abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil PmGnPLcWLGvpZVWyKQFWmCh 00009 S0066-782X2007000300009 S0066-782X(07)08800309 10.1590/S0066-782X2007000300009 Artigos Originais Associação entre fatores de risco para doença arterial coronariana e coronariopatia em pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio Duarte Paulo Schiavom Mastrocolla Luiz Eduardo Alonso Gilberto Lima Eduardo Vilaça Smanio Paola Emanuela Oliveira Marco Antonio Conde de Martins Luiz Roberto Fernandes Pereira Júlio César Rodrigues São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública Brazil Centro de Medicina Diagnóstica Fleury 03 2007 88 3 304 313 06 02 2006 26 06 2006 23 07 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVOS: Estabelecer o grau de associação entre fatores de risco cardiovascular e a presença de doença arterial coronária (DAC) em um grupo de pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM). MÉTODOS: Foram estudados 7.183 pacientes submetidos a CPM. Utilizando análise de regressão logística, avaliou-se a razão de chances dos seguintes fatores de risco: idade, sexo, antecedentes familiares, índice de massa corpórea, tabagismo, dislipidemia, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica. Definiram-se como indicativas da presença de DAC as seguintes condições: infarto, revascularização, angioplastia ou alteração na CPM. Analisou-se a amostra global de pacientes bem como os indivíduos masculinos e femininos separadamente. Caracterizou-se também a importância dos fatores de risco por faixas etárias. RESULTADOS: Observou-se associação estatisticamente significativa entre a idade e o sexo dos pacientes e a presença de DAC. Para o sexo feminino, o DM apareceu como o principal fator de risco controlável para DAC. Para o masculino, vários fatores de risco controláveis foram associados à presença de DAC, destacando-se o DM e a dislipidemia. Na análise por faixas etárias alguns fatores de risco passaram a apresentar associação mais expressiva. CONCLUSÃO: Os principais fatores de risco para DAC foram o envelhecimento e o sexo masculino. Dos fatores de risco passíveis de serem controlados, os que apresentaram maior associação com a presença de DAC foram o DM e a dislipidemia no homem e o DM na mulher. Para faixas etárias específicas destacaram-se o tabagismo para homens jovens, o DM e o tabagismo para mulheres entre 40 e 50 anos.

 Cintilografia reperfusão miocárdica doença da artéria coronariana arterosclerose coronária fatores de risco 21 05 2007

ARTIGO ORIGINAL

Associação entre fatores de risco para doença arterial coronariana e coronariopatia em pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio

Paulo Schiavom Duarte; Luiz Eduardo Mastrocolla; Gilberto Alonso; Eduardo Vilaça Lima; Paola Emanuela Smanio; Marco Antonio Conde de Oliveira; Luiz Roberto Fernandes Martins; Júlio César Rodrigues Pereira

Centro de Medicina Diagnóstica Fleury e Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Estabelecer o grau de associação entre fatores de risco cardiovascular e a presença de doença arterial coronária (DAC) em um grupo de pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM).

MÉTODOS: Foram estudados 7.183 pacientes submetidos a CPM. Utilizando análise de regressão logística, avaliou-se a razão de chances dos seguintes fatores de risco: idade, sexo, antecedentes familiares, índice de massa corpórea, tabagismo, dislipidemia, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica. Definiram-se como indicativas da presença de DAC as seguintes condições: infarto, revascularização, angioplastia ou alteração na CPM. Analisou-se a amostra global de pacientes bem como os indivíduos masculinos e femininos separadamente. Caracterizou-se também a importância dos fatores de risco por faixas etárias.

RESULTADOS: Observou-se associação estatisticamente significativa entre a idade e o sexo dos pacientes e a presença de DAC. Para o sexo feminino, o DM apareceu como o principal fator de risco controlável para DAC. Para o masculino, vários fatores de risco controláveis foram associados à presença de DAC, destacando-se o DM e a dislipidemia. Na análise por faixas etárias alguns fatores de risco passaram a apresentar associação mais expressiva.

CONCLUSÃO: Os principais fatores de risco para DAC foram o envelhecimento e o sexo masculino. Dos fatores de risco passíveis de serem controlados, os que apresentaram maior associação com a presença de DAC foram o DM e a dislipidemia no homem e o DM na mulher. Para faixas etárias específicas destacaram-se o tabagismo para homens jovens, o DM e o tabagismo para mulheres entre 40 e 50 anos.

Palavras-chave: Cintilografia, reperfusão miocárdica, doença da artéria coronariana, arterosclerose coronária, fatores de risco.

