abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilkTs5mHHR86mTwZc49fKVrCH00012S0066-782X2007000400012S0066-782X(07)0880041210.1590/S0066-782X2007000400012Artigos OriginaisEfetividade da bupropiona no tratamento de pacientes tabagistas com doença cardiovascularIssaJaqueline ScholzPerezGlória HeloiseDiamentJaymeZavattieriAngela GiulianaOliveiraKátia Ulrich deSão PauloSão PauloUniversidade de São PauloFM Hospital das ClínicasBrazil042007884434440200720060706200614092006This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVOS: Avaliar a efetividade e a tolerabilidade da bupropiona no tratamento de fumantes com doenças cardiovasculares atendidos em rotina de tratamento ambulatorial do tabagismo, e analisar as variáveis preditoras de sucesso ou fracasso. MÉTODOS: A bupropiona foi prescrita de forma exclusiva para tratamento do tabagismo em 100 pacientes cardiopatas durante 12 semanas. O seguimento foi de 52 semanas. As variáveis estudadas foram sexo, idade, número de cigarros, concentração de monóxido de carbono, escala de dependência de nicotina, escala de depressão, escala de ansiedade, consumo de álcool, número de diagnósticos adicionais ao tabagismo, eventos adversos, e consumo de medicamentos concomitantes à bupropiona. RESULTADOS: A taxa de sucesso depois de 12 semanas foi de 50% e depois de 52 semanas, de 25%. A análise de regressão logística revelou que o envelhecimento foi positivamente associado ao sucesso e que o agravo da condição clínica, observado pelo maior número de diagnósticos associados ao tabagismo, foi negativamente associado ao sucesso. CONCLUSÃO: A bupropiona mostrou-se segura e com boa efetividade no tratamento de fumantes portadores de doenças cardiovasculares, especialmente durante a fase de uso (semana 12).
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP
Correspondência
RESUMO
OBJETIVOS: Avaliar a efetividade e a tolerabilidade da bupropiona no tratamento de fumantes com doenças cardiovasculares atendidos em rotina de tratamento ambulatorial do tabagismo, e analisar as variáveis preditoras de sucesso ou fracasso.
MÉTODOS: A bupropiona foi prescrita de forma exclusiva para tratamento do tabagismo em 100 pacientes cardiopatas durante 12 semanas. O seguimento foi de 52 semanas. As variáveis estudadas foram sexo, idade, número de cigarros, concentração de monóxido de carbono, escala de dependência de nicotina, escala de depressão, escala de ansiedade, consumo de álcool, número de diagnósticos adicionais ao tabagismo, eventos adversos, e consumo de medicamentos concomitantes à bupropiona.
RESULTADOS: A taxa de sucesso depois de 12 semanas foi de 50% e depois de 52 semanas, de 25%. A análise de regressão logística revelou que o envelhecimento foi positivamente associado ao sucesso e que o agravo da condição clínica, observado pelo maior número de diagnósticos associados ao tabagismo, foi negativamente associado ao sucesso.
CONCLUSÃO: A bupropiona mostrou-se segura e com boa efetividade no tratamento de fumantes portadores de doenças cardiovasculares, especialmente durante a fase de uso (semana 12).
Interromper o tabagismo de pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica é desafio da maior grandeza. Apesar da redução de 50% da morbidade e da mortalidade por doença cardiovascular após a cessação do tabagismo1, parte dessa população apresenta dificuldade em parar de fumar. Encontrar métodos para auxiliar fumantes cardiopatas a abandonar o vício passa a ser necessidade estratégica na terapêutica da cardiopatia. A bupropiona, por apresentar eficácia comprovada quando comparada à terapia de reposição de nicotina2 e ao placebo3, é utilizada como medicamento de primeira linha no tratamento do tabagismo desde 20014.
Objetivo
O objetivo principal foi avaliar a eficácia da bupropiona na interrupção do tabagismo em fumantes portadores de doenças cardiovasculares atendidos em rotina de tratamento ambulatorial do tabagismo. O objetivo secundário foi observar a tolerabilidade do produto, considerando que essa população utiliza rotineiramente vários medicamentos de uso contínuo. Adicionalmente, procurou-se pesquisar possíveis variáveis preditoras de sucesso na interrupção do tabagismo ou relacionadas a recaídas.
