A estenose da válvula mitral é a lesão de válvula mais comum durante a gravidez. Apesar de um tratamento clínico eficaz e de uma anatomia valvular favorável, de acordo com o critério de Wilkins e Block [score de Wilkins-Block], a intervenção percutânea em pacientes sintomáticas mostra-se muito importante. Nessas pacientes, recomenda-se evitar ao máximo a exposição aos raios X para proteger o feto dos efeitos deletérios da radiação ionizante. Neste relato de caso, uma paciente de 24 anos, grávida, com grave estenose mitral (área valvular de 0,9 cm²), foi submetida com sucesso a um tratamento percutâneo com ETE-guiado, sem o uso de raios X.
Valvoplastia mitral percutânea em paciente gestante guiada apenas pelo ecocardiograma transesofágico
Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa - São Paulo, SP
A estenose da válvula mitral é a lesão de válvula mais comum durante a gravidez. Apesar de um tratamento clínico eficaz e de uma anatomia valvular favorável, de acordo com o critério de Wilkins e Block [score de Wilkins-Block], a intervenção percutânea em pacientes sintomáticas mostra-se muito importante. Nessas pacientes, recomenda-se evitar ao máximo a exposição aos raios X para proteger o feto dos efeitos deletérios da radiação ionizante. Neste relato de caso, uma paciente de 24 anos, grávida, com grave estenose mitral (área valvular de 0,9 cm2), foi submetida com sucesso a um tratamento percutâneo com ETE-guiado, sem o uso de raios X.
A valvoplastia por balão guiada por fluoroscopia é reconhecida por ser segura e eficiente para pacientes grávidas com estenose mitral sintomática, e seu papel está muito bem estabelecido na literatura mundial1,2,3. Contudo, nesse procedimento o feto é exposto aos efeitos deletérios da radiação ionizante. A ausência de relatos de caso, na literatura, que utilizem o ecocardiograma transesofágico como guia de valvoplastia em pacientes grávidas e a eliminação da exposição fetal aos efeitos danosos da radiação ionizante nos motivou a publicar o presente relato.
Paciente de 24 anos, caucasiana, casada, primigesta, nascida e residente em Porto Velho - RO, no Brasil, apresentando estenose mitral reumática, foi admitida em nosso serviço em outubro de 2005 com uma classe funcional III da New York Heart Association – NYHA, apesar do uso de propranolol (120 mg/dia) e hidroclorotiazida (25 mg/dia).
Ao exame físico, a paciente apresentou bom estado geral: peso - 64 kg, altura - 1,65 m, freqüência cardíaca - 68 bpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, primeira bulha hiperfonética e sopro diastólico 4+/6+ na área mitral, com a presença de frêmito. Seus pulmões estavam limpos e o abdômen gravídico. O eletrocardiograma apresentou ondas "p" com duração no limite superior da normalidade (
O ecocardiograma transtorácico realizado no momento da admissão revelou que a área da válvula mitral era de 0,9 cm2, com um gradiente de 15 mmHg e um score de Wilkins e Block4 de 9 pontos (mobilidade 3, espessamento 3, cálcio 1 e aparato subvalvular 2). Verificou-se ainda regurgitação mitral discreta, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE) de 48 mm, fração de ejeção do VE de 0,81, átrio esquerdo (AE) com 49 mm (aumento importante), insuficiência discreta da valva tricúspide e pressão sistólica da artéria pulmonar estimada de 50 mmHg, sem outras alterações significativas.
Baseado em sua condição clínica e na morfologia favorável do aparato valvular mitral descrito no estudo ecocardiográfico, decidiu-se tratar a estenose mitral percutaneamente, usando a técnica Inoue5, guiada apenas pela ecocardiografia transesofágica, evitando-se assim a exposição do feto aos potenciais efeitos deletérios da radiação ionizante6.
Antes do procedimento foi realizada uma avaliação ginecológica e obstétrica. O exame de ultra-som revelou gestação tópica e única; biometria fetal estimada em 24 semanas e dois dias, desenvolvimento adequado e freqüência cardíaca fetal de 154 bpm; placenta anterior grau 0; apresentação cefálica; posição longitudinal; volume normal de líquido amniótico e cordão umbilical com três vasos.
