OBJETIVO: Avaliar o resultado clínico e econômico de um Programa de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (PRCM) criado por um plano de saúde. MÉTODOS: A amostra foi constituída por 96 clientes, divididos em dois grupos de 48 indivíduos (grupo tratamento - GT, indivíduos que participavam do programa de RCPM; e grupo controle - GC, indivíduos que não participavam do programa), de ambos os sexos, idade entre 54 e 79 anos. O tempo de treinamento do GT foi de 22 (±3) meses. Para avaliação do resultado clínico antes e após a PRCM, foram determinadas as tolerâncias ao esforço físico, perfil lipoprotéico plasmático (CT, LDL-C, HDL-C, CT/HDL-C e triglicérides); pressão arterial sistêmica (PAS) de repouso e composição corporal (índice de massa corporal - IMC e relação cintura/quadril - RC/Q). RESULTADOS: O GT apresentou, respectivamente na avaliação pré e pós-PRCM: CT (mg/dl) 242,5 (±48,32) e 189,47(±39,83); LDL-C (mg/dl) 162(±37,72) e 116,3(±33,28); HDL-C (mg/dl) 46,5(±8,59) e 57,8(±10,36); Tg (mg/dl) 165,15(±90,24) e 113,29(±54,92); CT/HDL-C 5,42 (±1,10) e 3,35 (±0,81); VO2 pico (ml/kg/min) 26,92±7 e 32,64±5,92; IMC 29,35 (±3,93) e 28,12 (±3,55) para mulheres e 29,17 (±5,14) e 27,88 (±4,83) para homens; RC/Q 0,93(±0,05) e 0,94(±0,04) para mulheres e 0,93(±0,07) e 0,92(±0,06) para homens; PAS (mmHg) 151(±13,89) e 132(±9,56); PAD (mmHg) 83(±8,07) e 77(±5,92); despesas mensais GC (R$) 8.840,05 (±5.656,58) e 8.978,32 (±5.500,78); despesas mensais GT (R$) 2.016,98 (±2.861,69) e 1.470,73 (±1.333,25). CONCLUSÃO: No grupo submetido ao programa de PRCM foram observadas modificações clínicas favoráveis em relação a perfil lipoprotéico plasmático, PAS e tolerância ao esforço físico, sem relação com modificação de medicamentos.
Resultado clínico e econômico de um programa de reabilitação cardiopulmonar e metabólica
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC - Florianópolis, SC
Estima-se que no ano de 2020 as doenças cardiovasculares serão responsáveis por mais de 20 milhões de mortes/ano; em 2030, o número de mortes ultrapassará 24 milhões/ano1. Dentre as doenças cardiovasculares, destaca-se a cardiopatia isquêmica, considerada a doença de maior ocorrência em alguns dos mais populosos estados e nas grandes cidades brasileiras2. As doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de 500 mil óbitos no Brasil a cada ano, situando-se entre as principais causas de gastos com assistência médica3.
É inegável a influência que o estilo de vida acarreta no desenvolvimento e evolução das cardiopatias. A reabilitação cardiopulmonar e metabólica caracteriza-se por ser um processo de terapia multidisciplinar para desenvolvimento e manutenção dos níveis de atividade física, social e psicológica, após o início de doenças multifatoriais. Programas formais de reabilitação cardíaca efetivamente melhoram a capacidade funcional, diminuem o estresse, melhoram a qualidade de vida, reduzem a mortalidade cardiovascular, melhoram os sintomas relacionados com a isquemia, promovem reversão da aterosclerose e reduzem o risco de eventos coronarianos subseqüentes3.
Já em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconizava que todos os portadores de doenças cardiovasculares, não somente coronariopatas e hipertensos, mas também os portadores de cardiopatia reumática crônica, cardiopatias congênitas, insuficiência cardíaca de diversas etiologias etc., para serem considerados satisfatoriamente tratados, deveriam ser obrigatoriamente encaminhados para programas de reabilitação, os quais poderiam e deveriam ser implantados, incluindo localidades distantes de grandes centros, desprovidos de maiores recursos humanos e materiais4. Significa considerar incompleto um tratamento realizado apenas a base de medicamentos, como se constata freqüentemente com a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a doença arterial coronariana (DAC); sem que sejam removidos os fatores causais, dentre os quais destaca-se o sedentarismo5. Infelizmente, a utilização de programas estruturados de reabilitação raramente tem sido considerada obrigatória para que o tratamento clínico seja considerado completo, fato que pode ser constatado pela grande carência desses no mundo em geral e, principalmente, nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil, onde, conseqüentemente, os estudos relatando experiências com a RCPM são raros5,6.
Sendo uma das mais importantes causas de morte e incapacidade física, social, psicológica e laborativa, a doença cardiovascular tem exigido a aplicação de elevados recursos financeiros que, quase sempre, são incapazes de atender às necessidades globais de realização de exames complementares diagnósticos completos e de alguns procedimentos terapêuticos, sejam eles invasivos ou não7. Nos Estados Unidos, estima-se ser o gasto com as doenças cardiovasculares maior que US$ 128 bilhões/ano, especialmente em decorrência de procedimentos de revascularização miocárdica. A insuficiência cardíaca afeta mais de dois milhões de americanos, e em torno de 400 mil casos são diagnosticados a cada ano, representando um custo direto de mais de US$ 10 bilhões de dólares por ano. Aproximadamente 75% desse custo correspondem a hospitalizações8.
