Pesquisa e ensino: componentes essenciais do hospital universitário
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP
Na recente crise do Instituto do Coração (InCor)/Fundação Zerbini, pouca ênfase se deu ao sistema de pesquisa/educação estabelecido no InCor desde sua fundação, há 30 anos. Quando se discute a questão InCor, emerge com mais clareza a parte assistencial: 80% de atendimentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), procedimentos de alta complexidade e aplicação de técnicas avançadas em praticamente todas as áreas da cardiologia, como imagem, hemodinâmica, arritmias, cirurgias e cardiologia pediátrica. Evidentemente essa parte assistencial é um pilar básico que ajudou a construir o prestígio do InCor.
Por sua vez, a parte acadêmica, composta de ensino e pesquisa, merece ser examinada em maior profundidade. O InCor é responsável pelo ensino de graduação e de pós-graduação. Alunos de terceiro, quarto e sexto anos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) treinam no InCor. A pós-graduação
A estrutura de pesquisa profissional, com laboratórios de investigação básica como biologia molecular e investigação clínica em todas as áreas da cardiologia, foi sendo formada ao longo de anos. De fato, antes do InCor, não havia uma estrutura profissional de pesquisa na cardiologia. Quando o InCor foi criado, concomitantemente foram criadas também as divisões cirúrgica, clínica e experimental, dotadas, igualmente, de estruturas administrativas próprias. Esse simples, mas decisivo, fato de política administrativa foi o ponto de partida para a profissionalização da pesquisa, seguida pelo tempo integral e pela carreira de pesquisador. Com o tempo, chegou-se ao que se tem hoje: pesquisadores capacitados, trabalhando em tempo integral, a maioria deles com doutorado e muitos com
Isso não seria possível sem a Fundação Zerbini, que suplementa ou paga integralmente seus salários, renovando constantemente seus quadros, mantendo um programa permanente de treinamento no exterior e adquirindo instrumentos necessários à pesquisa. É preciso, aqui, deixar claro que eventuais problemas administrativos, que devem ser sempre rapidamente corrigidos, não invalidam o modelo fundação/hospital universitário que tanto contribui para o desenvolvimento do sistema assistência/ensino/pesquisa que o InCor simboliza.
Freqüentemente, porém, quando se analisa o desempenho do InCor, é comum considerar-se apenas a questão assistencial, ou seja, quanto custa tratar de doentes. Aliás, há um custo estimado relacionado ao cuidado médico, como consultas, cateterismo ou cirurgias, tanto particular como de convênios e SUS. Com base nesses critérios, cuja propriedade não discutirei aqui, hospitais e profissionais são remunerados.
Em contraposição, não temos o custo, mesmo que estimado, da produção científica. Parece que produção científica e ensino nada custam e, portanto, nada valem. Quanto custa um trabalho científico quando é publicado? Quanto custa o desenvolvimento de uma prótese de valva cardíaca? Quanto custa a produção de um ventrículo artificial feito no InCor?
É evidente que o InCor ou qualquer hospital universitário não pode ser avaliado apenas pelo trabalho assistencial, como se fosse um hospital de bairro, que apenas trata de doentes. O hospital universitário, além de cuidados médicos de alto nível, gera novos conhecimentos e instrução, revertidos em benefício da população. Por outro lado, exerce papel fundamental na triagem de equipamentos e nas novas tecnologias desenvolvidas no Primeiro Mundo, e que são utilizados por todo o sistema de saúde do País.
Assim, esse critério de avaliação baseado apenas na assistência médica precisa ser revisto pelos órgãos governamentais quando se discutem orçamentos e destinação de verbas. Uma solução seria considerar os custos da assistência e da pesquisa, com igual prioridade, como inerentes intrinsecamente à natureza do hospital universitário. Deveria ser criada uma estrutura administrativa que permitisse obter financiamentos específicos para pesquisa/desenvolvimento e que pudesse fornecer recursos por meio da Secretaria de Ciência e Tecnologia, como se o hospital universitário fosse um de seus institutos de pesquisa. Isso permitiria incorporar despesas com pessoal, equipamentos, instalações, manutenção e custeio. A FAPESP, que contribui de forma significativa para a ciência e para a tecnologia em nosso Estado, financia projetos de pesquisa, mas sua ação é bem específica. Por exemplo, não financia pessoal e infra-estrutura, e essa é a contrapartida que se espera da instituição que propõe a pesquisa.
Quem deveria pagar por uma estrutura assim? Primeiro, o próprio Estado, porque é o responsável não só pela saúde dos cidadãos, mas também pelo desenvolvimento tecnológico do País. Igualmente, deve ser responsabilidade da sociedade civil, porque ela é beneficiária direta do desenvolvimento gerado pelo hospital universitário. E aqui entram as fundações de apoio às entidades universitárias. Já que sabidamente o Estado não tem recursos para atender às necessidades do País no que se refere a saúde, pesquisa e desenvolvimento, a sociedade civil deveria ajudar, e as fundações de apoio são o veículo para se fazer isso.