Métodos
A bupropiona foi prescrita como tratamento farmacológico exclusivo do tabagismo em 100 fumantes portadores de doenças cardiovasculares, atendidos rotineiramente no ambulatório, com idade entre 24 e 75 anos, sendo 40 mulheres e 60 homens.
Os critérios de exclusão foram: antecedente de convulsão; anorexia; bulimia; acidente vascular cerebral com seqüela; neurocirurgia prévia; traumatismo craniano; alcoolismo; diabetes melito descompensado; insuficiência hepática; uso de inibidores da monoamina oxidase; uso de bupropiona; e uso de qualquer outro tratamento do tabagismo.
Experimento - Após assinatura do termo de consentimento, os pacientes foram avaliados clinicamente, tendo sido determinada a concentração de monóxido de carbono no ar expirado por meio do equipamento Smokerlyser (Bedfont Instruments). O tratamento de interrupção do tabagismo fundamentou-se na prescrição de bupropiona por 12 semanas e no acompanhamento médico. A orientação foi para que os pacientes fizessem uso de um comprimido de 150 mg por três dias, e após o quarto dia acrescentava-se um comprimido de 150 mg cerca de oito horas após a ingestão do primeiro. Essa dose deveria ser mantida até a semana 12. Os pacientes foram orientados a parar de fumar no oitavo dia após o início da medicação e a não consumir bebidas alcoólicas enquanto estivessem em uso da mesma.
O Fagerstrom Tolerance Questionnaire5 foi usado para avaliar a dependência de nicotina. O escore total varia de 0 a 10, em que escores > 6 indicam dependência de nicotina. A depressão foi avaliada por meio do Inventário de Depressão de Beck (BDI)6,7. Trata-se de escala com 21 itens, com escores de resposta variando de 0 a 63, que avalia a presença e a gravidade de sintomas depressivos. Utilizou-se critério de ponto de corte proposto pelo Center for Cognitive Therapy, segundo o qual escore > 10 é considerado positivo para diagnóstico de humor deprimido. O Inventário de Ansiedade (IDATE) foi utilizado para avaliação de ansiedade traço e ansiedade estado8,9. Esse inventário é composto de duas escalas com 20 itens cada. Uma delas avalia o estado de ansiedade, caracterizado pela percepção subjetiva de sentimentos de tensão e apreensão acompanhados de reações do sistema nervoso autônomo em um momento particular. A ansiedade traço, avaliada pela outra escala, diz respeito à tendência relativamente estável de perceber as situações como ameaçadoras e de reagir a elas com estado de ansiedade. O consumo de álcool, avaliado por meio do Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)10 na versão traduzida por Figlie e cols.11, é um questionário composto de 10 itens, que avalia o consumo, o abuso e a dependência de álcool. Os escores variam de 0 (sem uso) a 40, em que escores > 8 indicam abuso ou dependência de álcool. Todos os questionários foram aplicados na consulta de admissão.
Foram realizadas consultas de avaliação do tratamento nas semanas 3, 8, 12, 24 e 52. A condição de estar ou não fumando foi relatada pelo paciente e confirmada pela determinação da concentração de monóxido de carbono no ar expirado. Foram analisadas a presença de eventos adversos relatados durante o uso da bupropiona, como também a evolução clínica ao longo das 52 semanas de avaliação dos pacientes.
Análise estatística - Os pacientes foram classificados em dois grupos, de acordo com o objetivo principal (parar de fumar): grupo sucesso e grupo fracasso. A avaliação foi realizada em dois momentos: na semana 12 e na semana 52. A avaliação na semana 52 objetivou encontrar variáveis relacionadas à recaída, excluindo-se dessa análise os pacientes que já haviam fracassado com a bupropiona na semana 12.