É necessário reconhecer que os recursos monetários para saúde são limitados, seja no sistema público seja no privado. Além disso, tratar com excelência uma determinada doença não significa, necessariamente, usar mais recursos financeiros e tecnológicos. A análise de custo deve relacionar o gasto financeiro do atendimento médico com o efeito observado sobre a saúde, como melhoria na expectativa de vida e redução de mortalidade, por exemplo. A relação custo-efetividade é um dos três métodos de comparação entre tratamentos9. Em Cardiologia, a avaliação em termos de custo-efetividade tem sido utilizada para a comparação entre diferentes modalidades terapêuticas, considerando o custo necessário para salvar uma vida em um ano. São consideradas situações de excelência em termos de custo-efetividade investimentos inferiores a US$ 20.000 (dólares americanos) que salvam uma vida por ano. Entre US$ 20.000 e US$ 40.000, considera-se algo aceitável para as intervenções habituais. Quando o investimento necessário para salvar apenas uma vida por ano está acima de US$ 40.000, a modalidade terapêutica se revela inaceitável em relação a custo-efetividade10. Ao longo dos anos, a reabilitação cardiovascular vem demonstrando modificações benéficas nos fatores de risco e reduções na morbidade e mortalidade cardiovascular em um cenário considerado excelente em termos de custo-efetividade terapêutica da DAC e da insuficiência cardíaca (IC). O programa de reabilitação na IC, além de promover uma redução no índice de reinternação hospitalar por descompensação (três vezes menor), é capaz ainda de aumentar a expectativa de vida em cerca de dois anos9.
O custo-efetividade do tratamento de coronariopatas na reabilitação só é maior do que o das estratégias para redução do colesterol e o de programas para remoção do tabagismo, aspectos que, na realidade, compõem um programa estruturado de reabilitação cardíaca11. A excelente relação custo-efetividade dos programas de reabilitação cardiovascular torna ilógico o número insignificante desses serviços no Brasil, em particular na rede pública. Mesmo nos Estados Unidos, o índice de pacientes em reabilitação cardíaca é pequeno, alcançando menos de 60% dos casos de fase 1 pós-IAM, sendo idosos e mulheres encaminhados em proporção ainda menor. Nos programas existentes em nosso país, não tem sido estudado o impacto econômico dessa modalidade, sendo inexistente no Brasil esse tipo de dado7,9. Em razão desses aspectos, buscou-se estudar, além do benefício clínico proporcionado pelo programa de reabilitação cardiopulmonar e metabólica, o resultado econômico decorrente dessa intervenção.
Esta é uma investigação retrospectiva que se desenvolve por meio de dois tipos de estudo: 1) estudo de caso-série (para avaliação do resultado clínico); e 2) estudo caso-controle (para avaliação do resultado econômico)12.
Tal programa consiste na prática de exercícios físicos supervisionados, com freqüência de cinco vezes por semana e 60 minutos de duração. Três vezes por semana, realizam-se 45 minutos de exercício físico aeróbio em cicloergômetro, esteira ergométrica ou caminhadas ao ar livre numa pista, com a intensidade de 70%-80% da freqüência cardíaca máxima (atingida em teste ergométrico sob uso de medicação corrente), seguidos de 15 minutos de exercícios de alongamento e relaxamento. Nos outros dois dias da semana, realizam-se 30 minutos de exercício físico aeróbio e 30 minutos de exercícios resistidos (resistência muscular localizada), seguidos por alongamentos e relaxamento. Os exercícios resistidos são realizados para os principais grupos musculares, com o auxílio de halteres e caneleiras. São realizadas duas séries de 20 repetições para cada grupo muscular. A monitorização dos pacientes e controle da intensidade do exercício é feita mediante a verificação da pressão arterial e freqüência cardíaca nos períodos pré, durante e após os exercícios. Além disso, é também utilizada a escala de percepção de esforço de Borg, sendo os níveis 11 a 13 considerados ideais. Antes de iniciarem, todos os pacientes são avaliados pelo médico responsável pelo programa, realizam teste ergométrico (sob uso de medicação corrente) e antropometria (medição de peso, altura, circunferência de cintura e quadril). Após três meses, em média, os pacientes são reavaliados e é refeita a prescrição de exercícios. Os pacientes também recebem orientações extras sobre qualidade de vida, técnicas de controle de estresse, alimentação saudável, entre outras, em palestras realizadas mensalmente por equipe multidisciplinar.
A análise estatística consistiu de uma parte descritiva15 e de uma parte inferencial, tendo sido realizados o teste t e o teste pareado. Todos os testes foram realizados ao nível de significância de 0,05 (a = 5%).
