abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil q3rYsCP7V6QLWqb3VXBmHxn 00017 S0066-782X2007000400017 S0066-782X(07)08800417 10.1590/S0066-782X2007000400017 Artigos Originais Custo-efetividade dos stents recobertos por rapamicina em procedimentos percutâneos coronarianos no Brasil Polanczyk Carisi Anne Wainstein Marco V. Ribeiro Jorge Pinto Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-graduação em Cardiologia Brazil Porto Alegre RS Hospital Moinhos de Vento Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul Brazil 04 2007 88 4 464 474 14 12 2006 28 12 2006 11 01 2007 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVOS: Comparar as relações de custo-efetividade do stent recoberto (SR) por rapamicina com o stent convencional (SC), sob duas perspectivas: medicina suplementar e sistema público (SUS). MÉTODOS: Modelo de decisão analítico com três estratégias de tratamento de lesão coronariana: intervenção coronária percutânea (icP) com SC; com SR com rapamicina e SC seguido de SR para manejo de reestenose sintomática. Os desfechos foram: sobrevida livre de eventos em um ano e expectativa de vida. As árvores de decisão foram construídas com resultados de registros e ensaios clínicos publicados. RESULTADOS: A sobrevida em um ano livre de reestenose foi de 92,7% com SR e de 78,8% com SC. A expectativa de vida estimada das estratégias foi muito semelhante, entre 18,5 e 19 anos. Sob a perspectiva não-pública, a diferença de custo no primeiro ano entre SC e SR foi de R$ 3.816, com relação de custo-efetividade incremental de R$ 27.403 por evento evitado em um ano. Sob a perspectiva do SUS, o custo por evento evitado em um ano foi de R$ 47.529. Na análise de sensibilidade, foram preditores relevantes a probabilidade de reestenose, a redução de risco esperada com SR, o custo do stent e o custo do manejo da reestenose. Os dados por anos de vida demonstraram relações de custo-efetividade bastante elevadas na simulação de Monte Carlo. CONCLUSÃO: As relações de custo-efetividade do SR por rapamicina foram elevadas em modelo brasileiro. O uso de SR foi mais favorável em pacientes de alto risco de reestenose, com elevado custo do manejo de reestenose e sob a perspectiva não-pública.

 Stents stents farmacológicos sirolimo angioplastia transluminal percutânea coronária SUS - Sistema Único de Saúde - BR 24 05 2007

ARTIGO ORIGINAL

Custo-efetividade dos stents recobertos por rapamicina em procedimentos percutâneos coronarianos no Brasil

Carisi Anne Polanczyk; Marco V. Wainstein; Jorge Pinto Ribeiro

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Programa de Pós-graduação em Cardiologia da UFRGS e Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS

Correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Comparar as relações de custo-efetividade do stent recoberto (SR) por rapamicina com o stent convencional (SC), sob duas perspectivas: medicina suplementar e sistema público (SUS).

MÉTODOS: Modelo de decisão analítico com três estratégias de tratamento de lesão coronariana: intervenção coronária percutânea (icP) com SC; com SR com rapamicina e SC seguido de SR para manejo de reestenose sintomática. Os desfechos foram: sobrevida livre de eventos em um ano e expectativa de vida. As árvores de decisão foram construídas com resultados de registros e ensaios clínicos publicados.

RESULTADOS: A sobrevida em um ano livre de reestenose foi de 92,7% com SR e de 78,8% com SC. A expectativa de vida estimada das estratégias foi muito semelhante, entre 18,5 e 19 anos. Sob a perspectiva não-pública, a diferença de custo no primeiro ano entre SC e SR foi de R$ 3.816, com relação de custo-efetividade incremental de R$ 27.403 por evento evitado em um ano. Sob a perspectiva do SUS, o custo por evento evitado em um ano foi de R$ 47.529. Na análise de sensibilidade, foram preditores relevantes a probabilidade de reestenose, a redução de risco esperada com SR, o custo do stent e o custo do manejo da reestenose. Os dados por anos de vida demonstraram relações de custo-efetividade bastante elevadas na simulação de Monte Carlo.

CONCLUSÃO: As relações de custo-efetividade do SR por rapamicina foram elevadas em modelo brasileiro. O uso de SR foi mais favorável em pacientes de alto risco de reestenose, com elevado custo do manejo de reestenose e sob a perspectiva não-pública.

Palavras-chave:Stents/custo, stents farmacológicos, sirolimo, angioplastia transluminal percutânea coronária, SUS – Sistema Único de Saúde - BR

Introdução

O implante eletivo de stents, comparado com a angioplastia convencional por balão, resulta em taxa significativamente maior de sucesso na redução da reestenose angiográfica e em diminuição da necessidade de revascularização subseqüente da lesão-alvo1-3. O implante de endopróteses coronárias tornou-se a principal modalidade de revascularização miocárdica no mundo, chegando a mais de 90% das intervenções percutâneas por cateter realizadas. O progressivo crescimento do número de stents implantados no Brasil está documentado pelo registro da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC), sendo de 37% apenas no biênio 1999/20004, com aumento de 2,44 vezes de 1996 a 20045. Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) apontam para o uso cada vez maior de stents: aproximadamente 33.040 stents no período de setembro de 2004 a agosto de 2005, com média de 2.294 por mês.

Entretanto, a reestenose intra-stent permanece a principal limitação dessa forma de intervenção percutânea. A reestenose é um processo progressivo, que resulta em morbidade e custos adicionais, especialmente pela necessidade de nova revascularização da lesão-alvo. Diversos ensaios clínicos foram conduzidos nos últimos anos demonstrando redução significativa da resposta hiperplásica após o implante de stents recobertos por medicamentos6-8. O uso de stents recobertos reduz a taxa de revascularização do vaso-alvo de modo significativo em comparação com o stent convencional, sem impacto na mortalidade total ou no infarto do miocárdio9-11.

Essa maior efetividade dos stents recobertos por medicamentos é, porém, acompanhada de maior custo terapêutico dos dispositivos. Análises econômicas realizadas nos Estados Unidos demonstram que o uso de stents recobertos por rapamicina resulta em relação de custo-efetividade adicional de aproximadamente US$ 1.650,00 por evento evitado em um ano e de US$ 27.500,00 por anos de vida ajustados para qualidade de vida (QALY – quality-adjusted life-years)12. Entretanto, estudos de custo-efetividade realizados em outros países encontraram valores muito díspares, variando de 58.721 dólares canadenses/QALYs no Canadá a 73.282 euros/QALYs na Suíça13,14. Na medida em que a estrutura econômica e a prestação de serviços do sistema de saúde no Brasil são muito distintas, esses dados não podem ser extrapolados para nossa realidade, sendo necessários estudos baseados na prática nacional, tanto no setor público como no setor privado. Este estudo, portanto, apresenta uma análise da relação de custo-efetividade do uso de stents recobertos por rapamicina em diferentes cenários clínicos no Brasil.

Métodos

Descrição da avaliação econômica - Um modelo analítico de decisão foi construído para comparar os custos e a efetividade de três estratégias de tratamento para pacientes sintomáticos com lesão arterial coronariana: a) intervenção coronária percutânea com stent convencional; b) intervenção coronária percutânea com stent recoberto por rapamicina; e c) intervenção coronária percutânea inicialmente com stent convencional seguido de stent recoberto para manejo de reestenose sintomática.

Modelo populacional - A população do modelo foi delineada para coortes de pacientes com lesão em vaso único, sintomáticos, que pudessem ser submetidos a qualquer uma das três estratégias. A coorte deveria ser composta por indivíduos com características semelhantes àquelas descritas nos ensaios clínicos, ou seja, lesões de extensão média de 14 mm, vasos entre 2,5 mm e 3,5 mm de diâmetro, com número representativo de diabéticos6,7. O modelo inicial não estratifica a população nesses grupos de risco, embora o impacto da influência dessas variáveis de características demográficas na incidência de reestenose, efetividade e custos globais seja avaliado nas análises de sensibilidade.