Introdução

A doença arterial coronariana (DAC), juntamente com as outras doenças cardiovasculares, tem sido uma expressiva causa de morbidade e mortalidade nas diversas regiões do mundo1,2. Assim, é importante sua detecção precoce, em fase anterior às manifestações clínicas e complicações conhecidas, atuando-se sobre os fatores de risco passíveis de modificação, objetivando evitar a progressão da doença ou mesmo promover a sua regressão. Existem vários fatores de risco (FR) para a DAC bem estabelecidos na literatura médica3-5, dentre os quais se destacam o diabetes melito (DM), a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o tabagismo (TAB), a dislipidemia (DISLIP), o estresse, o sedentarismo, o processo de envelhecimento e o sexo do paciente, entre outros. No entanto, apesar desses FR estarem bastante estabelecidos, existe controvérsia com relação à importância relativa de cada um deles e quanto à modificação de sua importância no que se refere ao sexo e às diferentes faixas etárias, bem como aos diferentes grupos populacionais estudados. Um exemplo dessa controvérsia é a importância do DM em mulheres. Huxley e cols.6 realizaram estudo do tipo meta-análise envolvendo 37 estudos de coorte e concluíram que as mulheres diabéticas apresentam risco relativo 50% maior do que os homens para desenvolver DAC fatal. No entanto, eles relatam que na avaliação de três meta-análises7-9 realizadas na última década foram observados resultados diferentes com relação à importância do DM no sexo feminino. Enquanto duas dessas meta-análises mostram um risco maior de DAC fatal em mulheres8,9, a terceira não mostra diferenças significativas7. Huxley e cols. comentam que as diferenças observadas entre os diferentes estudos podem ser decorrentes de diferenças nos níveis de ajustamento dos demais fatores de risco cardiovasculares. Outro exemplo dessa heterogeneidade nos resultados obtidos, agora no que se refere à comparação de diversos grupos populacionais, foi descrita em estudo multiinstitucional (Diverse Populations Collaborative Group) publicado no periódico Heart10. Neste estudo observou-se que, quando analisados de maneira qualitativa, os principais FR para CAD estão associados à mortalidade por essa patologia nos diversos grupos populacionais; no entanto, quando a associação é avaliada de maneira quantitativa, existe uma variabilidade na importância dos principais FR nos diferentes grupos populacionais.

Métodos

Pacientes - Foram avaliados 7.183 pacientes consecutivos (5.118 homens e 2.065 mulheres; média de idades de 56,7 anos; DP: 11,0 anos) submetidos a CPM no período de janeiro de 2000 a outubro de 2004.

Fatores de risco - Durante a anamnese realizada previamente à realização da CPM foram avaliados os seguintes FR para DAC: idade, sexo, antecedentes familiares (AF), índice de massa corpórea (IMC), tabagismo (TAB), dislipidemia (DISLIP), diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Os pacientes foram classificados em cinco categorias etárias: 0 (abaixo de 40 anos), 1 (entre 40 e 50 anos), 2 (entre 50 e 60 anos), 3 (entre 60 e 70 anos) e 4 (acima de 70 anos).

O índice de massa corpórea foi calculado empregando-se a fórmula PESO/ALTURA2 e os resultados foram classificados em quatro categorias: 0 (abaixo de 25), 1 (entre 25 e 30), 2 (entre 30 e 35) e 3 (acima de 35).

O tabagismo, os antecedentes familiares, a dislipidemia, o DM e a HAS foram classificados como variáveis dicotômicas, recebendo valor 0 para a ausência e 1 para a presença do fator de risco referido.

Cintilografia de perfusão do miocárdio - Empregou-se o protocolo de um dia com a injeção de 2-metoxi-isobutil-isonitrila marcada com 99m-tecnécio (MIBI) nas fases de repouso e estresse, e aquisição das imagens tomográficas (SPECT – Single Photon Emission Tomography) representativas da perfusão do miocárdio. As imagens de repouso foram adquiridas 30 a 60 minutos após a injeção de 370 MBq (10 mCi) de MIBI, sendo a fase de estresse realizada 4 horas após a fase de repouso. Para a etapa de estresse utilizou-se a associação ao teste ergométrico em esteira rolante ou ao estímulo farmacológico pela administração intravenosa de dipiridamol na dose de 0,56 mg por kg de peso durante quatro minutos. Nesta fase foram injetados 1,11 GBq (30 mCi) de MIBI por via endovenosa. As imagens foram adquiridas 45 a 60 minutos após a injeção. Em ambas as fases do exame (repouso e estresse) as imagens de emissão foram obtidas simultaneamente às imagens de transmissão, utilizando-se fonte radioativa linear de gadolínio-153. Dessa maneira, foi possível avaliar o exame com e sem a utilização de programa específico para correção de defeitos de atenuação, presentes habitualmente nas paredes inferior e anterior do ventrículo esquerdo11-13 e resultantes de abdômen volumoso (parede inferior) ou mamas volumosas (parede anterior). As imagens de esforço foram adquiridas de maneira sincronizada ao eletrocardiograma do paciente (técnica de Gated)14,15, possibilitando a avaliação simultânea da motilidade e do espessamento ventricular esquerdo, nessa fase do exame.

Dessa forma, nos casos em que a existência do defeito de perfusão era questionada (suspeita de artefatos de atenuação), os médicos especialistas em medicina nuclear analisaram as imagens com correção de atenuação e as imagens representativas da motilidade e do espessamento do miocárdio, para aumentar a especificidade do método.

Para a finalidade deste trabalho, os exames de CPM foram considerados alterados quando defeitos da perfusão do miocárdio foram diagnosticados na fase de repouso e/ou estresse.

Análise estatística - Utilizando análise de regressão logística multivariada, avaliou-se a associação dos FR acima citados com a presença de DAC. O resultado foi fornecido pela razão de chances (OR - odds ratio) ajustada, pelo intervalo de confiança do valor encontrado (95%) e por sua significância estatística. Empregou-se o teste do qui-quadrado para comparar os grupos de pacientes do sexo masculino e feminino no que se refere à presença dos FR, dos eventos coronários e da alteração perfusional na cintilografia.