Pode-se observar, de acordo com a
A análise foi realizada nas diferenças entre o período pós com relação ao pré entre os grupos tratamento e controle. As variáveis das diferenças estão precedidas da letra grega D (delta). No cálculo da variável Despesa Pós, no grupo tratamento, foram acrescidos R$ 270,00/ano para cada paciente, valor relativo aos gastos extras já esclarecidos nos instrumentos de medida.
Na
As estimativas das médias e erros padrões apresentadas nessa parte do estudo foram obtidas a partir da aplicação de modelos estatísticos. Na
Pode-se verificar que não há diferença estatisticamente significativa (p = 0,2048) e (p = 0,1302) entre as médias das diferenças de gastos nos dois períodos pré e pós-implantação do PRCM para os grupos tratamento e controle, respectivamente.
Pela
Em relação aos resultados clínicos pré e pós-avaliação, houve diferença significativa na maioria das variáveis estudadas (CT, HDL-C, LDL-C, CT/HDL, TG, IMC, VO2 pico, PAD e PAS), em ambos os sexos, com exceção da relação circunferência de abdome e quadril (RC/Q), pois foi encontrada, em relação à avaliação inicial, diferença significativa apenas no grupo do sexo masculino.
De acordo com a III Diretriz sobre Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia16, os valores médios obtidos nas variáveis CT, LDL–C, HDL-C, e triglicerídeos (242,5 mg/dl ±48,32; 162 mg/dl ±37,72; 46,5 mg/dl ±8,59 e 165,15 ±90,24 mg/dl, respectivamente) na primeira avaliação realizada, classificam a amostra nas categorias de CT e LDL-C alto, HDL-C baixo e TG limítrofe; o valor da relação CT/HDL-C foi de 5,42 (±1,10), considerado alto risco17. Tais valores demonstram que o perfil lipídico dos indivíduos no período pré-Unisaúde não era favorável. Os dados da segunda avaliação demonstram que os valores (média em mg/dl) foram 189,47 (±39,83); 116,3(±33,28); 57,8(±10,36) e 113,29 (±54,92), respectivamente e CT/HDL-C 3,35 (±0,81); sendo a nova classificação ótima para CT e TG, alta para HDL-C, desejável para LDL-C e baixo risco para CT/HDL-C. É importante salientar que não houve mudança relevante no uso de medicação durante os períodos compreendidos entre a primeira avaliação e a segunda; não havendo, assim, influência medicamentosa na comparação dos resultados obtidos. Tais resultados corroboram com outros estudos presentes na literatura, nos quais também foram encontradas modificações benéficas no perfil lipídico de indivíduos com DAC ou fatores de risco para tal, submetidos a RCPM com prática de exercícios físicos18-20.
O aumento da capacidade funcional pode ser demonstrado pelo aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 pico). Após o treinamento físico, o VO2 pico em relação ao peso corporal (ml/lg/min) pode elevar-se, havendo relatos de aumentos de 4% a 93%, com a maioria dos autores referindo variações de 10% a 40%21. De acordo com a variação dos resultados médios de VO2 pico (em ml/kg/min) obtidos indiretamente conforme o desempenho nos testes ergométricos (realizados com protocolo de Bruce) do presente estudo (26,92±7, no período pré, e 32,64±5,92 no pós), pode-se constatar que houve um aumento de 17,5% nos valores. Hambrecht e cols.22 também observaram melhora de 16% no VO2 pico do grupo submetido a 12 meses de treinamento físico. O aumento na capacidade de trabalho físico resulta no uso de um menor porcentual no consumo de oxigênio durante as atividades habituais, com conseqüente redução na intensidade dos sintomas, como dispnéia, fadiga e percepção de esforço23-25. Fato muito importante para a melhora da qualidade de vida dos pacientes; principalmente dos mais limitados, como os que apresentam angina ou são portadores de insuficiência cardíaca.
Existe correlação entre o aumento de massa corporal com risco de doenças cardiovasculares. O excesso de peso predispõe a essas doenças em razão das anormalidades no metabolismo de lípides, glicose e pressão arterial. Para avaliação da composição corporal, no presente estudo foi utilizado o Índice de Massa Corporal (IMC). Esse índice, apesar de levar em consideração apenas o peso e a altura e classificar de forma semelhante um halterofilista e um indivíduo obeso, tem sido largamente utilizado nos estudos clínicos que relacionam a obesidade e o risco de DAC26. Os valores de IMC obtidos nos avaliações pré e pós foram, respectivamente, 29,35 (±3,93) e 28,12 (±3,55) para mulheres e 29,17 (±5,14) e 27,88 (±4,83) para homens. Tais modificações foram significativas para ambos os sexos, apesar de não ter havido controle alimentar durante o PRCM, apenas a realização de palestras com equipe multidisciplinar (incluindo nutricionista) sobre hábitos saudáveis de vida. De acordo com literatura atual, ainda há controvérsia sobre a existência de um limiar de valor de IMC a partir do qual haveria um aumento da mortalidade total24. Todavia, em metanálise de 600 mil pessoas seguidas por 15-30 anos, a mortalidade por todas as causas foi menor nas faixas de IMC entre 23-28 kg/m2 27.
