No presente caso, relatamos a realização de angioplastia coronariana com implante de stent na artéria coronariana direita de paciente com quadro de angina instável de alto risco, portadora de artéria coronariana única com origem no seio coronariano direito. As artérias descendente anterior e circunflexa originavam-se isoladamente no terço proximal da artéria coronariana direita. Trata-se de rara anomalia coronariana com poucos relatos de intervenção coronariana percutânea na literatura. Este caso ilustra a necessidade da avaliação anatômica pormenorizada do trajeto das artérias coronarianas, precedendo a realização da angioplastia transluminal percutânea, objetivando-se a prevenção de complicações.
Intervenção coronariana percutânea em artéria coronariana única em paciente com angina instável de alto risco
Hospital Estadual de Bauru e Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP - Bauru, SP – Botucatu, SP
No presente caso, relatamos a realização de angioplastia coronariana com implante de stent na artéria coronariana direita de paciente com quadro de angina instável de alto risco, portadora de artéria coronariana única com origem no seio coronariano direito. As artérias descendente anterior e circunflexa originavam-se isoladamente no terço proximal da artéria coronariana direita. Trata-se de rara anomalia coronariana com poucos relatos de intervenção coronariana percutânea na literatura. Este caso ilustra a necessidade da avaliação anatômica pormenorizada do trajeto das artérias coronarianas, precedendo a realização da angioplastia transluminal percutânea, objetivando-se a prevenção de complicações.
A artéria coronariana única (ACU) é descrita como uma artéria isolada, com origem na raiz da aorta, por meio de um óstio único e sem evidência de um segundo óstio, sendo então responsável pela irrigação de todo o coração, independentemente de sua distribuição1,2.
Anomalias das artérias coronárias podem causar problemas técnicos durante a angiografia e a angioplastia transluminal coronariana (ATC), sendo portanto necessário um conhecimento maior quanto ao procedimento e à completa avaliação da anatomia arterial coronariana para prevenção de complicações.
Relatamos o caso de A.T.C. com implante de
Paciente de 69 anos, sexo feminino, branca, aposentada, tabagista, hipertensa e dislipidêmica, em uso domiciliar de AAS e propranolol, internada em razão de quadro de angina instável há dois dias. O eletrocardiograma (ECG) mostrava ritmo sinusal, freqüência cardíaca de 60 bpm e inversão da onda T na parede inferior. Durante os episódios dolorosos apresentava supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior com melhora da repolarização após uso de nitrato sublingual (
A paciente foi submetida a coronariografia, que evidenciou a presença de ACU com origem no seio coronário direito. As artérias DA e circunflexa esquerda (CX) originavam-se isoladamente no terço proximal da artéria coronária direita (CD), a qual apresentava lesão obstrutiva significativa (95%) em seu terço distal (
Após estudo do trajeto proximal da artéria DA com o uso de um catéter Pigtail posicionado em artéria pulmonar, optou-se por ATC com implante de
A paciente evoluiu sem intercorrências, recebendo alta após dois dias, com prescrição de ticlopidina (500 mg/dia por 30 dias), omeprazol (20 mg/dia), captopril (50 mg/dia), ácido acetilsalicílico (200 mg/dia) e metoprolol (50 mg/dia).
Com a introdução e o desenvolvimento de novas técnicas de imagem do coração, a anatomia normal, as variações e anomalias das artérias coronarianas têm assumido um novo significado. A incidência de todas as anomalias coronarianas é de 0,23% em achados de autópsia, e varia de 0,3% a 12% em achados de angiografias3.
As anomalias coronarianas podem ser classificadas como2: 1) as que alteram a perfusão miocárdica (fístulas, origem da coronária esquerda a partir da artéria pulmonar, estenose ou atresia congênita da coronária, origem a partir do seio contralateral com passagem entre a aorta e o trato ventricular direito); 2) as que não comprometem a perfusão miocárdica (origem da artéria circunflexa a partir do seio aórtico direito, origem da descendente anterior esquerda a partir do seio aórtico direito, artéria coronariana única, origem das três artérias coronarianas a partir dos seios direito ou esquerdo através de óstios separados e origem alta das artérias coronárias). Em particular, a origem e o curso anômalos da artéria coronária esquerda, classicamente considerados como malformação menor, têm sido implicados como causadores de isquemia miocárdica e morte súbita1,2. A incidência de ACU é de 0,024% quando isolada, e de 0,03% a 0,04% quando associada a outras anormalidades cardíacas.