As variáveis estudadas foram: sexo, idade, consumo diário de cigarros, concentração de monóxido de carbono no ar expirado, escore de dependência à nicotina, consumo de álcool, consumo de medicamentos de uso contínuo, número de diagnósticos adicionais ao tabagismo (co-morbidades), eventos adversos relacionados ao uso da bupropiona, depressão, e ansiedade traço e ansiedade estado. Foram utilizados, na análise univariada, os testes do qui quadrado ou de Fisher, para variáveis categóricas, e os testes t de Student ou de Mann-Whitney para variáveis contínuas com ou sem distribuição normal, respectivamente. A análise multivariada foi realizada por meio do modelo de regressão logística. O método forward foi adotado para a seleção das variáveis explicativas. Valor de p < 0,05 foi considerado significante. O tratamento estatístico foi realizado utilizando-se o SPSS para Windows, versão 10.0.
Resultados
Os diagnósticos clínicos mais freqüentes foram: doença arterial coronária, hipertensão arterial e dislipidemia (fig. 1).
A taxa de sucesso na interrupção do tabagismo foi de 50% na semana 12 e de 25% na semana 52 (fig. 2).
A análise univariada na semana 12 revelou diferenças significativas entre os pacientes do grupo sucesso e do grupo fracasso, com relação ao número de co-morbidades clínicas e ao número de eventos adversos (tab. 1).
A comparação das taxas de sucesso entre homens e mulheres revelou diferença significante (fig. 3), despertando interesse para a comparação entre os gêneros. Houve diferenças significativas entre homens e mulheres relativas a idade, co-morbidades, consumo de medicamentos, presença de eventos adversos, escores de depressão e de ansiedade, e consumo de álcool. As mulheres eram mais jovens, mais depressivas e ansiosas, com menos co-morbidades clínicas, e consumiam menos medicamentos e bebidas alcoólicas que os homens. Referiram, porém, maior número de eventos adversos que os homens (tab. 2).
Foi realizada análise de regressão logística, incluindo no modelo as variáveis sexo, idade, consumo de álcool, efeitos colaterais, co-morbidades, BDI e escores de ansiedade traço e de ansiedade estado. A idade apresentou associação positiva com sucesso e as co-morbidades, associação negativa (tab 3). Isso significa que os pacientes mais idosos e menos doentes tiveram maior chance de sucesso na semana 12 que os mais jovens e mais doentes. As demais variáveis, incluindo gênero, não demonstraram significância na análise multivariada .
Na semana 52 de acompanhamento, a taxa de sucesso foi de 25%, ou seja, houve recaída em 50% dos pacientes de ambos os sexos. Entre as mulheres, 13 (32,5%) estavam sem fumar e entre os homens, 12 (20%) estavam sem fumar. Não houve diferença significativa entre os sexos. A análise univariada e a regressão logística realizada na fase tardia (semana 52) do estudo não evidenciaram variáveis associadas ao sucesso e/ou ao fracasso (tab. 4).
Tolerabilidade - A medicação foi interrompida em 9% da amostra. Os motivos foram angioedema (1%), rash (erupção cutânea, 1%), crise de ansiedade intensa (4%), tontura (1%), náusea (1%) e cefaléia (1%). Os eventos adversos mais comuns foram: boca seca (44%), insônia (sono entrecortado, 30%) e constipação intestinal (14%). A insônia, na maioria dos casos, desapareceu entre as semanas 3 e 4 de tratamento (fig. 4). Não houve relato de agravo dos níveis de pressão arterial entre os pacientes hipertensos que utilizaram a medicação.
Não houve interação medicamentosa entre a bupropiona e os medicamentos rotineiramente consumidos pelos pacientes. A distribuição da freqüência dos medicamentos está apresentada na figura 5.
Evolução clínica - No período observacional, foram registrados três óbitos (acidente vascular cerebral, neoplasia de pulmão e cardiomiopatia isquêmica) e três eventos cardiovasculares não-fatais (dois casos de infarto agudo do miocárdio e um de acidente vascular cerebral). Os pacientes não estavam sob uso da bupropiona no período da ocorrência dos eventos e todos pertenciam ao grupo fracasso.
