O emprego rotineiro de anestésicos locais com vasoconstritores em consultórios odontológicos requer cuidados e avaliação cuidadosa por parte do cirurgião-dentista, visto que existem contra-indicações absolutas para o uso de vasopressores particularmente nos cardiopatas de alto risco. Por outro lado, os resultados deste estudo, como outros trabalhos na literatura, não demonstraram, sistematicamente, presença de isquemia miocárdica nas avaliações durante as exodontias, reafirmando que o benefício do uso desses anestésicos é maior que o risco de alguma complicação cardíaca.

Dessa forma, sugere-se um contato entre o cirurgião-dentista e o cardiologista do paciente, para perfeito conhecimento da cardiopatia e das medicações habituais desse paciente, para que se tenha certeza de que ele está controlado do ponto de vista cardíaco e liberado para a realização do tratamento odontológico.

Cabe salientar ainda a importância da aferição da pressão arterial pré-procedimento, das medidas para redução do estresse do paciente durante as exodontias e da monitoração dos exames laboratoriais para detecção de alguma alteração clínica.

Entre as limitações do estudo destaca-se que as observações desta investigação referem-se a um grupo selecionado de pacientes coronariopatas crônicos de moderada complexidade clínica e anatômica. Assim, não devem ser extrapoladas para portadores de doença coronariana de alto risco, como, por exemplo, indivíduos com angina instável ou arritmias complexas, com doença triarterial coronariana, e com grave disfunção do ventrículo esquerdo.

Concluindo, a exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 não implica riscos isquêmicos adicionais quando realizada com boa técnica anestésica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Referências

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Valéria Cristina Leão de Souza Conrado

Rua Dom Armando Lombardi, 717/41

05616-011 – São Paulo, SP

E-mail:

v.conrado@uol.com.br

Artigo recebido em 23/11/06; revisado recebido em 23/11/06; aceito em 05/01/07.

1. Conrado VCLS, Andrade ACP, Angelis GAMC, Timerman L. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia convencional em coronariopatas [resumo]. In: 27ş Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Campos do Jordão, SP, de 25 a 27 de maio de 2006. 05 27 2006 Conrado VCLS Andrade ACP Angelis GAMC Timerman L Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006;16 (2 Supl B):140. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2006 140 2 16 2. Magalhães HM. Tratamento odontológico no cardiopata. São Paulo: Sarvier; 1993. p. 1. Tratamento odontológico no cardiopata 1993 1 Magalhães HM 3. Franken RA, Franken M. Avaliação de risco cardiovascular para procedimentos odontológicos. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2000; 10: 406-13. Avaliação de risco cardiovascular para procedimentos odontológicos Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2000 406 13 10 Franken RA Franken M 4. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC. Pacientes que requerem cuidados especiais. In: Andrade ED. 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J Am Dent Assoc. 1989; 119: 407-12. Assessment of ST segment depression in patients with cardiac disease after local anesthesia J Am Dent Assoc. 1989 407 12 119 Vanderheyden PJ Williams RA Sims TN 15. Chernow B, Balestrieri F, Ferguson CD, Terezhalmy GT, Fletcher JR, Lake CR. Local dental anesthesia with epinephrine: minimal effects on the sympathetic nervous system or on hemodynamics variables. Arch Intern Med. 1983; 143: 2141-3. Local dental anesthesia with epinephrine: minimal effects on the sympathetic nervous system or on hemodynamics variables Arch Intern Med. 1983 2141 3 143 Chernow B Balestrieri F Ferguson CD Terezhalmy GT Fletcher JR Lake CR 16. Knoll-Kohller E, Frie A, Becker J, Ohlendorf D. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine. J Dent Res. 1989; 68: 1098-101. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine J Dent Res. 1989 1098 101 68 Knoll-Kohller E Frie A Becker J Ohlendorf D Original Articles Cardiovascular effects of local anesthesia with vasoconstrictor during dental extraction in coronary patients