Segundo as recomendações do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Estados Unidos26,28, encontram-se sob risco aumentado todos os indivíduos adultos com IMC superior a 25 kg/m2. Seguindo essa classificação, a amostra continuaria sob risco aumentado mesmo após a intervenção; todavia, quando a classificação de obesidade (IMC>30 Kg/m2) é considerada, pode-se constatar que os valores médios da amostra estudada são inferiores. Além do IMC, foi também realizada a avaliação da RC/Q. Os dados obtidos não demonstraram modificações significativas nessa variável (mudança de 0,93±0,06 para 0,93±0,05), exceto para os homens, onde a mudança foi de 0,93(±0,05) para 0,92(±0,06). Apesar dos dados coletados serem da RC/Q (presentes nos prontuários médicos), a literatura recente recomenda apenas a circunferência abdominal para diferenciação dos dois padrões distintos de obesidade (andróide e ginecóide)29. Partindo dessa comparação, os valores da circunferência abdominal >94 cm nos homens e >80 cm nas mulheres foram identificadas como marcadores de risco e valores superiores a 102 nos homens e 88 nas mulheres, identificam alto risco de desenvolvimento de HAS, dislipidemia, DM e DAC30,31. No presente estudo, os valores dessa medida passaram de 94,85 (±8,41) cm para 91,48 (±7,77) cm nos homens (classificação de risco diminuída) e 91,9 (±9,23) cm para 89,48 (±8,56) cm nas mulheres (manutenção da classificação de desenvolvimento das doenças acima citadas).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS), sistólica ou diastólica, aumentando em repouso ou com esforço, em qualquer idade ou sexo, é um fator de forte contribuição para o desenvolvimento da DAC. Os hipertensos desenvolvem doença cardiovascular numa proporção três vezes maior do que os normotensos. Em termos de risco absoluto, a DAC é a mais freqüente seqüela da HAS e contribui para o desenvolvimento de cada manifestação clínica de coronariopatia, incluindo IAM, morte súbita e angina de peito21,32. Os valores médios de pressão arterial dos sujeitos desse estudo foram 151(±13,89)/83(±8,07) mmHg no período pré e 132(±9,56)/77(±5,92) mmHg no período pós-Unisaúde. De acordo com as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial33, os indivíduos passaram da classificação de hipertensão arterial sistólica isolada para pressão arterial com valores normais. Como havia sido comentado anteriormente, não houve mudança relevante na medicação anti-hipertensiva entre os dois períodos, sugerindo que a diminuição dos valores de pressão arterial (PA) ocorreram em razão do efeito hipotensor do exercício físico.
Resultados semelhantes, com diminuição dos valores pressóricos após um PRCM, foram também encontrados por outros autores, como Paffenbeger e cols.34, Negrão e cols.35, Cortez e cols.36, Rebelo e cols.37. Todavia, para que os valores de PA permaneçam normais, é necessário que os indivíduos permaneçam engajados aos programas de condicionamento físico de forma contínua. No caso do abandono do treinamento ou sua prática não regular, os níveis pressóricos deixam de ser controlados regularmente36.
Em relação aos aspectos econômicos, as despesas mensais pré e pós-Unisaúde foram, respectivamente: grupo controle (R$) 8.840,05 (±5.656,58) e 8.978,32 (±5.500,78); grupo tratamento (R$) 2.016,98 (±2.861,69) e 1.470,73 (±1.333,25). Apesar de existir uma indicação de redução nas despesas (-546,30) no grupo tratamento (GT) e de aumento (138,27) no grupo controle (GC), as diferenças entre as despesas nos períodos pré e pós não foram estatisticamente significativas (p < 0,05) pela alta variabilidade dos gastos (alto desvio padrão), os quais variaram de -15.698,55 para +5.719,90 no GT e de -1.956,89 para +2.029,41 no GC. Ou seja, enquanto um indivíduo do GT deixou de gastar, em média, R$ 15.698,55, outro indivíduo acrescentou R$ 5.719,90 às suas despesas mensais. Já no GC, da mesma maneira que um indivíduo deixou de gastar R$ 1.956,89 mensalmente, outro aumentou em R$ 2.029,41 seus gastos mensais. Provavelmente, para que essa diferença pudesse ter sido considerada significativa, o estudo necessitaria de um maior número de participantes (n maior). O mesmo comentário pode ser realizado na comparação entre as médias das diferenças de gastos nos dois períodos, entre os dois grupos; onde há também uma indicação de diminuição das despesas no GT e uma indicação de aumento no GC. Ou seja, com a implantação do Unisaúde, os gastos diminuíram, e sem o Unisaúde os gastos aumentaram; o que faz acreditar que sem o Unisaúde os gastos no GT também teriam aumentado. O fato da média de idade dos indivíduos ser de 65,65 (±6,46) anos contribui para essa hipótese de aumento dos gastos sem o Unisaúde; uma vez que, de acordo com estatísticas realizadas pela Unimed, as idas ao médico, assim como realizações de exames e procedimentos, tende a elevar-se nessa idade. A diferença das despesas pré e pós não foi significativa também pela grande variabilidade dos dados encontrados.