A valvoplastia mitral foi realizada no laboratório de cateterismo cardíaco, na presença das equipes obstétrica e ecocardigráfica. A paciente foi submetida à sedação superficial e analgesia com midazolan intravenoso (6 mg) e meperidina (15 mg), sem necessidade de intubação orotraqueal. A artéria e a veia femoral direita foram puncionadas e canuladas com introdutores 6F e 7F, respectivamente.
Posicionou-se o fio guia ao nível da veia cava superior usando a visão longitudinal bicaval subcostal (90º). A punção transeptal foi feita com a técnica Brockenbrough7, utilizando um cateter Mullins após a visualização do septo interatrial, usando a mesma visão (
O resultado ecocardiográfico obtido após a primeira insuflação foi considerado insatisfatório (a área valvular era de 1,6 cm2) e decidiu-se por uma nova insuflação, até 26 mm, após a qual obteve como resultado uma área valvar de 2,2 cm2 e refluxo mitral discreto. O balão Inoue foi removido e não se detectou shunt de esquerda para direita ao nível do septo interatrial (
O procedimento foi realizado sem intercorrências com duração de 25 minutos desde a punção femoral.
A paciente permaneceu na Unidade de Tratamento Intensivo por 24 horas, sob observação, recebendo alta hospitalar em seguida.
A estenose mitral é a lesão valvular mais comum durante a gravidez8,9, sendo no Brasil a responsável por 50% de todas as valvopatias em mulheres grávidas10. Durante a gravidez, a maioria das pacientes com estenose mitral de moderada a intensa evoluem com a piora de uma ou duas classes funcionais da NYHA8,11. As alterações fisiológicas (aumento do débito cardíaco, do nível sangüíneo e da freqüência cardíaca) agravam a doença hemodinâmica resultante da obstrução durante o esvaziamento do átrio esquerdo, o que causa um aumento de pressão no AE e no território pulmonar.
Além das repercussões maternas, a estenose mitral está relacionada a um importante aumento da taxa de prematuridade, retardo do crescimento fetal e neonatos de baixo peso11,12.
A estabilização clínica de gestantes portadoras de estenose mitral pode, na maioria dos casos, ser obtida com o controle da freqüência cardíaca e redução da pressão atrial esquerda, alcançados com a limitação da atividade física e a utilização de beta-bloqueadores e diuréticos. Entretanto, estes últimos devem ser utilizados com grande cautela para se evitar uma redução expressiva do fluxo sangüíneo placentário. Em pacientes que persistem com sintomas significativos apesar da terapêutica clínica adequada, o tratamento invasivo percutâneo ou cirúrgico pode ser indicado.
É importante salientar que até mesmo pacientes em classes funcionais I e II podem evoluir desfavoravelmente, já que apresentam valvopatia obstrutiva. Já pacientes em classes funcionais III e IV normalmente têm evolução desfavorável. Portanto, terapias invasivas mostram-se de grande valor para o adequado controle clínico dessas pacientes.
Contudo, cirurgias abertas ou fechadas estão relacionadas à alta morbi-mortalidade do binômio materno-fetal, o que limita seu uso13,14.
Vários ensaios1-3,15 têm mostrado bons resultados imediatos com o tratamento percutâneo dessas pacientes, que desenvolvem significativo aumento na área valvular com baixa taxa de complicações.
Até o momento, o acompanhamento clínico das crianças tem sido positivo, com desenvolvimento normal e sem os efeitos adversos resultantes da radiação ionizante3,16. No entanto, nesses pacientes, é recomendável evitar, ao máximo, a exposição ao raios X, especialmente no primeiro trimestre da gravidez, quando se dá a organogênese fetal. Embora, após esse período, os riscos estejam minimizados, a exposição à radiação está associada a efeitos deletérios. Há relatos de retardamento do crescimento intra-uterino, anormalidades do sistema nervoso central e aumento da incidência de neoplasias na infância, como a leucemia6.
