abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil H8m5qbHy5wtqnJCRhhwwqbn 00001 S0066-782X2007000500001 S0066-782X(07)08800501 10.1590/S0066-782X2007000500001 Artigos Originais Versão em português, adaptação transcultural e validação do Questionário de Claudicação de Edimburgo Makdisse Marcia Nascimento Neto Raimundo Chagas Antonio Carlos Palandri Brasil David Borges Jairo Lins Oliveira Anderson Gordillo José Balsalobre Gisele Crozariol Luciana Pinho Miriam Oliveira Rafaela Salles Ana Fátima São Paulo Universidade Federal de São Paulo Setor de Cardiogeriatria Brazil São Paulo SP Hospital Israelita Albert Einstein SBC 05 2007 88 5 501 506 13 07 2006 06 11 2006 17 01 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Traduzir, adaptar culturalmente e validar a versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo, específico para avaliar a presença de claudicação intermitente. MÉTODOS: A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo foi desenvolvida, após autorização da Universidade de Edimburgo, e aplicada em 217 indivíduos residentes no município de São Paulo, com queixas de dor nas pernas, convidados pelos meios de comunicação de massa a participar da I Campanha de Combate à Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). Na primeira etapa, eles responderam ao Questionário de Claudicação de Edimburgo e a um questionário sobre fatores de risco e antecedentes cardiovasculares. Na segunda etapa, realizaram medidas antropométricas e do índice tornozelo-braquial (ITB) de repouso com Doppler vascular e, nos casos duvidosos, teste de esforço vascular em esteira (TEV). A presença de DAOP foi definida por ITB < 0,90 e/ou por TEV positivo e/ou por DAOP documentada. A análise estatística, que incluiu avaliação de desempenho e comparações das proporções e médias, foi realizada utilizando-se o programa SAS versão 8.2. RESULTADOS: A média de idade dos participantes foi de 60 ± 11,5 anos, com predomínio do sexo feminino (53,4%). A análise de desempenho da versão em língua portuguesa mostrou sensibilidade de 85%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 80%, valor preditivo negativo de 95% e acurácia de 91%. Não houve diferença no desempenho entre idosos (> 65 anos) e não-idosos. CONCLUSÃO: A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo manteve níveis adequados de sensibilidade e especificidade, podendo ser recomendado para o rastreamento de DAOP na prática clínica e em estudos epidemiológicos realizados no Brasil.

 Claudicação intermitente questionário tradução adaptação transcultural 15 06 2007

ARTIGO ORIGINAL

Versão em português, adaptação transcultural e validação do Questionário de Claudicação de Edimburgo

Marcia Makdisse; Raimundo Nascimento Neto; Antonio Carlos Palandri Chagas; David Brasil; Jairo Lins Borges; Anderson Oliveira; José Gordillo; Gisele Balsalobre; Luciana Crozariol; Miriam Pinho; Rafaela Oliveira; Ana Fátima Salles

Comitê de Doença Arterial Periférica do "Projeto Corações do Brasil" (SBC/Funcor)/Setor de Cardiogeriatria, Disciplina de Cardiologia, Universidade Federal de São Paulo/Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Traduzir, adaptar culturalmente e validar a versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo, específico para avaliar a presença de claudicação intermitente.

MÉTODOS: A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo foi desenvolvida, após autorização da Universidade de Edimburgo, e aplicada em 217 indivíduos residentes no município de São Paulo, com queixas de dor nas pernas, convidados pelos meios de comunicação de massa a participar da I Campanha de Combate à Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). Na primeira etapa, eles responderam ao Questionário de Claudicação de Edimburgo e a um questionário sobre fatores de risco e antecedentes cardiovasculares. Na segunda etapa, realizaram medidas antropométricas e do índice tornozelo-braquial (ITB) de repouso com Doppler vascular e, nos casos duvidosos, teste de esforço vascular em esteira (TEV). A presença de DAOP foi definida por ITB < 0,90 e/ou por TEV positivo e/ou por DAOP documentada. A análise estatística, que incluiu avaliação de desempenho e comparações das proporções e médias, foi realizada utilizando-se o programa SAS versão 8.2.

RESULTADOS: A média de idade dos participantes foi de 60 ± 11,5 anos, com predomínio do sexo feminino (53,4%). A análise de desempenho da versão em língua portuguesa mostrou sensibilidade de 85%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 80%, valor preditivo negativo de 95% e acurácia de 91%. Não houve diferença no desempenho entre idosos (> 65 anos) e não-idosos.