A sociedade civil tem dado mostras de que é sensível a essas necessidades, até mesmo reconhecendo interesses comuns com as universidades e entidades acadêmicas. As ações conjuntas universidade/empresa e público/privadas são uma tendência positiva de políticas modernas. No que concerne aos hospitais universitários, precisamos de mudança de conceitos e de inovação, que considere sua participação no campo da pesquisa e do ensino. É necessária uma ação coordenada e persistente das entidades universitárias, governamentais e civis para elaborar programas que visem ao desenvolvimento científico/tecnológico, revertendo em benefício da comunidade.
Protásio L. da Luz InCor Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 19/01/07; aceito em 23/01/07.
Research and teaching: essential components of a university hospital
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP - Brazil
During the recent crisis at InCor (Heart Institute/Zerbini Foundation), scant emphasis was placed on the research/education system established at InCor since its foundation 30 years ago. When discussing the InCor issue, it is the assistential side that emerges most clearly: 80% of cases are treated through the Unified Health System (SUS) – highly complex procedures and the use of advanced techniques in virtually all areas of cardiology such as imaging, hemodynamics, arrhythmias, surgeries, and pediatric cardiology. Obviously, this assistential side is a basic pillar that helped bolster InCor’s prestige.
In its turn, the academic side, made up of teaching and research, is worthy of more in-depth examination. InCor is responsible for teaching on both the undergraduate and graduate levels. Third, fourth, and sixth-year medical students of the University of São Paulo Medical School (FMUSP) train at InCor. At present, there are 165 students in the
The professional research structure, with basic investigation laboratories such as molecular biology, and clinical investigation in all areas of cardiology, was set up gradually over time. In fact, prior to the InCor, there was no professional cardiac research structure. The surgical, clinical, and experimental divisions – each with its own administrative structure – were created concomitant to InCor’s foundation. This simple but decisive factor of administrative policy was the starting point for the professionalization of research, and was followed by the recognition of research as a full time professional career. With time, InCor achieved what it has today: qualified researchers – most of whom have doctorate degrees and many who have
This would not have been possible without the Zerbini Foundation, which foots the bill for researchers’ salaries or supplemental income, constantly renewing staff, maintaining an ongoing training program abroad, and purchasing the required research instruments. It must be made clear that eventual administrative problems, which must always be corrected in a timely fashion, do not invalidate the university hospital foundation model that has contributed so much to development of the assistential/teaching/research system that InCor symbolizes.
Frequently, however, when analyzing InCor’s performance, only the assistential factor is taken into consideration i.e., how much it costs InCor to treat patients. Actually, there are estimated cost criteria related to medical care such as consultations, catheterization or surgery, whether private or through health plans and SUS. Hospital and professional health worker remuneration is based on these criteria.
No such cost criteria – not even estimated – are applied to scientific production. It would seem that scientific production and teaching cost nothing and are therefore worth nothing. How much does it cost to publish a scientific paper? How much does it cost to develop a cardiac valve prosthesis? How much does it cost InCor to produce an artificial ventricle?
Obviously, neither InCor nor any other university hospital can be evaluated exclusively on the basis of its assistential work, as though it were a community hospital dealing only with patient care. University hospitals, in addition to providing top level medical care, generate new knowledge and training that revert to the benefit of the population. In addition, they play an essential role in the triage of equipment and new technologies developed in the First World that are later used throughout the country’s whole health system.
Therefore, this evaluation criterion based solely on medical assistance must be reformulated by the government agencies when discussing budgets and the destination of funds. One solution would be to consider the costs of assistance and research, with equal priority, as intrinsically inherent to the nature of university hospitals. An administrative structure must be created that would allow university hospitals to obtain funding earmarked specifically for research/development, and that could provide funds through the Secretariat for Science and Technology, as though the university hospital were one of its research institutes. This would make it possible to incorporate expenses related to personnel, equipment, facilities, maintenance, and overhead. FAPESP, which lends substantial support to science and technology in the State of São Paulo, does finance research projects, but its funding scope is very limited. For example, it does not finance personnel or infrastructure, the counterpart expected of an institution that proposes research.
Who should be responsible for funding a university hospital structure? Primarily, the government itself should foot the bill, because the government is responsible not only for the health of its citizens, but for the country’s technological development as well. Civil society should be held equally responsible because it is the direct beneficiary of the development generated by a university hospital. And it is here that we come to foundations that lend support to university entities.
It is well-known fact that the government lacks sufficient funds to meet the country’s needs in terms of health, research and development. Civil society must help, and the support foundations are the appropriate funding vehicle for this purpose.
Civil society has demonstrated that it is aware of these needs, even acknowledging common interests with universities and other academic entities. Joint university/industry and public/private actions are a positive trend in modern politics. As far as university hospitals are concerned, we need conceptual change and innovation that would take into account the participation of university hospitals in the fields of research and teaching. Coordinated and ongoing action on the part of university, government, and civil entities is essential if we are to continue drawing up programs aimed at scientific and technological development that reverts to the benefit of the community.
Protásio L. da Luz InCor Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Manuscript received January 19, 2007; accepted January 23, 2007.