OBJETIVO: Avaliar os custos hospitalares da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes coronarianos eletivos e relacioná-los com o número de enxertos realizados. MÉTODOS: Estudo descritivo prospectivo, realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, nos meses de abril, maio e junho de 2005, em pacientes coronarianos de ambos os sexos, de qualquer idade. Foram excluídos os pacientes atendidos na emergência, os que tinham outras alterações cardíacas associadas e os casos de reoperação. Foram elaborados formulários apropriados para a fase inicial de internação no pré-operatório, para o centro cirúrgico, para o pós-operatório imediato e para a fase de internação final na enfermaria. RESULTADOS: O procedimento foi realizado em 103 pacientes, com o custo médio total de R$ 6.990,30, com um mínimo de R$ 5.438,69, um máximo de R$ 11.778,96, desvio padrão de R$ 1.035,47 e intervalo de confiança de 95% de R$ 6.790,33-R$ 7.190,27, correspondendo, em dólares, a média de US$ 2.784,98, mínimo de US$ 2.166,81, máximo de US$ 4.692,81, desvio padrão de US$ 412,54 e intervalo de confiança de 95% de US$ 2.705,31-US$ 2.864,67. O custo médio total para a cirurgia de três a cinco pontes foi maior (R$ 7.148,05) que para a cirurgia de uma a duas pontes (R$ 6.659,29) e a diferença foi significante (p < 0,05). CONCLUSÃO: Os maiores custos médios foram no centro cirúrgico (R$ 4.627,97) e no pós-operatório imediato (R$ 1.221,39), seguidos pela enfermaria depois do pós-operatório imediato (R$ 840,04) e pela enfermaria inicial de pré-operatório (R$ 300,90).
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo, SP
O progresso tecnológico na área da saúde, introduzindo novos equipamentos, novos métodos diagnósticos e novos processos terapêuticos, tem provocado o crescimento dos gastos, afetando a economia de vários países1,2. Esse crescimento relativo pode se tornar insustentável a longo prazo, havendo então a necessidade de se estudar estratégias de controle dos custos.
O primeiro passo é avaliar os custos de determinados procedimentos médicos, analisando-se o custo-benefício e o custo-efetividade, a fim de que, a par de se obter o melhor resultado possível para o paciente, seja realizada uma comparação desses indicadores, para escolha daqueles que tenham menor impacto nos recursos econômicos destinados à área da saúde.
Com relação ao tratamento da doença arterial coronária, têm surgido, nas últimas décadas, na literatura científica, vários trabalhos visando a estes e outros aspectos econômicos dos procedimentos de tratamento clínico, da cirurgia de revascularização do miocárdio, da angioplastia transluminal percutânea e da implantação de stents3-9.
No Brasil, são poucos os trabalhos publicados que visam ao conhecimento dos aspectos econômicos relativos a procedimentos terapêuticos para a doença arterial coronária2,10,11.
O objetivo deste trabalho é avaliar o custo médio total do procedimento de cirurgia de revascularização do miocárdio, desde a internação inicial até a alta, de portadores de doença arterial coronária crônica indicados eletivamente para esse tratamento e relacioná-lo com o número de enxertos realizados.
Foram 103 pacientes consecutivos, operados nos meses de abril, maio e junho de 2005, de ambos os sexos e de qualquer idade. Os critérios de exclusão foram os casos atendidos de emergência, os que tinham outras alterações cardíacas associadas e os casos de reoperação.
Para a anotação dos dados de consumo de material, de medicamentos, soros, sangue e derivados, utilização de equipamentos, de recursos humanos, de exames complementares, etc., foram elaborados formulários apropriados para as quatro fases de cuidado médico aos pacientes: 1) período inicial de internação em enfermaria de pré-operatório; 2) centro cirúrgico; 3) sala de pós-operatório imediato; 4) período final de internação depois do pós-operatório imediato.
As auxiliares de enfermagem foram treinadas no preenchimento dos formulários pelas enfermeiras responsáveis pelos diferentes setores. Após esse treinamento, foi realizada avaliação em amostra piloto de 10 pacientes. As enfermeiras de plantão foram responsáveis pela supervisão diária dos formulários preenchidos e as enfermeiras responsáveis de cada setor faziam supervisão geral semanalmente.