CONCLUSÃO: A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo manteve níveis adequados de sensibilidade e especificidade, podendo ser recomendado para o rastreamento de DAOP na prática clínica e em estudos epidemiológicos realizados no Brasil.

Palavras-chave: Claudicação intermitente, questionário, tradução (processo), adaptação transcultural.

Introdução

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) resulta do estreitamento e do enrijecimento da luz das artérias dos membros inferiores, como parte do processo de doença aterosclerótica vascular sistêmica. Tem alta prevalência e está associada a elevado risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais (morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral)1,2.

A claudicação intermitente é o sintoma clássico da DAOP e resulta da redução do aporte de fluxo sanguíneo para o tecido muscular esquelético dos membros inferiores durante o exercício. A claudicação se caracteriza por dor ou desconforto em panturrilha, coxa ou região glútea, que ocorre durante a caminhada e que desaparece em menos de 10 minutos de repouso. Na população geral, sua prevalência varia de 0,4% a 14,4%, na dependência das características da população avaliada (idade, sexo e região, entre outros fatores) e do método diagnóstico utilizado3.

O índice tornozelo-braquial (ITB) é o método padrão de referência para o rastreamento da DAOP, uma vez que detecta tanto casos sintomáticos como assintomáticos da doença4. A utilização de questionários de claudicação, no entanto, pode auxiliar no rastreamento da DAOP tanto em pesquisas epidemiológicas como na prática clínica. Atualmente não dispomos de questionários de claudicação validados em língua portuguesa para uso no Brasil. No Projeto Bambuí, que avaliou a prevalência de claudicação intermitente em residentes de Bambuí, no Estado de Minas Gerais, foi utilizada uma versão em língua portuguesa do Questionário da Organização Mundial da Saúde, porém não foram encontrados dados publicados referentes à validação e ao desempenho desse questionário em português5.

O objetivo do presente estudo foi traduzir, adaptar culturalmente e validar a versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo.

Métodos

Tradução do questionário - A tradução e a adaptação cultural da versão original para o português foram realizadas com base em método previamente publicado6, após ter sido obtida autorização do Professor Gerry Fowkes, da Universidade de Edimburgo. A tradução foi realizada de forma independente por três membros de nossa equipe e por dois professores de inglês. Como resultado, foram obtidas cinco versões, com pequenas diferenças, que foram comparadas e discutidas em uma reunião de consenso que resultou na versão 1. Essa versão foi então enviada a três outros tradutores independentes, fluentes em inglês, que não conheciam o texto original, e que fizeram a versão do texto em português para o inglês. Essas três novas versões foram então comparadas e originaram uma versão inglesa consensual (versão 2). Ao ser comparada à versão original, a versão 2 mostrou-se equivalente gramaticalmente e semanticamente, o que permitiu que a versão 1 fosse aceita pelo grupo como a versão final do questionário em português.

Validação do questionário

População - O questionário traduzido foi aplicado a 217 indivíduos residentes no município de São Paulo, com queixas de dor nas pernas, convidados pelos meios de comunicação de massa (televisão, rádio e jornal) a participar da I Campanha de Combate à Doença Arterial Obstrutiva Periférica. Na primeira fase da campanha, realizada em 20 de julho de 2004, todos os participantes responderam ao questionário de claudicação e a um questionário sobre fatores de risco e antecedentes cardiovasculares. Na segunda etapa, ocorrida nos meses de outubro e novembro de 2004, foram realizadas medidas antropométricas, medida do ITB e, nos casos com valores limítrofes de ITB, teste de esforço vascular (TEV). A presença de DAOP foi definida como ITB < 0,90 e/ou TEV POSITIVO e/ou DAOP documentada. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre esclarecido.

Medida e cálculo do índice tornozelo-braquial - Para o cálculo do ITB, as pressões sistólicas das artérias braquiais, pediosas e tibiais posteriores foram medidas bilateralmente, após cinco minutos de repouso em posição supina, com o auxílio de Doppler vascular e aparelho de pressão aneróide. Foram utilizados quatro tamanhos de manguito (adulto pequeno porte, adulto médio porte, adulto grande porte e coxa), selecionados a partir da circunferência do braço direito, medida no ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Um valor de ITB foi calculado para cada membro inferior utilizando-se a maior pressão sistólica dos braços como denominador e a maior pressão de tornozelo como numerador7.