Medidas de desfechos clínicos - Os desfechos clínicos considerados na avaliação foram: sobrevida livre de eventos em um ano, expressa em porcentual; e expectativa de vida, expressa em anos de vida. Essas medidas foram escolhidas para análise de custo-efetividade por fornecerem um aspecto prontamente quantificável do benefício dos procedimentos percutâneos coronarianos, e por se prestarem à análise detalhada de custo. A inclusão do desfecho "anos de vida ajustados para qualidade de vida" (QALYs) não pôde ser viabilizada, na medida em que não foram encontrados estudos conduzidos na população brasileira que tenham quantificado a qualidade de vida em indivíduos com angina ou sintomas de cardiopatia isquêmica.

Descrição do modelo de decisão clínica - A árvore de decisão clínica foi dividida em dois modelos: versão a curto prazo e modelo Markov. A figura 1 ilustra as decisões terapêuticas iniciais e os desfechos imediatos e a curto prazo (seis meses) para cada uma das estratégias. A figura 2 ilustra a simulação para a coorte que sobreviveu ao procedimento, incluindo aqueles que permaneceram livres de eventos em seis meses ou que tiveram reestenose e foram novamente submetidos a procedimentos de revascularização. Esta segunda parte é um modelo de Markov (estados transicionais) para toda a vida após revascularização percutânea ou cirúrgica. Mortalidade não-cardíaca por faixa etária foi estabelecida de modo idêntico para todas as estratégias e foram estimadas a partir de tábuas de sobrevida da população brasileira no ano de 2001 (www.ibge/diretoria de pesquisas). Essa estrutura de modelo foi descrita em outras análises econômicas, com objetivos semelhantes15.

Pressupostos do modelo - Para preparo do modelo, foram consideradas estratégias que tentam reproduzir a prática vigente. Na estratégia de stent convencional, se ocorresse reestenose, as alternativas eram: angioplastia percutânea com balão ou cirurgia de revascularização. Nesse cenário, o uso de stent na reestenose só foi considerado naqueles casos de dissecção pelo balão ou resultado insatisfatório (estimado em 11%). No caso de reestenose nos indivíduos submetidos a procedimento inicial com stent recoberto, as alternativas foram semelhantes, a não ser pelo fato de, na necessidade de uso de stent, ser utilizado novamente stent recoberto por rapamicina. Na eventualidade de o procedimento percutâneo inicial ou por reestenose falhar (não passar, não dilatar, apresentar oclusão), o paciente era encaminhado para cirurgia de revascularização. Pacientes que apresentassem trombose subaguda do stent poderiam evoluir para infarto do miocárdio fatal ou seriam encaminhados para procedimento percutâneo. A cirurgia só foi considerada nesse cenário após falha na tentativa com intervenção coronária percutânea. Durante os primeiros seis meses, os pacientes poderiam apresentar reestenose (recorrência de estenose > 50% no diâmetro) sintomática ou não. Apenas os casos sintomáticos foram considerados para revascularização de vaso-alvo. Pacientes com sintomas recorrentes de reestenose poderiam ser submetidos, no máximo, a três tentativas de procedimento percutâneo antes de serem encaminhados para revascularização cirúrgica. Pacientes sem sintomas após os seis meses iniciais eram considerados livres de eventos relacionados ao procedimento e entravam no modelo de Markov da história natural de cardiopatia isquêmica após procedimento de revascularização. Foi considerado o período de três a seis meses como tempo médio de uso de clopidogrel. No contexto desta análise, não foi considerada a possibilidade de trombose tardia dos stents recobertos. Pacientes que entravam no modelo de Markov pós-revascularização poderiam considerar quatro estados de saúde ao longo da vida: morte, estável pós-intervenção coronária percutânea, estável pós-cirurgia de revascularização do miocárdio ou apresentar angina. Os casos de angina eram imediatamente encaminhados para intervenção coronária percutânea. No modelo de Markov, todos os custos e benefícios em saúde futuros foram descontados a uma taxa de 3% ao ano.

Análise da efetividade - Os resultados das principais medidas de desfechos clínicos e probabilidades necessárias para inclusão no modelo analítico de decisão estão listados nas tabelas 1 e 2. As estimativas foram obtidas da literatura, por meio de revisão sistemática dos ensaios clínicos randomizados publicados até 2003 e que envolveram stents convencionais e registros internacionais de procedimentos percutâneos (SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, Cypher-restenose)6-9,11.

Custo do procedimento índice - O custo do procedimento índice foi calculado considerando duas diferentes perspectivas para o estudo. Para a perspectiva do pagador não-público, foram coletadas informações sobre o custo médio hospitalar para intervenção coronária percutânea com colocação de stent convencional e de stent recoberto por rapamicina em oito diferentes hospitais do Brasil (tab. 2). Os valores obtidos foram gerais e baseados em informações fornecidas por instituições de referência. A estimativa basal utilizada no modelo foi a obtida da conta analítico-financeira de casos semelhantes em um hospital particular, ou seja, o valor efetivamente cobrado pelo prestador de serviço ao plano de saúde/paciente (tab. 3). As variações dos custos das outras instituições foram utilizadas nas análises de sensibilidade. Na perspectiva do pagador público, foram obtidos custos médios para as intervenções, considerando o sistema de saúde pública em hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil, utilizando como referências valores reembolsados por internações semelhantes. Para procedimentos percutâneos foi feita a análise de 436 casos realizados no ano de 2002, sendo 159 cirurgias de revascularização, 58 infartos agudos do miocárdio e 262 internações por insuficiência coronariana aguda. Para estratégia do uso de stent recoberto por rapamicina, foi adicionado o valor de mercado do stent ao valor pago pelo procedimento, pelo fato de o mesmo não ser contemplado na tabela do SUS (tab. 3).

Os honorários médicos não foram considerados nas análises basais, levando-se em conta o pressuposto de que estes seriam semelhantes entre as diferentes estratégias, independentemente do stent empregado. Entretanto, como para os procedimentos de reestenose também não estava contemplado esse dado, poderia haver um desequilíbrio na comparação. Nesse sentido, foram conduzidas análises de sensibilidade paralelas, adicionando um valor fixo (R$ 400,00 a R$ 1.200,00) por procedimento referente a honorários médicos previstos na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB). Na perspectiva do SUS, estes estão contemplados no valor total do procedimento. Da mesma forma, o custo adicional do antiagregante plaquetário clopidogrel por três a seis meses após o procedimento não foi considerado custo direto pela perspectiva do pagador, mas foi incluído nas análises de sensibilidade.

Custo do manejo da cardiopatia isquêmica estável - Os custos do manejo da cardiopatia isquêmica estável foram estimados em coorte de pacientes com cardiopatia isquêmica em acompanhamento clínico há quatro anos em ambulatório especializado de cardiologia. Essa coorte permitiu computar o custo médio com consultas médicas, testes diagnósticos invasivos e não-invasivos, outros exames laboratoriais e medicações atualmente prescritas para prevenção secundária e manejo de casos sintomáticos22. Na estimativa do custo anual para o manejo da cardiopatia isquêmica também foram considerados dois cenários: valores da tabela do SUS e valores de acordo com a tabela da AMB (análises de sensibilidade). Todos os custos incluídos consideraram valores médios no ano de 2003, em reais (R$).

Análise dos dados - Para cada estratégia foram calculados o custo esperado e os desfechos clínicos descritos (sobrevida livre de eventos em um ano, expectativa de vida em anos de vida). As estratégias foram listadas em ordem crescente de custo, sendo aquelas com benefício menor, mas com custo maior, excluídas por dominância. Para as estratégias com custo e benefício maiores, foi calculada a relação de custo-efetividade adicional em comparação com aquela imediatamente de menor valor. Para todas as variáveis consideradas no modelo, foram realizadas análises de sensibilidade de uma e duas entradas, dentro de variações disponíveis na literatura ou plausíveis clinicamente. Para estimar com mais precisão o impacto na expectativa de vida das diferentes estratégias, foi conduzida uma simulação de Monte Carlo com dez mil tentativas aleatórias. O modelo e as análises foram conduzidos no programa para árvore de decisão DATA (Treeage Software Inc., versão 4.8, 2003).