As proteções fetais mais comumente usadas durante a VMP incluem o mínimo possível de tempo de fluoroscopia e o uso de um avental de chumbo nas regiões abdominal e pélvica da mãe.
Procurando eliminar completamente os possíveis riscos da utilização da radiação ionizante, a valvoplastia a qual esta paciente foi submetida foi realizada somente com a utilização do ecocardiograma transesofágico que proporcionou facilidade e segurança. Essa forma de tratamento é recomendada para pacientes grávidas, particularmente com a técnica de Inoue, pela sua maior simplicidade, e deve ser realizada por equipes que possuam grande experiência no tratamento percutâneo da estenose mitral.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência: Gustavo Ithamar Souto Maior R. Maestro Cardim, 769 – 1º SS – SL 71 – BL 1 01323-900 – São Paulo/SP E-mail:
Artigo recebido em 03/05/06; revisado recebido em 01/06/06; aceito em 01/06/06.
Mitral valve stenosis is the most common valve lesion in pregnancy. In spite of an optimized clinical treatment and a favorable valve anatomy according to Wilkins and Block score, in symptomatic patients, percutaneous intervention is shown to be of great importance. In these patients, avoiding x-ray exposure as much as possible is recommended so as to protect the fetus from the deleterious effects of ionizing radiation. In this case report, a 24-year old pregnant patient with severe mitral stenosis (valve area of 0.9 cm²) was successfully submitted to a TEE-guided percutaneous treatment, without the use of x-ray.
Percutaneous mitral valvuloplastry in a pregnant woman guided only by the transesophageal echocardiography
Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Beneficência Portuguesa - São Paulo, SP - Brazil
Mitral valve stenosis is the most common valve lesion in pregnancy. In spite of an optimized clinical treatment and a favorable valve anatomy according to Wilkins and Block score, in symptomatic patients, percutaneous intervention is shown to be of great importance. In these patients, avoiding x-ray exposure as much as possible is recommended so as to protect the fetus from the deleterious effects of ionizing radiation. In this case report, a 24-year old pregnant patient with severe mitral stenosis (valve area of 0.9 cm²) was successfully submitted to a TEE-guided percutaneous treatment, without the use of x-ray.
Fluoroscopy-guided balloon valvuloplasty is known to be safe and effective in pregnant patients with symptomatic mitral stenosis, and its role is well established in the literature worldwide1-3. However, the fetus is exposed to the harmful effects of ionizing radiation. The lack of case reports in the literature on the use of transesophageal echocardiography as a guide to valvuloplasty in pregnant patients, and the elimination of fetal exposure to the harmful effects of ionizing radiation encouraged us to publish this article.
Patient, 24 years old, Caucasian, married, primigravida, born and residing in Porto Velho – State of Rondônia, Brazil, was admitted in our service in October, 2005 with rheumatic mitral stenosis and NYHA (New York Heart Association) functional class III, despite the use of propranolol (120mg/day) and hydrochlorothiazide (25mg/day).
Her physical examination revealed good general conditions: weight - 64Kg, height – 1.65 m, heart rate – 68 bpm, regular heart rhythm with no extra sounds, accentuated S1, grade 4/6 diastolic murmur in the mitral area and the presence of thrill. She had vesicular breath sounds and a pregnant abdomen. The electrocardiogram showed p-wave duration at the upper limit of normal (
The transthoracic echocardiogram at admission revealed a mitral valve area of 0.9 cm2 with a mean gradient of 15 mmHg and a Wilkins and Block score4 of 9 points (3 mobility, 3 thickening, 1 calcification, and 2 subvalvular apparatus); mild mitral regurgitation; left ventricular (LV) diastolic diameter of 48 mm; LV ejection fraction of 0.81; left atrium (LA) with 49 mm (significant enlargement); mild tricuspid regurgitation; and systolic pulmonary artery pressure estimated at 50 mmHg, without further significant alterations.
Based on the patient’s clinical status and on the favorable morphology of the mitral valve apparatus as described in the echocardiographic study, the decision was to treat the mitral stenosis percutaneously using the Inoue technique5, guided only by transesophageal echocardiography, so as to prevent fetal exposure to the potentially harmful effects of ionizing radiation6.