Teste de esforço vascular - O TEV foi realizado apenas nos casos que apresentavam valores limítrofes de ITB em repouso (0,91 a 0,94). Para a realização do TEV, foi utilizado protocolo incremental em esteira rolante, com velocidade de 3 km/h, inclinação de 0% a 15%, com incrementos de 5% a cada três minutos. As pressões foram medidas com Doppler vascular, na posição supina, em repouso e após o esforço. O teste foi considerado POSITIVO para o diagnóstico de DAOP se ocorresse queda da pressão sistólica de tornozelo, medida no primeiro minuto após o esforço, maior ou igual a 20% em relação ao valor basal, e tempo de recuperação dos níveis basais superior a três minutos8.

Critérios de exclusão - Foram excluídos da análise os pacientes com ITB > 1,40 (artérias não compressíveis) e os que apresentaram limitação ou contra-indicação à prova de esforço (TEV), se indicada.

Resultado do Questionário de Claudicação de Edimburgo - Seguindo as normas publicadas originalmente, o resultado foi classificado como POSITIVO (presença de claudicação) caso as respostas às perguntas tenham sido 1 = "sim", 2 = "não", 3 = "sim", 5 = "geralmente desaparece em 10 minutos ou menos" e 6 = "panturrilha" e/ou "coxa" e/ou "região glútea" (independentemente de terem sido assinalados outros lugares) ou NEGATIVO se assinalada qualquer combinação diferente da descrita acima. A questão 4 não é utilizada para definir a presença e sim a gravidade da claudicação: "Não" = Grau 1 (menor gravidade); e "Sim" = Grau 2 (maior gravidade).

Os pacientes com questionário POSITIVO foram, ainda, classificados em portadores de "Claudicação típica ou definitiva" (se na questão 6 tivesse sido assinalada a "panturrilha", independentemente de terem sido assinaladas também outras localizações) e "Claudicação atípica" (caso não tivesse sido assinalada "panturrilha", mas tivesse sido assinalada "coxa" e/ou "região glútea", independentemente de outras localizações).

Definição de verdadeiramente positivo/negativo e falso positivo/negativo - Se o questionário de claudicação fosse NEGATIVO, se o ITB estivesse entre 0,91 e 1,40 bilateralmente e se não houvesse antecedente de DAOP documentada, o mesmo era classificado como "verdadeiramente negativo"; caso o ITB estivesse < 0,90 e/ou houvesse antecedente de DAOP, era classificado como "falso negativo". Questionário POSITIVO, ITB < 0,90 e/ou documentação de DAOP correspondia à classificação "verdadeiramente positivo". Se o ITB estivesse entre 0,91 e 1,40, se não houvesse DAOP prévia e se o TEV fosse negativo, o mesmo era classificado como "falso positivo".

Análise estatística - O desempenho do questionário foi avaliado por meio do programa SAS versão 8.2, utilizado para calcular sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia com intervalos de confiança pelo método quadrático de Fleiss (IC 95%). A acurácia diagnóstica foi calculada dividindo-se a proporção de indivíduos classificados corretamente pelo questionário (soma de verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos) pelo total de indivíduos avaliados. As proporções foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher, quando aplicável, e as médias foram comparadas por meio do teste t de Student.

Resultados

Resultados gerais - A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo está apresentada na Figura 1.

A média de idade dos 217 indivíduos avaliados foi de 60 ± 11,5 anos (30 a 86 anos), com predomínio do sexo feminino (53,9%). A prevalência de DAOP foi de 24% (n = 52) e de claudicação intermitente, de 25% (n = 55).

No grupo com DAOP, os indivíduos eram mais velhos (65,8 ± 10,3 anos vs 58,2 ± 11,3 anos; p < 0,0001), com predomínio do sexo masculino (61,5% vs 41%; p = 0,01). Não houve diferença entre os grupos quanto ao nível de escolaridade (7,38 ± 4,38 anos cursados vs 7,57 ± 3,87 anos cursados; p = 0,786) e quanto à prevalência de doença aterosclerótica coexistente. Em relação aos fatores de risco tradicionais, houve maior prevalência de relato de diabetes, dislipidemia e tabagismo no grupo com DAOP. A prevalência de claudicação, claudicação típica e ausência de um ou mais pulsos dos tornozelos foi significativamente mais elevada nos portadores de DAOP (tab. 1).

Avaliação do desempenho da versão em português - A tabela 2 demonstra o desempenho diagnóstico da versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo. A sensibilidade da versão em português foi similar à da versão original (85%, IC 95% = 0,714-0,927 vs 91,3%, IC 95% = 0,881-0,945; p = 0,675) enquanto a especificidade foi menor (93%, IC 95% = 0,881-0,965 vs 99%, IC 95% = 0,989-1,00; p = 0,001). Não houve diferença de desempenho entre idosos (> 65 anos) e não-idosos (< 65 anos) (tab. 3).

