OBJETIVOS: A inibição dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso autônomo simpático aumentou a perspectiva de sobrevida desses pacientes, além de permitir substancial melhora na qualidade de vida. O objetivo deste trabalho foi avaliar a realidade do tratamento aplicado e seu impacto sobre a doença em pacientes acompanhados em um ambulatório especializado em insuficiência cardíaca(IC). MÉTODOS: Foram estudados 96 pacientes acompanhados no ambulatório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Os dados foram coletados durante a consulta ambulatorial a partir de prontuário médico e exame clínico. A escolha dos pacientes foi aleatória. RESULTADOS: A maior parte dos pacientes encontrava-se em classe funcional II (42,3%) e em estágio C de evolução (94,9%). A prescrição médica para os pacientes foi bastante próxima do preconizado pelas diretrizes. Aproximadamente 95% recebem inibidores do SRAA (inibidor de ECA - enalapril e captopril - ou antagonista dos receptores de angiotensina-losartan), enquanto 85% dos pacientes recebem, além desses, agentes betabloqueadores (carvedilol). A dose média prescrita também se aproxima das utilizadas nos grandes estudos, e atinge mais de 60% da dose máxima de cada medicação. Os dados hemodinâmicos encontrados mostram pacientes estáveis, apesar da intensidade da disfunção e do remodelamento ventricular destes. CONCLUSÃO: Pacientes portadores de IC acompanhados por equipe médica especializada têm prescrição médica mais próxima do preconizado. Esses pacientes, embora com características marcadas de gravidade da doença, conseguem estabilidade hemodinâmica e clínica com a otimização terapêutica adequada.
Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante, Instituto do Coração (InCor) – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – São Paulo, SP
A insuficiência cardíaca (IC) representa, atualmente, uma das mais prevalentes doenças do sistema cardiovascular, acarretando elevados custos sociais e econômicos. Nos Estados Unidos existem, nos dias atuais, cinco milhões de pessoas portadoras da doença, com 550 mil novos casos diagnosticados anualmente1. No Brasil, a IC descompensada é responsável por 3,18% das internações hospitalares e por 6,97% dos óbitos desses pacientes. Também responde por 19,6% das causas de internação por doenças cardiovasculares, que equivalem a 11,7% do total de admissões hospitalares no país2.
Nas duas últimas décadas houve notório progresso no tratamento da IC. A introdução dos agentes betabloqueadores e dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) provocou uma nítida mudança no comportamento clínico dos pacientes, bem como trouxe a perspectiva de índices de sobrevida mais promissores. Grandes estudos mostraram relevantes reduções da mortalidade3-7 como nunca antes havia acontecido no tratamento da IC.
As possibilidades de otimização terapêutica e clínica, entretanto, encontram como obstáculo a baixa aderência dos pacientes e a relutância de médicos em prescreverem certas medicações8. Diversos pequenos estudos demonstram a baixa prescrição dos medicamentos indicados pelas diretrizes internacionais: por exemplo, na Holanda, a prescrição de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) alcança 60%, enquanto os betabloqueadores são prescritos para até 37% dos pacientes9. Estima-se que 54% das hospitalizações por IC poderiam ser evitadas com melhor aderência terapêutica10. Aliada ao subtratamento, a subdosagem também não permite alcançar os resultados obtidos pelos grandes estudos11.
Trabalhos têm demonstrado melhores resultados clínicos em populações com maior adesão ao tratamento. Flesch e cols.12 demonstraram que 63% de pacientes alemães portadores de IC fazem uso contínuo de IECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e betabloqueadores. Esses pacientes apresentaram redução de 40% sobre internação hospitalar por IC descompensada.
Recentemente, as clínicas de IC, estruturas multidisciplinares com profissionais especializados na doença, têm conseguido melhorar a adesão dos pacientes não apenas à terapêutica medicamentosa, mas à restrição hidrossalina e outras medidas não-farmacológicas. Essas mudanças de comportamento têm permitido melhoras nos índices de sobrevida e qualidade de vida dos pacientes13.