OBJECTIVE: To evaluate the occurrence of variables detecting myocardial ischemia during or after dental treatment under anesthesia with vasoconstrictor (epinephrine). METHODS: A total of 54 coronary patients undergoing dental extraction under local anesthesia with or without vasoconstrictor were included. They were divided into two groups (by drawing envelopes): group I (27 patients) using anesthetics with vasoconstrictor, and group II (27 cases) without vasoconstrictor. 24-hour Holter monitoring, Doppler-echocardiogram before and after dental intervention, and determination of biochemical markers (CK-MB mass, CK-MB activity, and troponin T) before and 24 hours after dental extraction were performed in all patients. Heart rate and blood pressure were also measured in the pre, post-anesthesia and post-dental extraction phases. Doppler echocardiography assessed left ventricular segmental contractility and the occasional occurrence of mitral regurgitation. The usual pharmaceutical treatment prescribed by the cardiologist was maintained in all cases. RESULTS: Three patients in group I presented ST-segment depression (1.0 mm) during administration of anesthesia; two other patients in group I had CK-MB mass elevation, and ischemia was not observed in any other case, as assessed by the other methods. No chest pain, arrhythmias, occurrence or worsening of left ventricular segmental hypocontractility or mitral regurgitation were observed in the study. CONCLUSION: Dental extraction performed under anesthesia with 1:100,000 epinephrine does not imply additional ischemic risks, as long as performed with good anesthetic technique and maintenance of the pharmacological treatment prescribed by the cardiologist.

 Vasoconstrictor agents surgery oral cardiovascular diseases coronary arteriosclerosis

ORIGINAL ARTICLE

Cardiovascular effects of local anesthesia with vasoconstrictor during dental extraction in coronary patients

Valeria C. L. S. Conrado; Januário de Andrade; Gabriella A. M. C. de Angelis; Ana Carolina P. de Andrade; Lilia Timerman; Mercedes M. Andrade; Dalmo R. Moreira; Amanda G. M. R. Sousa; J. Eduardo M. R. Sousa; Leopoldo S. Piegas

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo, SP - Brazil

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SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the occurrence of variables detecting myocardial ischemia during or after dental treatment under anesthesia with vasoconstrictor (epinephrine).

METHODS: A total of 54 coronary patients undergoing dental extraction under local anesthesia with or without vasoconstrictor were included. They were divided into two groups (by drawing envelopes): group I (27 patients) using anesthetics with vasoconstrictor, and group II (27 cases) without vasoconstrictor. 24-hour Holter monitoring, Doppler-echocardiogram before and after dental intervention, and determination of biochemical markers (CK-MB mass, CK-MB activity, and troponin T) before and 24 hours after dental extraction were performed in all patients. Heart rate and blood pressure were also measured in the pre, post-anesthesia and post-dental extraction phases. Doppler echocardiography assessed left ventricular segmental contractility and the occasional occurrence of mitral regurgitation. The usual pharmaceutical treatment prescribed by the cardiologist was maintained in all cases.

RESULTS: Three patients in group I presented ST-segment depression (1.0 mm) during administration of anesthesia; two other patients in group I had CK-MB mass elevation, and ischemia was not observed in any other case, as assessed by the other methods. No chest pain, arrhythmias, occurrence or worsening of left ventricular segmental hypocontractility or mitral regurgitation were observed in the study.

CONCLUSION: Dental extraction performed under anesthesia with 1:100,000 epinephrine does not imply additional ischemic risks, as long as performed with good anesthetic technique and maintenance of the pharmacological treatment prescribed by the cardiologist.

Key words: Vasoconstrictor agents; surgery, oral; cardiovascular diseases; coronary arteriosclerosis.

Introduction

Patients with coronary artery disease requiring certain types of dental treatment such as dental extractions comprise a special group because of multiple aspects. In the presence of this condition, severe complications such as arrhythmias, unstable angina, hypertensive crises, and even acute myocardial infarction may occur during dental procedures1.

For these reasons, in order to perform dental treatment in these cardiac patients, dental surgeons have to be familiar with some medical aspects such as: drug interactions; type of heart disease and its severity; cardiovascular repercussions of this condition; as well as perfect knowledge on hemostasis2.

This explains why cardiovascular risks and complications related to dental conditions as well as dental procedures in heart diseases are multidisciplinary, involving Internal Medicine, Cardiology, and Dentistry3.