Discussão

O Questionário de Claudicação de Edimburgo foi desenvolvido e validado originalmente em língua inglesa pelos professores Leng e Fowkes, da Universidade de Edimburgo, Escócia, com o objetivo de melhorar a sensibilidade do Questionário de Claudicação da Organização Mundial da Saúde, publicado por Rose, em 19629. Embora o questionário de Rose apresentasse alta especificidade (entre 90% e 100%), por utilizar critérios rigorosos de claudicação, sua sensibilidade atingia níveis de até 9%10. Durante o processo de desenvolvimento do questionário de Edimburgo, o desempenho das nove questões do questionário de Rose foram analisadas para se detectar aquelas que precisariam ser modificadas. Ao final do processo, o questionário foi reduzido a seis questões, tendo sido adicionado um diagrama para marcação do local exato da dor, facilitando sua auto-aplicação.

A versão originalmente publicada por Leng e Fowkes11, em 1992, apresentou sensibilidade de 91% e especificidade de 99%, valores superiores aos obtidos pelo questionário de Rose11. Em 2000, Aboyans e cols.12 publicaram uma versão francesa do questionário, que apresentou sensibilidade de 86,5% e especificidade de 95,6%. Em 2002, em outra publicação de validação da versão francesa, Lacroix e cols.13 encontraram diferença no desempenho do questionário, especialmente em relação a sua sensibilidade (sensibilidade de 47% e especificidade de 98,8%).

A versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo, apresentada neste estudo, mostrou sensibilidade de 85%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 80%, valor preditivo negativo de 95% e acurácia de 91%. Em comparação com os dados da literatura, que demonstram variações de 15% a 91% na sensibilidade e de 91,3% a 99% na especificidade quando utilizada a versão inglesa do questionário em diferentes populações, o desempenho da versão em português foi considerado muito bom14.

Na comparação direta com a versão original inglesa, a versão em português apresentou níveis de sensibilidade (85% vs 91%; p = 0,675) e de especificidade menores (93% vs 99%; p = 0,001), embora apenas a diferença na especificidade tenha atingido significância estatística. Isso pode ter ocorrido pelas diferenças nas características da população avaliada e no método de validação utilizado. Na versão inglesa, o diagnóstico de DAOP foi realizado com base apenas na avaliação clínica, o que aumentou a chance de concordância entre o resultado do questionário e a presença de DAOP, uma vez que ambos têm como foco a DAOP sintomática. Na versão em português foi utilizado método similar ao da versão francesa11, optando-se por um método diagnóstico mais objetivo, que é a medida do ITB. Essa medida detecta tanto os pacientes sintomáticos como os assintomáticos, e que se aproxima mais da prática clínica. Utilizando-se esse método, um caso assintomático de DAOP seria classificado como "falso negativo" enquanto o diagnóstico baseado apenas na história clínica teria chance maior de ser classificado como "verdadeiro negativo". Por outro lado, um caso sem DAOP com claudicação positiva pelo questionário poderia ser confirmado pela história clínica ("verdadeiro positivo"), mas não pela medida do ITB ("falso positivo").

Não foram observadas diferenças significativas no desempenho da versão em português entre idosos e não-idosos, o que permite que essa versão seja utilizada também nessa população de alto risco para DAOP.

O bom desempenho da versão em português do Questionário de Claudicação de Edimburgo, apresentada neste estudo, na qual foram mantidos níveis de especificidade acima de 90%, sem perda de sua sensibilidade, permite que a mesma seja recomendada para uso na população brasileira tanto em pesquisas epidemiológicas como na prática clínica.

Agradecimentos

À Libbs Farmacêutica, pelo suporte logístico durante a I Campanha de Combate à Doença Arterial Obstrutiva Periférica da SBC-Funcor, à equipe multidisciplinar do Setor de Cardiogeriatria da Unifesp, ao Centro Universitário Nove de Julho – UNINOVE, que cedeu seu campus para a realização dos exames de ITB, e ao estatístico Frederico Moreira, que realizou as análises estatísticas.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Marcia Makdisse

Rua Dr. Franco da Rocha, 205/51

05015-040 – São Paulo, SP

E-mail:

mmakdisse@yahoo.com /

mmakdisse@einstein.br

Artigo recebido em 13/07/06; revisado recebido em 06/11/06; aceito em 17/01/07.

1. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Ankle-Brachial Index as a Predictor of Cardiovascular Disease and Mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19: 538-45. for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group: Ankle-Brachial Index as a Predictor of Cardiovascular Disease and Mortality in the Cardiovascular Health Study Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999 538 45 19 Newman AB Shemanski L Manolio TA Cushman M Mittelmark M Polak JF 2. Newman AB, Tyrrell KS, Lewis HW. Mortality over four years in SHEP participants with low ankle-brachial index. J Am Geriatr Soc. 1997; 45: 1472-8. Mortality over four years in SHEP participants with low ankle-brachial index J Am Geriatr Soc. 1997 1472 8 45 Newman AB Tyrrell KS Lewis HW 3. Criqui MH, Denenber JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med. 1997; 2: 221-6. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk Vasc Med. 1997 221 6 2 Criqui MH Denenber JO Langer RD Fronek A 4. Hirsch A, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association of Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovacular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2006; 113 (11): e463-654. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association of Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovacular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Circulation 2006 e463 654 11 113 Hirsch A Haskal ZJ Hertzer NR Bakal CW Creager MA Halperin JL 5. Passos VMA, Barreto SM, Guerra HL, Firmo JOA, Vidigal PG, Lima-Costa MFF. The Bambuí Health and Aging Study (BHAS): prevalence of intermittent claudication in the aged population of the community of Bambuí and its associated factors. Arq Bras Cardiol. 2001; 77: 458-62. The Bambuí Health and Aging Study (BHAS): prevalence of intermittent claudication in the aged population of the community of Bambuí and its associated factors Arq Bras Cardiol. 2001 458 62 77 Passos VMA Barreto SM Guerra HL Firmo JOA Vidigal PG Lima-Costa MFF 6. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol. 1993; 46: 1417-32. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines J Clin Epidemiol. 1993 1417 32 46 Guillemin F Bombardier C Beaton D 7. Makdisse M. Índice tornozelo-braquial: importância e uso na prática clínica. São Paulo: Editora Segmento Farma; 2004. Índice tornozelo-braquial: importância e uso na prática clínica 2004 Makdisse M 8. Weitz JI, Byrne J, Clagett JP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996; 94 (11): 3026-49. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review Circulation 1996 3026 49 11 94 Weitz JI Byrne J Clagett JP Farkouh ME Porter JM Sackett DL 9. Rose GA. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull WHO. 1962;27:645-58. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys Bull WHO 1962 645 58 27 Rose GA 10. Criqui MH, Fronek A, Klauber MR, Barret-Connor E, Gabriel S. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation. 1985; 71: 516-22. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population Circulation 1985 516 22 71 Criqui MH Fronek A Klauber MR Barret-Connor E Gabriel S 11. Leng GC, Fowkes FGR. The Edimburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol. 1992; 20: 384-92. The Edimburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys J Clin Epidemiol. 1992 384 92 20 Leng GC Fowkes FGR 12. Aboyans V, Lacroix P, Waruingi W, Bertin F, Pesteil F, Vergnenegre A, et al. Traduction française et validation du questionnaire dEdimbourg pour le dépistage de la claudication intermittente. Arch Mal Coeur. 2000; 93: 1173-7. Traduction française et validation du questionnaire d’Edimbourg pour le dépistage de la claudication intermittente Arch Mal Coeur. 2000 1173 7 93 Aboyans V Lacroix P Waruingi W Bertin F Pesteil F Vergnenegre A 13. Lacroix P, Aboyans V, Boissier C, Bressolette L, Leger P. Validation dune traduction française du questionnaire dEdimbourg au sein dune population de consultants en médicine génerale. Arch Mal Coeur. 2002; 95: 596-600. Validation d’une traduction française du questionnaire d’Edimbourg au sein d’une population de consultants en médicine génerale Arch Mal Coeur 2002 596 600 95 Lacroix P Aboyans V Boissier C Bressolette L Leger P 14. TASC Working Group. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD): TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000; 31 (1, Part 2): S1-S288. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD): TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) J Vasc Surg. 2000 S1 S288 1 31 Original Articles Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnaire

OBJECTIVE: Translation, cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnaire (ECQ) a specific tool to assess intermittent claudication. METHODS: The Brazilian Portuguese version of the ECQ was developed after authorization by the University of Edinburgh. It was applied to 217 individuals: São Paulo Capital District residents with complaints of leg pain. Individuals under research were invited through mass communication media to participate in the I Campaign to Fight Peripheral Arterial Disease (PAD). In stage 1, participants filled out the ECQ and another questionnaire on risk factors and cardiovascular history. In stage 2, participants had anthropometric measures and ankle-brachial index (ABI) at rest measured by vascular Doppler. In case of doubt, vascular treadmill test was applied (VTT). PAD condition was defined by ABI < 0.90 and/or positive VTT and/or documented PAD. Statistical analysis - which included performance assessment and the comparison between proportions and means - was performed using SAS software, version 8.2. RESULTS: Mean age of participants was 60±11.5 years, female sex predominated in the sample studied (53.4%). Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were 85%, 93%, 80%, 95% and 91%, respectively. No differences in performance were found between elderly (>65 years) and non-elderly subjects. CONCLUSION: The Brazilian Portuguese version of the Edinburgh claudication questionnaire maintained good sensitivity and specificity and can be recommended for screening of PAD in clinical practice and epidemiological research in Brazil.

 Intermittent claudication questionaire translating transcultural adaptation

ORIGINAL ARTICLE

Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnaire

Marcia Makdisse; Raimundo Nascimento Neto; Antonio Carlos Palandri Chagas; David Brasil; Jairo Lins Borges; Anderson Oliveira; José Gordillo; Gisele Balsalobre; Luciana Crozariol; Miriam Pinho; Rafaela Oliveira; Ana Fátima Salles

Comitê de Doença Arterial Periférica do "Projeto Corações do Brasil", SBC/Funcor, Setor de Cardiogeriatria-Disciplina de Cardiologia, Universidade Federal de São Paulo, Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo, SP, Brazil

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SUMMARY

OBJECTIVE: Translation, cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnaire (ECQ) a specific tool to assess intermittent claudication.

METHODS: The Brazilian Portuguese version of the ECQ was developed after authorization by the University of Edinburgh. It was applied to 217 individuals: São Paulo Capital District residents with complaints of leg pain. Individuals under research were invited through mass communication media to participate in the I Campaign to Fight Peripheral Arterial Disease (PAD). In stage 1, participants filled out the ECQ and another questionnaire on risk factors and cardiovascular history. In stage 2, participants had anthropometric measures and ankle-brachial index (ABI) at rest measured by vascular Doppler. In case of doubt, vascular treadmill test was applied (VTT). PAD condition was defined by ABI < 0.90 and/or positive VTT and/or documented PAD. Statistical analysis – which included performance assessment and the comparison between proportions and means – was performed using SAS software, version 8.2.

RESULTS: Mean age of participants was 60±11.5 years, female sex predominated in the sample studied (53.4%). Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were 85%, 93%, 80%, 95% and 91%, respectively. No differences in performance were found between elderly (>65 years)and non-elderly subjects.

CONCLUSION: The Brazilian Portuguese version of the Edinburgh claudication questionnaire maintained good sensitivity and specificity and can be recommended for screening of PAD in clinical practice and epidemiological research in Brazil.

Key words: Intermittent claudication; questionaire; translating (process); transcultural adaptation.

Introduction

Peripheral Arterial Disease (PAD) is a result of artery lumen narrowing and stiffening in the lower limbs as part of the process of systemic atherosclerotic disease. Prevalence is high, and is associated to high risk for fatal and non-fatal cardiovascular events (death, myocardial infarction and cerebral vascular accident)1-2.

Intermittent claudication is a classical symptom in the PAD condition. It occurs as a result of reduced blood flow to skeletal muscle tissue in lower limbs during exercise. Claudication is characterized by pain or discomfort in the calf, thigh, or gluteus region while walking. Symptoms disappear after less than 10 minutes at rest. Prevalence ranges from 0.4 to 14.4% in the general population depending on specific characteristics of the population being assessed (age, gender, region, among other factors) as well as of method used for diagnosis3.

Ankle-Brachial Index (ABI) is the golden standard for PAD screening since it detects both symptomatic and asymptomatic conditions4. The use of claudication questionnaires, however, may help screening PAD both for epidemiologic research purposes and in clinical practice. Claudication questionnaires validated in Brazilian Portuguese are not available in this country today. The Bambuí Project – to assess the prevalence of intermittent claudication in residents of Bambuí, in Minas Gerais State – used a Brazilian Portuguese version of the World Health Organization Questionnaire. However, no published data were found on questionnaire validation or on performance in Brazilian Portuguese5.

The purpose of the present study was the translation, cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnaire (ECQ).

