OBJETIVOS: Avaliar a segurança e a eficácia da fragmentação percutânea do trombo (FPT) no tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço em pacientes com contra-indicação à administração de trombolíticos. MÉTODOS: Entre julho de 1999 e agosto de 2005, 10 pacientes (7 homens, 3 mulheres, idade média de 57±18 anos) com TEP maciço e contra-indicação à administração de trombolíticos foram submetidos a FPT. A saturação arterial de oxigênio (Sat.O2), índice de Walsh (IW), pressão arterial pulmonar média (PAP), pressão arterial sistêmica média (PAS) e função ventricular direita (FVD) ao ecocardiograma Doppler transtorácico foram avaliados pré e pós-procedimento. Foi realizada análise estatística por meio do teste de Wilcoxon pareado, sendo p significativo quando < 0,05. RESULTADOS: Após o tratamento por FPT houve melhora da Sat. O2 [87,4±1,3% vs 92,3±3,1% (p<0,001)], do IW [6,4±1,07 vs 4,4±1,42 (p=0,003), PAP [31,8±4,6 mmHg vs 25,5±3,4 mmHg (p<0,001)] e PAS [73,9±8,7 vs 85±8,3 (p=0,001). A FVD pré-procedimento percutâneo era grave nos 10 pacientes, porém até o 10º dia após a FPT passou a ser normal ou discreta em 8 e moderada em 1. Não houve complicações técnicas ou do sítio vascular de acesso relacionadas a FPT. Houve 1 óbito hospitalar (10%). O paciente em questão foi o único em quem não se obteve sucesso com o procedimento. CONCLUSÃO: A FPT mostrou-se segura pela ausência de complicações relacionadas ao procedimento. A melhora na Sat.O2, no IW, na PAP, na PAS e na FVD em 90% dos casos, revelaram a eficácia do procedimento, sugerindo ser esse uma alternativa no tratamento do TEP maciço em pacientes com contra-indicação à trombolíticos sistêmicos.
Tratamento do tromboembolismo pulmonar maciço por fragmentação percutânea do trombo
Hospital do Coração, Associação Sanatório Sírio - São Paulo, SP
O tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre como conseqüência de um trombo formado no sistema venoso, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos1.
TEP permanece como uma importante causa de morbidade e mortalidade na comunidade geral, tendo incidência estimada de 0,5 por 1.000 pessoas e mortalidade de 15% ao terceiro mês. Registros indicam que a mortalidade hospitalar ultrapassa 30% em pacientes com TEP maciço e instabilidade hemodinâmica2.
Pacientes com TEP maciço são de alto risco para desenvolverem choque cardiogênico. Habitualmente existe comprometimento maior que 50% da vasculatura arterial pulmonar. Dispnéia é o sintoma mais notável, cianose transitória e sÍncope são comuns, e hipotensão arterial sistêmica, requerendo agentes vasopressores, é o sinal predominante. A mortalidade em algumas casuísticas atinge 60% a 70%, e a maioria dos óbitos ocorre nas horas iniciais da evolução3.
Os principais objetivos do tratamento do TEP maciço são: promover a rápida lise do trombo, melhorar o desempenho ventricular direito, evitar recorrência de novos episódios e diminuir o risco de evolução para hipertensão arterial pulmonar crônica4.
A fragmentação percutânea do trombo (FPT) representa uma opção adicional de tratamento dos pacientes de alto risco para TEP maciço com contra indicação à agentes fibrinolíticos e como uma alternativa para embolectomia cirúrgica5.
Realizamos um estudo em portadores de TEP maciço que tinham contra-indicação ao uso de trombolíticos e que foram submetidos a terapia de FPT.
Os objetivos foram avaliação da segurança e eficácia da FPT no tratamento do TEP maciço em pacientes com contra-indicação à terapia trombolítica.
A avaliação da eficácia foi realizada através da análise comparativa pré e pós-procedimento do índice de Walsh (IW), da pressão arterial pulmonar média (PAP), da pressão arterial sistêmica média (PAS), da função ventricular direita (FVD) e da saturação de O2 (Sat.O2), enquanto a segurança foi avaliada pela mensuração das possíveis complicações relacionadas ao procedimento percutâneo.