A percepção do paciente sobre sua condição clínica foi investigada no final da semana 52 de observação do estudo. Entre os pacientes que pararam de fumar (grupo sucesso), a avaliação revelou que 88% referiram melhora da condição clínica, 8% referiram estar com as condições clínicas inalteradas e 4% referiram estar pior clinicamente. Entre os que não pararam de fumar (grupo fracasso), 11% referiram melhora, 67% referiram estar com a condição clínica inalterada e 22% referiram estar em pior condição clínica. A diferença entre os grupos foi significativa (p < 0,001).
Discussão
A taxa de interrupção do tabagismo durante a fase de uso da bupropiona (semana 12) foi de 50%, semelhante às taxas obtidas em protocolos de tratamento de fumantes sem co-morbidades clínicas3.
As diferenças de sucesso observadas entre homens e mulheres na semana 12 (62,5% entre as mulheres vs. 41,7% entre os homens) pela análise univariada podem ter sido influenciadas pela presença de variáveis de confusão (tab. 2). O gênero não foi preditor de sucesso no modelo de regressão logística. De qualquer forma, outras diferenças entre os gêneros podem ter influenciado a obtenção de taxas de sucesso mais elevadas entre as mulheres. O maior consumo de bebidas alcoólicas entre os homens pode ter interferido no resultado, considerando que os pacientes foram orientados a suspender por completo o uso de bebidas alcoólicas no período em que estivessem em uso da bupropiona, sugerindo a possibilidade de menor adesão ao tratamento entre os pacientes do sexo masculino. Outro dado relevante foi a diferença significativa no relato de eventos adversos entre as mulheres. Estudos com bupropiona associam a maior queixa de eventos adversos à presença de níveis séricos terapêuticos12. Esses fatos sugerem que houve maior adesão das mulheres ao tratamento, o que, conseqüentemente, pode ter influenciado a maior taxa de sucesso entre elas na semana 12 do estudo. A maior adesão das mulheres ao tratamento deve ser considerada como hipótese, uma vez que não foi realizada dosagem sérica da bupropiona durante o estudo. Além disso, os escores de depressão e ansiedade foram significativamente mais elevados nas mulheres quando comparadas aos homens (tab. 2); como sabidamente o uso da bupropiona13 se associa a redução dos níveis de ansiedade e depressão, isso pode também ter influenciado a maior adesão ao tratamento entre as mulheres.
O Inventário de Depressão de Beck, instrumento utilizado para avaliação dos sintomas depressivos neste estudo, não diferiu significativamente entre os grupos sucesso e fracasso, tanto na fase de uso da bupropiona (semana 12) como no seguimento (semana 52), embora a média tenha sido superior a 10 em ambos os grupos, o que sugere a presença de sintomas depressivos. Dados sugerem que fumantes deprimidos tinham 40% menos chance de obter sucesso na interrupção do tabagismo14 que os não-deprimidos, antes do advento da bupropiona. Considerando que a bupropiona tem ação antidepressiva por meio de mecanismo envolvendo aumento da concentração de dopamina e noradrenalina, é bem possível que melhore a eficácia no fumante deprimido, explicando a não obtenção de resultados distintos entre os grupos sucesso e fracasso.
A presença de maior número de co-morbidades e de envelhecimento foi preditora de sucesso. Paradoxalmente os pacientes mais doentes foram os que mais fracassaram em interromper o tabagismo. É possível que o agravamento da condição clínica atue como fator de descrença no benefício que a interrupção do tabagismo possa trazer. O envelhecimento aumenta a probabilidade de sucesso, dado que já foi observado em outras pesquisas de tratamento do tabagismo15.
Neste estudo não foi possível detectar variáveis preditoras de recaída, e as taxas em ambos os sexos foram de 50% ao final de 52 semanas.
Pesquisas16 sugerem que a taxa de recaída pode ser reduzida com manutenção da bupropiona por período superior a 12 semanas. Talvez esse seja, de fato, um meio de manter otimizadas as taxas de sucesso obtidas na semana 12 de tratamento.
Aos fumantes que não desejarem restringir o consumo de álcool durante o tratamento de interrupção do tabagismo deverá ser prescrita terapia de reposição de nicotina em substituição à bupropiona, como forma de evitar abandono do tratamento, como observado no sexo masculino.