Os custos hospitalares diretos foram calculados pelos preços médios vigentes nos meses de abril, maio e junho de 2005, classificados nos seguintes itens: 1) material de consumo (agulhas, seringas, sondas, equipos, luvas, aventais, gazes, soluções, etc.); 2) medicamentos, soros, sangue e derivados; 3) fios cirúrgicos; 4) materiais de perfusão (conjunto de tubos, cardioplegia cristalóide, hemoconcentrador, filtro de linha arterial, oxigenador, etc.); 5) exames complementares (exames de laboratório, eletrocardiografia, ecocardiografia, radiografia, etc.); e 6) recursos humanos específicos (médicos, anestesistas, perfusionistas e instrumentadores).
A utilização de equipamentos, sua depreciação, os custos indiretos relativos ao consumo de água, luz, gás, telefone, alimentação, lavanderia, limpeza, manutenção, administração, segurança, etc., bem como os custos de recursos humanos de enfermeiras, auxiliares de enfermagem e outros trabalhadores foram estimados na estipulação da taxa de sala do centro cirúrgico e dos preços de diárias na sala de pós-operatório imediato e nas enfermarias.
Os custos do atendimento de médicos, perfusionistas e instrumentadores foram avaliados pelo tempo de trabalho executado durante o ato cirúrgico; os custos dos anestesistas foram contabilizados por procedimento executado.
Para a apresentação dos dados em moeda americana, foi estabelecida a conversão média de reais em dólares, vigente nos meses de abril, maio e junho de 2005, a qual foi de R$ 2,51 por dólar.
Para a análise estatística, os dados quantitativos são apresentados com suas médias, desvios padrão, valores mínimos e máximos e variáveis qualitativas em porcentagem. Foram calculados intervalos de confiança de 95% e, para a comparação de médias, foi utilizado o teste
O projeto foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IDPC e os pacientes que participaram leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
A
No centro cirúrgico, o maior custo médio foi o dos materiais de perfusão, seguido pelos custos de material de consumo, profissionais, taxa de sala e fios cirúrgicos.
Para os pacientes que receberam três a cinco pontes, os custos foram maiores nos itens relativos a fios cirúrgicos, medicamentos, soros, sangue e derivados e os recursos humanos específicos, quando comparados com os que receberam uma e duas pontes (
Na
Com relação aos custos na fase final de internação em enfermaria, os maiores gastos foram nos itens de diárias e de material de consumo (
A
O custo médio de todo o procedimento de revascularização cirúrgica do miocárdio foi de R$ 6.990,30, com mínimo de R$ 5.438.69, máximo de R$ 11.778,96, desvio padrão de R$ 1.035,47 e intervalo de confiança de 95% de R$ 6.790,33-R$ 7.190,27.
Em moeda americana, o custo médio global foi de US$ 2.784,98, mínimo de US$ 2.166,81, máximo de US$ 4.692,81, desvio padrão de US$ 412,54 e intervalo de confiança de 95% de US$ 2.705,31-US$ 2.864,67.
O custo médio total do procedimento foi maior para a cirurgia de três a cinco pontes (R$ 7.148,05) que para uma e duas pontes (R$ 6.659,29) e a diferença foi estatisticamente significante (p < 0,05).
Os resultados obtidos neste trabalho representam os custos do procedimento de revascularização do miocárdio, em pacientes eletivos, não de emergência, sem outras afecções cardíacas associadas, compreendendo todo o período de internação hospitalar, desde o pré-operatório até a alta da enfermaria, em um hospital público especializado em Cardiologia, o qual atende, primordialmente, pacientes encaminhados pela rede pública de assistência à saúde.
Os estudos de custos de procedimentos médicos levam a resultados que não podem ser generalizados para outros países nem para outras regiões de um mesmo país, pois eles dependem da estrutura econômica no qual o cuidado à saúde está inserido. Recursos humanos, medicamentos, equipamentos, exames complementares e outros insumos que geram custos podem ser mais caros ou mais baratos, dependendo do país ou da região.
Com relação aos custos da cirurgia de revascularização do miocárdio, um dos primeiros trabalhos que surgiu na literatura foi o de Kelly e cols.3, comparando uma série consecutiva de 78 pacientes que realizaram angioplastia transluminal percutânea, com 85 pacientes que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio, de um único vaso, e seguimento de um ano. O custo total do procedimento, por paciente, foi 43% mais barato para a angioplastia.
