RELATO DE CASO

Implante de endoprótese na via de entrada do átrio direito monitorado por ultra-som intracardíaco

Rogério Tadeu Tumelero; Norberto Toazza Duda; Alexandre Pereira Tognon; Saulo Martins Coccio Filho

Cardiologia Intervencionista do Hospital São Vicente de Paulo – Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo – Passo Fundo, RS

Correspondência

RESUMO

As obstruções do sistema venoso superior podem ocorrer por trombose espontânea ou na presença de cateteres de hemodiálise ou quimioterapia, e mesmo na presença de compressão extrínseca por tumores intratorácicos. O uso de endopróteses para o tratamento dessas obstruções vem se tornando prática comum e sua indicação inclui situações de risco de embolia pulmonar, síndrome da veia cava superior e perda do acesso vascular. Nesse contexto, o uso do ultra-som intracardíaco pode ser útil na avaliação da extensão e da gravidade da obstrução, além de fornecer informações morfológicas murais e intramurais do sistema venoso. Relatamos o caso de uma paciente com síndrome da veia cava superior por trombose da via de entrada do átrio direito, submetida a implante de endoprótese monitorado por ultra-som intracardíaco, além de discutir o tema por meio de revisão da literatura.

Palavras-chave: Ultra-sonografia de intervenção, síndrome da veia cava superior, endoprótese.

Introdução

As obstruções do sistema venoso superior apresentam fisiopatogenia variada, incluindo ocorrência de trombose espontânea (1% a 4% de todas as tromboses venosas), presença de cateteres de hemodiálise ou de quimioterapia, e mesmo compressão extrínseca por tumores intratorácicos^1-3. O uso de endopróteses para o tratamento das obstruções do sistema venoso vem se tornando prática comum e sua indicação inclui situações de risco de embolia pulmonar, síndrome da veia cava superior e perda do acesso vascular⁴. Nesse contexto, o uso do ultra-som intravascular/intracardíaco pode ser útil na avaliação da extensão e da gravidade da lesão obstrutiva, além de proporcionar importantes informações sobre a morfologia tanto mural como intralumimal do sistema venoso. Os autores relatam o caso de paciente do sexo feminino com obstrução da veia cava superior comprometendo o átrio direito, secundária a trombose de cateter totalmente implantável. A paciente foi submetida a implante de endoprótese recoberta com politetrafluoretileno (PTFE) no sistema cava superior/átrio direito, monitorado pelo ultra-som intravascular/intracardíaco.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, com 61 anos de idade, submetida a mastectomia radical prévia em decorrência de carcinoma ductal infiltrante e colocação de cateter totalmente implantável para realização de quimioterapia. Onze meses após o implante do cateter, a paciente passou a apresentar edema facial e dos membros superiores e cianose facial. A tomografia computadorizada do tórax demonstrou presença de trombose da veia cava superior e porção superior do átrio direito, confirmando o diagnóstico de síndrome da veia cava superior, não tendo sido observada compressão extrínseca.

Vinte dias após o início dos sintomas, o cateter implantável foi retirado, sem remissão dos sintomas. A paciente foi, então, encaminhada a venografia e cateterismo cardíaco direito. Por meio de injeção na veia subclávia direita e na veia femoral direita, pôde ser visualizada oclusão completa da porção superior do átrio direito imediatamente após a origem do sistema ázigos até a proximidade da valva tricúspide. A drenagem do sistema venoso superior ocorria pelo sistema ázigos. As pressões no ventrículo direito e na artéria pulmonar eram normais (pressão arterial pulmonar média = 20 mmHg) (fig. 1).

Por causa do grave comprometimento clínico, do risco cirúrgico e do prognóstico reservado, foi contra-indicado o procedimento cirúrgico, sendo recomendado procedimento percutâneo com implante de endoprótese recoberta com politetrafluoretileno (PTFE), por via femoral, sem pré-dilatação, com o objetivo de evitar o deslocamento de trombos para o sistema pulmonar. Por meio de punção das veias femoral direita e subclávia direita, foi realizada injeção no átrio direito, confirmando-se obstrução em sua via de entrada. Foram administradas 10.000 UI de heparina não-fracionada, por via endovenosa. A oclusão foi ultrapassada através da veia subclávia direita, utilizando-se um guia Shinobi 0,014" (Cordis, FL, Estados Unidos), sendo sua recanalização obtida por meio de dilatação com balão 3 mm x 20 mm. Foi, então, posicionado fio-guia 0,035", 300 cm DAIG (St. Jude Medical, MN, Estados Unidos), por via femoral. Através do fio-guia, foi introduzida uma bainha 9F até a veia jugular interna direita e foi posicionado cateter de ultra-som intravascular/intracardíaco de 9 Mhz (Boston Scientifics, MN, Estados Unidos).

