abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 8G8z4hPMrD8vj76NnH6YnxS 00024 S0066-782X2007000400024 S0066-782X(07)08800424 10.1590/S0066-782X2007000400024 Relato de Caso Cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com artéria circunflexa anômala Gomes Walter J. Paez Rodrigo P. Alves Francisco A. Taboão da Serra SP OSS SPDM Hospital Geral de Pirajussara 04 2007 88 4 e76 e78 06 12 2006 26 05 2006 28 10 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

A anomalia de origem da artéria circunflexa (Cx) é incomum e apresenta variações de trajeto que podem dificultar a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Dois pacientes evoluindo com angina instável foram submetidos a cinecoronariografia, que revelou, em ambos, lesão triarterial, em que havia também presença de Cx com origem anômala e trajeto retroaórtico com lesão obstrutiva grave. Ambos os pacientes foram submetidos a cirurgia de RM com uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM com uso bilateral de ATI mostrou-se factível em casos de origem anômala da Cx, que, entretanto, pode constituir dificuldade técnica adicional.

 Anastomose de artéria torácica interna-coronária ponte de artéria coronária arterosclerose coronariana revascularização miocárdica artéria torácica interna 24 05 2007

RELATO DE CASO

Cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com artéria circunflexa anômala

Walter J. Gomes; Rodrigo P. Paez; Francisco A. Alves

Hospital Geral de Pirajussara – OSS-SPDM – Taboão da Serra, SP

Correspondência

RESUMO

A anomalia de origem da artéria circunflexa (Cx) é incomum e apresenta variações de trajeto que podem dificultar a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Dois pacientes evoluindo com angina instável foram submetidos a cinecoronariografia, que revelou, em ambos, lesão triarterial, em que havia também presença de Cx com origem anômala e trajeto retroaórtico com lesão obstrutiva grave. Ambos os pacientes foram submetidos a cirurgia de RM com uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM com uso bilateral de ATI mostrou-se factível em casos de origem anômala da Cx, que, entretanto, pode constituir dificuldade técnica adicional.

Palavras-chave: Anastomose de artéria torácica interna-coronária, ponte de artéria coronária, arterosclerose coronariana, revascularização miocárdica, artéria torácica interna.

Introdução

Anomalias congênitas das artérias coronárias compreendem alterações na origem e no trajeto, sendo a incidência dessas anomalias relativamente baixa, variando entre 0,2% e 1,2% da população1,2.

Anomalia da artéria circunflexa (Cx) originando-se na porção inicial da artéria coronária direita ou do seio aórtico direito é encontrada em 0,45% a 0,67% dos casos de angiografia coronariana, e tem sido associada à maior incidência de aterosclerose e isquemia miocárdica, podendo conduzir à morte súbita2-4.

A variação no trajeto e as características anatômicas dessa Cx anômala podem dificultar o procedimento de revascularização cirúrgica desses vasos, já que essas artérias sempre apresentam trajeto retroaórtico, o que impõe certa dificuldade técnica adicional. Relatamos o tratamento cirúrgico de duas variantes anatômicas da origem anômala da artéria circunflexa (OAAC), em que em ambos os casos a revascularização foi possível, com a utilização de enxertos bilaterais de artéria torácica interna (ATI).

Relato dos Casos

Dois pacientes do sexo masculino, de 51 e 56 anos de idade, respectivamente, apresentando quadro de angina instável, foram submetidos a estudo cinecoronariográfico, que revelou, em ambos, existência de lesões triarteriais e presença de OAAC. No primeiro paciente, a Cx originava-se da porção proximal da artéria coronária direita, apresentando lesão obstrutiva grave proximal (fig. 1A). No segundo paciente, a Cx nascia de óstio separado no seio aórtico direito e a lesão estenótica se localizava no segmento médio (fig. 2A). Como esperado, ambas as Cx tinham trajeto retroaórtico. Os pacientes foram submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). No primeiro paciente, os ramos marginais da Cx, na parede lateral do ventrículo esquerdo, eram de fino calibre (< 1 mm), impossibilitando anastomose adequada. Então, a Cx anômala foi dissecada desde sua origem no sulco atrioventricular direito e em todo seu trajeto retroaórtico no seio transverso. O enxerto de ATI direita in situ foi anastomosado ao segmento da Cx no seio transverso, por detrás e além da aorta, sem uso de circulação extracorpórea (CEC) (fig. 1B). No segundo paciente, a lesão na Cx localizava-se no segmento médio e os ramos marginais na parede lateral do ventrículo esquerdo eram de calibre adequado. O enxerto in situ de ATI direita, passado por via retroaórtica, foi anastomosado ao ramo marginal, com técnica convencional (fig. 2B). Em ambos os casos, a artéria descendente anterior foi revascularizada com uso de enxerto de ATI esquerda, tendo sido confeccionada ponte adicional de veia safena para a artéria descendente posterior. Os dois pacientes tiveram evolução hospitalar sem intercorrências e continuam em acompanhamento ambulatorial, com evolução estável.