Classificação dos pacientes - Foram caracterizados como portadores de DAC os pacientes que apresentavam história prévia de eventos coronários – infarto agudo do miocárdio (IAM), revascularização do miocárdio (RM) e angioplastia transluminal coronária (ATC) - e/ou aqueles que apresentavam defeitos de perfusão na CPM (CINT ALT). Com base nas informações da história clínica, definiram-se dois critérios para a classificação dos pacientes como portadores de DAC. Um considerado "rigoroso", no qual somente os pacientes com eventos coronários eram classificados como tal, e um critério "complacente", em que não só os pacientes com eventos eram classificados como portadores de DAC, mas também os que apresentavam defeitos perfusionais à CPM. Avaliou-se a razão de chances (OR) ajustada para a presença de DAC empregando ambos os critérios de positividade, tanto na população global de pacientes como nos homens e mulheres de modo separado. Da mesma forma, estudou-se também a importância dos FR referidos nas diversas faixas etárias dos pacientes masculinos e femininos.

Resultados

Dos 7.183 estudados, 1.322 (18,4%) foram classificados como portadores de DAC pelo critério rigoroso (1.103 homens e 219 mulheres) e 1.663 (23,1%) pelo critério complacente (1.357 homens e 306 mulheres).

As porcentagens de indivíduos que apresentaram FR para DAC, tanto para a população global de pacientes como para o grupo de pacientes masculinos e femininos separadamente, estão apresentadas na tabela 1. Na tabela 1 estão descritos também os grupos de pacientes estratificados por faixas etárias e categorias de IMC. Os valores porcentuais de indivíduos que preencheram os critérios para serem classificados como portadores de DAC estão demonstrados na tabela 2.

Quando se comparam os grupos de pacientes masculinos e femininos, observa-se diferença estatisticamente significativa entre os mesmos no que se refere à presença de HAS (p = 0,038), TAB (p = 0,015) e AF (p < 0,001), sendo que o grupo de pacientes femininos apresenta maior freqüência de HAS e AF, sendo o TAB predominante nos homens. Não há diferença significativa entre os grupos masculino e feminino no que se refere às porcentagens de pacientes com DM e com DISLIP (p > 0,1). Mas quando são comparados os dois grupos no que se refere à distribuição por faixas etárias e por categorias de IMC observa-se também diferença estatisticamente significativa entre eles (p < 0,001).

Na comparação dos critérios utilizados para classificar os pacientes como portadores de DAC (RM, IM, ATC e CINT ALT), verifica-se que o grupo de pacientes do sexo masculino apresenta maior freqüência desses critérios (p < 0,001), tanto quando avaliados isoladamente como quando agrupados segundo os critérios rigorosos (RM e/ou IM e/ou ATC) ou complacente (RM e/ou IM e/ou ATC e/ou CINT ALT).

A análise de regressão logística multivariada mostra associação estatisticamente significativa entre a idade e o sexo dos pacientes e a presença de DAC, tanto utilizando o critério rigoroso como o critério complacente (tab. 3). Na análise de pacientes masculinos e femininos em separado (tabs. 4 e 5), observa-se que, enquanto nos homens a associação entre a idade e a presença de DAC vai aumentando progressivamente, nas mulheres esta associação só é estatisticamente significativa após os 70 anos de idade. Observa-se também que, para os pacientes femininos, o DM aparece como o principal fator de risco controlável para DAC, com razão de chances (OR) ajustada de 2,11 (95% IC: 1,52 a 2,93 – p < 0,0001) quando se utiliza a classificação complacente, e de 2,12 (95%IC : 1,48 a 3,05 - p < 0,0001) quando a classificação rigorosa é empregada. Além do DM, o único fator de risco associado à DAC para o grupo total de pacientes do sexo feminino foi a HAS, com razão de chances ajustada de 1,35 (95% IC: 1,04 a 1,75 – p = 0,024) quando se utiliza a classificação complacente. No entanto, a HAS não apresenta associação estatisticamente significativa no grupo de pacientes do sexo feminino quando se avalia a classificação rigorosa para DAC.

Para o grupo de pacientes masculinos, vários FR controláveis estão associados à presença de DAC, tanto utilizando a classificação complacente como a rigorosa. No entanto, os fatores que apresentam maior associação são o DM e a DISLIP (tab. 5).

Quando classificados por faixas etárias, alguns FR que inicialmente não se mostram associados de forma significativa à DAC ou apresentam associação menos expressiva, passam a apresentar associação estatisticamente significativa ou mais expressiva (tabs. 6 e 7). Nesta categoria destacam-se o tabagismo em homens com menos de 40 anos, com razão de chances ajustada de 5,30 (95% IC: 2,59 a 10,83 - p < 0,0001) quando empregada a classificação complacente, e de 7,47 (95% IC: 3,23 a 17,27 - p < 0,0001) para a classificação rigorosa; e o DM nas mulheres com idade entre 40 e 50 anos, com razão de chances ajustada de 5,73 (95% IC: 2,13 a 15,41 - p = 0,0005) quando utilizada a classificação complacente e de 7,15 (95% IC: 2,22 a 23,02 - p = 0,0010) para a classificação rigorosa. Nas mulheres com idade entre 40 e 50 anos observa-se também uma associação entre o TAB e a presença de DAC, o que não é observado na análise do grupo total de pacientes do sexo feminino, com razão de chances ajustada de 2,21 (95% IC: 0,99 a 4,97 - p = 0,0540) para a classificação complacente e de 3,37 (95%IC: 1,22 a 9,28 - p = 0,0189) para a rigorosa. A HAS, que nas pacientes do sexo feminino apresenta associação estatisticamente significativa somente na análise que emprega o critério rigoroso para DAC, na estratificação por faixas etárias apresenta associação estatisticamente significativa em várias categorias, utilizando ambos os critérios.