Additionally, dental surgeons routinely treat cardiac patients who, when requiring dental extraction, bring their cardiologist’s recommendation that the treatment indicated be performed under local anesthesia without vasoconstrictors, particularly epinephrine and norepinephrine4. In this clinical situation, Dentistry professionals face a predicament: if they do not follow the medical recommendation, they will be taking the probable risks that anesthetic solutions with vasoconstrictors may occasionally pose to ischemic heart disease patients; on the other hand, if this type of anesthetics is not used, the procedure will occur with more severe hemorrhage and less deep analgesia of shorter duration4.

On the other hand, vasoconstrictor doses used in Dentistry are very low. According to Malamed5, the mean intramuscular or intravenous dose of epinephrine (1:100,000 or 1:10,000 concentrations) used in the treatment of anaphylaxis or cardiac arrest is 0.5 to 1mg, whereas an anesthetic cartridge with epinephrine contains only 0.018mg. Therefore, at this dose, epinephrine offers many advantages and few disadvantages, and is only contraindicated, in Dentistry, in very specific cases6,7.

Thus, we tested the hypothesis that local anesthesia with vasoconstrictor performed with adequate technique does not cause deleterious clinical effects for the cardiovascular system, and the primary endpoint of this study was the occurrence of the following variables detecting myocardial ischemia during or after dental treatment: 1) ST-T segment alterations, as assessed by Holter monitoring; 2) left ventricular segmental hypocontractility, as assessed by Doppler-echocardiography and 3) elevation of biochemical markers. The secondary endpoint was the detection of occurrence of: 1) chest pain during the dental procedure; 2) arrhythmias, as assessed by Holter monitoring and 3) mitral regurgitation, as assessed by Doppler-echocardiography.

Methods

From May, 2004 to May, 2005, 54 patients diagnosed with chronic coronary artery disease confirmed by coronary angiography and undergoing treatment in the Coronary Angioplasty Section of the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia of the State of São Paulo were included in the study. This study was approved by the Research Ethics Committee of that Institution and written informed consent was obtained from all patients.

Inclusion criteria were: patients of both genders with indication for dental extraction and no restriction as to the age range; patients with chronic coronary artery disease confirmed by previous coronary angiography, and with stable angina on exertion. Patients with unstable angina; acute myocardial infarction (occurring < 3 months); imminent indication of cardiac surgery or angioplasty; heart diseases associated with coronary disease; heart failure; recent stroke (< 3 months); severe hypertension (SP > 180 mmHg and/or DP > 110 mmHg) and uncontrolled diabetes mellitus were excluded.

Prior to the dental intervention, an electrocardiogram (ECG) was performed, and the patients had their blood drawn for general biochemical tests (blood count; platelet count; coagulation tests; BUN, creatinine, sodium, chloride, potassium, and fasting plasma glucose levels) and determinations of biochemical markers of myonecrosis (CKMB activity, CKMB mass, and troponin T); a Holter monitor was installed to obtain an ECG during the dental procedure, and the first blood pressure reading was taken.

After the pre-dental intervention tests were obtained, patients were referred to the Doppler-echocardiography laboratory, where the pre-anesthetic echocardiogram for the analysis of left ventricular measurements, left ventricular function and mitral flow was performed.

Also in the Doppler-echocardiography laboratory, the patients underwent local anesthesia with 2% mepivacaine anesthetic salt combined with 1:100,000 epinephrine, or 3% mepivacaine without vasoconstrictor, administered according to the envelopes previously drawn.

After two-minute latency for the mepivacaine anesthetic salt, heart rate was measured and post-anesthetic echocardiogram was performed for the analysis of the same measurements.

The patients were then referred to the dental office for dental extraction and second blood pressure measurement.

After suturing the extraction site, the patients were brought to the Doppler-echocardiography laboratory again, where another echocardiographic study was performed to obtain the measurements previously mentioned, and the third blood pressure measurement was taken. Twenty four hours after dental extraction, the Holter monitor was removed and blood was drawn again for determination of biochemical markers of myonecrosis.

Statistical analysis was performed using the Pearson chi-square test for qualitative variables, and the Kolmogorov-Smirnov test for quantitative variables to test the hypothesis that the data followed a normal distribution and to help choosing between parametric and non-parametric tests.

Therefore, for variables with normal distribution and when the objective was to compare the two groups with each other, the Student’s t test and the ANOVA analysis of variance were used with repeated measures; for variables with non-normal distribution and when the objective was to compare the groups with each other, the Mann-Whitney non-parametric test and Friedman test were used.