Discussão

A anomalia de origem da Cx com trajeto retroaórtico está associada a morte súbita, decorrente de isquemia miocárdica5. O trajeto retroaórtico do segmento inicial da Cx anômala faz com que, em condições de esforço ou exercício, possa haver compressão pela aorta e isquemia2. Também tem sido relatada ocorrência documentada de espasmo envolvendo Cx anômala6.

Ueyama e cols.7, estudando os casos de OAAC em série consecutiva de angiocoronariografias, demonstraram que em 35% dos casos a Cx origina-se de um óstio separado no seio aórtico direito, com o restante saindo como um ramo da artéria coronária direita. Em todos os casos, a Cx anômala tinha trajeto retroaórtico antes de cursar o sulco atrioventricular esquerdo. Ainda nesse estudo, 80% das Cx anômalas tinham mais de 2 mm de diâmetro entre a origem e o início do trajeto no sulco atrioventricular esquerdo. Entretanto, após emergir do sulco atrioventricular esquerdo, 70% dos ramos marginais mediam menos de 1,5 mm, o diâmetro mínimo possível para a realização de anastomose coronariana com enxerto venoso ou arterial7.

Em ambos os casos aqui relatados, foi possível a utilização da ATI direita in situ para revascularizar a Cx através do seio transverso, em um caso sem uso de CEC. Essa técnica possibilita a conjugação de dois grandes avanços recentes da cirurgia de RM, ou seja, a técnica sem uso de CEC e a utilização de enxerto duplo de ATI para o sistema coronariano esquerdo8.

No primeiro caso, a ATI direita teve que ser anastomosada à Cx em seu trajeto retroaórtico, logo após a obstrução aterosclerótica, pelo reduzido calibre dos ramos marginais. No segundo caso, foi possível a realização da técnica convencional, com revascularização da artéria marginal na parede lateral, com enxerto de ATI direita.

Comparada à técnica convencional, a RM sem CEC está associada a melhor resultado imediato, com menor morbidade perioperatória e substancial redução de custos9. O uso bilateral de ATI proporciona benefícios adicionais, diminuindo a incidência de eventos cardiovasculares e aumentando a sobrevida em longo prazo, quando comparado ao uso único de ATI10. Esse benefício significativo ocorre quando ambas as ATIs são usadas para revascularizar o sistema coronariano esquerdo, sendo observado mesmo em subgrupos de pacientes de mais alto risco, como diabéticos, idosos e aqueles com disfunção ventricular10.

Em conclusão, a revascularização cirúrgica completa do miocárdio é factível em casos de OAAC, com uso de enxerto bilateral de ATI. Entretanto, essa variação pode constituir dificuldade técnica ao cirurgião por apresentar detalhes anatômicos inusitados. As técnicas aqui empregadas mostraram-se efetivas no tratamento das diferentes formas de apresentação da OAAC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Walter J. Gomes

Rua Borges Lagoa, 1080/608

04038-002 – São Paulo, SP

E-mail:

wjgomes.dcir@epm.br

Artigo recebido em 26/05/06; revisado recebido em 28/10/06; aceito em 06/12/06.