Krueger e cols.4, em um estudo retrospectivo, avaliaram o custo da cirurgia de revascularização do miocárdio em 50 pacientes que tiveram três e quatro enxertos, encontrando custo médio de 14.328 dólares canadenses. Comparando com estudos anteriores, esses autores verificaram que o custo aumenta com o número de vasos tratados e a idade dos pacientes.
Ohashi e cols.5, no Japão, estudaram o custo-efetividade em 313 casos que fizeram angioplastia e em 161 casos que fizeram cirurgia de revascularização do miocárdio, com seguimento de 3 anos e 10 meses. Verificaram que a duração média de internação e os custos iniciais foram maiores na cirurgia, porém a taxa de sobrevida livre de eventos foi pior no grupo que realizou angioplastia.
Peigh e cols.6 realizaram um estudo retrospectivo dos registros clínicos e das contas de 250 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, de acordo com a faixa etária. Verificaram que os pacientes mais idosos tiveram mais complicações, maior período de hospitalização e maiores custos que os pacientes mais jovens.
Mauldin e cols.7 estudaram a associação de determinados fatores pré-operatórios com as complicações pós-operatórias e os custos da cirurgia de revascularização do miocárdio em 807 pacientes, encontrando custos mais elevados para grau maior de angina, infarto do miocárdio prévio, idade mais avançada, insuficiência cardíaca congestiva e número de vasos comprometidos.
Smith e cols.8 também estudaram fatores pré-operatórios que poderiam influenciar os custos totais em 604 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, encontrando custos mais elevados, com significância estatística, nas seguintes características: idade avançada, fração de ejeção mais baixa, cirurgia de revascularização do miocárdio anterior, sexo feminino, não ter angioplastia anterior, grau avançado de coronariopatia, raça negra e diabetes.
Henderson e cols.9, no estudo RITA-I, sortearam 1.011 pacientes com doença arterial coronária para ser submetidos a angioplastia ou a cirurgia e fizeram seguimento de cinco anos. Não houve diferença significante entre a proporção de óbitos e de infarto agudo do miocárdio nos dois grupos. Esses eventos foram cinco vezes mais freqüentes no primeiro ano de seguimento que nos demais anos, em ambos os grupos. Dentre os que fizeram angioplastia, 26% tiveram que realizar cirurgia no seguimento, a maioria no período inicial de um ano. No grupo que realizou a cirurgia, houve taxa de reintervenção de 2% por ano. A incidência de angina foi consistentemente maior no grupo que realizou angioplastia. Os custos totais, em cinco anos, não demonstraram diferença estatisticamente significante entre as duas estratégias iniciais de angioplastia ou cirurgia. Esses autores concluem que a escolha do procedimento deveria, então, balancear a natureza mais invasiva da cirurgia contra o maior risco de angina recorrente e de reintervenção, por vários anos, da angioplastia.
Abizaid e cols.12, no estudo ARTS, sortearam 1.205 pacientes multiarteriais para receber implantação de stents (600) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (605), havendo 112 diabéticos no primeiro grupo e 96 no segundo. Após um ano, a taxa de sobrevivência livre de eventos foi menor no grupo de pacientes diabéticos que receberam stents (63,4%) que no de diabéticos que fizeram cirurgia (84,4%) e os custos foram maiores no segundo grupo.
Reynolds e cols.13 realizaram um estudo retrospectivo de pacientes multiarteriais, dos quais 100 foram submetidos a implante de stents e 200 foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, comparando os resultados clínicos e econômicos, com seguimento de dois anos. Não houve diferença significante na mortalidade e na incidência de infarto agudo do miocárdio. O custo inicial da implantação de stents foi 43% menor que a cirurgia e ao final de dois anos permaneceu ainda 27% menor. Esses autores concluem que, a despeito das repetidas revascularizações, a implantação de
Yock e cols.14 analisaram o custo-efetividade da cirurgia de revascularização do miocárdio e da angioplastia com implantação de stents em pacientes multiarteriais do estudo BARI, levando em conta o índice de qualidade de vida, concluindo que a cirurgia leva a melhores resultados que a angioplastia e a menor custo.