Resultados

Efetividade das estratégias - A sobrevida em um ano livre de reestenose foi de 92,7% com o uso de stent recoberto por rapamicina, de 78,8% com o uso de stent convencional e de 78,8% com o uso de stent recoberto por rapamicina somente para os casos de reestenose com stent convencional (tab. 4). A diferença absoluta entre as duas primeiras estratégias foi de 14%, semelhante aos resultados do ensaio clínico SIRIUS e análises agregadas11. Não houve diferença significativa entre as duas últimas estratégias, pois o benefício do stent recoberto por rapamicina somente é oferecido após a ocorrência do desfecho reestenose.

Usando esses pressupostos descritos, o modelo analítico previu que, para indivíduos com 50 anos de idade, sintomáticos, com lesão coronariana e indicação de procedimento de revascularização, a expectativa de vida é muito semelhante entre todas as estratégias avaliadas (18,5 a 19 anos de vida), certamente inferior aos 25 anos esperados para a população brasileira em geral no ano de 2001 (www.ibge.com.br).

Custos das estratégias - Sob a perspectiva de instituições conveniadas e particulares, o custo no primeiro ano de manejo da lesão coronariana índice foi de R$ 14.024,00 com o uso de stent convencional, de R$ 15.128,00 com o uso de stent convencional seguido de stent recoberto nos casos de reestenose, e de R$ 17.840,00 com stent recoberto por rapamicina. A diferença de custo entre o uso de stent convencional e de stent com rapamicina foi de R$ 3.816,00 (fig. 3). O custo ao longo da vida estimado para o uso de stent convencional foi de R$ 86.218,00 ou R$ 4.668,00 por ano; para o uso de stent com rapamicina, o custo total foi de R$ 85.803,00 ou R$ 4.617,00 por ano; e o uso inicial de stent convencional seguido de stent com rapamicina para os casos de reestenose foi de R$ 80.913,00 ou R$ 4.377,00 por ano.

Sob a perspectiva de instituições públicas do SUS, o custo no primeiro ano de manejo da lesão coronariana índice foi de R$ 5.788,00 com o uso de stent convencional, de R$ 7.102,00 com o uso de stent convencional seguido de stent recoberto nos casos de reestenose, e de R$ 12.708,00 com o uso de stent recoberto por rapamicina. A diferença de custo entre usar stent convencional e stent com rapamicina foi de R$ 6.619,00. O custo ao longo da vida estimado para o uso de stent convencional foi de R$ 47.643,00 ou R$ 2.570,00 por ano; para o uso de stent com rapamicina, esse custo total foi de R$ 53.565,00 ou R$ 2.877,00 por ano; e para o uso inicial de stent convencional seguido de stent com rapamicina para os casos de reestenose foi de R$ 47.604,00 ou R$ 2.566,00 por ano.

Custo-efetividade das estratégias - Sob a perspectiva de instituições conveniadas e particulares, a sobrevida livre de eventos em um ano foi superior com o stent recoberto por rapamicina, mas a um custo total também maior, resultando em relação de custo-efetividade adicional de R$ 27.403,00 por evento evitado em um ano (tab. 4). A estratégia de utilizar stent recoberto somente para os casos que tiveram reestenose após implante de stent convencional teve custo cumulativo maior quando comparado ao do uso de stent convencional, mas com o mesmo benefício clínico, tendo sido a relação de custo-efetividade considerada dominada do ponto de vista econômico neste desfecho em curto prazo.

Sob a perspectiva de instituições públicas, a sobrevida livre de eventos em um ano foi superior com o stent recoberto por rapamicina, mas a um custo total também maior, resultando em relação de custo-efetividade adicional de R$ 47.529,00 por evento evitado em um ano. A relação de custo-efetividade na estratégia de usar stent recoberto somente para os casos de reestenose após implante de stent convencional também foi considerada dominada nesse cenário.

Análise de sensibilidade - Algumas variáveis tiveram impacto significativo nos resultados. Do ponto de vista clínico, a probabilidade de sintomas na presença de reestenose angiográfica, a probabilidade estimada de reestenose basal com o stent convencional e a redução de risco esperada com stent recoberto tiveram impacto nas estimativas. Quanto maior a probabilidade de sintomas mais favorável o uso de stent recoberto por rapamicina. Por exemplo, aumentando esse índice de probabilidade de sintomas por reestenose angiográfica de 60% para 88%, a sobrevida livre de eventos com stent convencional cairia de 78% para 71% e com stent recoberto, de 93% para 90%, resultando em relação de custo-efetividade adicional do stent recoberto de R$ 6.744,00 por evento evitado, sob a perspectiva de instituições conveniadas e particulares. A inclusão dos custos dos honorários médicos não alterou os achados. A relação de custo-efetividade do stent recoberto em comparação com o stent convencional passou de R$ 27.403,00 para R$ 26.860,00, considerando-se o valor de R$ 400,00 para essa variável sob a perspectiva dos convênios.

Sob a perspectiva do SUS, o modelo também se mostrou robusto na maioria das variáveis e pressupostos considerados. As variáveis que mais influenciaram os resultados foram: probabilidade de sintomas na presença de reestenose angiográfica, probabilidade estimada de reestenose basal com o stent convencional, e redução de risco esperada com stent recoberto. Em relação ao custo, novamente, o custo do stent com rapamicina e o custo do manejo da reestenose foram determinantes dos achados.

Sob a perspectiva de instituições particulares e conveniadas, a probabilidade basal de reestenose com stent convencional é um determinante da efetividade e do custo de ambas as estratégias. Considerando-se a reestenose clínica esperada inferior a 20%, a relação de custo-efetividade para o stent recoberto fica muito mais desfavorável, superior a R$ 50.000,00 por sobrevida em um ano livre de eventos. Por outro lado, em situações com reestenose esperada superior a 40%, a relação de custo-efetividade é inferior a R$ 15.000,00 por sobrevida em um ano livre de eventos (fig. 4). Essa tendência repetiu-se na análise sob a perspectiva de instituições públicas do SUS (fig. 4).

Alguns determinantes econômicos também influenciaram os resultados, mudando a proporção entre as estratégias. Entre eles, o custo do procedimento índice, basicamente o custo do stent recoberto por rapamicina e do stent convencional, bem como sua proporção e o custo do tratamento da reestenose tiveram efeito nos dados obtidos. Sob a perspectiva de instituições particulares ou conveniadas, se o valor do stent com rapamicina fosse inferior a R$ 6.600,00, seu uso seria estratégia dominante sob os pontos de vista clínico e econômico em relação ao stent convencional. Na faixa entre R$ 6.600,00 e R$ 8.000,00, resultaria custo adicional inferior a R$ 10.000,00 por evento evitado; entre R$ 8.000,00 e R$ 9.400,00, o custo adicional ficaria entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00 (fig. 4). Modificando-se outro parâmetro concomitantemente (probabilidade de reestenose basal quando superior a 40%), esses valores para o stent com rapamicina seriam de R$ 7.500,00, R$ 9.300,00 e R$ 11.100,00 para as faixas de preços acima, respectivamente. A figura 4 demonstra que as mesmas tendências foram encontradas sob a perspectiva de instituições públicas do SUS, mas com valores mais elevados.

O custo da reestenose também influenciou as relações obtidas. Com o aumento desse custo, semelhante para ambas as estratégias, a estratégia mais atraente é a do stent recoberto. Sob a perspectiva de particulares e convênios, se o custo da reestenose for inferior a R$ 10.000,00, o uso do stent com rapamicina terá custo adicional superior a R$ 20.000,00 por reestenose evitada; se o custo do manejo da reestenose for entre R$ 10.000,00 e R$ 19.000,00, a relação de custo-efetividade adicional para o stent recoberto será de R$10.000,00 a R$ 20.000,00 por evento evitado; e se o custo da reestenose for superior a R$ 19.000,00, o custo por evento evitado é inferior a R$ 10.000,00.