Este estudo foi realizado com o objetivo de conhecer melhor a forma que a IC é tratada em um ambulatório especializado de um hospital quaternário. Associado a isso, dados clínicos dos pacientes, comorbidades e dados relacionados à doença também foram analisados.
Todos os pacientes estudados são acompanhados no ambulatório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O ambulatório de IC do InCor acompanha pacientes portadores de disfunção ventricular em diferentes estágios de evolução, desde os assintomáticos até pacientes em preparo para transplante cardíaco. Também são acompanhados pacientes já transplantados na nossa instituição. A equipe médica é composta por cinco médicos assistentes, médicos residentes de cardiologia e estagiários em IC. A dinâmica da consulta é feita por médicos residentes, seguindo-se da discussão de cada paciente com o assistente do período. Diariamente são atendidos aproximadamente 36 pacientes, agendados previamente.
A seleção dos pacientes foi aleatória. Durante seis semanas, os três primeiros pacientes atendidos no ambulatório foram alocados para o estudo, e eram conhecidos apenas no momento da consulta. Os dados foram coletados durante o atendimento, a partir do prontuário médico (exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma e evolução da doença) e do exame clínico dos pacientes (situação clínica atual, medicação em uso, dados hemodinâmicos).
O trabalho mostrou que o intervalo médio entre as consultas foi de 4,3±2,3 meses.
O grupo estudado consistiu de 36 mulheres e 60 homens. Os pacientes eram oriundos em 10,1% dos casos de cidades fora do Estado de São Paulo; 50,8% moravam na capital paulista e 38,9% em cidades do interior.
Na
Os dados hemodinâmicos médios encontrados foram: pressão arterial sistólica de 120,9±20,7 mmHg, pressão arterial diastólica de 77,7±14,4 mmHg e freqüência cardíaca, em batimentos por minuto, de 71±10,1.
Contrariando dados da literatura, que mostram a baixa aderência ao tratamento preconizado para IC em subanálises de alguns estudos, a maior parte dos pacientes estudados estava recebendo medicações em doses otimizadas ou próximas da dose ideal, de acordo com as principais diretrizes estabelecidas14-16 (
Ainda que com a medicação otimizada para IC, 11,4% dos pacientes também usavam agentes anti-hipertensivos (vasodilatadores arteriais – hidralazina – e antagonistas do canal de cálcio – anlodipina e diltiazem). Estavam anticoagulados (com varfarina) 18,9% dos pacientes, sendo que 10,4% por fibrilação ou
A
Alguns dados da população, descritos na
O índice de prescrição dos medicamentos indicados pelos consensos e diretrizes internacionais foi bastante relevante, especialmente os IECA/BRA e betabloqueadores, os principais agentes redutores de mortalidade. Absolutamente todos os pacientes analisados faziam uso de IECA ou BRA (este segundo nas situações em que o paciente desenvolvia tosse decorrente do uso de IECA) ou estavam recebendo a combinação hidralazina com nitrato, especificamente pacientes portadores de insuficiência renal crônica com níveis séricos de creatinina acima de 2,5 mg/dl. O uso da combinação entre um IECA e um BRA, ainda motivo de controvérsia na literatura17,18, não foi encontrado em nenhum paciente estudado.
Observamos também que os diuréticos, especialmente os de alça (furosemida), continuam sendo bastante utilizados, assim como os digitálicos (especificamente a digoxina), agentes aparentemente em descrédito após não demonstrarem melhora na sobrevida, mas que ainda encontram espaço na prescrição de pacientes em classes funcionais mais avançadas19. A terceira classe de medicações com influência na sobrevida são os antagonistas de aldosterona, especificamente a espironolactona20. Embora na população estudada apenas 53,1% fizessem uso do agente, 66,6% dos pacientes com indicação de utilizá-lo (CF III e IV) o estavam recebendo.