Em nosso meio, Bittar & Castilho2 avaliaram apenas os custos diretos de material utilizado no centro cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Os itens de material de perfusão, fios cirúrgicos e material de consumo foram os que apresentaram o maior custo médio. Esses autores encontraram, também, diferença estatisticamente significante entre os custos dos materiais de acordo com o número de pontes. Esses achados são semelhantes aos encontrados no presente trabalho para o centro cirúrgico.
Também no Brasil, Favarato e cols.10, no estudo MASS II, analisaram o custo-efetividade dos procedimentos de tratamento clínico, angioplastia com implantação de stents e cirurgia de revascularização do miocárdio, em 611 pacientes com doença coronária multiarterial, com função ventricular esquerda preservada, os quais foram sorteados para os três grupos e seguidos pelo período de um ano. Os custos efetivos da angioplastia aumentaram no período de um ano, chegando próximo ao da cirurgia, o tratamento clínico teve o menor custo inicial, porém o maior incremento em um ano, por causa da alta taxa de angina, e a cirurgia teve a maior estabilidade de custos.
Weintraub e cols.15 compararam os custos iniciais e durante um ano da cirurgia de revascularização do miocárdio e da angioplastia com a implantação de stents, realizados em 988 pacientes multiarteriais. A duração média de internação e os custos da hospitalização inicial foram maiores com a cirurgia. Durante um ano, houve necessidade de reintervenção em 17,2% no grupo da angioplastia e em 4,2% no grupo da cirurgia e, ao final desse período, embora tenha diminuído a diferença, os custos continuaram mais elevados no grupo cirúrgico.
Chee e cols.16 estudaram os eventos e os custos de 2.272 pacientes idosos, com 75 anos de idade ou mais, comparando com 9.745 pacientes mais jovens, com menos de 75 anos de idade, em cinco estados dos Estados Unidos e em quatro hospitais do Canadá. Comparando com os mais jovens, os pacientes mais idosos tiveram maior tempo de internação, maior mortalidade hospitalar e maiores custos.
Zhang e cols.17 compararam os custos e a necessidade de novas revascularizações, no período de um ano, em 488 pacientes submetidos a angioplastia com implantação de stents e em 500 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Ao final de um ano, os custos totais foram maiores no grupo cirúrgico, porém com menor necessidade de reintervenções.
Almeida11, no Brasil, comparou os custos da cirurgia de revascularização do miocárdio (86 pacientes) com os da angioplastia transluminal percutânea (240), com seguimento de um ano. No grupo da cirurgia, houve 3,5% de reintervenções, enquanto no da angioplastia houve 26,7%. O custo médio inicial da cirurgia foi de R$ 7.759,78 e o da angioplastia, de R$ 6.307,79. Ao final de um ano, os custos médios totais foram de R$ 7.875,73 para o grupo da cirurgia e de R$ 8.234,96 para o grupo da angioplastia.
Diante dos resultados diferentes encontrados na literatura, mais estudos de seguimento de pelo menos um ano devem ser realizados para comparar o custo-benefício dos procedimentos atualmente utilizados para o tratamento de pacientes com doença arterial coronária crônica.
O presente trabalho é um estudo preliminar, para conhecimento dos custos iniciais globais, diretos e indiretos, do procedimento inicial de revascularização cirúrgica do miocárdio, em hospital público especializado em Cardiologia, o qual atende, primordialmente, pacientes encaminhados pela rede assistencial de saúde pública. O custo médio global do procedimento foi de R$ 6.990,30 (US$ 2.784,98), com mínimo de R$ 5.438,69 (US$ 2.166,81), máximo de R$ 11.778,96 (US$ 4.692,81), desvio padrão de R$ 1.035,47 (US$ 412,54) e intervalo de confiança de 95% de R$ 6.790,33-R$ 7.190,27 (US$ 2.705,31-US$ 2.864,67). O custo médio total foi maior para a cirurgia de três a cinco pontes (R$ 7.148,05) que para a cirurgia de uma e duas pontes (R$ 6.659,29) (p < 0,05).
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Nagib Haddad Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 13o andar 04012-909 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 10/08/06; revisado recebido em 14/09/06; Aceito em 14/09/06.