Mais uma vez, acredita-se que uma amostra com maior número de indivíduos provavelmente demonstraria estatisticamente tal diferença. Dados da literatura relatam que PPRC são efetivos sob a óptica econômica, podendo reduzir os custos do sistema de saúde, particularmente quando os pacientes mantêm os níveis de exercício prescritos em longo prazo20. Estudos realizados por Oldridge e cols.38; Ades e cols.39; Lowensteyn e cols.40; Jeffrey e Probstfield41, Hambrecht e cols.22 estabelecem uma relação custo-efetividade favorável à aplicação de exercício físico como prevenção primária e secundária da DAC, principalmente quando existe uma aderência adequada ao programa.
Considerando-se as limitações já expostas deste estudo, há necessidade de que outros estudos que possuam os mesmos objetivos sejam realizados; para que os aspectos econômicos da PRCM em nosso país possam ser devidamente avaliados.
No grupo submetido ao programa de reabilitação cardiopulmonar e metabólica foram observadas modificações clínicas favoráveis em relação ao perfil lipoprotéico plasmático, pressão arterial sistêmica e tolerância ao esforço físico, sem relação com modificação de medicamentos.
Foi observada redução nos gastos do plano de saúde somente no grupo que participou do programa de reabilitação, já que no grupo controle houve aumento dessas despesas.
Correspondência: Fabiana Pereira Vecchio Rebelo Av. Trompowsky, 181/201 88015-300 – Florianópolis, SC E-mail:
Artigo recebido em 07/02/06; revisado recebido em 11/04/06; aceito em 09/05/06.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical and economic outcome of a Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation Program (CPMR) created by an HMO. METHODS: The sample was comprised of 96 clients, divided into two groups of 48 individuals (treatment group - TG, individuals who participated in the CPMR program, and control group - CG, individuals who did not participate in the program) of both genders, with age ranging between 54 and 79 years. Training time of the TG was 22 (±3) months. To assess the clinical outcome before and after CPMR, exercise tolerance, plasma lipoprotein profile (TC, LDL-C, HDL-C, TC/HDL-C and triglycerides), resting blood pressure (BP), and body composition (Body mass index - BMI and Waist-to-hip ratio - W/HR) were determined. RESULTS: The TG presented the following results in the pre and post CPMR assessment, respectively: TC (mg/dL) 242,5 (±48,32) and 189.47(±39.83); LDL-C (mg/dL) 162(±37.72) and 116,3(±33,28); HDL-C (mg/dL) 46,5(±8,59) and 57.8(±10.36); Tg (mg/dL) 165.15(±90.24) and 113.29(±54,92); TC/HDL-C 5.42 (±1.10) and 3.35 (±0.81); VO2 peak (mL/Kg/min) 26.92 ± 7 and 32.64 ± 5.92; BMI 29.35 (±3.93) and 28.12 (±3.55) for women and 29.17 (±5.14) and 27.88 (±4.83) for men; W/HR 0.93(±0.05) and 0.94(±0.04) for women and 0.93(±0.07) and 0.92(±0.06) for men; BP (mmHg) 151(±13.89) and 132(±9.56); DBP (mmHg) 83(±8.07) and 77(±5.92); monthly expenses CG (R$) 8,840.05 (±5,656.58) and 8,978.32 (±5,500.78); monthly expenses TG (R$) 2,016.98 (±2,861.69) and 1,470.73 (±1,333.25). CONCLUSION: In the group undergoing the CPMR Program, favorable clinical changes were observed in relation to the plasma lipoprotein profile, blood pressure, and exercise tolerance, with no relation to changes in medications.
Clinical and economic outcome of a cardiopulmonary and metabolic rehabilitation program
Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC - Florianópolis, SC - Brazil
It is estimated that cardiovascular diseases will account for more than 20 million deaths/year by the year 2020; in 2030, the number of deaths will be over 24 million/year1. Among cardiovascular diseases, ischemic heart disease is considered the most frequent in some of the most highly populated States and large cities in Brazil2. Cardiovascular diseases account for approximately 500,000 deaths in Brazil every year, and are among the major causes of expenses with medical assistance3.
The influence of lifestyle on the development and progression of heart diseases is undeniable. Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation is characterized by being a multidisciplinary treatment process to develop and maintain the levels of physical, social and psychological activities after the onset of multifactorial diseases. Formal Cardiac Rehabilitation programs effectively improve functional capacity, quality of life and symptoms related to ischemia; reduce stress, cardiovascular mortality, and the risk of subsequent coronary events;, and promote reversion of atherosclerosis3.