Discussão

Os resultados desta análise evidenciaram que os principais FR associados à maior presença de DAC na população estudada foram o processo de envelhecimento e o fato de o paciente ser do sexo masculino. Dos fatores passíveis de serem alterados com a mudança de hábitos de vida e medicações, as principais associações foram observadas para o DM e a DISLIP; no entanto, a HAS, o TAB e os AF também apresentaram associações estatisticamente significativas com a DAC. Esses resultados estão de acordo com outros trabalhos apresentados na literatura3,5,16, apesar de haver uma diferença na importância de cada um dos fatores de risco dependendo do trabalho selecionado. Avezum e cols.5, por exemplo, estudando pacientes na região metropolitana de São Paulo, à qual pertencem muitos dos pacientes avaliados no presente estudo, observaram que o fator de risco com maior associação ao IAM foi o tabagismo, enquanto em nosso estudo foi o DM. Essa diferença pode ser decorrente do tipo de critério utilizado para classificar o paciente como portador de DAC. Enquanto no trabalho de Avezum e cols.5 foi considerado o IAM isoladamente como critério de positividade, no presente trabalho foi utilizado critério mais amplo, envolvendo a realização de procedimentos (RM e ATC) e o resultado de exames (CINT ALT). Além disso, o tipo de estudo realizado também foi diferente. Enquanto o estudo de Avezum e cols. foi do tipo caso de controle, o presente estudo foi do tipo corte transversal. Como no estudo do tipo corte transversal o evento de interesse é passível de ter ocorrido em período passado, isso pode ter ocasionado uma modificação posterior nos FR controláveis. Por exemplo, um paciente que fumava e que foi acometido por um infarto do miocárdio, pode ter abandonado o tabagismo em decorrência desse evento. De maneira que, no momento atual ele poderá ser classificado como portador de DAC, pois apresentará história de infarto do miocárdio, mas não será classificado como tabagista devido a ter abandonado o hábito há algum tempo. Apesar dessa diferença no grau de associação da DAC com o tabagismo em relação ao estudo de Avezum e cols.5, se avaliarmos os pacientes por faixas etárias, observaremos que para algumas categorias a associação do tabagismo à DAC é ainda maior do que a observada em outros estudos5,16. A razão dessa maior associação do tabagismo a algumas faixas etárias pode ter diversas razões. A maior associação em mulheres entre 40 e 50 anos, por exemplo, pode estar relacionada a um sinergismo entre o uso do cigarro e o uso de anticoncepcional. Catelli17 descreve que o tabagismo está associado a um maior risco de doenças cardiovasculares em pessoas de ambos os sexos, mas que este risco se eleva em mulheres acima dos 35 anos em uso de contraceptivo oral. Já a expressiva associação de TAB com DAC em homens jovens, que também já foi descrita em alguns estudos prévios18-20, pode ser decorrente de alterações do endotélio das coronárias e da aterogênese decorrentes do uso de cigarro, numa faixa etária em que os outros fatores de risco são menos prevalentes.

Como já referido acima, no presente estudo os principais fatores de risco associado à DAC foram o DM e a DISLIP. Assim como o TAB, esses fatores parecem estar mais associados à presença de DAC em faixas etárias específicas. O DM, por exemplo, que se apresenta como o fator de risco mais relacionado ao aumento da presença de DAC nas mulheres, parece ter associação mais expressiva a esse grupo na faixa etária entre 40 e 50 anos.

A HAS, que no grupo total de pacientes do sexo feminino não apresentou associação expressiva com a presença de DAC, quando analisada por faixas etárias apresentou associação expressiva em algumas categorias.

Importante fato a ser discutido é que algumas das associações estatisticamente significativas que apareceram na análise podem ter sido decorrentes de chance (erro tipo I), uma vez que muitas associações foram testadas. Uma associação que pode ter sido decorrente deste tipo de erro foi a observada entre a categoria 1 do IMC e o aumento da presença de DAC no grupo de pacientes masculinos com faixa etária entre 60 e 70 anos (tab. 7), com razão de chances ajustada de 1,42 (95% IC: 1,02 a 1,97 - p = 0,0360) quando utilizamos a classificação rigorosa. Além do IMC não se ter associado a um aumento de DAC para nenhum outro grupo, nem mesmo no próprio grupo de pacientes masculinos com faixa etária entre 60 e 70 anos, quando utilizamos a classificação complacente, a associação descrita foi observada somente para a categoria IMC 1, mas não para as categorias de IMC mais elevados (categorias 2 e 3). No entanto, na maioria das associações estatisticamente significativas observadas, o nível de significância estatístico foi bastante inferior a 0,05, devendo, portanto, ser decorrente de diferenças reais entre os grupos e não obtida pela chance (erro tipo I). Notou-se, também, que em algumas categorias etárias dos pacientes do sexo feminino não houve associação de nenhum dos FR com a presença de DAC (categorias 0 e 3 de faixas etárias). Isso pode ser em parte decorrente de um número muito pequeno de pacientes em alguns grupos, não tendo o teste estatístico utilizado poder suficiente para mostrar associações (erro tipo II).