O prognóstico nos casos de ACU, como anomalia isolada, varia de excelente a reservado, conforme sua distribuição anatômica, incluindo risco de morte súbita; 15% dos pacientes apresentam problemas cardíacos graves antes dos 40 anos. Esse risco é justificado pelo trajeto da coronária anômala através da base do coração até atingir seu território de distribuição, o que pode levar à compressão por outras estruturas ou à angulação/acotovelamento de sua origem1,2. Pacientes com a artéria coronariana esquerda originando-se do seio coronário direito apresentam taxa de mortalidade elevada antes dos 20 anos (59%). As mortes geralmente ocorrem durante ou após a prática de atividade física intensa1. Assim, a avaliação do trajeto do vaso aberrante é de fundamental importância para a determinação do prognóstico, uma vez que o trajeto entre a via de saída do ventrículo direito e a aorta apresenta prognóstico reservado se o tratamento cirúrgico não for instituído. A forma adequada para essa avaliação consiste em posicionar um catéter na artéria pulmonar e depois realizar a angiografia coronariana para a determinação se o trajeto da coronária anômala é anterior ou posterior à artéria pulmonar. Nos casos com trajeto anterior, o prognóstico é benigno.
Nos pacientes com ACU, os mecanismos de morte súbita não são totalmente conhecidos, visto que a maioria dos dados provém de achados de autópsias. Os principais mecanismos de morte súbita apontados na literatura incluem: 1) compressão do trajeto anômalo entre a aorta e a artéria pulmonar; 2) a ACU sairia da aorta em posição oblíqua, possibilitando um acotovelamento próximo ao óstio que durante a expansão da aorta poderia obstruir o óstio coronário; 3) presença de angulação incomum da ACU e curso proximal tortuoso, determinando padrão de fluxo turbulento e aterosclerose acelerada1-4.
Em uma revisão de 178 casos de anomalias coronarianas submetidas a tratamento cirúrgico, Reul e cols.5 relatam que 15 pacientes apresentavam anomalias de origem da coronária direita ou esquerda proveniente do seio coronário contralateral. As técnicas cirúrgicas utilizadas foram o reimplante da artéria coronariana anômala, a ligadura da coronária seguida de enxerto com safena e anastomose com artéria mamária interna. Questionamentos quanto à melhor técnica geralmente são feitos, visto que a maioria desses pacientes é jovem e os enxertos com safenas apresentam degeneração maior que as anastomoses de mamária.
Neste relato, a anomalia coronariana observada está de acordo com a classificação de Shirani e Roberts6. Seguindo essa classificação, este seria um caso IID1, no qual temos um óstio solitário no seio coronário direito, a artéria CX com origem na porção proximal da CD seguindo para a esquerda por trás da aorta e a artéria DA também surgindo da CD proximal e seguindo para a esquerda anteriormente à artéria pulmonar7.
Topaz e cols.8 relatam o tratamento de cinco casos de lesões ateroscleróticas coronarianas com a angioplastia em pacientes com anomalias coronárias. Nestes casos, a avaliação cuidadosa da configuração do orifício coronário, angulação proximal, trajeto do vaso e localização da lesão estenótica foram primordiais para o sucesso do procedimento, sendo a seleção adequada do cateter-guia e o avanço do balão na porção proximal do vaso anômalo os maiores determinantes de sucesso. Em nosso caso, após cuidadosa avaliação do trajeto da coronária anômala, optou-se pela intervenção utilizando-se cateter-guia tipo JR. No início do procedimento houve certa dificuldade, pois o cateter escolhido apresentava a tendência de desviar-se da origem da artéria DA anômala na porção proximal da artéria CD e, com isso, a corda-guia 0,014 não atingia o ramo coronariano direito. O direcionamento da ponta do cateter para a artéria CX possibilitou a manipulação da corda-guia 0,014 até o leito distal da artéria CD. A partir de então, o procedimento não apresentou dificuldades técnicas.
Deve-se salientar que em casos de obstruções ateroscleróticas associadas a anomalias coronarianas, o estudo adequado do trajeto do vaso anômalo é fundamental, visto que, caso diagnosticado trajeto entre a artéria pulmonar e a aorta, o tratamento cirúrgico é a opção preferencial para os casos eletivos.