A diferença significativa no relato de melhora da condição clínica entre 88% dos pacientes que abandonaram o tabagismo é fato da maior relevância. A perspectiva de melhora da condição deve ser utilizada como fator de incentivo e estratégia motivacional de abandono do tabagismo entre os portadores de doenças cardiovasculares.
Os pacientes com condição clínica agravada deverão receber orientações enfáticas sobre o benefício que terão em sua condição de saúde ao parar de fumar. Entendemos que existe um momento mais propício para o tratamento do tabagismo em fumantes portadores de doença cardiovascular, que é o período imediatamente relacionado ao evento cardiovascular que motivou a internação. Dados sugerem que 50% dos fumantes param de fumar após o evento cardiovascular que motivou a internação, o que pode ser atribuído à restrição do tabagismo em ambiente hospitalar e à elevada motivação dos pacientes para a obtenção dessas taxas. No entanto, sabe-se que, de cada 100 fumantes que param de fumar após internação hospitalar por doença cardiovascular, cerca de 50% apresentam recaídas num período de até seis meses após o evento cardiovascular que motivou sua interrupção17. A abordagem do fumante na fase hospitalar poderia reduzir a taxa de recaída18, impedindo que o paciente voltasse a fumar. E, o que é mais importante, isso evitaria que, no futuro, em estágio psicomotivacional menos propício, como observado em nosso estudo, o fumante tivesse reduzida sua chance de sucesso em função do agravo da condição clínica. O maior número de co-morbidades clínicas, indicando condição clínica menos favorável, foi importante preditor de fracasso em nossa casuística (tab. 3).
Conclusão
Conclui-se que a bupropiona é segura e efetiva no tratamento de fumantes com doenças cardiovasculares e que a presença de co-morbidades e da idade interfere nas taxas de sucesso obtidas.
As elevadas taxas de sucesso obtidas neste estudo no sexo feminino, comparando-se retrospectivamente com dados obtidos em tratamento com terapia com reposição de nicotina19, permite-nos considerar a bupropiona medicação de eleição para o tratamento de mulheres fumantes com doença cardiovascular.
O laboratório Glaxo-Smith-Kline forneceu exclusivamente a medicação para o estudo (cloridrato de bupropiona-Zyban).
Jaqueline Scholz Issa
R. Dr. Estevam de Almeida, 74/64
05014-010 – São Paulo, SP
E-mail:
jissa@cardiol.br
Artigo recebido em 07/06/06; revisado recebido em 20/07/06; aceito em 14/09/06.
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OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of and tolerability to sustained-release bupropion, in smokers with cardiovascular diseases treated in a smoking cessation service, as well as to investigate variables predictive of success or failure in smoking cessation. METHODS: Sustained-release bupropion was prescribed to 100 current smokers with cardiovascular disease for 12 weeks. Patients were followed for 52 week. The variables studied were gender, age, number of cigarettes, exhaled carbon monoxide, nicotine dependence (Fagerstrom Tolerance Questionnaire), depression (Beck Depression Inventory), anxiety (State-Trait Anxiety Inventory), alcohol consumption (Alcohol Use Disorders Identification Test), number of diagnoses other than smoking, adverse events, and use of medications concomitantly with sustained-release bupropion. RESULTS: Abstinence rate was 50% at week 12 and 25% at week 52. The logistic regression analysis showed that ageing was positively associated with success, whereas the worsening of the condition, as verified by the presence of a higher number of other health conditions associated with smoking, was negatively associated with success. CONCLUSION: We conclude that the prescription of bupropion for smokers with cardiovascular diseases proved to be safe and effective, especially during the treatment period (week 12).
Bupropionsmokingcardiovascular diseases
ORIGINAL ARTICLE
Effectiveness of sustained-release bupropion in the treatment of smoker patients with cardiovascular disease
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP - Brazil
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SUMMARY
OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of and tolerability to sustained-release bupropion, in smokers with cardiovascular diseases treated in a smoking cessation service, as well as to investigate variables predictive of success or failure in smoking cessation.