Custo-efetividade das estratégias por ano de vida salvo - Sob a perspectiva de convênios e particulares, a expectativa de vida foi menor com a intervenção coronária percutânea com stent convencional, seguida do stent convencional mais rapamicina em caso de reestenose, e maior com o stent recoberto por rapamicina. O custo total foi maior para esta última estratégia e menor para o uso do stent recoberto somente em casos de reestenose. A comparação entre stent recoberto nos casos de reestenose e stent com rapamicina resultou em relação de custo-efetividade adicional de R$ 49.464,00 por ano de vida salvo.

Sob a perspectiva do SUS, os resultados foram semelhantes, com valores superiores na relação de custo-efetividade, resultando em relação de custo-efetividade adicional de R$ 356.354,00 por ano de vida salvo.

É importante ressaltar que, embora as estimativas demonstrem relação de custo-efetividade adicional elevada com stent recoberto e dominada para o stent convencional, a análise de Monte Carlo com dez mil simulações sugere que as estratégias são muito semelhantes, próximas a valores entre R$ 0,00 e R$ 10.000,00 por ano de vida salvo. Em mais de 75% das simulações, as relações de custo-efetividade foram inferiores a esses valores, para ambos os cenários.

Discussão

As técnicas na área de saúde estão evoluindo rapidamente, a uma velocidade sem precedentes. Associado a isso, em algumas áreas, como a cardiologia, ensaios clínicos randomizados estão sendo conduzidos, praticamente, em paralelo à comercialização dos produtos. Isso foi observado em meados da década de 1990 com os stents convencionais e agora com os stent recobertos por medicamentos. Uma pesquisa realizada pela Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, prévia à liberação de registro dos stents recobertos, sinalizava que, após um ano, o porcentual de uso de stents desse tipo alcançaria 77% do total de dispositivos utilizados em intervenções percutâneas. Esses dados, embora interessantes, pois reforçam a adesão dos médicos cardiologistas aos avanços na área, são percebidos com preocupação no que se refere à saúde financeira das instituições. Por esse motivo, é imprescindível a quantificação dos benefícios clínicos de novas técnicas bem como de seus custos, e, em havendo incremento de ambos, se os custos estão em uma proporção razoável em relação ao ganho em saúde que oferecem.

Neste trabalho, foi avaliada a relação de custo-efetividade de três estratégias, comparando o emprego de stent convencionais e de stents recobertos por rapamicina por meio de um modelo analítico de decisão aplicável à prática da cardiologia intervencionista brasileira. Observou-se que o maior custo inicial do stent recoberto é parcialmente compensado ao longo do primeiro ano. Comparativamente, a diferença de custos em um ano entre o stent convencional e o stent recoberto por rapamicina foi de R$ 3.816,00 sob a perspectiva de convênios e de R$ 6.619,00 sob a perspectiva do SUS, com relação de custo-efetividade em um ano por evento evitado de R$ 27.403,00 para os convênios e de R$ 47.643,00 para o SUS. Em nosso meio, não estão estabelecidos quais custos adicionais são considerados aceitáveis para determinado benefício clínico de uma intervenção. Os sistemas de saúde norte-americano e canadense usam o referencial de US$ 50.000,00 por QALY e, mais recentemente, de US$ 10.000,00 por evento maior evitado12,15 como um emprego razoável dos recursos em saúde. Com base nessas referências internacionais, as relações de custo-efetividade do stent recoberto por rapamicina poderiam ser consideradas economicamente atrativas para convênios e particulares.

A estratégia de usar stent recoberto por rapamicina foi ainda mais favorável em certos subgrupos de pacientes, como aqueles de alto risco de reestenose e aqueles com elevado custo no manejo de reestenose. Além disso, dependendo do valor do stent recoberto por rapamicina, a estratégia do uso rotineiro dessa intervenção pode ser dominante ou mais atrativa do ponto de vista de custo-efetividade na perspectiva dos convênios. Embora a mesma tendência tenha sido observada sob a perspectiva do SUS, os valores foram sempre mais elevados.

Até o momento, diversos autores já avaliaram a relação de custo-efetividade dos stents recobertos por medicamentos em relação ao stent convencional em outros países. Cohen e cols.13 demonstraram, em modelo analítico, custo por evento evitado de US$ 1.650,00 por procedimento de revascularização evitado e de US$ 27.500,00 por QALY12. Outro estudo americano avaliando o stent recoberto por paclitaxel apresentou resultados semelhantes, US$ 4.678,00 e US$ 47.798,00, respectivamente27. Por outro lado, análises econômicas canadenses demonstraram que, de modo geral, os stents recobertos não são uma técnica com boa relação de custo-efetividade, exceto talvez quando empregados em pacientes de alto risco. Os resultados apresentados, segundo as perspectivas de diferentes províncias, foram bastante díspares, variando de 12.000 a 20.000 dólares canadenses por revascularização evitada a 438.415 a 2.221.692 dólares canadenses por QALY13, 28-30. Não muito diferentes dos resultados apresentados por outros países, como Austrália e Itália31.

Até o momento, não há registro de análises econômicas formais de custo-efetividade no Brasil. Em um estudo observacional, Quadros e cols.32 estimaram a custo-efetividade da substituição do stent convencional por stent recoberto em uma coorte de pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea em instituição pública no Brasil. Calculou-se que se fosse empregado stent recoberto, haveria incremento nos custos de R$ 9.524,00 por paciente, com custo por evento evitado superior a R$ 190.000,00. Esses valores foram muito mais elevados que os descritos em outros estudos, provavelmente pelo porcentual observado de revascularização em vaso-alvo de apenas 5,8% na coorte avaliada com vasos de grande calibre32.

Ao contrário dessas avaliações econômicas baseadas em modelos analíticos, Kaiser e cols.15 conduziram ensaio clínico randomizado pragmático sob a perspectiva do sistema de saúde suíço, encontrando resultados clínicos semelhantes aos dos estudos SIRIUS e TAXUS. Sob a perspectiva do sistema suíço, o uso de stent recoberto teve incremento de 905 euros nos custos acumulados em seis meses, resultando em custo por procedimento evitado de 18.311 euros e de 72.283 euros por QALY ganha. Na interpretação dos autores, os resultados não foram favoráveis à incorporação dessa técnica.

Grande parte da variação dos resultados econômicos pode ser explicada por peculiaridades de cada sistema e, principalmente, pela diferença de custo com o stent recoberto. Além disso, a estimativa inicial dos ensaios clínicos sobre o benefício dos stents recobertos varia com a interpretação dos autores sobre o efeito em sua prática clínica.

A relação de custo-efetividade insatisfatória dos stents recobertos descrita pode ser aprimorada de três modos: 1) com o aumento da efetividade clínica dos mesmos, considerando os resultados em médio prazo dos ensaios clínicos, em que maior benefício poderia ocorrer em termos de sistema de saúde após os primeiros dois anos; 2) reduzindo os custos dos stents recobertos, já que todas as análises de sensibilidade apontam para a necessidade de redução de preço; e 3) assegurando o uso dos stents recobertos em subgrupos de pacientes de alto risco, nos quais a incidência de reestenose estimada seria superior a três vezes o valor referencial. Segundo achados deste estudo, seria razoável considerar mais custo-efetivo seu emprego em pacientes com diabetes, em pacientes com vasos pequenos ou naqueles candidatos a cirurgia de revascularização em caso de desenvolvimento de reestenose.