Back in 1993, the World Health Organization (WHO) already recommended that all individuals with cardiovascular diseases, not only those with coronary artery diseases and hypertension, but also those with chronic rheumatic heart disease, congenital cardiac defects, heart failure of different etiologies, and others, should be necessarily referred to Rehabilitation programs to be considered satisfactorily treated. These programs could and should also be implemented in places far from the major centers, which lack human resources and materials4. This means that a treatment based only on drugs is considered incomplete, as frequently occurs with high blood pressure (HBP) and coronary artery diseases (CAD), for which the causal factors, notably the sedentary lifestyle, are not removed5. Unfortunately, the utilization of structured rehabilitation programs has been seldom considered mandatory for a clinical treatment to be deemed complete. This may be verified by the lack of such programs worldwide, especially in undeveloped and developing countries such as Brazil, where, consequently, studies reporting experiences with CPMR are rare5,6.
As one of the leading causes of death and physical, social, psychological and work disability, cardiovascular diseases have demanded the allocation of substantial financial resources which, almost always, are not sufficient to meet the global needs for the performance of complete diagnostic laboratory tests and of some therapeutic procedures, whether invasive or not7. In the United States, the expenses with cardiovascular diseases are estimated at more than US$ 128 billion/year, mainly on account of myocardial revascularization procedures. Heart failure affects more than two million Americans, and approximately 400,000 new cases are diagnosed each year, representing a direct cost of more than US$ 10 billion dollars a year. Approximately 75% of this cost corresponds to hospitalizations8.
It is necessary to recognize that money resources for health are limited, both in the public and private systems. Additionally, providing the optimal treatment for a certain disease does not necessarily mean using more financial and technological resources. Cost analysis should relate financial expense of the medical care to the effect observed on health, such as improvement in life expectancy and reduction in mortality. Cost-effectiveness ratio is one of the three methods for comparison of treatments9. In Cardiology, the assessment in terms of cost-effectiveness has been used to compare different therapeutic modalities, considering the cost necessary to save one life in one year. Investments lower than US$ 20,000 that save one life per year are considered optimal situations in terms of cost-effectiveness. Investments between US$ 20,000 and US$ 40,000 are considered acceptable for usual interventions. When the investment to save only one life per year is above US$ 40,000, the therapeutic modality is considered unacceptable in terms of cost-effectiveness10. Throughout the years, Cardiovascular Rehabilitation has demonstrated beneficial changes in risk factors and reductions in cardiovascular morbidity and mortality in a setting considered excellent in terms of therapeutic cost-effectiveness of CAD and Heart Failure (HF). The Rehabilitation Program in HF, in addition to promoting a reduction in the rate of rehospitalization because of decompensation (three-fold lower), is also able to increase life expectancy by approximately two years9. The cost-effectiveness of rehabilitation in the treatment of coronary patients is only higher than that of the strategies to reduce cholesterol and of smoking cessation programs, aspects which are, in fact, part of a structured Cardiac Rehabilitation program11. The excellent cost-effectiveness ratio of Cardiovascular Rehabilitation programs renders the insignificant number of these programs in Brazil illogical, particularly in the public network. Even in the United States the rate of patients in Cardiac Rehabilitation is small, reaching less than 60% of phase 1 post-MI patients. Elderly people and women are referred in even lower proportions. The economic impact of this modality has not been studied in the programs implemented in Brazil, where this type of information is unavailable7,9. Based on these aspects, we sought to study the economic impact of the Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation Program, in addition to the clinical benefit provided by this intervention.
This is a retrospective investigation conducted by means of two types of study: 1) Case-series study (to assess the clinical outcome), and 2) Case-control study (to assess the economic outcome)12.
This program consists of the practice of supervised physical exercises, with a frequency of five times a week, and duration of 60 minutes. Three times a week, the individuals performed 45 minutes of aerobic exercises in a cycle ergometer, treadmill, or outdoor walking on a track, at 70-80% of the maximum heart rate (reached in exercise test under usual medication), followed by 15 minutes of stretching and relaxation exercises. In the other two days of the week, the individuals performed aerobic exercises for 30 minutes, and resistance exercises for 30 minutes (muscle resistance), followed by stretching and relaxation. Resistance exercises are performed for the main muscle groups with the help of dumbbells and ankle weights. Two series of 20 repetitions are performed for each muscle group. Patient monitoring and control of exercise intensity is made by measuring blood pressure and heart rate before, during and after the exercises. Additionally, the Borg’s rating of perceived exertion is also used, and levels between 11 and 13 are considered optimal. Before start of these procedures, all patients are evaluated by the physician responsible for the program. They perform an exercise test (under usual medication), and their anthropometric measurements are taken (weight, height, waist and hip circumference). After three months, on average, they are reassessed and a new exercise prescription is made. Patients are also given additional orientation on quality of life, stress control techniques, healthy food, and others, by means of lectures monthly delivered by a multidisciplinary team.
The statistical analysis consisted of a descriptive part15 and of an inferential part. The paired t test and t test were performed. All tests were performed at a significance level of 0.05 (a=5%).