METHODS: Sustained-release bupropion was prescribed to 100 current smokers with cardiovascular disease for 12 weeks. Patients were followed for 52 week. The variables studied were gender, age, number of cigarettes, exhaled carbon monoxide, nicotine dependence (Fagerstrom Tolerance Questionnaire), depression (Beck Depression Inventory), anxiety (State-Trait Anxiety Inventory), alcohol consumption (Alcohol Use Disorders Identification Test), number of diagnoses other than smoking, adverse events, and use of medications concomitantly with sustained-release bupropion.
RESULTS: Abstinence rate was 50% at week 12 and 25% at week 52. The logistic regression analysis showed that ageing was positively associated with success, whereas the worsening of the condition, as verified by the presence of a higher number of other health conditions associated with smoking, was negatively associated with success.
CONCLUSION: We conclude that the prescription of bupropion for smokers with cardiovascular diseases proved to be safe and effective, especially during the treatment period (week 12).
Smoking cessation in patients with atherosclerotic cardiovascular disease is indeed a great challenge. Although the morbidity and mortality rates from cardiovascular diseases decline by 50% after smoking cessation1, part of this population finds it difficult to quit smoking. Finding effective methods for helping smokers with heart disease quit smoking has become a strategic need in the treatment of cardiovascular diseases.
Because sustained-release bupropion is effective when compared to nicotine replacement therapy (NRT)2 and placebo3, it has been used as first-line treatment for smoking cessation since 20014.
Objective
The primary objective of this study was to evaluate the effectiveness of sustained-release bupropion in smoking cessation in smokers with cardiovascular diseases followed up on an outpatient basis for smoking treatment. The secondary objective was to observe drug tolerability, taking into account the routine use of several chronic medications by the study population. Additionally, this study aimed at investigating variables that could predict success or failure in smoking cessation.
Methods
Sustained-release bupropion was prescribed as a single drug in the treatment of smoking in 100 smokers with cardiovascular diseases followed up on an outpatient basis. Their age ranged from 24 to 75 years; 40 were females and 60 were males.
Exclusion criteria were history of convulsion; anorexia; bulimia; sequelae of stroke; previous neurosurgery; head trauma; alcohol abuse; uncontrolled diabetes mellitus; hepatic failure; use of monoamine oxidase inhibitors; bupropion use; or any other smoking cessation treatment.
Clinical study - After signing the consent form, the patients were clinically assessed, and the exhaled carbon monoxide (CO) concentration was measured with the Smokerlyser Bedfont instrument. The smoking cessation treatment was based on the prescription of sustained-release bupropion for 12 weeks and medical follow-up. Patients were instructed to take one 150-mg tablet for 3 days, and, after the fourth day; an additional 150-mg tablet was to be taken 8 hours after the first tablet. This dose was maintained up to week 12. Patients were told to stop smoking on the eighth day after the first day of medication and not to drink alcoholic beverages during treatment.
The Fagerström Tolerance Questionnaire5 was used to assess nicotine dependence. The total score ranges from 0 to 10, with scores >6 indicating nicotine dependence. Depression was evaluated with the Beck Depression Inventory (BDI) 6,7.This scale is comprised of 21 items, with response scores ranging from 0 to 63, assessing the presence and severity of depressive symptoms. The cut-off point criterion used was that proposed by the Center for Cognitive Therapy, with scores >10 indicating depressive mood. The State and Trait Anxiety Inventory (STAI)8,9 was used to assess anxiety. Two scales with 20 items each comprise this inventory. One of them evaluates the anxiety state, which is characterized by the subjective perception of feelings of tension and apprehension followed by reactions of the autonomic nervous system at a particular moment. Trait anxiety, analyzed with the other scale, refers to a relatively stable tendency to perceive situations as threatening and to react to them with anxiety. Alcohol consumption was evaluated with the AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test10, with Portuguese version by Figlie11, which is a 10-item questionnaire that assesses alcohol consumption, abuse, and dependence. Scores range from 0 (no use) to 40, with scores >8 indicating alcohol abuse or dependence.
All questionnaires were applied during the baseline visit.