Igualmente relevante, embora fuja ao escopo deste estudo, é a estimativa do impacto financeiro da adoção de stents recobertos nos setores tanto público como privado, caso se opte por sua inclusão. Por exemplo, na análise do impacto econômico da substituição total ou parcial dos stents recobertos por drogas utilizando dados de 2005 de procedimentos no SUS, excluindo-se casos de angioplastia sem implante de stent e angioplastia primária, foram realizados aproximadamente 27.500 procedimentos. Considerando-se o uso de 1,2 stent por procedimento, teriam sido implantados aproximadamente 33.040 stents (média de 2.294 por mês). A substituição de stent convencional por stent recoberto por medicamentos em 20% dos casos (alto risco), a um custo adicional de R$ 4.020,00, poderia ter impacto superior a R$ 26.000.000,00 no período de um ano, mesmo com o preço do stent recoberto reduzido à metade do atualmente praticado no mercado brasileiro (R$ 6.600,00 para o recoberto e R$ 2.580,00 para o convencional). Alguns autores argumentam que esse incremento inicial seria parcialmente compensado pela redução de novos procedimentos em futuro próximo e maior eficiência do sistema33. Entretanto, não é possível estabelecer se ocorrerá redução real de custos, na medida em que pode haver aumento do número efetivo de pacientes atendidos com doença arterial coronária.

Algumas considerações são importantes quando da interpretação dos achados deste estudo. Em primeiro lugar, a estimativa incorporada do benefício clínico do stent recoberto foi aquela descrita nos ensaios clínicos randomizados, em que foi empregada angiografia de controle definida por protocolo. É conhecido que esses ensaios tendem a superestimar a indicação de procedimentos percutâneos31, fato confirmado na publicação de registros de pacientes submetidos a implante de stent recoberto em que a redução absoluta das taxas de reestenose tem sido inferior à dos ensaios clínicos33,34. Em segundo lugar, trata-se de um modelo analítico hipotético, em que se buscou reconstruir a prática para a maioria das situações clínicas, embora reconhecidamente exista muita heterogeneidade nessa área. Em terceiro lugar, tanto o sistema público como o de medicina suplementar no Brasil apresentam peculiaridades em algumas regiões e Estados, que podem não ter sido representadas nos pressupostos do modelo. De qualquer forma, foi buscada, como referencial, a prática clínica reconhecida e preconizada em diretrizes, com o emprego de um modelo válido em estudos semelhantes.

Recentemente, evidências têm emergido indicando a possibilidade de que stents recobertos possam apresentar trombose tardia, evento que poderia ser associado à suspensão da dupla terapia antiagregante plaquetária35. Estudos de necropsias de pacientes que morreram após implante de stent sugerem que o risco de trombose tardia teria como mecanismo fundamental a endotelização inapropriada no local de implante de stents recobertos36. Por essa razão, alguns autores têm recomendado que a dupla proteção antiplaquetária seja mantida por pelo menos um ano ou mais37. Adicionalmente, uma meta-análise recente38-40 sugeriu que o uso de stents recobertos poderia ser associada a aumento de mortalidade não-cardíaca a partir de dois anos de acompanhamento. Como esses dados ainda não foram confirmados por ensaios clínicos específicos, o presente estudo avaliou as relações de custo-efetividade considerando a utilização de dupla proteção antiplaquetária por três meses para os stents recobertos por rapamicina. Entretanto, se houver indicação de uso prolongado de dois antiagregantes plaquetários, os custos calculados para o stent recoberto devem ser ainda maiores.

Apesar de os resultados apresentados sugerirem relação custo-efetividade desfavorável para o uso de rotina dos stents recobertos, espera-se que no futuro essa técnica continue a evoluir, que os custos sejam reduzidos e que os benefícios sejam otimizados, a exemplo do ocorrido com stents convencionais há uma década. De qualquer forma, é o momento para a comunidade cardiológica se mobilizar na coleta prospectiva, validada e representativa de dados sobre a prática clínica, desfechos e custos em longo prazo dos procedimentos e das intervenções realizadas na cardiologia. Seguindo modelos adotados por outros países39, um sistema atuante poderá fornecer informações concretas sobre o benefício, o custo e o desempenho das técnicas em uso e daquelas emergentes, permitindo o uso seguro e racional baseado na realidade brasileira.

Potencial Conflito de interesses

O presente estudo foi patrocinado pela Cordis do Brasil, empresa que produz stent recoberto com rapamicina. Os autores tiveram plena autonomia na análise, interpretação e redação dos resultados.

Carisi Anne Polanczyk

Rua Gen. Oscar Miranda, 160/1001

90440-160 – Porto Alegre, RS

E-mail:

carisi@terra.com.br

Artigo recebido em 14/12/06; artigo revisado recebido em 28/12/06; aceito em 11/01/07.

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Med J Aust 2005 376 7 182 Chew DPB Original Articles Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents in percutaneous coronary interventions in Brazil

OBJECTIVES: To compare the cost-effectiveness ratios of sirolimus-eluting stents (SES) with bare-metal stents (BMS) under two perspectives: the "supplementary medical system" (health plans and private patients) and the public health (SUS) system. METHODS: A decision-analytic model using three different therapeutic strategies for coronary lesions: percutaneous coronary intervention (PCI) with BMS; with SES; or with BMS followed by SES to treat symptomatic restenosis. Study endpoints were one-year event-free survival and life expectancy. Decision trees were constructed using the results of published registries and clinical trials. RESULTS: One-year restenosis-free survival was 92.7% with SES and 78.8% with BMS. Estimated life expectancy was very similar for all the strategies, ranging from 18.5 to 19 years. Under a nonpublic perspective, the cost difference in the first year between BMS and SES was R$3,816, with an incremental cost-effectiveness ratio of R$27,403 per event avoided in one year. Under the SUS perspective, the cost per event avoided in one year was R$47,529. In the sensitivity analysis, probability of restenosis, risk reduction expected with SES, the price of the stent and cost of treating restenosis were all important predictors. In the Monte Carlo simulation, data per years of life saved showed very high cost-effectiveness ratios. CONCLUSION: In the Brazilian model, the cost-effectiveness ratios for SES were elevated. The use of SES was more favorable for patients with high risk of restenosis, as it is associated with elevated costs in restenosis management of and under a nonpublic perspective.

 Stents pharmacologic stents sirolimus angioplasty, transluminal, percutaneous coronary National Health System (BR)

ORIGINAL ARTICLE

Cost-effectiveness of sirolimus-eluting stents in percutaneous coronary interventions in Brazil

Carisi Anne Polanczyk; Marco V. Wainstein; Jorge Pinto Ribeiro

Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Programa de Pós-graduação em Cardiologia da UFRGS e Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS - Brazil

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SUMMARY

OBJECTIVES: To compare the cost-effectiveness ratios of sirolimus-eluting stents (SES) with bare-metal stents (BMS) under two perspectives: the "supplementary medical system" (health plans and private patients) and the public health (SUS) system.

METHODS: A decision-analytic model using three different therapeutic strategies for coronary lesions: percutaneous coronary intervention (PCI) with BMS; with SES; or with BMS followed by SES to treat symptomatic restenosis. Study endpoints were one-year event-free survival and life expectancy. Decision trees were constructed using the results of published registries and clinical trials.

RESULTS: One-year restenosis-free survival was 92.7% with SES and 78.8% with BMS. Estimated life expectancy was very similar for all the strategies, ranging from 18.5 to 19 years. Under a nonpublic perspective, the cost difference in the first year between BMS and SES was R$3,816, with an incremental cost-effectiveness ratio of R$27,403 per event avoided in one year. Under the SUS perspective, the cost per event avoided in one year was R$47,529. In the sensitivity analysis, probability of restenosis, risk reduction expected with SES, the price of the stent and cost of treating restenosis were all important predictors. In the Monte Carlo simulation, data per years of life saved showed very high cost-effectiveness ratios.

CONCLUSION: In the Brazilian model, the cost-effectiveness ratios for SES were elevated. The use of SES was more favorable for patients with high risk of restenosis, as it is associated with elevated costs in restenosis management of and under a nonpublic perspective.

Key words: Stents/economics; pharmacologic stents; sirolimus; angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; National Health System (BR).