Most of the clinical variables studied (BMI, TC/HDL, TRIG, GLY, VO2 peak, DBP and SBP) showed significant changes (p<0.05), when the pre and post-intervention periods were compared, as shown in
The differences between the pre and post-implementation periods were analyzed in the treatment and control groups. Difference variables are preceded by the Greek letter D (delta). In the calculation of the Expense Post variable, R$ 270.00/per year were added for each patient of the treatment group, regarding additional expenses previously explained in measurement instruments.
The descriptive statistics of the expenses of patients of the control and treatment groups in the pre and post CPMR program periods, as well as the expense variation (D) are shown in
Estimates of means and standard errors presented in this part of the study were obtained by applying statistical models. Results of the t test performed in the difference variables described to verify the occurrence of statistically significant differences between the two groups are shown in
No statistically significant difference was verified between the mean differences of expenses in the pre and post- CPMR program implantation period for the treatment and control groups, with p=0.2048 and p=0.1302, respectively.
No statistically significant difference (p=0.1211) was observed between the mean differences of expenses in the two periods (pre and post CPMR) between the treatment (TG) and control (CG) groups, as shown in
In relation to the clinical outcomes pre and post-assessment, a significant difference was observed in the majority of the variables studied (TC, HDL-C, TC/HDL, TG, BMI, VO2 peak, DBP and SBP), in both genders, except in the waist-to-hip ratio (W/HR), for which a significant difference was found only in the male group, in relation to the initial assessment.
According to the III Guideline on Prevention of Atherosclerosis of the Department of Atherosclerosis of the Brazilian Society of Cardiology16, the mean values obtained for the TC, LDL-C, and triglyceride variables (242.5 mg/dL ±48.32; 162mg/dL ±37.72; 46.5 mg/dL ±8.59 and 165.15 ±90.24 mg/dL, respectively) in the first assessment performed, classified the sample in the categories of high TC and LDL-C, low HDL-C, and borderline TG; the value of the TC/HDL-C ratio was 5.42 (±1.10), considered a high risk17. These values demonstrate that the lipid profile of individuals in the pre-Unisaúde program period was not favorable. Data from the second assessment demonstrated values (mean in mg/dL) of 189.47 (±39.83); 116.3(±33.28); 57.8(±10.36) and 113.29 (±54.92), respectively, and TC/HDL-C 3.35 (±0.81), thus classifying the TC and TG as optimal, HDL-C as high, LDL-C as desirable, and TC/HDL-C as low risk. It is important to note that no relevant change occurred in the use of medication during the period between the first and second assessments; thus, there was no medication influence in the comparison of the results obtained. These results corroborated those of other studies found in the literature, in which beneficial changes were also observed in the lipid profile of individuals with CAD or risk factors for CAD, undergoing CPMR with performance of physical exercises18,19,20.
The increase in functional capacity may be demonstrated by the increase in maximum oxygen consumption (VO2 peak). After physical training, the VO2 peak in relation to body weight (mL/Kg/min) may increase, and increases of 4 to 93% have been reported, with the majority of the authors reporting variations from 10 to 40%21. According to the variation in the mean results of VO2 peak (in mL/Kg/min) obtained indirectly according to the performance in exercise tests (performed with Bruce protocol) of the present study (26.92 ± 7, in the pre-program period, and 32.64 ± 5.92 in the post-program), we can verify an increase by 17.5% in the values. Hambrecht et al (2004)22 also verified an improvement by 16% in the VO2 peak of the group undergoing 12 months of physical training. The increase in the capacity of physical work results in the use of a lower percentage of oxygen consumption during daily activities, with subsequent reduction in the intensity of symptoms such as dyspnea, tiredness, and perceived exertion23-25. This is very important for the improvement of quality of life of patients, especially those more limited, such as those with angina or heart failure.
There is a correlation between the increase in body mass and the risk of cardiovascular diseases. Excess weight would predispose to these diseases due to lipid and glucose metabolism and blood pressure abnormalities. To assess body composition in the present study, the Body Mass Index (BMI) was used. Although this index takes only weight and height into consideration and gives a similar classification to weightlifters and obese individuals, it has been widely used in clinical studies relating obesity to CAD risk26. The values of BMI obtained in the pre and post-program assessments were 29.35 (±3.93) and 28.12 (±3.55) for women and 29.17 (±5.14) and 27.88 (±4.83) for men, respectively. These changes were significant for both genders, although no nutritional control had been made during CPMR; only speeches on healthy life habits were delivered by a multidisciplinary team (including a nutritionist). According to the current literature, controversy still exists on the occurrence of a threshold value of BMI from which an increase in total mortality would be verified24. However, in a meta-analysis of 600 thousand people followed up for 15-30 years, mortality from all causes was lower in BMI ranges of 23-28 Kg/m2 27. According to the United States National Heart, Lung and Blood Institute’s recommendations26,28, all adult individuals with a BMI higher than 25 Kg/m2 are at a higher risk. Following this classification, the sample would continue at a higher risk even after the intervention. However, when the classification of obesity (BMI>30 Kg/m2) is considered, we can verify that the mean values of the sample studied are lower. In addition to BMI, the W/HR was also assessed. Data obtained did not demonstrate significant changes in this variable (change from 0.93±0.06 to 0.93±0.05), except for males, among whom the change was from 0.93(±0.05) to 0.92(±0.06). Although the data collected referred to W/HR (obtained from the medical charts), the recent literature recommends only the abdominal circumference to differentiate the two distinct types of obesity (android and gynecoid)29. From this comparison, abdominal circumference values > 94 in men, and > 80 in women are identified as risk markers, and values higher than 102 in men and 88 in women identify a high risk of development of HBP, dyslipidemia, DM and CAD30,31. In the present study, the values of abdominal circumference decreased from 94.85 (±8.41) cm to 91.48 (±7.77) cm in men (decreased risk classification) and from 91.9 (±9.23) cm to 89.48 (±8.56) cm in women (maintenance of classification of risk for the development of the diseases previously mentioned).