OBJECTIVE: To assess hospital costs associated with coronary artery bypass grafting performed on elective coronary patients, and the relation of costs with the number of grafts. METHODS: Descriptive prospective study carried out at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia in April, May and June of 2005. Coronary patients of different ages and both genders were included. Emergency patients, patients with other associated heart conditions and reoperation cases were excluded. Appropriate forms for the operating room, early postoperative period and for the final period in the ward were developed for the initial hospitalization phase preoperatively. RESULTS: The procedure was performed on 103 patients, at an average cost of R$6,990.00 (US$2,784.98), at a minimum of R$5,438.69 (US$2,166.81), and maximum of R$11,778.96 (US$4,692.81); standard deviation was R$1,035.47 (US$412.54) and the confidence interval was 95%, ranging from R$6,790.33 - R$7,190.27 (US$2,705.31 - US$2,864.67). The total average cost for three to five bypass grafts was higher (R$7,148.05) than for one and two bypass grafts (R$6,659.29) and the difference was significant (p < 0.05). CONCLUSION: The highest average costs were in the operating room (R$4,627.97), and in the early postoperative period (R$1,221.39), followed by costs incurred in the ward after the early postoperative period (R$840.04) and by the initial preoperative period in the ward (R$300.90).
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo, SP - Brazil
Technological progress in the area of health with the introduction of new equipment, new diagnostic methods and new therapeutic processes has led to increased expenditures, thus affecting the economy of various countries1,2. This relative growth may become unsustainable in the long term, and cost control strategies have to be studied.
The first step is to assess the cost of certain medical procedures, analyzing their cost-benefit and cost-effectiveness in order to obtain the best possible result for patients and compare these indicators, so as to choose the procedures that least impact the funding allocated to the area of health.
As concerns the treatment of coronary artery disease, many papers have been published in the last decades in scientific literature, dealing with these and other economic aspects of clinical treatment procedures, of coronary artery bypass grafting, of percutaneous transluminal angioplasty and stent implantation3–9 .
In Brazil very few studies have been published regarding the economic aspects of therapeutic procedures for coronary artery disease2,10,11.
The objective of this paper is to assess the average cost of coronary artery bypass grafting from initial hospitalization through discharge of patients with chronic coronary artery disease with an elective indication for this procedure and relate this cost to the number of grafts performed.
The study was carried out with 103 consecutive patients operated in the months of April, May and June 2005, of both genders and different ages. Exclusion criteria were emergency patients, those with other associated heart conditions and reoperation patients.
For the purpose of recording data on the consumption of material, medicines, serum, blood and derivatives, use of equipment, human resources, complementary tests, etc., we developed appropriate forms for the four phases of medical care provided to patients: 1) initial stay in the ward during the preoperative period; 2) operating room; 3) early postoperative room; 4) final ward stay following the early postoperative period.
The nurses in charge of each area have trained the nurse aides to fill out the forms. After such training, an assessment was carried out with a pilot sample with ten patients. On-duty nurses were in charge of supervising the forms which were completed on a daily basis. The nurses in charge of each sector were responsible for the general supervision on a weekly basis.
Direct hospital costs were calculated at average prices valid for April, May and June 2005, and were classified as follows:
1) Consumption material: needles, syringes, probes, lines, gloves, aprons, gauze, solutions, etc;
2) Medication, serums, blood and derivatives;
3) Surgical threads;
4) Perfusion material: set of tubes, crystalloid cardioplegia, hemoconcentrator, arterial line filter, pump-oxygenator [heart-lung machine], etc;
5) Complementary tests: laboratory tests, electrocardiogram, echocardiogram, x-rays, etc;
6) Specific staff: physicians, anesthesiologists, perfusionists and scrub nurses.
The use of equipment, its depreciation, indirect costs relating to water, light, gases and telephone consumption, food, laundry, cleaning, maintenance, administration, security, etc, and costs relating to personnel such as nurses, nurse aides, and other employees were estimated within the operating room rate and the daily rates of early postoperative room and wards.
Costs relating to the services provided by physicians, perfusionists and scrub nurses were estimated based on the working time during surgery; anesthesiologist-related costs were recorded per procedure performed.
To present the results in US currency, we established an average conversion rate of R$ 2.51 reals per US dollar for the months of April, May and June 2005.
For the statistical analysis, quantitative data are presented with average values, standard deviations, minimum and maximum values, and qualitative variables were presented in percentages. Confidence intervals of 95% were calculated, and the average values were compared using Student's
The project was analyzed and approved by IDPC's Research Ethics Committee and the patients who participated in the study read and signed the informed and free consent term.