Considerando-se os aspectos metodológicos do presente trabalho, torna-se importante a discussão em relação à definição (ou caracterização) dos critérios empregados para a classificação dos pacientes como portadores de DAC, um rigoroso e outro complacente. Entendemos que nenhum deles isoladamente seria adequado, pois o critério rigoroso envolveria somente os pacientes com diagnóstico já estabelecido de DAC, não incluindo aqueles pacientes com diagnóstico sugerido pela CPM, enquanto o critério complacente incluiria aqueles com diagnóstico sugerido pela CPM, mas, por outro lado, poderia considerar também alguns pacientes com resultados falso-positivos na CPM. Dessa forma, optamos por analisar esses dois critérios separadamente e ponderarmos os pontos fortes e fracos de cada um deles na análise dos resultados obtidos.

Ressalta-se, ainda, que, apesar de termos analisado a maioria dos FR clássicos para DAC, outros sabidamente importantes não foram considerados nesta análise por falta de informação. Por exemplo, não avaliamos o grau de estresse dos pacientes21, os níveis de atividade física22, o consumo de álcool23, o tipo de dieta24, a homocisteína plasmática25, os níveis de proteína C reativa26, a circunferência abdominal27, entre outros. Adicionalmente, alguns FR foram considerados como variáveis dicotômicas, quando talvez o mais adequado fosse tratá-los como variáveis contínuas ou com mais de duas categorias. Por exemplo, para o tabagismo talvez fosse apropriada uma análise mais profunda relacionada ao número de cigarros consumidos por dia; para a dislipidemia, a análise das diversas frações do colesterol; e para o DM, a estratificação pelos níveis de glicose sangüínea. Da mesma forma, o IMC é atualmente considerado um índice limitado para a avaliação da morfologia corporal, sobrepujado em diversos estudos pelas medidas de gordura abdominal27-29. No entanto, como essas informações mais detalhadas não estavam disponíveis em nossa base de dados, restringimos a análise àqueles FR obtidos na anamnese.

A despeito de tais limitações, o presente estudo reafirma as informações da literatura16,30, mas com expressões de diferentes graus de associação em uma população referida para cintilografia miocárdica e naturalmente refletindo as limitações em nossa base de dados e metodologia já discutidas acima. Reafirma também informações sobre a avaliação dos FR para DAC não só relativas ao sexo, mas também sobre categorias etárias, uma vez que alguns FR parecem ter associação mais expressiva com a presença de DAC na dependência do sexo31-33 e da faixa etária34,35.

Concluindo, os fatores de risco com maior associação à DAC na população estudada são a idade e o sexo dos pacientes, sendo essa associação mais expressiva para as idades mais avançadas e para os pacientes masculinos. Dos FR controláveis, considerando-se a prevenção primária da DAC, os que apresentam maior associação com a presença de eventos coronários são o DM e a DISLIP no homem e o DM na mulher. Para faixas etárias específicas destacam-se o tabagismo para homens jovens (< 40 anos), o DM e o tabagismo para mulheres entre 40 e 50 anos.

Correspondência:

Paulo Schiavom Duarte

Av. Angélica 2.389 ap. 111-B

01227-200 – São Paulo, SP

E-mail:

paulo.duarte@fleury.com.br

Artigo recebido em 06/02/06; revisado recebido em 26/06/06; aceito em 23/07/06.

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OBJECTIVES: To establish the degree of association between cardiovascular risk factors and the presence of coronary artery disease (CAD) in a group of patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy (MPS). METHODS: The study included 7183 patients who had undergone MPS. Using logistic regression analysis the odds ratios for the following risk factors were evaluated: age, gender, family history, body mass index, smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus (DM) and systemic hypertension. Indicators for the presence of CAD were defined as: myocardial infarction, revascularization, angioplasty or an altered MPS. Analysis was based on the whole the group as well as on male and female subgroups. The impact of the risk factors in relation to age was also analyzed. RESULTS: A statistically significant association was observed between patient age and gender and the presence of CAD. For females, it was demonstrated that DM is the main modifiable risk factor for CAD. For males various modifiable risk factors were associated with the presence of CAD, particularly DM and dyslipidemia. In the analysis by age groups some risk factors showed a more expressive association. CONCLUSION: The main risk factors for CAD were aging and male gender. In relation to modifiable risk factors and the presence of CAD, the greatest associations for males were DM and dyslipidemia and for females DM. The most relevant factors for specific age groups were smoking for young men and DM and smoking for women between the ages of 40 and 50.

 Radionuclide imaging myocardial reperfusion coronary atherosclerosis risk factors

ORIGINAL ARTICLE

Association between risk factors for CAD and coronary disease in patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy

Paulo Schiavom Duarte; Luiz Eduardo Mastrocolla; Gilberto Alonso; Eduardo Vilaça Lima; Paola Emanuela Smanio; Marco Antonio Conde de Oliveira; Luiz Roberto Fernandes Martins; Júlio César Rodrigues Pereira

Centro de Medicina Diagnóstica Fleury e Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP - Brazil

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SUMMARY

OBJECTIVE: To establish the degree of association between cardiovascular risk factors and the presence of coronary artery disease (CAD) in a group of patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy (MPS).