Methods

Translation of questionnaire - The translation and cultural adaptation of the original version into Brazilian Portuguese were performed based on methodology previously published6, following authorization by Professor Gerry Fowkes, from the University of Edinburgh. The translation was done independently by three members in our team and by two English teachers. As a result, five renditions were made available, with slight differences. The versions were then compared and discussed in a meeting where a consensual choice was made for Version 1. That version was then sent to three other independent translators who are fluent in English and who were not familiar with the original version for backtranslation into English. The three new versions were then compared to generate a consensual version in English (Version 2). When compared to the original version, Version 2 showed to be grammatically and semantically equivalent, which allowed Version 1 to be accepted by the group as the final version for the questionnaire in Brazilian Portuguese.

Questionnaire Validation

Population - The Brazilian Portuguese version of the ECQ was applied to 217 individuals: São Paulo Capital District residents with complaints of leg pain. Individuals under research were invited through mass communication media (television, radio, newspapers) to participate in the I Campaign to Fight Peripheral Arterial Disease (PAD). In Campaign phase 1 - carried out on July 20, 2004 – all participants filled out the claudication questionnaire and another questionnaire on risk factors and cardiovascular history. Stage 2 – in October-November, 2004 – anthropometric measures and Ankle-brachial index (ABI) were taken, and vascular treadmill test (VTT) for threshold ABI values. PAD condition was defined by ABI < 0.90 and/or positive VTT and/or documented PAD. All participants signed the Informed Consent Form.

ABI measure and calculation - To calculate ABI, systolic pressures of brachial arteries, dorsalis pedis and posterior tibial arteries were measured bilaterally after 5 minutes at rest in supine position using a handheld vascular Doppler and aneroid pressure equipment. Four cuff sizes were used (small size adult, median size adult, large size adult and thigh), based on right arm circumference at middle position between acromium and olecranium. ABI was calculated for each lower limb using arm highest systolic pressure as denominator, and ankle highest pressure as numerator7.

Vascular treadmill test - Vascular treadmill test was performed only for ABI threshold values (0.91 to 0.94). An incremental protocol was used for VTT on the treadmill at 3 km/hour, inclination from 0 to 15%, with 5% increment every 3 minutes. Pressures were measured with vascular Doppler in supine position at rest and after exercise. The test was considered POSITIVE for the diagnosis of PAD whenever ankle systolic pressure decrease measured at minute 1 after exercise was higher than or equal to 20% as compared to baseline, with baseline recovery time over 3 minutes8.

Exclusion criteria - Patients with ABI > 1.40 (noncompressible arteries) and those with limitations or contra-indication to vascular treadmill test, if indicated.

Results from the Edinburgh Claudication Questionnaire - Following original guidelines, result was classified as POSITIVE (=presence of claudication) if responses to questions 1 = "yes" AND 2 = "no" AND 3= "yes" AND 5 = "usually disappear in 10 minutes or less" AND 6 = marked "calf" and/or "thigh" and/or "gluteus region" (irrespective of other sites having also been marked) or NEGATIVE for any combination that differed from the one just described.

Question 4 is not used to define presence, but rather severity of claudication; if "No"=Grade 1 (=lower severity) and if "Yes"=Grade 2 (=higher severity).

Patients with POSITIVE questionnaire were also classified as carriers of "Typical or definitive claudication" (if "calf" had been marked for question 6, irrespective of other sites also having been marked) and "Atypical claudication" (in case "calf" had not been marked, but "thigh" and/or "gluteus region" had been marked, irrespective of other site).

Definition for truly positive/negative and false positive/negative - If the claudication questionnaire was NEGATIVE, and ABI was between 0.91 and 1.40 bilaterally, with no history of documented PAD, classification would be "truly negative". If ABI was < 0.90 with/without a previous history of PAD, "false negative".

If questionnaire was POSITIVE and ABI < 0.90 with/without documented PAD, questionnaire was classified as "truly positive". If ABI was between 0.91 and 1.40, with no previous PAD, and vascular treadmill test was negative, questionnaire classification was "false positive".

Statistical analysis - Questionnaire performance was assessed by SAS software, version 8.2 to calculate sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy with Fleiss Quadratic 95% CI. Diagnosis accuracy was calculated by dividing the number of individuals under correct classification on questionnaire (summing up of truly positives and truly negatives) by the total number of individuals under assessment. Proportions were then compared through chi-square test or Fisher Exact Test, whenever applicable, and means were compared by Student’s "t" test.

Results

Overall results - The Brazilian Portuguese Version of the Edinburgh Claudication Questionnaire can be found in Figure 1.

Mean age of the 217 individuals under assessment was 60 ± 11.5 years (30 to 86 years of age). Females were predominant (53.9%). Prevalence of PAD was 24% (n=52); prevalence of intermittent claudication was 25% (n=55).