1. Click RL, Holmes Jr DR, Vlietstra RE, Kosinski AS, Kronmal RA. Anomalous coronary arteries: location, degree of atherosclerosis and effect on survival a report from the Coronary Artery Surgery Study. J Am Coll Cardiol. 1989; 13: 531-7. Anomalous coronary arteries: location, degree of atherosclerosis and effect on survival - a report from the Coronary Artery Surgery Study J Am Coll Cardiol 1989 531 7 13 Click RL Holmes Jr DR Vlietstra RE Kosinski AS Kronmal RA 2. Frescura C, Basso C, Thiene G, Corrado D, Pennelli T, Angelini A. Anomalous origin of coronary arteries and risk of sudden death: a study based on an autopsy population of congenital heart disease. Hum Pathol. 1998; 29: 689-95. Anomalous origin of coronary arteries and risk of sudden death: a study based on an autopsy population of congenital heart disease Hum Pathol 1998 689 95 29 Frescura C Basso C Thiene G Corrado D Pennelli T Angelini A 3. Page HL Jr, Engel HJ, Campbell WB, Thomas CS Jr. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery: recognition, angiographic demonstration and clinical significance. Circulation. 1974; 50 (4): 768-73. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery: recognition, angiographic demonstration and clinical significance Circulation 1974 768 73 4 50 Page HL Jr Engel HJ Campbell WB Thomas CS Jr 4. Chaitman BR, Lesperance J, Saltiel J, Bourassa MG. Clinical, angiographic, and hemodynamic findings in patients with anomalous origin of the coronary arteries. Circulation. 1976; 53 (1): 122-31. Clinical, angiographic, and hemodynamic findings in patients with anomalous origin of the coronary arteries Circulation 1976 122 31 1 53 Chaitman BR Lesperance J Saltiel J Bourassa MG 5. Corrado D, Penelli T, Piovesana P, Thiene G. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery from the right aortic sinus of Valsalva and sudden death. Cardiovasc Pathol. 1994; 3: 269-71. Anomalous origin of the left circumflex coronary artery from the right aortic sinus of Valsalva and sudden death Cardiovasc Pathol 1994 269 71 3 Corrado D Penelli T Piovesana P Thiene G 6. Moreira AE, Meireles GC, Ladeira RM, Beltrao PE, Pimenta J. Anomalous origin of the circumflex artery and coronary spasm. Arq Bras Cardiol. 1995; 64 (4): 341-3. Anomalous origin of the circumflex artery and coronary spasm Arq Bras Cardiol 1995 341 3 4 64 Moreira AE Meireles GC Ladeira RM Beltrao PE Pimenta J 7. Ueyama K, Ramchandani M, Beall AC Jr, Jones JW. Diagnosis and operation for anomalous circumflex coronary artery. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 377-81. Diagnosis and operation for anomalous circumflex coronary artery Ann Thorac Surg 1997 377 81 63 Ueyama K Ramchandani M Beall AC Jr Jones JW 8. Gomes WJ, Tavares GB, Jaramillo JI, Alves FA, Torrijos JMG, Catani R, et al. Revascularização da artéria marginal com uso da artéria torácica interna direita pediculada retro-aórtica sem circulação extracorpórea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005; 20 (1): 33-8. Revascularização da artéria marginal com uso da artéria torácica interna direita pediculada retro-aórtica sem circulação extracorpórea Rev Bras Cir Cardiovasc 2005 33 8 1 20 Gomes WJ Tavares GB Jaramillo JI Alves FA Torrijos JMG Catani R 9. Buffolo E, Gomes WJ, Andrade JC, Branco JN, Maluf MA, Palma JH, et al. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Surgical results in 1,090 patients. Arq Bras Cardiol. 1994; 62 (3): 149-53. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation: Surgical results in 1,090 patients Arq Bras Cardiol 1994 149 53 3 62 Buffolo E Gomes WJ Andrade JC Branco JN Maluf MA Palma JH 10. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg. 2004; 78 (6): 2005-14. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years Ann Thorac Surg 2004 2005 14 6 78 Lytle BW Blackstone EH Sabik JF Houghtaling P Loop FD Cosgrove DM Case Report Coronary artery bypass surgery in patients with anomalous circumflex artery

The anomalous origin of the circumflex artery (Cx) is uncommon and presents course variations that might make the coronary artery bypass surgery (CABG) difficult. Two patients presenting unstable angina were submitted to coronary angiography that disclosed tri-vessel disease and presence of Cx with an anomalous origin and retroaortic course with severe stenosis. Both patients underwent CABG with use of bilateral internal thoracic artery (ITA) grafts. Therefore, CABG with bilateral ITA use is feasible in cases of an anomalous origin of the Cx artery. However, this finding may constitute an additional technical setback.

 Internal mammary-coronary artery anastomosis coronary artery bypass coronary arteriosclerosis myocardial revascularization mammary arteries

CASE REPORT

Coronary artery bypass surgery in patients with anomalous circumflex artery

Walter J. Gomes; Rodrigo P. Paez; Francisco A. Alves

Hospital Geral de Pirajussara – OSS-SPDM – Taboão da Serra, SP, Brazil

Mailing address

ABSTRACT

The anomalous origin of the circumflex artery (Cx) is uncommon and presents course variations that might make the coronary artery bypass surgery (CABG) difficult. Two patients presenting unstable angina were submitted to coronary angiography that disclosed tri-vessel disease and presence of Cx with an anomalous origin and retroaortic course with severe stenosis. Both patients underwent CABG with use of bilateral internal thoracic artery (ITA) grafts. Therefore, CABG with bilateral ITA use is feasible in cases of an anomalous origin of the Cx artery. However, this finding may constitute an additional technical setback.

Key words: Internal mammary-coronary artery anastomosis; coronary artery bypass; coronary arteriosclerosis; myocardial revascularization; mammary arteries.

Introduction

Congenital abnormalities of the coronary arteries comprehend origin and course alterations, with the incidence of such anomalies being relatively low, ranging from 0.2% and 1.2% of the population1,2.