METHODS: The study included 7183 patients who had undergone MPS. Using logistic regression analysis the odds ratios for the following risk factors were evaluated: age, gender, family history, body mass index, smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus (DM) and systemic hypertension. Indicators for the presence of CAD were defined as: myocardial infarction, revascularization, angioplasty or an altered MPS. Analysis was based on the whole the group as well as on male and female subgroups. The impact of the risk factors in relation to age was also analyzed.

RESULTS: A statistically significant association was observed between patient age and gender and the presence of CAD. For females, it was demonstrated that DM is the main modifiable risk factor for CAD. For males various modifiable risk factors were associated with the presence of CAD, particularly DM and dyslipidemia. In the analysis by age groups some risk factors showed a more expressive association.

CONCLUSION: The main risk factors for CAD were aging and male gender. In relation to modifiable risk factors and the presence of CAD, the greatest associations for males were DM and dyslipidemia and for females DM. The most relevant factors for specific age groups were smoking for young men and DM and smoking for women between the ages of 40 and 50.

Key words: scintigraphy, perfusion, myocardium, coronary artery disease, factors, risk.

Introduction

Coronary artery disease (CAD) in conjunction with all other cardiovascular diseases has been a significant cause of morbidity and mortality in the various regions of the world1,2. Considering this, early detection, before the onset of clinical manifestations and known complications, is important in order to identify potentially modifiable risk factors and to avoid the progression of the disease or even promote its regression. There are various well established CAD risk factors (RF) in medical literature3-5, the most important ones being diabetes mellitus (DM), systemic hypertension (SH), smoking (SMK), dyslipidemia (DYSLIP), stress, sedentary lifestyle, aging, gender, and others. Nevertheless, despite these well known risk factors there is controversy in relation to the relative importance of each of them and the modification of the importance of each one in regard to gender, age groups and the different populations studied. One example of this controversy is the importance of DM in females. Huxley and associates6 conducted a meta-analysis study involving 37 cohort studies and concluded that the relative risk for females with DM is 50% higher than males to develop fatal CAD. Nevertheless, they report that the evaluation of three meta-analyses7-9 conducted during the past decade revealed different results in relation to the importance of DM in females. While two of these meta-analyses demonstrated a higher risk of fatal CAD8,9 the third did not show any significant differences7. Huxley and associates stated that the differences between these studies could be a result of differences in the adjustment levels of the remaining cardiovascular risk factors. Another example of this heterogeneity in the results in relation to various population groups was described in a multi-institutional study (Diverse Populations Collaborative Group) published in the journal "Heart"10. This study observed that qualitative analysis of the main CAD risk factors demonstrated an association with mortality for this pathology in the various populations; however the quantitative analysis revealed that the importance of the main risk factors varied in the different populations.

Methods

Patients - The study included 7183 consecutive patients (5118 males and 2065 females; with an average age of 56.7 years; SD: 11.0 years) undergoing MPS between January 2000 and October 2004.

Risk factors - The following risk factors for CAD were analyzed during the medical history taken before the MPS: age, gender, family history (FH), body mass index (BMI), smoking (SMK), dyslipidemia (DYSLIP), diabetes mellitus (DM) and systemic hypertension (SH).

The patients were classified in five age groups: 0 (under 40 years), 1 (between 40 and 50 years), 2 (between 50 and 60 years), 3 (between 60 and 70 years) and 4 (above 70 years).

The body mass index was calculated using the formula "WEIGHT/HEIGHT2" and the results were classified in four categories: 0 (below 25), 1 (between 25 and 30), 2 (between 30 and 35) and 3 (above 35).

Smoking, family history, dyslipidemia, DM and SH were classified as dichotomic variables, and were stated as 0 for nonexistence and 1 for presence of the respective risk factor.

Myocardial perfusion scintigraphy - A one day protocol using an injection of technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile (Tc-99m MIBI) was conducted during the rest and stress phases with acquisition of tomography images (SPECT - Single Photon Emission Tomography) representatives of myocardial perfusion. The rest images were acquired 30 to 60 minutes after the injection of 370 MBq (10 mCi) of Tc-99m MIBI, and the stress phase was conducted 4 hours after the rest phase. The methods used for the stress phase were either a treadmill stress test or a pharmacological stimulation using a 0.56 mg per kg of body weight dosage of dipyridamole administered intravenously for four minutes. In this phase a 1.11 GBq (30 mCi) of Tc-99m MIBI was injected endovenously. The images were taken 45 to 60 minutes after the injection. During both phases of the test (rest and stress) the emission and transmission images were obtained simultaneously using a gadolinium-153 radioactive linear source. Thus, it was possible to evaluate the test with and without the use of a specific program to correct attenuation defects, that are usually found in the inferior and anterior walls of the left ventricle11-13 as a result of voluminous abdomens (inferior wall) or breasts (anterior wall). The acquisition of the stress images was synchronized with the patient’s electrocardiogram (gating technique)14,15 enabling simultaneous evaluation of the left ventricle motility and thickness during this phase of the test.