High blood pressure (HBP), whether systolic or diastolic, increasing at rest or on exertion, in any age or gender, is a factor which strongly contributes to the development of CAD. Hypertensive individuals develop cardiovascular diseases in a proportion three times higher than normotensive individuals. In terms of absolute risk, CAD is the most frequent sequela of HBP and contributes to the development of each clinical manifestation of coronary artery disease, including MI, sudden death, and angina pectoris21,32. Mean values of blood pressure of the subjects in this study were 151(±13.89)/83(±8.07) mmHg in the pre-Unisaúde period and 132(±9.56)/77(±5.92) mmHg in the post-Unisaúde period. According to the IV Brazilian Guidelines on Hypertension33, the individuals moved from the classification of isolated systolic hypertension to normal blood pressure. As previously mentioned, no relevant changes in anti-hypertensive medication occurred between the two periods, thus suggesting that the decrease in the values of blood pressure (BP) resulted from the hypotensive effect of physical exercises. Similar results, with decrease in blood pressure after CPMR, were also found by other authors, such as Paffenbeger et al34, Negrão et al35, Cortez36, and Rebelo et al37. However, for BP values to remain normal, it is necessary that the individuals keep continuously engaged in physical conditioning programs. In the case of training discontinuation or irregular practice, pressure levels fail to be regularly controlled36.
Regarding economic aspects, pre and post-Unisaúde monthly expenses were, respectively: control group (R$) 8,840.05 (±5,656.58) and 8,978.32 (±5,500.78); treatment group (R$) 2,016.98 (±2,861.69) and 1,470.73 (±1,333.25). Although a tendency of reduction in expenses (-546.39) was observed in the treatment group (TG), and of increase (138.27) in the control group (CG), the differences between expenses in the pre and post program periods were not statistically significant (p<0.05) because of the high variability in expenses (high standard deviation), which ranged from -15,698.55 to +5,719.90 in the TG, and from -1,956.89 to +2,029.41 in the CG. This means that, while an individual in the TG failed to spend R$ 15,698.55, on average, another individual added R$ 5,719.90 to his monthly expenses. In the CG, in turn, just like an individual failed to spend R$ 1,956.89 monthly, another individual increased his monthy expenses by R$ 2,028.41. Probably, for this difference to be considered significant, a greater number of participants (greater n) would be necessary for the study. The same comment can be made in the comparison between the mean differences of expenses in the two periods between the two groups, where there occurred a tendency of decrease in expenses in the TG, and of increase in the CG. This means that, the expenses decreased with Unisaúde implantation, and they increased without the Unisaúde program. This makes us believe that without the Unisaúde, the expenses in the TG would also have increased. The fact that the mean age of participants was 65,65 (±6,46) years contributed to this hypothesis of increase in the expenses without the Unisaúde, since, according to statistical analyses performed by UNIMED, visits to physicians, as well as the performance of tests and procedures, tend to increase at this age. The difference between pre and post-Unisaúde expenses was not significant, also because of the great variability of the data found. Once again, we believe that a sample with a greater number of individuals would probably demonstrate this difference statistically. Data from the literature report that CPMR is effective from an economic standpoint, and could reduce health system costs, particularly when patients maintain the levels of exercise prescribed in the long term20. Studies conducted by Olridge et al38, Ades, Pashkow, Nestor39; Lowensteiyn et al40, Jeffrey, Probstfield41, and Hambrecht, et al22 established a favorable cost-effectiveness relation to the application of physical exercises in the primary and secondary prevention of CAD, mainly when there is adequate compliance to the program.
Considering the study limitations previously exposed, further studies with the same objectives are necessary for a proper assessment of the economic aspects of CPMR in Brazil.
In the group undergoing a Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation program, favorable clinical changes were observed in relation to plasma lipoprotein profile, systemic blood pressure, and tolerance to exercise, with no relation with changes in medications.
A reduction in the expenses of the HMO was observed only in the group that participated in the rehabilitation program, since the expenses increased in the control group.
Fabiana Pereira Vecchio Rebelo Av. Trompowsky, 181/201 88015-300 – Florianópolis, SC - Brazil E-mail:
Manuscript received February 08, 2006; revised manuscript received August 15, 2006; accepted August 17, 2006