In the operating room the highest average cost was the cost of perfusion material, followed by consumption material, staff, operating room rate and surgical threads.
For the patients who received from three to five grafts, the higher costs were those of threads, medication, serums, blood and derivatives, and specific staff, as compared to the cost for those who received one and two grafts (
As regards costs at the final phase of ward stay, the highest costs had to do with daily rates and consumption material (
The average cost of the whole coronary artery bypass grafting procedure was R$6,990.30, with a minimum of R$5,438.69, and a maximum of R$11,778.96, standard deviation of R$1,035.47 and confidence interval of 95% from R$6,790.33 - R$7,190. 27.
In US currency, the global average cost was US$2,784.98, minimum of US$2,166.81, maximum of US$4,692.81, standard deviation of US$412.54 and confidence interval of 95% US$2,705.31 - US$2,864.67.
The average total cost of the procedure was higher for surgeries involving three to five grafts (R$7,148.05) than for surgeries involving one or two grafts (R$6,659.29) and the difference was statistically significant (p < 0.05).
The results obtained in this study reflect the costs of coronary artery bypass grafting in elective, non-emergency patients, with no other associated heart condition, throughout the hospitalization period, from the preoperative period through discharge. The study was carried out in a public hospital specialized in cardiology that serves primarily patients referred by the public health care network.
Studies on costs of medical procedures give results that cannot be generalized to other countries or even regions of the same country, since they depend on the economic structure where health care is provided. Human resources, medication, equipment, complementary tests and other inputs generate higher or lower costs depending on the region or country.
With respect to the costs of myocardial revascularization, one of the first papers published in the literature was written by Kelly et al3, and compared a consecutive series of 78 patients who underwent percutaneous transluminal angioplasty with 85 patients who underwent coronary artery bypass grafting of a single vessel with a one-year follow-up. The total cost of the procedure, per patient, was 43% lower for angioplasty.
Krueger et al4, in a retrospective study, assessed the cost of coronary artery bypass grafting in 50 patients who received three and four grafts, and found an average cost of 14,328.00 Canadian dollars. In a comparison with previous studies, they observed that the cost increases with the number of vessels treated and the age of patients.
Ohashi et al5, in Japan, studied cost-effectiveness for 313 patients who underwent angioplasty and 161 patients who underwent coronary artery bypass grafting, with a follow-up of 3 years and 10 months. They observed that the average duration of hospital stay and the initial costs were higher for surgery, but that the uneventful survival rate was worse for the group that underwent angioplasty.
Peigh et al6 carried out a retrospective study of the clinical records and bills of 250 patients who underwent coronary artery bypass grafting according to age bracket. The authors observed that older patients presented more complications, longer hospital stay and higher costs than younger patients.
Mauldin et al7 studied the association of certain preoperative factors with postoperative complications and the costs of coronary artery bypass grafting in 807 patients, and found higher costs for more severe degrees of angina, previous myocardial infarction, older age, congestive heart failure and the number of impaired vessels.
Smith et al8 also studied preoperative factors that might influence total cost in 604 patients who underwent coronary artery bypass grafting and observed higher costs, with statistical significance for the following characteristics: old age, lower ejection fraction, previous coronary artery bypass grafting, female patients, no previous angioplasty, severe coronary disease, black race patients and diabetes.
Henderson et al9, in the RITA-I study, chose 1,011 patients with coronary disease at random and had them undergo angioplasty or surgery, with a 5-year follow-up. There was no significant difference between the proportion of deaths and acute myocardial infarction in the two groups. These events were five times as frequent in the first year of follow-up than in the following years for both groups. Among those who underwent angioplasty, 26% had to undergo surgery in the follow-up period, mostly in the first year of follow-up. In the group submitted to surgery, there was a reintervention rate of 2% per year. The incidence of angina was consistently higher in the group that underwent angioplasty. The total costs in five years showed no statistically significant difference between the two initial strategies – angioplasty or surgery. They concluded that the procedure should be chosen so as to balance the more invasive nature of the surgery and the higher risk of recurring angina and reintervention associated with angioplasty over several years.