Revisando a evolução dos pacientes mediante as descrições das consultas nos prontuários, percebemos a preocupação em se prescrever doses progressivamente maiores das medicações, fato que, comprovadamente, melhora os resultados clínicos21. As doses médias utilizadas de IECA, BRA e betabloqueador foram, no momento do estudo, respectivamente, 69,1%, 61,6% e 68,4% do preconizado. Esses números demonstram a necessidade e a possibilidade que ainda havia, no momento da consulta, de se otimizar o tratamento instituído. Essa é uma preocupação que deve existir sempre que a condição clínica e hemodinâmica do paciente for favorável a essa otimização.
O uso das medicações prescritas em muito se deve à possibilidade de os pacientes receberem gratuitamente os medicamentos após cada consulta, e mensalmente, até seu retorno ao ambulatório. Esse fornecimento é provido pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Também é relevante o fato de nosso ambulatório fazer parte de uma clínica de IC. Essa inclui a participação de uma equipe multidisciplinar, formada por enfermeira, assistente social, psicóloga, fisioterapeuta, nutricionista, educador físico e odontólogo que acompanham os pacientes periodicamente e promovem trabalhos de conscientização sobre a doença. Os resultados são aumento da adesão terapêutica e redução da taxa de internação hospitalar13.
O porcentual de pacientes com comorbidades intimamente relacionadas com doenças cardiovasculares (diabete melito, dislipidemia e insuficiência renal crônica) foi outro dado significativo. O avanço no tratamento dessas doenças vem permitindo maior sobrevida aos pacientes, tornando-os mais complexos e instituindo a polifarmácia entre eles.
Os resultados de exames laboratoriais mais destacados foram justamente a glicemia de jejum, acima do limite preconizado, e o ácido úrico sérico, também elevado. O uso de diuréticos pode ser considerado um dos responsáveis por esses achados.
Após tantos progressos alcançados nos últimos anos, a IC vem se caracterizando como uma doença que exige do médico conhecimento e esmero na otimização do tratamento e na condução do paciente. O surgimento de unidades clínicas, com equipes multidisciplinares especializadas no tratamento dessa doença, vem proporcionando diferenciados índices de adesão e resultados clínicos relevantes.
Ao objetivar analisar o modo como os pacientes de um ambulatório especializado em IC estão sendo tratados, este trabalho conseguiu demonstrar que esses pacientes têm prescrição médica bem mais próxima do preconizado pelas diretrizes, com dosagem média das medicações também semelhantes às dos grandes estudos. Esses dados reforçam a necessidade de expansão do número de unidades especializadas em IC, tais como as clínicas, tanto no modelo que o InCor adotou como contando pelo menos com o apoio de enfermeiras, estratégia essa que já conseguiu demonstrar resultados também bastante satisfatórios, como redução de internações não-programadas, aumento de tempo livre de eventos e reduções de custos hospitalares22.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Christiano Pereira Silva Rua José Ramon Urtiza, 181/193A - Morumbi 05717-270 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 27/06/06; revisado recebido em 18/12/06; aceito em 20/12/06.
OBJECTIVES: The inhibition of the rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and sympathetic autonomous nervous system has increased the perspective of survival in these patients, as well as allowing the improvement of the quality of life. The aim of this study was to evaluate the reality of the treatment employed and its impact on the disease in patients followed at a specialized heart failure (HF) outpatient clinic. METHODS: A sample of 96 patients followed at the HF and Transplant Outpatient Clinic of Heart Institute of the University of São Paulo School of Medicine (InCor -HCFMUSP) were evaluated. The data were collected during the ambulatory consultation from the medical files and through physical examination. Patients were randomly selected for the study. RESULTS: Most of the patients were Functional Class II (42.3%) and evolution stage C (94.9%). The medical prescription given to the patients was quite similar to the one recommended by the directives. Approximately 95% of them received RAAS inhibitors (ACE inhibitor - enalapril and captopril - or angiotensin receptor antagonist - losartan), whereas 85% of the patients additionally received beta blockers (carvedilol). The mean dose prescribed was also similar to the one used in large studies and reached more than 60% of the maximum dose for each medication. The hemodynamic data show that patients were stable, despite the intensity of the dysfunction and ventricular remodeling observed in these patients. CONCLUSION: Patients with HF followed by a specialized medical team receive a medical prescription that is closer to the recommended one. These patients, despite the marked characteristics of disease severity, achieve hemodynamic and clinical stability with an adequate therapeutic optimization.
Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante, Instituto do Coração (InCor) – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – São Paulo, SP - Brazil
Heart failure (HF) currently represents one of the most prevalent diseases of the cardiovascular system, resulting in elevated social and economic costs. In the United States there are currently 5 million people with the disease, with 550,000 new cases diagnosed every year1. In Brazil, decompensated HF is responsible for 3.18% of hospital admissions and 6.97% of deaths of these patients. It also corresponds to 19.6% of hospital admissions due to cardiovascular causes, which comprehends 11.7% of all hospital admissions in the country2.
In the last two decades there has been remarkable progress in the treatment of HF. The introduction of beta blockers and the rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) has caused a noticeable change in the patients' clinical behavior, as well as brought a perspective of more promising survival rates. Large studies have shown important reductions in mortality3-7, as never before seen in the treatment of HF.
However, the possibilities of therapeutic and clinical optimization have had to face patients' low adherence and the physicians' reluctance in prescribing certain medications8. Several small studies showed the low incidence of prescription of medications recommended by international directives; in Holland, for instance, the prescription of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) reaches 60%, whereas beta blockers are prescribed to up to 37% of the patients9. It is estimated that 57% of the hospital admissions due to HF could be prevented with better therapeutic adherence10.
Coupled with undertreatment, the underdose does not allow reaching the results obtained in the large studies11.
Other studies have demonstrated better clinical results in populations with better treatment adherence. Flesh et al12 have demonstrated that 63% of the German patients with HF continuously use ACEI, angiotensin receptor blocker (ARB) and beta blockers. These patients presented a decrease of 40% of hospital admissions due to decompensated HF.
Recently the HF clinics, which are multidisciplinary units with professionals that are specialized in the disease, have been able to improve patients' adherence not only to the drug therapy but also to the restriction of salt intake and other non-pharmacological measures. These life style changes have allowed improvement in patients' survival rates and quality of life13.
The present study aimed at improving the knowledge on how HF is treated in a specialized outpatient clinic in a quaternary hospital. Additionally, the patients' clinical data, comorbidities and data related to the disease were also assessed.
All of the patients enrolled in the study are currently being followed at the Heart Failure and Transplant Outpatient Clinic of Instituto do Coração of Hospital das Clinicas of the University of São Paulo School of Medicine (InCor- HCFMUSP). The HF outpatient clinic of InCor follows patients with ventricular dysfunction at different stages of evolution, from asymptomatic ones to those being prepared for heart transplant. Patients who have undergone heart transplant at our institution are also followed there. The medical team consists of 5 assistant physicians, residents in cardiology and physicians specializing in HF. The consultation dynamics is carried out by the resident physicians, followed by the discussion of each patient's case with the assistant of the shift. Approximately 36 previously scheduled consultations take place daily.
Patients were randomly selected for the present study. During a period of 6 weeks, the first 3 patients seen at the outpatient clinic were selected for the study, which was known only at the moment of the consultation. The data were collected during the consultation from the medical files (laboratory results, electrocardiogram, echocardiogram and disease evolution) and from the patients' clinical examination (current clinical situation, currently used medications, hemodynamic data)
The study showed that the mean interval between consultations was 4.3 ± 2.3 months. The studied group consisted of 36 women and 60 men. The patients were originally from the capital of the state of São Paulo (50.8%), the countryside of the state of São Paulo (38.9%) and from cities outside the state of São Paulo (10.1%).
The mean hemodynamic data were: arterial systolic pressure: 120.9 ± 20.7 mmHg, arterial diastolic pressure: 77.7 ± 14.4 mmHg and heart rate: 71 ± 10.1 bpm.