Praharaj e Ray9 relataram dois casos de angioplastia coronariana com implante de
Nas diretrizes para ATC da Sociedade Européia da Cardiologia, no item que avalia a ATC em situações especiais não são apresentadas orientações quanto a condutas que deveriam ser utilizadas em pacientes com anomalias coronarianas10. No entanto, a normatização definitiva é difícil, dadas a raridade e as variações anatômicas dessas anomalias. No momento, acreditamos que cada caso deva ser analisado e tratado individualmente, de acordo com as variações anatômicas observadas.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência: Hugo Alexandre Ross Yokoyama Av. Luiz Edmundo Corrijo Coube, 1-100 – Núcleo Geisel 17033-360 – Bauru, SP E-mail:
Artigo recebido em 05/04/06; revisado recebido em 12/06/06; aceito em 12/06/06.
In the present case, we report the performance of coronary angioplasty with stent implantation in the right coronary artery of a patient with high-risk unstable angina and single coronary artery originating from the right coronary sinus. The anterior descending and circumflex arteries originated separately from the proximal third of the right coronary artery. This is a rare coronary anomaly and few reports of percutaneous coronary intervention are found in the literature. This case illustrates the need for a detailed anatomical assessment of the course of the coronary arteries prior to the performance of a percutaneous transluminal angioplasty, with the purpose of preventing complications.
Percutaneos coronary intervention in single coronary artery in a patient with high-risk unstable angina
Hospital Estadual de Bauru e Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP - Bauru, SP – Botucatu, SP - Brazil
In the present case, we report the performance of coronary angioplasty with stent implantation in the right coronary artery of a patient with high-risk unstable angina and single coronary artery originating from the right coronary sinus. The anterior descending and circumflex arteries originated separately from the proximal third of the right coronary artery. This is a rare coronary anomaly and few reports of percutaneous coronary intervention are found in the literature. This case illustrates the need for a detailed anatomical assessment of the course of the coronary arteries prior to the performance of a percutaneous transluminal angioplasty, with the purpose of preventing complications.
Single coronary artery (SCA) is described as an isolated coronary artery originating in the aortic root through a single ostium and with no evidence of a second ostium, thus being responsible for supplying blood to the whole heart, regardless of its distribution1,2.
Coronary artery anomalies may cause technical problems during angiography and transluminal coronary angioplasty (TCA), so that greater knowledge on the procedure and complete assessment of the anatomy of the coronary artery are necessary to prevent complications.
We report a case of TCA with stent implantation in a distal branch of the right coronary of a patient with SCA presenting unstable angina after assessment of the proximal course of the anterior descending artery (AD).
Sixty-nine-year-old female patient, white, retiree, smoker, with hypertension and dyslipidemia, taking AAS and propranolol at home. She was admitted to the hospital due to unstable angina for two days. Electrocardiogram (ECG) showed sinus rhythm, heart rate of 60 bpm and T-wave inversion in the inferior wall. During the episodes of pain, the patient presented ST-segment elevation in the inferior wall with improvement of repolarization after taking sublingual nitrate (
The patient underwent coronary angiography, which showed the presence of SCA originating from the right coronary sinus. The AD and left circumflex (LCX) arteries originated separately from the proximal third of the right coronary artery (RC), which showed a significant (95%) stenotic lesion in its distal third (
After study of the proximal course of the AD artery by means of a pigtail catheter positioned in the pulmonary artery, a TCA with coronary stent implantation was chosen. The procedure was performed via the femoral approach using a JR 4 6F guiding catheter. During selection of the single coronary artery, the 0.014 floppy guidewire progressed preferably toward the AD artery. After adequate positioning of the guidewire in the distal bed of the RC and lesion predilation with a 2.0 x 2.0-mm balloon, a 2.5 x 16-mm stent was implanted with primary success and TIMI III distal coronary flow (
Recovery was uneventful and the patient was discharged two days later with a prescription of ticlopidine (500 mg/day for 30 days), omeprazole (20mg/day), captopril (50mg/day), acetyl salicylic acid (200mg/day) and metoprolol (50 mg/day).
With the introduction and development of new techniques of cardiac imaging, the normal anatomy, variations and anomalies of the coronary arteries have assumed new significance. The incidence of all coronary anomalies is 0.23% in necropsy series and ranges between 0.3 and 12% in angiographic series3.
Coronary anomalies may be classified as2: 1) those that affect myocardial perfusion (fistulae, origin of the left coronary from the pulmonary artery, congenital coronary stenosis or atresia, origin of either coronary artery from the contralateral sinus with passage between the aorta and the right ventricular outflow tract; 2) those that do not affect myocardial perfusion (origin of the left circumflex artery from the right aortic sinus, origin of the left anterior descending from the right aortic sinus, single coronary artery, origin of the three coronary arteries from the right or left sinus through separate ostia, and high origin of the coronary arteries). In particular, the anomalous origin and course of the left coronary artery, classically considered minor malformations, have been implicated as causing myocardial ischemia and sudden death1,2. The incidence of SCA is 0.024% when isolated and from 0.03 to 0.04% when associated with other cardiac anomalies.