Utilizando-se o sistema Galaxy (Boston Scientifics, MN, Estados Unidos), foram obtidas imagens ultra-sonográficas, que, juntamente com as imagens angiográficas, permitiram avaliar a presença e a distribuição do trombo, sua relação com o sistema ázigos e com a valva tricúspide (figs. 2 a 5), e as dimensões da endoprótese a ser utilizada. Foi mantida a opção de não se realizar pré-dilatação com balão por causa dos achados ultra-sonográficos, que demonstravam grande quantidade de trombo. Foi realizado implante da endoprótese Apolo 17 mm x 27 mm (16F) (Nano Endovascular, SC, Brasil) através do acesso femoral por punção, seguido de pós-dilatação com balão Multitrack 18 mm x 50 mm (Numed, NY, Estados Unidos). Novas imagens angiográficas (fig. 6) e ultra-sonográficas (fig. 7) foram obtidas ao final da intervenção. Foi observada presença de trombo no bordo proximal da endoprótese, apesar do adequado restabelecimento do fluxo para a via de entrada do átrio direito e da manutenção do fluxo no sistema ázigos.

Não foram observadas imagens de trombos na arteriografia pulmonar de controle e as pressões na artéria pulmonar permaneceram normais. Ainda na sala de hemodinâmica, a paciente apresentou significativa melhora da cianose e evidente redução do edema facial. Recebeu alta dois dias após o procedimento, em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 200 mg e anticoagulação com warfarina 5 mg por via oral por seis meses, com INR-alvo (International Normalized Ratio) entre 2,0 e 3,0.

Em 4 e 10 meses de acompanhamento, a paciente foi submetida a estudo hemodinâmico com cateterismo de câmaras direitas mais angiografia associados a ultra-som intravascular/intracardíaco, o qual evidenciou manutenção do resultado inicial e desaparecimento da imagem de trombo no bordo proximal da endoprótese (figs. 8 e 9). No seguimento clínico de dois anos, a paciente mantém-se assintomática e realizando suas atividades habituais, em uso diário de AAS 200 mg. À radiografia de tórax, não se observa deslocamento da endoprótese.

Discussão

A ocorrência de trombose do sistema venoso superior é uma situação rara, mais comumente relacionada à presença de cateteres implantados no sistema venoso, para a realização tanto de hemodiálise como de quimioterapia, podendo ocorrer em algumas situações após radioterapia¹. São relatados, na literatura, casos de ocorrência de síndrome da veia cava superior em portadores de marcapasso^2,3. O diagnóstico dessa síndrome pode ser difícil quando os sintomas são discretos, relacionados a pequenas obstruções, ou pela presença de extensa circulação colateral. A maioria dos diagnósticos ocorre quando há presença de edema correspondente.