Dissimilarly from literature data, which show low adherence to the recommended treatment for HF at the subanalysis of some studies, most of the studied patients was receiving optimized doses of medication or doses that were close to the ideal dose, according to the main established directives14-16 (
Even though they were receiving optimized medication for HF, 11.4% of the patients also received anti-hypertensive drugs (arterial vasodilators – hydralazine – and calcium channel antagonists – amlodipine and diltiazem). A total of 18.9% of the patients also received anticoagulants (warfarin), with 10.4% of them due to permanent fibrillation or atrial flutter.
Other biochemical data were also assessed, as shown in
Some of the population data disclosed in
The prescription rate of medications indicated by the international consensuses and directives was quite relevant, especially ACEI/ARB and beta blockers, the main mortality-reducing agents. All of the patients studied used ACEI or ARB (the latter in situations when the patient presented persistent cough due to ACEI use) or were receiving a hydralazine and nitrate combination, specifically patients with chronic renal failure with serum creatinine levels > 2.5 mg/dl. The use of ACEI and ARB combination, still a controversial issue in literature17,18, was not prescribed to any of the studied patients.
We also observed that diuretics, especially the loop ones (furosemide), are still quite often prescribe; these are drugs have apparently fallen out of favor after they failed to demonstrate improvement in survival, but they are still prescribed to patients who present more advanced functional classes (NYHA FC III or IV)19. The third class of medications that influence survival are the aldosterone antagonists, specifically spironolactone20. Although only 53.1% of the studied population used the drug, 66.6% of the patients with an indication for its use (FC II or IV) were receiving it.
During the review of patients' evolution through the reading of the consultation description at the medical files, it was observed that there was a concern regarding the prescription of progressively higher doses of medications, which undoubtedly improved the clinical results21. The mean doses of ACEI, ARB and beta blockers prescribed were, at the moment of the consultation, respectively: 69.1%, 61.6% and 68.4% of the recommended dose. These figures show the need and the possibility of optimizing the treatment at the moment of the consultation. This is a concern to be kept in mind when the patient's clinical and hemodynamic conditions are favorable to such optimization.
The use of the prescribed medications is greatly due to the possibility that the patients would receive the medications for free after each consultation, and monthly, until the patient returns to the outpatient clinic. These medications are supplied by the Secretary of Health of the State of São Paulo. Also relevant is the fact that our outpatient clinic is part of a Heart Failure Clinic. This includes the participation of a multidisciplinary team, which consists of a nurse, social worker, psychologist, physical therapist, nutritionist, physical educator and dentist, who follow the patients periodically and promote disease awareness. The results are an increase in therapeutic adherence and reduction of the hospital admission rates13.
The percentage of patients with comorbidities that are closely related to cardiovascular diseases (diabetes mellitus, dyslipidemia and chronic renal failure) was another significant factor. The advance in the treatment of these diseases has allowed the patients' longer survival, making them more complex and instituting the polypharmacy among them.
The most important laboratory results were exactly the fasting glycemia that was above the recommended range and serum uric acid, which was also elevated. The use of diuretics can be considered one of the factors responsible for these findings.
After all the advancements reached in the last years, HF has shown to be a disease that requires knowledge and meticulous treatment optimization and patient management from the physician. The appearance of clinical units, with multidisciplinary teams specialized in the treatment of this disease has resulted in differentiated adherence rates and relevant clinical outcomes.
When aiming at studying how the patients from an outpatient clinic specialized in HF are being treated, the present study was able to demonstrate that such patients receive a medical prescription that is quite close to that recommended by the directives, with mean doses of medications that are also similar to that used in large studies.
These data reinforce the need of increasing the number of units specialized in HF, such as ours, either using the model adopted by InCor or having at least support from the nursing staff, which has also shown satisfactory results such as the decrease in the number of non-programmed hospital admissions, increased event-free time and reduced hospital costs22.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Christiano Pereira Silva Rua José Ramon Urtiza, 181/193A - Morumbi 05717-270 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received June 27, 2006; revised manuscript received December 18, 2006; accepted December 20, 2006.