The anomalous circumflex artery (Cx) originating from the initial portion of the coronary artery or the right aortic sinus is found in 0.45% to 0.67% of the cases of coronary angiography and has been associated to a higher incidence of atherosclerosis and myocardial ischemia, which can result in sudden death2-4.

Variations in the course and anatomical characteristics of this anomalous circumflex artery can hinder the surgical revascularization of these vessels as these arteries always present a retroaortic course, which brings some additional technical difficulty. We report the surgical treatment of two anatomical variants of anomalous origin of the circumflex artery (Cx), where it was possible, in both cases, to perform the revascularization using bilateral internal thoracic artery (ITA) grafts.

Case Report

Two male patients aged 51 and 56 years old, respectively, presenting a picture of unstable angina, were submitted to a coronary angiography study that disclosed in both the existence of tri-vessel disease and the presence of anomalous origin of the Cx. In the first patient the Cx originated from the proximal portion of the right coronary artery, with a severe proximal obstructive injury (Figure 1A). In the second patient, the Cx originated from the separated ostium in the right aortic sinus and the stenosis was located in the mid-aortic segment (Figure 2A). As expected, both Cx presented a retroaortic course.

The patients were submitted to coronary artery bypass grafting (CABG). In the first patient, the Cx marginal branches in the lateral wall of the LV were fine-caliber vessels (<1 mm), preventing an adequate anastomosis. Therefore, the anomalous Cx was dissected since its origin in the right atrioventricular groove and along its retroaortic course in the transverse sinus. The ITA graft in situ was anastomosed to the Cx artery segment in the transverse sinus, from behind and beyond the aorta, without cardiopulmonary bypass (CPB) (Figure 1B). In the second patient, the location of the Cx injury was in the middle segment and the marginal branches of the LV lateral wall had adequate caliber. The right ITA graft in situ, going through a retroaortic course, was anastomosed to the marginal branch, with the conventional technique (Figure 2B). In both cases, the left anterior descending (LDA) artery was revascularized with the use of a left ITA graft and an additional vein graft to the posterior descending artery.

The patients presented a satisfactory post-surgical evolution with no complications and still currently being followed on an out-patient basis, with stable evolution.

Discussion

The anomalous Cx origin with retroaortic course is associated to sudden death due to myocardial ischemia. The retroaortic course of the initial segment of the anomalous Cx allows, under conditions of physical exertion or exercise, the compression by the aorta and ischemia2. The documented occurrence of spasm involving anomalous Cx has also been reported6.

Ueyama et al7 studying the cases of anomalous origin of the Cx in a consecutive series of coronary angiographies, showed that in 35% of the cases the Cx originates from a separate ostium in the right aortic sinus, with the remainder of it coming-off as a branch of the right coronary artery. In all cases, the anomalous Cx had a retroaortic course before going through the left atrioventricular groove. This study also showed that 80% of the anomalous Cx had more than 2 mm in diameter between the origin and the beginning of the course in the left atrioventricular groove. However, after emerging from the left atrioventricular groove, 70% of the marginal branches measured less than 1.5 mm, the minimum possible diameter to perform a coronary anastomosis with a venous or arterial graft7.

In both cases reported here, it was possible to use the right ITA in situ to perform the revascularization of the Cx through the transverse sinus, in one case, without CPB. This technique allows the joining of two great recent advances in CABG, i.e., the technique without ECC and the use of a bilateral ITA graft for the left coronary system8.

In the first case, the right ITA had to be anastomosed to the Cx along its retroaortic course, just after the atherosclerotic obstruction, due to the small caliber of the marginal branches. In the second case, it was possible to use to conventional technique, with the revascularization of the marginal artery on the lateral wall with the right ITA graft.

Compared to the conventional technique, off-pump CABG is associated with a better immediate outcome, with lower perioperative morbidity and a significant decrease in costs9. The bilateral use of the ITA grafts brings additional benefits, decreasing the incidence of cardiovascular events and increasing long-term survival, when compared to the single use of the ITA10. This significant benefit occurs when both ITAs are used for the revascularization of the left coronary system and are observed even in sub-groups of higher-risk patients, such as diabetic patients, the elderly and those with ventricular dysfunction10.

In conclusion, the complete CABG is feasible in cases of anomalous origin of the Cx, with the use of bilateral ITA grafts. However, this variation may constitute an additional technical difficulty for the surgeon, as it presents unexpected anatomical details. The techniques employed here showed to be effective in the treatment of the different presentations of the Cx with an anomalous origin.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Walter J. Gomes

Rua Borges Lagoa, 1080/608

04038-002 – São Paulo, SP

E-mail:

wjgomes.dcir@epm.br

Manuscript received May 26, 2006; revised manuscript received October 28, 2006; accepted December 6, 2006.