Thus, when the existence of a perfusion defect was questioned (suspicion of attenuation artifacts), the nuclear medicine specialists analyzed the images using attenuation correction along with the myocardium motility and thickness images to increase the specificity of the method.

For the objective of this study, MPS tests were considered abnormal if myocardial perfusion defects were diagnosed during either the rest and/or stress phases.

Statistical analysis - Using multivariate logistic regression analysis the association between the abovementioned RF and the presence of CAD was evaluated. The result was presented using the adjusted odds ratio (OR), the confidence interval of this value (95%) and its statistical significance. The chi-square test was used to compare the male and female patient groups in relation to the presence of RF, coronary events and perfusion abnormalities during the scintigraphy.

Patient classification - The patients who presented a previous history of coronary events –myocardial infarction (MI), coronary artery bypass graft surgery (CABG), percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) – and/or those that presented perfusion abnormalities during the MPS (ALT SCINT) were diagnosed with CAD. Based on the medical history information, two criteria were defined to classify the CAD patients. One defined as "rigorous" included patients who had presented coronary events and the other defined as "complaisant" included the patients who had coronary events as well as those who presented perfusion abnormalities on MPS. The adjusted odds ratio for the presence of CAD was evaluated using both criterias for the entire group and for the subgroups of males and females. The importance of the RF in the various age groups for both males and females was also studied.

Results

From the 7183 patients studied, 1322 (18.4%) were diagnosed with CAD according to the rigorous criteria (1103 males and 219 females) and 1663 (23.1%) by the complaisant criteria (1357 males and 306 females).

The percentages of individuals that presented RF for CAD in the group as a whole and in the subgroups of males and females are shown in table 1. Table 1 also shows the patient groups stratified by age and BMI categories. The percentages of patients that presented CAD criteria are shown in table 2.

The comparison of the male and female subgroups showed statistically significant differences in relation to SH (p = 0.038), smoking (p = 0.015) and FH (p < 0.001), of which the female subgroup presented a greater frequency of SH and FH and the males presented a greater frequency of smoking. No significant difference was found between the male and female subgroups in regard to the percentage of patients with DM and DYSLIP (p > 0.1). Additionally, a comparison of the two subgroups in relation to age groups and BMI categories also revealed statistically significant differences (p < 0.001).

The comparison of the criteria used to classify the patients with CAD (CABG, MI, PTCA, and ALT SCINT) confirmed that the male subgroup presented a greater frequency of these events (p < 0.001) when evaluated alone or when grouped according to the rigorous (CABG and/or MI and/or PTCA) or complaisant criteria (CABG and/or MI and/or PTCA and/or ALT SCINT).

The multivariate logistic regression analysis showed a statistically significant association between patient age and gender and the presence of CAD for both the rigorous and complaisant criteria (Table 3). The separate analysis of the male and female subgroups (Tables 4 and 5) revealed that while the association between age and the presence of CAD for males increases progressively with aging, in females this association is only statistically significant after 70 years old. Note also that for female patients, DM is the main modifiable risk factor for CAD with an adjusted odds ratio (OR) of 2.11 (95% CI: 1.52 to 2.93 – p < 0.0001) for the complaisant criteria and 2.12 (95% CI: 1.48 to 3.05 – p < 0.0001) for the rigorous criteria. In addition to DM, the only other risk factor associated with CAD for the female subgroup as a whole was SH with an adjusted odds ratio of 1.35 (95% CI: 1.04 to 1.75 – p = 0.024) for the complaisant classification. Nevertheless, SH did not present a statistically significant association for the female subgroup when the rigorous classification for CAD was evaluated.

For the male subgroup various modifiable RF are associated with the presence of CAD using both the complaisant and rigorous classifications. However, the factors that presented the greatest association were DM and DYSLIP (Table 5).

When classified by age groups, some RF that did not initially present a significant association with CAD or presented associations with marginal statistical significance revealed associations that were statistically significant or of greater significance (Tables 6 and 7). In this category the most significant RF were smoking in males under 40 years with an adjusted odds ratio of 5.30 (95% CI: 2.59 to 10.83 – p < 0.0001) for the complaisant classification and 7.47 (95% CI: 3.23 to 17.27 – p < 0.0001) for the rigorous classification; and the DM in females between the ages of 40 and 50 with an adjusted odds ratio of 5.73 (95% CI: 2.13 to 15.41 – p = 0.0005) for the complaisant classification and 7.15 (95% CI: 2.22 to 23.02 – p = 0.0010) for the rigorous classification. An association between smoking and the presence of CAD for females between the ages of 40 and 50 was also observed, that is not observed in the analysis of the female subgroup as a whole, with an adjusted odds ratio of 2.21 (95% CI: 0.99 to 4.97 – p = 0.0540) for the complaisant classification and 3.37 (95% CI: 1.22 to 9.28 – p = 0.0189) for the rigorous classification. SH that only presented a significant association for the female subgroup with the rigorous criteria for CAD, presented a statistically significant association in various categories using both criteria when age stratification was used.