Introduction

Compared with conventional balloon angioplasty, elective stent implantation results in a significantly higher success rate, decrease in angiographic restenosis, and reduction in subsequent target-lesion revascularization1-3. Coronary stenting has emerged as the major myocardial revascularization technique throughout the world, accounting for more than 90% of the catheter-based percutaneous interventions. The ever-growing number of stents implanted in Brazil is documented by the National Registry of Cardiovascular Interventions (CENIC -Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares), from only 37% during the 1999/2000 biennium4, with a 2.44-fold increase from 1996 to 20045. Data from the Health Ministry's Unified Health System (DATASUS) show that approximately 33,040 stents were implanted from September 2004 to August 2005 (2294, on average, per month).

However, in-stent restenosis remains the main limitation of this form of percutaneous intervention. Restenosis is a progressive process, resulting in additional morbidity and costs, particularly due to the need for repeat target-lesion revascularization. A number of clinical trials conducted over the last years have shown a significant reduction in hyperplastic response following drug-eluting stent (DES) implantation6-8. The use of DES, as compared with BMS, significantly reduces the rate of target-vessel revascularization, with no effect on all-cause mortality or myocardial infarction9-11.

Nonetheless, this greater effectiveness of drug-eluting stents is associated with higher therapeutic costs. Economic analyses performed in the United States show that the use of sirolimus-eluting stents results in an incremental cost-effectiveness ratio of approximately US$1,650 per event avoided in one year and US$27,500 per quality-adjusted life years (QALY)12. Yet, cost-effectiveness studies conducted in other countries reported widely varying figures, ranging from Can$58,721/QALYs in Canada to €73,282/QALYs in Switzerland13,14. As Brazilian economic structure and delivery of health services are very different from other countries, these data cannot not be extrapolated to our reality, and studies based on national practice, both in the public and private sectors, are needed. Therefore, this study provides a cost-effectiveness analysis of sirolimus(rapamycin)-eluting stenting in different clinical settings in Brazil.

Methods

Description of the economic evaluation - A decision-analytic model was constructed to compare both the costs and effectiveness of three therapeutic strategies for patients with symptomatic coronary artery disease. (a) percutaneous coronary intervention (PCI) with bare-metal stent; (b) PCI with sirolimus-eluting stents (c), and PCI with BMS followed by SES for symptomatic restenosis.

Population model - The study population was designed for cohorts of patients with symptomatic, single-vessel disease that could undergo any of the three strategies. It was assumed that the cohort would be composed of subjects whose characteristics were similar to those described in clinical trials, that is, mean lesion length of 14 mm, vessels ranging from 2.5 to 3.5 mm in diameter, and a representative number of diabetics 6,7. Although the initial model does not stratify the study population in these risk groups, the impact of these demographic variables on the incidence of restenosis, effectiveness, and global costs is evaluated in the sensitivity analyses.

Study endpoints - Study endpoints were the following: one-year event-free survival, expressed in percentages; and life expectancy, expressed in years of life. These endpoints were selected for the cost-effectiveness analysis because they provide both a readily quantifiable aspect of the benefit afforded by percutaneous coronary interventions and thorough cost analysis. The endpoint "quality-adjusted life years (QALYs)" could not be included, since no quality of life studies in patients with angina or symptoms of ischemic heart disease were found on the Brazilian population.

Description of the clinical decision model - The clinical decision tree was divided into two models: the short-term version and the Markov model. Figure 1 shows the early therapeutic decisions, as well as immediate and short-term (6 months) endpoints for each strategy. Figure 2 shows the simulation for the cohort that survived the procedure, including those who remained free of events for six months or experienced restenosis and underwent repeat revascularization. The second part is a Markov Model (transitional states) for the whole life after percutaneous or surgical revascularization. Noncardiac mortality per age group was established identically for all strategies, and survival tables for the Brazilian population in 2001 were estimated (www. Ibge/diretoria de pesquisas/). This structural model was described in other economic analysis with similar purposes15.

Model assumptions - To prepare this model, strategies that attempt to reproduce the current practice were considered. In the bare-metal stent strategy, the following alternatives were offered for restenosis: percutaneous balloon angioplasty or coronary artery bypass graft (CABG) surgery. In this scenario, stent implantation for restenosis was considered only in cases of balloon dissection or poor outcome (estimated at 11%). In the event of restenosis in patients who received SES as initial treatment, the alternatives were similar, but if another stent was to be implanted, the same type of stent would be used. If the percutaneous intervention failed, either initially or after restenosis (failure to cross the lesion, failure to dilate the lesion, or occlusion), the patient was referred for CABG. Patients with subacute stent thrombosis would progress to fatal myocardial infarction or be referred for percutaneous intervention. In this study, CABG was considered only after PCI failed. During the first six months, patients might experience symptomatic or asymptomatic restenosis (recurrent stenosis >50% in luminal diameter). Only symptomatic cases were considered for target-vessel revascularization. Patients with recurrent symptoms of restenosis could undergo at most three percutaneous intervention attempts before being referred for CABG. Patients who remained asymptomatic after the first six months were regarded as free of procedure-related events and entered the Markov model of the natural history of ischemic heart disease following revascularization. An average of 3-6 months of exposure to clopidogrel was considered. In the context of this analysis, the possibility of late thrombosis with SES was not taken into account. Patients who entered the Markov model after revascularization could progress to four health states during their lifetime: death, stable after PCI, stable after CABG, or experience angina. Angina patients were immediately referred for PCI. In the Markov Model, all future costs and health benefits were discounted 3% per year.

Effectiveness analysis - The results of the main clinical endpoint and probabilities needed in the decision analytic model are listed in Tables 1 and 2. Estimates were derived from the literature, by means of a systematic review of the randomized clinical trials published up to 2003 involving bare-metal stents and data from multinational registries of PCI (SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, Cypher-restenose6-9,11.

Index procedure cost - Index procedure cost was calculated assuming two different perspectives for the study. For the perspective of the nonpublic payer, information was collected on the mean hospitalization cost for PCI with bare-metal and sirolimus-eluting stenting in eight different Brazilian hospitals (Table 2). Values obtained were general and based on information provided by reference institutions. In this model, baseline estimate was derived from financial analysis reports of similar cases in a private hospital, that is to say, the actual amount charged by the health care service provider to the health plan/patient (Table 3). Cost variations found in other institutions were used in the sensitivity analyses. Under the perspective of the public payer, mean costs of interventions were obtained considering the public health system in Brazilian hospitals affiliated with SUS, using as reference the amounts reimbursed by similar admissions. For percutaneous interventions, a review was carried out of 436 procedures performed during 2002, 159 CABG surgery, 58 acute myocardial infarction, and 262 admissions for acute coronary insufficiency. For the strategy of using SES, the market price of the stent was added to the procedural cost, since it is not listed in the SUS reimbursement table (Table 3).

Medical fees were not considered in the baseline analyses, assuming they were similar for the different strategies, regardless of the stent used. However, as this information was also not included for restenosis procedures, there might be a bias in the comparison. In this respect, other sensitivity analyses were conducted by adding a fixed amount (R$400 to R$1,200) per procedure according to the AMB (Brazilian Medical Society) medical fee schedule. Under the SUS perspective, they are included in the total cost of the procedure. Likewise, the additional cost of the anti-platelet agent clopidogrel during three to six month post-procedure was not considered a direct cost under the payer perspective, but was included in the sensitivity analyses.

Cost of stable ischemic heart disease management - The costs of treating stable ischemic heart disease were estimated based on a cohort of patients with ischemic heart disease who have been under follow-up for four years in a specialized cardiac outpatient clinic. This cohort provided information on mean medical fees, invasive and non-invasive diagnostic tests, other laboratory tests, and current medication prescribed for secondary prevention and management of symptomatic patients 22. In estimating the annual cost of ischemic heart disease management, two scenarios were considered, namely: values of the SUS and Brazilian Medical Association reimbursement tables (sensitivity analyses). All costs included took into account the mean values in 2003, in Brazilian reals (R$)

Data analysis - For each strategy, the expected cost was calculated and clinical endpoints were described (one-year free-event survival and life expectancy in years of age). Strategies were ranked in increasing order of cost, and those less beneficial and more expensive were excluded by dominance. For the more beneficial and more expensive strategies, the incremental cost-effectiveness ratio was calculated and compared with that immediately less expensive. For all variables included in the model, sensitivity analyses of one and two entries were performed, within ranges available in the literature or those clinically plausible. To estimate the impact of the different strategies on life expectancy more accurately, a Monte Carlo simulation was performed with 10,000 random trials. The model and analyses were performed using the DATA program developed by Treeage software Inc. (version 4.8, 2003).