A terapêutica, nesses casos, inclui a realização de trombólise, dilatação por balão, implante de stents, cirurgia ou sua combinação. No entanto, a melhor estratégia ainda não foi definida. A trombólise química com utilização de agentes trombolíticos (rTPa, estreptoquinase) apresenta incerteza quanto à recanalização e possui baixas taxas de sucesso, além da possibilidade de determinar risco de sangramento. A cirurgia, para esses casos, é um procedimento considerado de grande porte, com necessidade de circulação extracorpórea. Esse procedimento eleva o risco de morbidade e de mortalidade em um grupo de pacientes com prognóstico indefinido e co-morbidades elevadas, principalmente naqueles com neoplasia ou insuficiência renal crônica, em programa de hemodiálise. A tendência atual consiste no uso da técnica percutânea, sendo sua superioridade relatada na literatura, para a recanalização tanto de oclusões como de estenoses de veia cava superior sem envolvimento do átrio direito e/ou da valva tricúspide⁴. A angioplastia por balão para tratamento das obstruções da veia cava superior determina adequado resultado imediato⁵. A longo prazo, porém, sua eficácia é comprometida, pela ocorrência de retração elástica. Por outro lado, o uso de stents auto-expansíveis ou expansíveis por balão reduz, de forma significativa, a ocorrência de retração elástica, eliminando, assim, um dos fatores responsáveis pela reestenose. Os stents auto-expansíveis, particularmente, adaptam-se melhor à anatomia das estruturas subjacentes, determinando uma espécie de retração elástica negativa, já que continuam a se expandir ao longo do tempo⁶, além de se adaptarem em locais sujeitos a movimentos amplos, como articulações ou angulações. O uso de endopróteses recobertas com PTFE para tratamento da síndrome da veia cava superior com envolvimento do átrio direito ainda não foi descrito na literatura. No caso relatado, observou-se manutenção do sucesso inicial no seguimento de dois anos. A considerável experiência clínica com as endopróteses aórticas sem anticoagulação oral remete à discussão sobre os territórios de alta pressão e de baixa pressão e sobre a necessidade de anticoagulação. Presume-se que no sistema venoso, até que haja reendotelização, a anticoagulação oral seja fundamental para evitar, principalmente, embolia pulmonar. Como o risco de eventos embólicos decorrente da presença de cobertura na endoprótese ainda não é conhecido, foi utilizada anticoagulação oral prolongada, por seis meses. A anticoagulação oral foi suspensa após esse período, atribuindo-se à endotelização da endoprótese a redução do risco de trombose. Além das imagens obtidas por angiografia e ultra-som intravascular, a manutenção dos níveis normais de pressões na artéria pulmonar demonstra a ausência de episódios de embolização significativa. Deve-se considerar, no entanto, a possibilidade de ocorrência de microembolização para o território pulmonar, o qual sabidamente possui intensa ação fibrinolítica.

Outra aplicação da intervenção percutânea no sistema venoso inclui o tratamento paliativo da síndrome da veia cava superior de causa neoplásica. Vários relatos de casos são descritos na literatura, e, nessa situação, a técnica demonstrou ser segura, de fácil execução, com altas taxas de sucesso. Por fornecer rápido alívio dos sintomas comparativamente ao tratamento convencional, à quimioterapia ou à radioterapia isolados, pode vir a se tornar o procedimento de escolha nessas situações^7-10. A realização de biópsia endovascular poderia estar associada ao implante do stent, permitindo diagnóstico definitivo para orientar a terapia antitumoral.¹¹

O uso do ultra-som intravascular/intracardíaco no tratamento percutâneo das obstruções do sistema venoso é objeto de estudo, evidenciando detalhes não visíveis à venografia. Por meio dele, a formação de colaterais proximal a uma obstrução venosa pode ser diferenciada de trabeculações intraluminais¹². A compressão extrínseca e a resultante deformidade do lúmen venoso, por sua vez, podem ser visibilizados diretamente. O ultra-som também parece ser superior à venografia para estimar o grau de obstrução, uma vez que a venografia subestimaria o grau da lesão, especialmente nos casos de oclusões extensas¹². Além disso, o ultra-som fornece dados sobre a morfologia da parede luminal e sobre a presença de trombos ou debris, e, em casos de estenose secundária a múltiplas punções, o componente fibroso também é visibilizado^12,13. Esse procedimento também permite determinar a extensão e o grau da lesão obstrutiva, com particular importância na definição da extensão e do diâmetro de balões e/ou stents a serem utilizados, além de fornecer dados sobre os bordos proximais e distais do stent e sua adequada aposição^12,13. O uso do ultra-som intravascular/intracardíaco auxilia a definição do posicionamento adequado da prótese sem comprometer a valva.

Conclusão

Dessa forma, o conhecimento adquirido com o uso do ultra-som intravascular/intracardíaco nas intervenções percutâneas coronarianas e em cardiopatias permite que esse método seja utilizado como auxiliar importante no tratamento das obstruções, totais ou incompletas, do sistema venoso, especialmente no grupo de pacientes de risco e com baixo índice de sucesso com outras terapias. O tratamento percutâneo associado ao uso do ultra-som intravascular/intracardíaco poderá firmar-se como terapia de escolha para o tratamento de lesões obstrutivas do sistema venoso.

Correspondência:

Rogério Tadeu Tumelero

Rua José Bonifácio, 230/302

99070-070 – Passo Fundo, RS

E-mail:

rttumelero@cardiol.br

Artigo recebido em 22/03/2006; artigo revisado recebido em 02/06/2006; aceito em 22/06/2006