Results whose descriptive levels (p values) were lower than 0.05 were considered statistically significant. Data processing was performed with the MSOffice Excel software version 2000TM for database management, and SPSS for Windows version 10.0TM to perform statistical calculations and graphic plotting and edition.

Results

After enrollment, all patients underwent conventional dental extraction and were divided into two groups: group I with 27 patients receiving local anesthesia with vasoconstrictor; and group II, control group, also with 27 patients receiving anesthesia without vasoconstrictor, according to envelopes previously drawn. Clinical characteristics of these patients are shown in Table 1.

Technical characteristics and clinical symptoms of the patients undergoing dental extractions in the two groups of coronary patients are shown in Table 2. The mean number of teeth extracted was very similar: 1.67 teeth (SD=0.96) in the group with vasoconstrictor and 1.81 teeth (SD=1.21) in the group without vasoconstrictor. In group II, the number of anesthetic cartridges used was greater than in group I [1.89 cartridges (SD=0.79) vs 1.56 cartridges (SD=0.87), p=0.161], however without statistical significance.

In relation to clinical symptoms, none of the 54 patients reported chest pain during dental extractions. However, in relation to pain in the target site during tooth luxation, 26 out of the 27 patients (26/27 = 96.3%) in group I had no symptoms, whereas 9 patients (9/27 = 33.3%) in group II reported pain during dental extractions (p=0.005). The group I patient who presented pain had an ankylosed tooth root, which prolonged dental extraction time thus causing pain.

No patients in both groups reported dyspnea, palpitation or diaphoresis during dental extractions.

In relation to blood pressure, variations are shown in Figure 1. No significant difference was observed between the groups in the three study phases: pre, post-anesthesia, and post-dental extraction.

Results in Table 3 show the occurrence of ST-segment depression (1.0 mm) in three patients in whom epinephrine was used, all during anesthetic injection. However, no ST-segment alteration was observed when anesthetics without vasoconstrictor were used in the two phases of the dental treatment: anesthesia and dental extraction.

Figures 2 and 3 show intragroup variations of mean heart rates and ejection fraction during dental treatment in the 54 coronary patients of groups I and II.

Pre and post-dental intervention levels of biochemical markers of myonecrosis in the two groups of patients are shown in Table 4.

Discussion

The high prevalence of cardiovascular diseases in the population, particularly ischemic heart diseases, shows that dental surgeons will treat this type of patient with increasing frequency8.

The use of local anesthetics with vasoconstrictors in coronary patients remains very controversial in the literature. In 1955, the New York Heart Association recommended and stipulated that the maximum dose of epinephrine should be 0.2mg in local anesthesia when used in cardiac patients9.

This recommendation was approved by the American Dental Association and American Heart Association (1964)10, which specify that vasoconstrictors are not contraindicated in patients with heart diseases, provided that a safe anesthetic technique is used with a minimum amount of anesthetics and previous aspiration, although the use of vasoconstrictors should be avoided in high risk cardiovascular disease patients.

Malamed11 and Bennet12 and, more recently, Budentz13 in 2000, have recommended lower doses of 0.04mg of vasoconstrictor, which corresponds to approximately one 1:50,000 epinephrine cartridge; two 1:100,000 epinephrine cartridges, or four 1:200,000 epinephrine cartridges in each dental treatment session for patients with severe cardiovascular diseases. However, these authors do not specify criteria to categorize severe heart diseases.

In the present study, only three patients (12.0%) in group I had mild ST-segment ischemic depression (1.0 mm), which was observed only in the initial period of anesthetic action (Table 3). In group II, no patients presented ST-segment alterations. No significant difference was observed between the two groups in relation to this ST-segment shift (p = 0.235).

We should point out that in the three cases with ST-segment depression the simultaneous occurrence of any other alteration considered as detectors of myocardial ischemia (left ventricular hypocontractility and elevation of myonecrosis markers) was not observed.

Vanderheyden et al14 from the Veterans Administration Medical Center, Los Angeles, also conducted a study in which they assessed the effects of dental treatment with local anesthesia with 1:100,000 epinephrine in 20 coronary patients and did not demonstrate the occurrence of myocardial ischemia (ST-segment depression > 1.0 mm) during the different phases of the procedure.