Results

Effectiveness - One-year restenosis-free survival was 92.7% with the sirolimus-eluting stent strategy, 78.8% with the bare-metal stent strategy, and 78.8% with the sirolimus-eluting stent followed by bare-metal stent strategy for restenosis. The absolute difference between the first two strategies was 14%, similar to that of the SIRUS trial and aggregate analyses 11. No significant difference was found between the last two strategies, because the benefit of sirolimus-eluting stent was offered only after the restenosis endpoint was reached.

Based on the above mentioned assumptions, the analytic model predicted that, for 50-year old symptomatic patients with coronary lesion and indication for revascularization, life expectancy is very similar in all strategies assessed - between 18.5 and 19 years of age. This is indeed lower than the 25 years expected for the Brazilian population in general in 2001 (www.ibge.com.br).

Costs - Under the perspective of non-public institutions, the cost for treating index coronary lesion in the first year was R$14,024 using bare-metal stent, R$15,128 using bare-metal stent followed by sirolimus-eluting stent for restenosis, and R$17,840 using sirolimus-eluting stent. The cost difference between bare-metal and sirolimus-eluting stenting was R$3,816 (Figure 3). Estimated lifetime cost was R$86,218 (or R$4,668 per year) for bare-metal stent; R$85,803 (or R$4,617 per year) for sirolimus-eluting stent; and R$80,913 (or R$4,377 per year) for bare-metal stent followed by sirolimus-eluting stent for estenosis.

Under the perspective of public institutions (SUS), the cost for treating index coronary lesion during the first year was R$5,788 using bare-metal stent, R$7,102 using bare-metal stent followed by sirolimus-eluting stent for restenosis, and R$12,708 using sirolimus-eluting stent. The cost difference between using bare-metal stent and sirolimus-eluting stent was R$6,619. Estimated lifetime cost was R$47.643,00 (or R$2,570 per year) for bare-metal stent; R$53,565 (or R$2,877 per year) for sirolimus-eluting stent; and R$47,604 (or R$2,566 per year) for bare-metal stent followed by sirolimus-eluting stent for restenosis.

Cost-effectiveness - Under the perspective of non-public institutions, one-year event-free survival was higher with sirolimus-eluting stent, but at a higher cost, resulting in an incremental cost-effectiveness ratio of R$27,403 per event avoided in one year (Table 4). The strategy of using sirolimus-eluting stent only for restenosis was associated with a higher cumulative cost than that of bare-metal stent, but yielding the same clinical benefit, so that, in this short-term endpoint, it was considered dominated.

Under the perspective of public institutions, one-year event-free survival was higher with sirolimus-eluting stent, but at a higher total cost, resulting in an incremental cost-effectiveness ratio of R$47,529 per event avoided in one year. The strategy of using sirolimus-eluting stent only for conventional restenosis was also considered dominated in this scenario.

Sensitivity analysis - Some variables had significant impact on the results. From the clinical standpoint, the probability of symptoms in the presence of angiographic restenosis, the estimated probability of baseline restenosis with bare-metal stent, and the expected risk reduction with sirolimus-eluting stent all affected the estimates. The more likely the symptoms, the more favorable the use of sirolimus-eluting stent. For example, raising this probability rate of symptoms caused by angiographic restenosis from 60% to 88%, event-free survival with bare-metal stent would fall from 78% to 71%, and with sirolimus-eluting stent, from 93% to 90%, resulting in an incremental cost-effectiveness ratio for sirolimus-eluting stent of R$6,744 per avoided event, under the perspective of non-public institutions. The inclusion of medical fees did not change these findings. The cost-effectiveness ratio for sirolimus-eluting stent compared with bare-metal stent fell from R$27,403 to R$26,860, assuming an amount of R$400 for this variable under the perspective of health plans.

Under the SUS perspective, the model also proved to be robust in most variables and assumptions considered. The variables which most influenced the results were the following: probability of symptoms in the presence of angiographic restenosis, estimated probability of baseline restenosis with bare-metal stent, and expected risk reduction with sirolimus-eluting stent. With regard to costs, again, the cost of both sirolimus-eluting stent and restenosis management determined our findings.

Under the perspective of non-public institutions, the baseline probability of restenosis with bare-metal stent is a determinant of the effectiveness and cost of both strategies. Assuming a 20% lower expected clinical restenosis, the cost-effectiveness of sirolimus-eluting stent becomes much more unfavorable, more than R$50,000 per one-year event-free survival. On the other hand, when expected restenosis is higher than 40%, the cost-effectiveness ratio is less than R$15,000 per one-year event-free survival (Figure 4). This trend was maintained in the analysis under the perspective of public institutions of the Unified Health System (Figure 4).

Some economic determinants also influenced our results, changing rates of strategies. Among them, the cost of index procedure, basically that of sirolimus-eluting and bare-metal stents, as well as its rate and the cost of restenosis management affected the resulting data. Under the perspective of non-public institutions, if the sirolimus-eluting stent cost less than R$6,600, its use would be a dominant strategy from both clinical and economic standpoints, as compared with bare-metal stent. Within the range of R$6,600 to R$8,000, it would result in an additional cost of less than R$10,000 per avoided event, and from R$8,000 to R$9,400, between R$10,000 and R$20,000 (Figure 4). Varying another parameter concomitantly, if the probability of baseline restenosis was greater than 40%, these figures for sirolimus-eluting stent would be R$7,500, R$9,300, and R$11,100 for the abovementioned intervals, respectively. Figure 4 shows that the same trends were found under the perspective of SUS institutions, albeit with higher figures.

The cost of restenosis also influenced the obtained ratios. With an increase in this cost, similarly for both strategies, the drug-eluting stent strategy becomes more attractive. Under the perspective of private patients and health plans, if restenosis management is less than R$10,000, the use of sirolimus-eluting stent has an additional cost greater than R$20,000 per avoided restenosis; if it is between R$10,000 and R$19,000, the incremental cost-effectiveness ratio for the sirolimus-eluting stent ranges between R$10,000 and R$ 20,000 per avoided event; and if it is more than R$19,000, the cost for avoided event is less than R$10,000.

Strategy cost-effectiveness per year of life saved - Under the perspective of health plans and private patients, life expectancy was greatest with the PCI strategy with sirolimus-eluting stent, followed by bare-metal plus sirolimus-eluting stent for restenosis and bare-metal stent. Overall cost was highest for the first strategy and lowest for that of sirolimus-eluting stent only in cases of restenosis. The comparison of using sirolimus-eluting stent for restenosis and as initial treatment resulted in an incremental cost-effectiveness ratio of R$49,464 per year of life saved.

Under the perspective of the Unified Health System, the results were similar, with greater cost-effectivenss ratios, resulting in an incremental cost-effectiveness ratio of R$356,354 per year of life saved.

It should be emphasized that, although the estimates show an elevated incremental cost-effectiveness ratio with sirolimus-eluting stent and dominated for bare-metal stent, the Monte Carlo analysis with 10,000 simulations suggests that the strategies are very similar, with figures ranging from R$0 to R$10,000 per year of life saved. In more than 75% of the simulations, cost-effectiveness ratios were lower than these, for both scenarios.