A gynecological and obstetric evaluation was performed prior to the procedure. The ultrasonography revealed a single fetus, fetal biometry estimated at 24 weeks and two days, adequate development and fetal heart rate of 154 bpm, anterior grade 0 placenta, cephalic presentation, longitudinal lie, normal amniotic fluid volume, and a three-vessel umbilical chord.
The procedure was carried out in the presence of the obstetric and echocardiography teams in the catheterization laboratory. The patient underwent conscious sedation and analgesia with intravenous midazolam (6mg) and meperidine (15mg), not requiring orotracheal intubation. The right femoral artery and vein were punctured and cannulated with 6F and 7F introducers, respectively.
We positioned the guidewire at the superior vena cava using the subcostal bicaval longitudinal view (90º). Transeptal puncture was performed with the Brockenbrough technique7 utilizing a Mullins catheter after visualization of the interatrial septum using the same view (
After the first inflation, the echocardiographic result obtained was not considered satisfactory (valve area of 1.6 cm2), so we decided to perform a second inflation, with a 26-mm-diameter balloon, with a resulting valve area of 2.2 cm2 and mild mitral regurgitation. The Inoue balloon was removed, and no left-to-right shunt was detected at the interatrial septum. (
The procedure was uneventful and had a total duration of 25 minutes as of the femoral puncture.
The patient remained in the Intensive Care Unit for 24 hours under observation, after which she was discharged.
Mitral valve stenosis is the most common valve disease in pregnancy8,9. In Brazil, it accounts for 50% of all heart valve diseases in pregnant women10. During pregnancy, most patients with moderate to severe mitral stenosis progress with a deterioration of one or two NYHA functional classes8,11. The physiological alterations (increased cardiac output, blood volume and heart rate) worsen the hemodynamic status resulting from the obstruction during left atrial emptying, which causes a pressure increase in the LA and in the pulmonary region.
In addition to the repercussions for the mother, mitral stenosis is related to a significant increase in prematurity, fetal growth retardation and low birth weight11,12.
Clinical stabilization of pregnant women with mitral stenosis can be obtained, in most cases, with heart rate control and left atrial pressure reduction, by means of limited physical activities and the use of beta-blockers and diuretics. Nevertheless, the latter two must be used with great caution so as to avoid a significant reduction in placental blood flow. In patients who persist with significant symptoms despite adequate clinical therapy, percutaneous or invasive surgical treatment is indicated.
It is important to note that even functional class I and II patients may have an unfavorable outcome because they may present an obstructive valve disease. Functional class III and IV patients usually have an unfavorable outcome. Therefore, invasive therapies have proven to be of great value for the adequate clinical control of these patients.
However, open or closed surgery are related to high fetal and maternal mortality and morbidity rates, which limit their use13,14.
Several studies1-15 have shown favorable immediate results with percutaneous treatment in these patients, with a significant increase in valve area and low complication rates.
So far, the children’s clinical follow-up has been favorable, with normal development and no adverse effects resulting from ionizing radiation3,16. However, these patients are advised to avoid x-ray exposure as much as possible, particularly in the first trimester of pregnancy, when fetal organogenesis occurs. Although after this period the risks are minimized, radiation exposure is associated with harmful effects. Intrauterine growth retardation, central nervous system abnormalities and increased incidence of childhood cancer, such as leukemia, are reported6.
The most commonly used form of fetal protection during PMV includes the shortest possible time of fluoroscopy and the placement of a lead apron on the mother’s abdominal and pelvic regions.
In an attempt to completely eliminate the possible risks associated with the use of ionizing radiation, valvuloplasty was performed using only transesophageal echocardiography, which made the procedure easy and safe. This option should be encouraged in pregnant patients, particularly with the use of the Inoue technique, because of its greater simplicity, and performed by teams experienced in the percutaneous treatment of mitral stenosis.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Gustavo Ithamar Souto Maior R. Maestro Cardim, 769 – 1º SS – SL 71 – BL 1 01323-900 – São Paulo/SP - Brazil E-mail:
Manuscript received May 3, 2006; revised manuscript received June 1, 2006; accepted June 1, 2006.