Discussion

The results of this analysis demonstrated that the main RF associated with a greater presence of CAD in the population studied were aging and male gender. When the modifiable risk factors are analyzed the strongest association with CAD was observed for DM and DYSLIP. However, SH, smoking and FH also presented statically significant associations with CAD. These results agree with other studies in medical literature3,5,16, despite differences among the studies in relation to the importance of each risk factor. For example, Avezum et al5 in a study involving patients in the metropolitan region of São Paulo, where many of the patients evaluated in our study live, observed that the risk factor with the greatest association with MIMI was smoking, while ours was DM. This difference could be the result of the type of criterion used to classify the CAD patient. While in the study of Avezum et al5 MI was the only positivity criterion used, our study also included procedures (CABG and PTCA) and test results (ALT SCINT) to define the CAD. Additionally, our type of study was also different. Avezum et al used a case control study while ours was cross sectional. In a cross sectional study the significant event could have occurred in the past, causing a later modification in the modifiable RFs. For example, a patient that smoked and suffered a myocardial infarction could have quit smoking as a result of this event. Therefore, currently the patient could be diagnosed with CAD due to the history of myocardial infarction but having quit smoking some time ago would not be classified as a smoker. Despite the difference between the degree of association of CAD with smoking in comparison to the Avezum et al’ study5, an evaluation by age group reveals that, for some categories, CAD and smoking association is even higher than in other studies5,16. There are various reasons that can explain this greater association with smoking for some age groups. For example, the greater association for females between the ages of 40 and 50 could be related to a synergy between smoking and taking the birth control pill. Catelli17 relates that smoking is associated with a greater risk for cardiovascular disease for both genders, however this risk is higher in females over 35 who use birth control pills. In turn, the significant association between smoking and CAD in young males, also described in other previous studies18-20, could be the result of coronary endothelial alterations and atherogenesis due to smoking, in an age group where other risk factors are less prevalent.

As mentioned above, the main risk factors associated with CAD in our study were DM and DYSLIP. Like smoking, the association between CAD and these factors also appears to be related to specific age groups. For example, DM which is the main risk factor associated with an increased frequency of CAD in females, seems to be more significant for females between the ages of 40 and 50.

SH, which did not present an expressive association with CAD for the female group as a whole, presented expressive association for some categories when analyzed by age group.

An important fact to note is that since many associations were tested, some of the statistically significant associations presented in the analysis could be the result of chance (type 1 error). One association that could be a result of this type of error was the one between the BMI category 1 and the increased presence of CAD in the males between the ages of 60 and 70 (Table 7), with an adjusted odds ratio of 1.42 (95% CI: 1.02 to 1.97 – p = 0.0360) for the rigorous classification. Besides the fact that BMI was not associated with an increased presence of CAD for any other group, the same occurred even in this same group of males between 60 and 70 years when the complaisant criteria was used. This association was only observed in the case of BMI category 1 but not for the higher BMI categories (categories 2 and 3). Nevertheless, for most of the statistically significant associations observed, the level of statistical significance was much lower than 0.05, therefore suggesting that results are actually a result of differences between the groups and not chance (type 1 error). It was also noted that some of the female age categories did not reveal associations between any of the RFs and the presence of CAD (age group categories 0 and 3). This could be due, in part, to the small number of patients in some groups and that the statistical test used was not powerful enough to reveal the associations in these small groups (type II error).

Considering the methods used in the present study, it is important to define the rigorous and complaisant criteria used to classify the CAD diagnosis. We understand that neither on its own would prove to be adequate, since the rigorous criterion only included patients with an established diagnosis of CAD and did not include patients with a diagnosis suggested by the MPS, while the complaisant criterion would include those with diagnoses suggested by the MPS; on the other hand it could also consider some patients with false-positive MPS results. Based on this, we opted to separately analyze the two criteria and weigh the strong and weak points of each one in the analysis of the results obtained.

Note also that even though we analyzed the majority of the classic CAD RF, other known and important factors were not considered in this analysis due to lack of information. For example, we did not evaluate the patients stress levels21, physical activity levels22, alcohol consumption23, diet24, plasma homocysteine levels25, C-reative protein levels26, abdominal circumference27, etc. In addition, some RFs were considered as dichotomic variables, whereas perhaps it would be a more effective method to treat them as continuous variables or variables with more than two categories. For example, in the case of smoking a more in-depth analysis considering the number of cigarettes smoked per day could have been more appropriate; for dyslipidemia, an analysis of the various cholesterol fractions; and for DM, a stratification by blood glucose levels. Likewise, BMI is currently considered a limited index to evaluate body morphology and has been substituted in various studies by abdominal fat measurements27-29. Nevertheless, since this more detailed information was not available in our database, the analysis was restricted to the RFs obtained during the taking of the medical history.

Despite these limitations, the present study reaffirms the information in medical literature16,30, even though with differing degrees of association for a population undergoing myocardial scintigraphy, and naturally reflects the limitations of the database and methods used, as mentioned earlier. It also reconfirms the information on the evaluation of CAD RF not just related to gender but also to age groups, since some RFs, appear to have a more expressive association with CAD, depending on the gender31-33 and age group34,35.

In conclusion, the risk factors age and gender demonstrated the greatest association with CAD in the population studied and this association is more expressive for older and male patients. The modifiable RFs, in respect to primary prevention of CAD, that had the greatest association with coronary events were DM and DYSLIP for males and DM for females. In relation to specific age groups the most notable factors were smoking for young males (<40 years), and DM and smoking for females between the ages of 40 and 50.

References

Paulo Schiavom Duarte

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Manuscript received February 06, 2006; revised manuscript received June 26, 2006; Accepted: July 23, 2006.