Abizaid et al12, in the ARTS study, conducted a draw to select 1,205 multivessel coronary disease patients to undergo stent implantation (600) or coronary artery bypass grafting (605), with 112 diabetic patients in the first group and 96 in the second group. After one year, the uneventful survival rate was lower in the group of diabetic patients who had undergone stent implantation (63.4%) than in diabetic patients who had undergone surgery (84.4%), and the costs were higher in the second group.
Reynolds et al13 conducted a retrospective study with multivessel coronary disease patients in which 100 underwent stenting and 200 underwent coronary artery bypass grafting. They compared the clinical and economic results over a two year follow-up. There was no statistically significant difference in the mortality rates and in the incidence of acute myocardial infarction. The initial cost of stent implantation was 43% lower than the surgery and was even 27% lower after two years. They concluded that, despite repeated revascularizations, the cost of stenting was significantly lower than the cost of grafting for multivessel coronary disease patients.
Yock et al14 analyzed the cost-effectiveness of coronary artery bypass grafting and of angioplasty with stenting in multivessel coronary artery disease patients of the BARI study considering the quality of life index and concluded that the surgery provides better results than angioplasty and at a lower cost.
In Brazil, Bittar & Castilho2 evaluated only the direct costs of the material used in the operating room in patients undergoingcoronary artery bypass grafting. The items associated with perfusion material, threads and consumption material were the ones that accounted for the higher average cost. They also observed a statistically significant difference between the costs of materials according to the number of grafts. These findings are similar to our findings in this study as regards the operating room.
Favarato et al10, in Brazil, in the MASS II study, analyzed the cost-effectiveness of clinical treatment procedures, angioplasty with stenting and coronary artery bypass grafting in 611patients with multivessel coronary artery disease and preserved left ventricular function. The patients were randomized in three groups and followed up over one year. The effective costs of angioplasty increased over the one-year period and almost reached the costs of surgery. Clinical treatment cost was lower upfront but rose higher over the year because of the high rate of angina, whereas surgery presented more stable costs.
Weintraub et al15 compared the initial costs and the costs over one year arising from myocardial revascularization surgery and angioplasty with stenting performed in 988 multivessel coronary disease patients. The average duration and the cost of initial hospital stay were higher for surgery. Over one year, reintervention was needed by 17.2% of the patients in the angioplasty group and 4.2% in the surgery group. At the end of this period, although the difference had decreased, the costs remained higher for the surgery group.
Chee et al16 studied events and costs for 2,272 old patients, aged 75 or more, comparing them with 9,745 younger patients, aged less than 75, in five American states and four Canadian hospitals. When compared with younger patients, older patients remained for longer in hospital, with higher mortality rates and higher costs.
Zhang et al17 compared the costs and the need for new revascularization surgery over a one-year period for 488 patients who underwentangioplasty with stenting and for 500 patients who underwent coronary artery bypass grafting. At the end of one year, total costs were higher for the group undergoing surgery, but the need for reintervention was smaller.
Almeida11, in Brazil, compared the costs of coronary artery bypass grafting (86 patients) with percutaneous transluminal angioplasty (240), with a one-year follow-up. In the surgery group, reintervention reached 3.5% whereas 26.7% reinterventions were needed in the angioplasty group. The initial average cost of surgery was R$7,759.78 and the cost of angioplasty was R$6,307.79. At the end of one year, total average costs were R$7,875.73 for the surgery group and R$8,234.96 for the angioplasty group.
In view of the varied results found in the literature, more follow-up studies of at least one year are required to compare the cost-benefit ratio of the procedures currently used to treat patients with chronic coronary artery disease.
This study is a preliminary study designed to assess initial global costs, whether direct or indirect, of the initial coronary artery bypass grafting procedure in a public hospital specializing in cardiology that serves primarily patients who have been referred by the public health care network. The average total cost of the procedure was R$6,990.30 (US$2,784.98), minimum of R$5,438.69 (US$2,166.81); maximum of R$11,778.96 (US$4,692.81), standard deviation of R$1,035.47 (US$412.54) and confidence interval of 95% from R$6,790.33 - R$7,190.27 (US$2,705.31 - US$2,864.67). The total average cost was higher for three to five graft surgery (R$7,148.05) than for one or two graft surgery (R$6,659.29) (p < 0.05).
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Nagib Haddad Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 13o andar 04012-909 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received August 10, 2006; Revised manuscript received September 14, 2006; Accepted September 14, 2006.