Discussion

Technologies in the health care field are expanding rapidly, at unprecedented speed. In addition, in some specialities, such as cardiology, randomized clinical trials are being conducted virtually concomitantly with the commercialization of the products. This was seen in the mid-90s with bare-metal stents and, now, with drug-eluting stents. A study commissioned by the U.S Food and Drug Administration, before drug-eluting stents were released for use, indicated that, after one year, this stent would account for 77% of all devices used in percutaneous interventions. These data, albeit interesting, since they stimulate cardiologists' adherence to the advances achieved in the field, raise concern regarding the institutions financial health. Therefore, it is imperative that the clinical benefits of new technologies, as well as their costs, be quantified. Also important is whether there is an increment of both and a reasonable cost-benefit ratio.

In this study, the cost-effectiveness of three different strategies comparing the use of bare-metal stent and sirolimus-eluting stent was assessed using a decision analytic model applicable to the practice of interventional cardiology in Brazil. The initial higher cost of the sirolimus-eluting stent is partially offset over the first year. Comparing bare-metal and sirolimus-eluting stents, cost difference in one year was R$3,816 under the perspective of health plans and R$6,920 under the perspective of SUS, with one-year cost-effectiveness ratios per avoided event of R$27,403 for health plans and R$47,643 for the SUS. The additional costs deemed acceptable for a given clinical benefit derived from an intervention are yet to be established in Brazil. United States and Canada's health care systems use the reference of US$50,000 per quality-adjusted life years saved and, more recently, US$10,000 per major event avoided12,15 using a reasonable amount of health resources. Based on these international references, the cost-effectiveness ratios of sirolimus-eluting stent could be considered economically attractive for health plans and private patients alike.

The strategy of using sirolimus-eluting stent was even more favorable in subgroups of patients, such as those at high risk of restenosis and those presenting high cost of restenosis management. Moreover, depending on the price of the sirolimus-eluting stent, the use of this intervention on a routine basis may be dominant or more attractive, from the standpoint of cost-effectiveness, for health plans. Even though the same trend was observed for the SUS, the amounts were always higher.

Thus far, several authors in other countries have evaluated the cost-effectiveness ratio of drug-eluting stents relative to bare-metal stents. In an analytic model, Cohen et al. have shown a cost of US$1,650 per revascularization avoided and US$27,500 per QALYs12. Another study conducted in the United States to evaluate paclitaxel-eluting stents has shown similar results, US$4,678 and US$47,798, respectively27. On the other hand, economic analyses conducted in Canada revealed that, overall, drug-eluting stents are not a cost-effective technology, perhaps unless used in high-risk patients. Their results for different provinces varied widely, ranging from Can$12,000-20,000 per avoided revascularization to Can$438,415 – 2,221.692 per QALYs13,28-30. These figures did not differ significantly from other countries, such as Australia and Italy31.

To date, we have not found any formal economic cost-effectiveness analysis in Brazil. In an observational study, Quadros et al. has estimated the cost-effectiveness of replacing bare-metal stent for drug-eluting stent in a cohort of patients who underwent PCI in a Brazilian public institution. It was estimated that, if drug-eluting stent were used, there would be an increment of R$9,524 per patient, with the cost per event avoided being over R$190,000. These figures were far higher than those described in other studies, probably because the target-vessel revascularization rate in the cohort with large vessels studied was as low as 5.8%33.

Unlike these economic analyses based on analytic models, Kaiser et al. conducted a pragmatic randomized clinical trial in the context of the Swiss public health system and found clinical outcomes similar to those of SIRIUS and TAXUS. Under the perspective of the Swiss system, drug-eluting stenting cumulative costs increased by ?905 in six months, resulting in a cost per procedure avoided of ?18,311 and ?72,283 per QALY gained. According to the authors, their results did not favor the incorporation of this technology14.

Part of the variance in economic results may be explained by the peculiarities of each system and, particularly, by the difference in terms of cost with sirolimus-eluting stents. In addition, the initial estimate of clinical trials regarding the benefit of drug-eluting stent varies according to the authors' interpretation of its effect in their clinical practice.

The unfavorable cost-effectivess of drug-eluting stents just described may be enhanced in three ways: (i) increasing their clinical effectiveness – assuming the medium-term results of clinical trials, where a greater benefit could be derived in terms of the health system after the first two years; (ii) reducing their cost – all sensitivity analyses suggest the need for price reduction; (iii) making sure they are used in subgroups of high-risk patients, in whom the estimated incidence of restenosis would be more than three times greater than the reference value. According to our findings, it would be reasonable to say that the use of drug-eluting stent is cost-effective in patients with diabetes, small vessels or candidates for surgical revascularization who might develop restenosis.

Despite being beyond the scope of this study, it is also important that the financial impact of drug-eluting stents be estimated both in the public and private sectors, if they choose to use them. For example, in the analysis of the economic impact of total or partial replacement of drug-eluting stents using data from 2005 procedures under the SUS, excluding angioplasty without stent implantation and primary angioplasty, a total of 27,500 interventions were performed. Assuming that 1.2 stents were used per procedure, approximately 33,040 stents (2294 per month, on average) were implanted. The replacement of bare-metal stents for drug-eluting stents in 20% of the cases (high risk), at an additional cost of R$4,020.00, could have an impact of over R$26,000.000 in one year, even if the price of drug-eluting stents drops to half its current value in the Brazilian market (R$6,600 for drug-eluting stent and R$2,580 for bare-metal stent). Some authors argue that this initial increment would be partially offset by a decrease in the number of procedures in the near future and greater efficacy of the system 34. However, whether costs will actually drop remains to be established, since the actual number of patients treated for coronary artery disease may increase.

Some considerations are relevant to the interpretation of our findings. Firstly, the estimated clinical benefit of the drug-eluting stent incorporated in this study was that described in randomized clinical trials using control angiography defined by protocol. It is known that these clinical trials tend to overestimate the indication for percutaneous procedures31, a fact that was confirmed with the publication of patients registries undergoing drug-eluting stent implantations in which the absolute reduction of restenosis rates was lower than those of clinical trials32,34. Secondly, this was a hypothetical analytic model that sought to reproduce the practice used in most clinical situations, even though it is known that this area is fraught with heterogeneity. Thirdly, in Brazil, both the public health system and the "supplementary medical system" have distinctive characteristics in some regions, which might not have been represented in the model assumptions. At any rate, we used as reference the recognized clinical practice advocated in guidelines, using a model validated in similar studies.

Over the last year, evidence has emerged that drug-eluting stents are likely to cause late thrombosis, an event that could be associated with the discontinuation of dual antiplatelet therapy37. Autopsy studies of patients who died following drug-eluting stenting suggest that the basic mechanism of late thrombosis is the poor endothelialization at the implantation site38. Therefore, some authors recommend that the dual antiplatelet regime be maintained for at least one year, or even longer39. Additionally, a recent meta-analysis (40) has suggested that drug-eluting stents may be associated with increased noncardiac mortality as of 2 years of follow-up. As these data have not yet been corroborated by specific clinical trials, the present study evaluated the cost-effectiveness ratios considering the use of dual antiplatelet therapy during three months for drug-eluting stents. However, if long-term use of two antiplatelet agents is indicated, the costs calculated for drug-eluting stents are likely to be even higher.

Although study results suggest unfavorable cost-effectiveness for the routine use of drug-eluting stents, it is expected that technology will continue to evolve, cost will drop, and benefits will be optimized, as occurred with bare-metal stents a decade ago. Either way, the time has come for the cardiology community to collect prospective, validated data about clinical practice, endpoints, and long-term costs of cardiac procedures and interventions. In keeping with models adopted by other countries35, an effective system will be able to provide concrete information about the benefit, cost, and performance of existing and emerging technologies, enabling their safe and rational use based on the Brazilian reality.

Potential Conflict of Interest

This study was sponsored by Cordis do Brasil, a company that manufactures drug-eluting stents. The authors were free to analyze, interpret, and report the results.

References

Carisi Anne Polanczyk

Rua Gen. Oscar Miranda, 160/1001

90440-160 – Porto Alegre, RS - Brazil

E-mail:

carisi@terra.com.br

Manuscript received December 14, 2006; revised manuscript received December 28, 2006; accepted January 11, 2007.