Subsequent evaluations were conducted at weeks 3, 8, 12, 24, and 52. The smoking status reported by the patient was confirmed by exhaled carbon monoxide measurements. The presence of adverse events reported during the use of sustained-release bupropion as well as the clinical course throughout the 52-week patient follow-up were analyzed.
Statistical analysis - Patients were divided, according to the main outcome of smoking cessation, into 2 groups: Success Group (SG) and Failure Group (FG). They were assessed at two moments: at weeks 12 and 52. The latter was focused on finding variables related to smoking relapse, excluding patients who had already failed to quit smoking with sustained-release bupropionat week 12.
The variables studied were gender; age; number of cigarettes per day; exhaled carbon monoxide concentration; nicotine-dependence score; alcohol consumption; use of chronic medications; number of diagnoses other than smoking (comorbidities); adverse events related to the use of bupropion; depression, anxiety trait, and anxiety state.
The chi-square test or Fisher's exact test were used in the univariate analysis for categorical variables, and the Student t test or Mann-Whitney test were used for continuous variables with normal or non-normal distribution, respectively. A multivariate analysis was performed using the logistic regression model. The forward method was used to select explanatory variables; p values < 0.05 were considered significant.
SPSS for Windows version 10.0 was used for the statistical analysis.
Results
The most frequent clinical diagnoses were coronary artery disease, arterial hypertension, and dyslipidemia (Figure 1).
Success rate for smoking cessation was of 50% at week 12 and 25% at week 52 (Figure 2).
With regard to the number of medical comorbidities and adverse events (Table 1), the univariate analysis at week 12 revealed significant differences among patients in the success and failure groups (Table 1).
A significant difference was verified when comparing success rates among men and women (Figure 3), thus raising interest in comparisons between genders. Significant differences were also observed between men and women relative to age, comorbidities, use of medications, occurrence of adverse events, depression and anxiety scores, and alcohol consumption. Compared with men, women were younger, more depressive and anxious, had fewer medical comorbidities, used fewer medications, and consumed less alcohol. Additionally, women referred a greater number of adverse events than men (Table 2).
Logistic regression analysis included gender, age, alcohol consumption, side effects, comorbidities, BDI, and anxiety trait and state score variables. Age was positively correlated whereas comorbidities were negatively correlated with success (Table 3). That is, older and healthier patients were more likely to achieve success at week 12 when compared with younger, sicker individuals. The other variables, including gender, were not statistically significant in the multivariate analysis.
At week 52 of follow-up, success rate was 25%, that is, 50% of the patients of both genders relapsed. A total of 13 women (32.5%) and 12 men (20%) were abstinent. No significant difference was observed between genders.
Univariate analysis and logistic regression analysis performed in the late phase of the study (week 52) did not demonstrate variables correlated with success and/or failure (Table 4).
Tolerability - Medication was discontinued in 9% of the patients due to angioedema (1%), severe anxiety attack (4%), skin rash (1%), dizziness (1%), nausea (1%), and headache (1%). The most frequent adverse events were: dry mouth (44%), insomnia (interrupted sleep – 30%), and constipation (14%). In the majority of cases, insomnia resolved between weeks 3 and 4 of treatment (Figure 4). No increased blood pressure levels were reported among hypertensive patients taking the medication. Also, no drug interaction was observed between sustained-release bupropion and the medications routinely taken by the patients. The frequency distribution of medications is shown in Figure 5.
Clinical course - During the observation period, 3 deaths (stroke, lung cancer, and ischemic cardiomyopathy) and 3 nonfatal cardiovascular events (2 myocardial infarctions and 1 stroke) occurred. Patients were not using sustained-release bupropion when these events occurred, and all were in the failure group.
Discussion
The smoking cessation rate during use of sustained-release bupropion (week 12) was 50%, which is similar to those obtained in treatment protocols of smokers without medical comorbidities3.