Prognosis in cases of SCA as an isolated anomaly ranges from excellent to guarded according to its anatomic distribution, including risk of sudden death, and 15% of the patients present severe heart problems before 40 years of age. This risk is justified by the course of the anomalous coronary through the base of the heart until it reaches its territory of distribution, which can lead to compression by other structures or to bend/kink of its origin1,2. Patients with the left coronary artery originating from the right coronary sinus have a high mortality rate before 20 years of age (59%). Deaths occur usually during or after strenuous physical activity1. Thus, the evaluation of the course of the aberrant vessel is of the utmost importance to determine the prognosis, since the course between the right ventricular outflow tract and the aorta has a guarded prognosis if not surgically treated. Proper evaluation consists of positioning a catheter in the pulmonary artery and then performing the coronary angiography to determine whether the course of the anomalous coronary is anterior or posterior to the pulmonary artery. In cases with anterior course, the prognosis is favorable.
In patients with SCA the mechanisms of sudden death are not fully known, since the majority of the data come from necropsy findings. The main mechanisms of sudden death pointed in the literature include: 1) compression of the anomalous course between the aorta and the pulmonary artery; 2) the SCA would originate from the aorta in an oblique position, thus enabling a kink close to the ostium, which could obstruct the coronary ostium during aortic expansion; 3) presence of an uncommon bend of the SCA, and a sinuous proximal course determining a pattern of turbulent flow and accelerated atherosclerosis1,4.
In a review of 178 cases of coronary anomalies undergoing surgical treatment, Reul et al5 reported that 15 patients had anomalous origin of the right or left coronary arising from the contralateral coronary sinus. The surgical techniques used were reimplantation of the anomalous coronary artery, coronary ligation followed by saphenous vein graft and anastomosis with internal mammary artery. Questions regarding the best technique to be used generally arise, since the majority of these patients is young and saphenous vein grafts present more degeneration than mammary anastomoses.
In this report, the coronary anomaly observed is in accordance with Shirani and Roberts’ classification.6 Following this classification, this would be a IID1 case in which we have a single ostium in the right coronary sinus, with the CX artery originating from the proximal portion of the RC going to the left posteriorly to the aorta, and the AD artery also arising from the proximal RC and going to the left anteriorly to the pulmonary artery7.
Topaz et al8 reported the treatment of five cases of coronary atherosclerotic lesions with angioplasty in patients with coronary anomalies. In those cases, careful assessment of the coronary orifice configuration, proximal angulation, vessel course and location of the stenotic lesion were fundamental for the procedural success; the adequate guiding catheter selection and advancement of the balloon to the proximal portion of the anomalous vessel were the major determinants of success. Praharaj1 reported the treatment of two cases of anomalous right coronary from the left coronary sinus. In our case, after careful assessment of the course of the anomalous coronary, intervention using a JR guiding catheter was chosen. There was some difficulty in the beginning of the procedure, because the catheter chosen had a tendency to deviate from the origin of the anomalous AD artery in the proximal portion of the RC artery and thus the 0.014 guidewire would not reach the right coronary branch. Positioning of the catheter tip toward the CX artery enabled the manipulation of the 0.014 guidewire up to the distal bed of the RC artery. From then on, no technical difficulties were faced during the procedure.
We should point out that in cases of atherosclerotic obstruction associated with coronary anomalies, the adequate study of the course of the anomalous vessel is fundamental, since if a course between the pulmonary artery and the aorta is diagnosed, surgical treatment is the option of choice for elective cases.
Praharaj and Ray9 reported two cases of coronary angioplasty with stent implantation in an anomalous right coronary artery originating from the left coronary sinus. In that report, they pointed out the need for a complete assessment of the coronary anatomy prior to the intervention, so as to prevent complications.
In the guidelines for TCA of the European Society of Cardiology, in the item analyzing TCA in special situations, no guidance is given as regards the management of patients with coronary anomalies10. However, a definitive standardization is difficult, given the low frequency and anatomical variations of these anomalies. Presently, we believe that each case should be analyzed and treated individually, according to the anatomical variations observed.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Hugo Alexandre Ross Yokoyama Av. Luiz Edmundo Corrijo Coube, 1-100 – Núcleo Geisel 17033-360 – Bauru, SP - Brazil E-mail:
Manuscript received May 04, 2006; accepted December 06, 2006.