On the other hand, Doppler-echocardiography has shown to be sensitive to detect myocardial ischemia using the analysis of left ventricular segmental contractility during physical or pharmacological stress. Depending on the size and location of the myocardial ischemia, some degree of mitral regurgitation may also occur under these circumstances. As demonstrated, in this study we included these two echocardiographic variables in the analysis of occurrence of myocardial ischemia during dental extractions. However, no significant alterations of these data were observed between the groups in any of the study phases.

Also in relation to the primary endpoints of our investigation, we point out the determination of biochemical markers, whose alterations may be a manifestation of myocardial ischemia.

Three markers were analyzed: CKMB activity, CKMB mass, and troponin T.

In this study (Table 4), only two patients of group I presented mild CKMB mass elevation versus no cases in group II (p = 0.540). However, none of the two cases presented other manifestations of myocardial ischemia, considering the other data analyzed in the study.

Mean systolic and diastolic blood pressures obtained before anesthesia, during anesthesia, and after dental extraction are shown in Figure 1. As can be observed in this figure, the systolic blood pressure increased somewhat after local anesthetic administration (p < 0.001) in both groups, and decreased after dental extraction, reaching values close to those of baseline. The diastolic blood pressure also increased in the post-anesthetic phase when compared to the pre-anesthetic phase (p > 0.05), and did not suffer significant changes between study phases 2 and 3 (p > 0.05).

As for the other variables, Chernow et al’s observations15 show that heart rate drops immediately after the use of anesthetics without vasoconstrictor, but remains increased by two to ten beats per minute with the use of vasoconstrictors. Another study added that if higher doses of vasoconstrictor are used, the heart rate elevation will be even greater16. This finding was corroborated in the present study, in which the heart rate decreased (Figure 2) in group I in the pre-dental extraction phase when compared with the pre and post-anesthesia phases (67.27 vs 71.27, p < 0.001); however, the ejection fraction (Figure 3) had a significant increase in the post-dental extraction period in relation to the pre-anesthesia period (57.92 vs 56.72, p = 0.009). This observation is of the utmost importance since the presence of ischemia causes a decrease in ejection fraction, and not its elevation.

In group II, an increase in heart rate (Figure 2) was observed when comparing the post-anesthesia with the pre-anesthesia period (72.65 vs 67.35, p = 0.001), and a significant decrease occurred in the post-dental extraction period (72.65 vs 67.58, p = 0.043); no significant changes were observed in ejection fraction (Figure 3) during the three study phases (57.35 vs 57.08 vs 57.19, p = 0.988).

The routine use of local anesthetics with vasoconstrictors in dental offices requires care and careful assessment on the part of dental surgeons, since there are absolute contraindications to the use of vasoconstrictors, particularly in high risk cardiac patients. On the other hand, the results of this study, like those of other studies in the literature, do not systematically show the presence of myocardial ischemia in the assessments during dental extractions, thus corroborating that the benefit of the use of these anesthetics is greater than the risk of some cardiac complication.

Therefore, contact between the dental surgeon and the patient’s cardiologist is suggested for a perfect knowledge of the patient’s heart disease and medications used to ensure that the patient is controlled from a cardiac point of view, and can be allowed to undergo dental treatment.

We should also point out the importance of pre-procedural blood pressure measurement; of measures to reduce patient’s stress during dental extractions; and of monitoring laboratory tests to detect any clinical alteration.

As a limitation of the present study we point out that the observations of this investigation refer to a selected group of patients with chronic coronary diseases of moderate clinical and anatomical complexity. Therefore, they should not be extrapolated to high risk coronary disease patients, such as those with unstable angina or complex arrhythmias; those with three-vessel coronary artery disease, and those with severe left ventricular dysfunction.

In conclusion, dental extractions performed under the use of anesthesia with 1:100,000 epinephrine do not imply additional ischemic risks, provided that they are performed with good anesthetic technique and maintenance of the pharmacological treatment prescribed by the cardiologist.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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16. Knoll-Kohller E, Frie A, Becker J, Ohlendorf D. Changes in plasma epinephrine concentration after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine. J Dent Res. 1989; 68: 1098-101.

Valéria Cristina Leão de Souza Conrado

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E-mail:

v.conrado@uol.com.br

Manuscript received November 23, 2006; revised manuscript received November 23, 2006; accepted January 5, 2007.