The differences in success rates observed between men and women at week 12 (62.5% women vs. 41.7% men) using the univariate analysis may have been influenced by the presence of confounding variables (Table 2). In the logistic regression, gender was not a predictor of success. Anyway, other differences between genders may have influenced the higher success rates observed among women. Higher consumption of alcoholic beverages among men may have interfered in the result, considering that all patients were instructed to completely interrupt alcohol consumption while using sustained-release bupropion, thus suggesting the possibility of a lower compliance to treatment among male patients. Another important fact was the significant difference in the frequency of adverse events reported among women. Studies on bupropion associate higher frequencies of adverse events with the presence of therapeutic serum levels12. These facts suggest that there was higher compliance to treatment among women, and this may consequently have influenced the higher success rate at week 12 of the study. However, the higher compliance among women should be considered as a hypothesis, since serum sustained-release bupropion levels were not determined during the study. Additionally, depression and anxiety scores were significantly higher among women when compared with those among men (Table 2), and the use of bupropion is known to be associated with a reduction in anxiety and depression levels13, which could also have contributed to the higher compliance to the treatment among women.
The Beck Depression Inventory used to assess depressive symptoms in the present study was not significantly different in the success group in relation to the failure group both during the phase of bupropion use (12 weeks) and during the 52-week follow-up, although the mean score had been higher than 10 in both groups, thus suggesting the presence of depressive symptoms.
Data suggest that depressive smokers had 40% less chance to succeed in smoking cessation14 than non-depressed smokers before the introduction of bupropion. Considering that bupropion has an antidepressive effect through a mechanism involving increase in dopamine and norepinephrine levels, a higher efficacy in depressive smokers is possible, and this would explain why different results were not obtained between the success and failure groups.
Ageing and the presence of a higher number of comorbidities were predictive of success. Paradoxically, sicker patients were those who most frequently failed to quit smoking. Possibly, the deterioration of the clinical status causes patients to disbelieve in the benefits of smoking cessation. Ageing increases the likelihood of success, and this has already been observed in other studies on smoking treatment15.
Detection of variables predictive of relapse was not possible in this study, and relapse rates were 50% for both genders at week 52.
Studies16 suggest that relapse rates may be reduced with the use of bupropion for a period longer than 12 weeks and this may actually be a way to maintain the success rates obtained at week 12 of treatment.
Smokers not willing to restrict alcohol consumption during smoking cessation treatment should be prescribed nicotine replacement therapy instead of bupropion to prevent treatment discontinuation, as was observed among the male patients.
Reporting of improvement of clinical status in 88% of the patients who quit smoking is a very significant fact. The prospect of improvement in the clinical status should be used to encourage and motivate patients with cardiovascular diseases to quit smoking.
Patients with worsened clinical status should be emphatically instructed on the benefits that smoking cessation will bring to their health conditions. Additionally, we understand that the most appropriate moment for a smoker with cardiovascular diseases to participate in a smoking cessation program is the period immediately following the cardiovascular event that resulted in hospitalization, because data suggest that 50% of the smokers quit smoking after such an event. This rate is attributed to smoking restriction in the hospital environment and to the fact that the patients are highly motivated. However, 50% of the smokers who quit smoking after hospitalization due to cardiovascular disease relapse within 6 months of the cardiovascular event that resulted in smoking cessation17.
Approaching smokers during hospitalization could reduce relapse rates18, thus preventing them from resuming smoking and, more importantly, it would prevent a later reduction in the probability of success due to deterioration of the clinical condition, in a less favorable psychomotivational stage, as was observed in this study. The greater number of medical comorbidities, indicating a poorer clinical condition, was an important predictor of failure in our case series (Table 3).
Conclusion
In conclusion, sustained-release bupropion is safe and effective in the treatment of smokers with cardiovascular diseases, and factors like age and the presence of comorbidities interfere with the success rates obtained.
The retrospective comparison of the high success rates observed among women in this study with the results of studies with nicotine replacement therapy19 allows us to consider that sustained-release bupropion is the treatment of choice for smoker women with cardiovascular diseases.
References
Jaqueline Scholz Issa
R. Dr. Estevam de Almeida, 74/64
05014-010 – São Paulo, SP - Brazil
E-mail:
jissa@cardiol.br
Manuscript received June 7, 2006; revised manuscript received July 20, 2006; Accepted September 14, 2006.