In the PAD group individuals were older (65.8 ± 10.3 years versus 58.2 ± 11.3 years, p<0.0001). Males were predominant (61.5% versus 41%, p=0.01). No difference was found between the groups in regard to schooling (7.38 ± 4.38 years at school versus 7.57±3.87 years at school, p=0.786) or coexisting atherosclerotic disease. As for traditional risk factors, higher prevalence was reported for diabetes, dyslipidemia, and smoking in the PAD group. Claudication prevalence, typical claudication and the lack of one or more ankle pulses was significantly higher in PAD individuals (Table 1).

Brazilian portuguese version: performance assessment - Table 2 shows diagnostic performance of the Brazilian Portuguese Version of the Edinburgh Claudication Questionnaire. Portuguese version sensitivity was similar to that of original version (85%, CI95%=0.714-0.927 versus 91.3%, CI95%=0.881-0.945, p=0.675) whereas specificity was lower (93%, CI95%=0.881-0.965 versus 99%, CI95%=0.989-1.00, p=0.001). No difference was found in performance between the elderly (> 65 years of age) and non-elderly (<65 years of age) (Table 3).

Discussion

The Edinburg Claudication Questionnaire was originally developed and validated in English by Professors Leng and Fowkes, University of Edinburgh, In Scotland, with the objective of improving the sensitivity of the WHO Claudication Questionnaire published by Rose in 19629. Although Rose Questionnaire had high specificity level (between 90% and 100%), sensitivity reached up to 9%10 due to the strict claudication criteria used. As the Edinburgh Questionnaire was developed, performance of the nine questions from the Rose Questionnaire were analyzed to verify whether any changes were needed. At process ending, the questionnaire was reduced to six questions. A diagram was added for exact site of pain, thus making self-application easier.

Sensitivity and specificity were 91% and 99% in the version originally published by Leng and Fowkes in 1992, higher than the valves obtained by the Rose Questionnaire11. In 2000, Aboyans and cols. published a French version of the questionnaire with 86.5% sensitivity and 95.6% specificity12. In 2002, in another publication of the French version validation, Lacroix and cols. found difference in questionnaire performance, especially in regard to sensitivity (sensitivity= 47% and specificity 98.8%)13.

The Brazilian Portuguese version of the Edinburg Claudication Questionnaire presented in this study showed 85% sensitivity, 93% specificity, 80% positive predictive value, 95% negative predictive value, and 91% accuracy. When compared to data in literature – showing a 15 at 91% range in sensitivity and a 91.3 to 99% range in specificity when the English version was used for different populations – the performance of Brazilian Portuguese version was ranked as very good14.

When compared to the original English version, the Brazilian Portuguese version showed lower sensitivity (85% versus 91%, p=0.675) and specificity (93% versus 99%, p=0.001) levels, although the difference in specificity did reach statistical significance. That may have occurred due to differences in population characteristics, and in the methodology used for validation. In the English version, PAD diagnosis was carried out based on clinical assessment only, which increased the chances of matching questionnaire results and the presence of PAD, since both focus symptomatic PAD. The Brazilian version used a methodology similar to the French version11, where the choice was made for a more objective diagnosis method (ABI measure), which detects both symptomatic and asymptomatic patients, and which is closer to clinical practice. Through this methodology, an asymptomatic PAD case would be classified as "false positive", whereas the diagnosis based on clinical history only would be more likely to be classified as "truly negative". On the other hand, a case reporting no PAD with positive claudication on questionnaire could be confirmed by clinical history ("truly positive"), but not by ABI measure ("false positive").

No significant differences could be observed in the performance of the Brazilian Portuguese version among elderly and non-elderly, which allows it to be used for that high risk population for PAD as well.

The good performance of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnare presented in this study – where specificity levels were kept above 90% with no loss in sensitivity – makes it recommendable for use in the Brazilian population both for epidemiologic research purposes as in clinical practice.

Acknowledgments

To Libbs Pharmaceuticals for logistic support during the "I SBC-Funcor Campaign to Fight PAD"; to the multidisciplinary team at the Cardiogeriatrics Sector at Unifesp, and to Centro Universitário Nove de Julho – UNINOVE – for having made its facilities available for ABI exams; and to Frederico Moreira, the statistician who performed statistical analyses.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Marcia Makdisse

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05015-040 – São Paulo, SP - Brazil

E-mail:

mmakdisse@yahoo.com /

mmakdisse@einstein.br

Manuscript received July 13, 2006; revised manuscript received November 6, 2006; accepted January 17, 2007.