Este foi um estudo prospectivo, aberto, não-comparativo, realizado no período de julho de 1999 a agosto de 2005 (7 homens, 3 mulheres, idade média de 57±18 anos), aprovado pela comissão de ética em pesquisa da instituição. Os critérios de inclusão foram: TEP maciço confirmado angiograficamente (oclusão da artéria pulmonar
A PAS, PAP e Sat.O2 foram mensurados pré e pós-procedimento. Realizou-se ecocardiograma Doppler transtorácico antes e após (1º, 3º, 5º, 8º e 10º dia) a FPT.
Definiu-se sucesso da FPT quando houve redução angiográfica do trombo, diminuição do índice de Walsh e da pressão arterial pulmonar média.
Análise estatística foi realizada pelo teste Wilcoxon pareado, sendo p considerado significativo quando
No laboratório de hemodinâmica os pacientes tinham monitorizados desde o início até o fim do procedimento, o eletrocardiograma, a saturação periférica de oxigênio e a pressão arterial sistêmica invasiva.
A veia femoral foi puncionada de acordo com a técnica padrão e mantida com introdutor valvado 7 French. Por meio de um cateter angiográfico, registrou-se a pressão da artéria pulmonar e das cavidades cardíacas direitas, e em seguida realizou-se angiografia seletiva das artérias pulmonares, o que permitiu a identificação do trombo e mensuração do índice de Walsh. O cateter para fragmentação [Pigtail rotable William Cook Europe Denmarck (
Por fim, foi feita nova angiografia pulmonar seletiva e medida da pressão arterial pulmonar com o intuito de avaliar os resultados do procedimento e nova medida do índice de Walsh.
Após retirada do introdutor valvado da veia femoral, a hemostasia local foi realizada por compressão manual.
Os pacientes foram encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva após o término do procedimento, onde permaneciam por no mínimo cinco dias.
As contra-indicações ao uso sistêmico de trombolíticos foram: em 8 pacientes relatos de cirurgia nos últimos 15 dias (sendo 3 revascularizações miocárdicas, 1 colecistectomia, 1 cirurgia neurológica, 1 ortopédica, 1 de coluna vertebral e 1 prostatectomia), 1 com sangramento digestivo recente (<1 semana) e 1 com parada cardiorrespiratória com duração de ressuscitação maior que 30 minutos.
Na maioria dos pacientes (60%) a FPT foi realizada com utilização do cateter de pigtail standard.
Após o procedimento o índice de Walsh (IW), realizado em 10 pulmões (8 pacientes), diminuiu de 6,4±1,07 para 4,4±1,42 (p = 0,003). Na
Na análise comparativa pré e imediatamente após o procedimento percutâneo houve melhora na Sat.O2 [87,4%±1,3 para 92,3%±3,1 (p < 0,001)], PAP [31,8±4,6 mmHg para 25,5±3,4 mmHg (p < 0,001)] e PAS [73,9±8,7 mmHg para 85±8,3 mmHg (p = 0,001)]. A
Em 9 pacientes (90%), a FVD medida no 10º dia após realização da FTP apresentou melhora importante (
Nessa casuística, ocorreu 1 óbito hospitalar (mortalidade de 10%). O paciente em questão foi o único em quem não se obteve sucesso com a terapia percutânea, tendo sido encaminhado para cirurgia clássica de embolectomia.
Não houve nenhuma complicação, técnica ou no sítio vascular de acesso, relacionada a FPT.
Para profilaxia de novo TEP foi preconizado o uso de cumarínicos por no mínimo 12 meses. No seguimento clínico (18,5±14,4 meses) dos pacientes, a maioria (80%) evolui sem dispnéia ou qualquer outra queixa atribuída a alterações pulmonares.
Portadores de TEP maciço e instabilidade hemodinâmica são os que obtêm maiores benefícios com a terapia trombolítica. A disfunção do ventrículo direito aumenta o risco de óbito nesses pacientes e a lise do trombo é fator determinante de sobrevida. O tratamento com trombolítico endovenoso diminui o risco de morte em até cinco vezes quando comparado com heparina endovenosa2.
A partir de estudos animais foi desenvolvido o conceito de fragmentação percutânea do trombo localizado em artérias pulmonares centrais, o que facilita sua lise espontânea ou farmacológica6.
Rode e cols. realizaram tratamento de fragmentação percutânea do trombo em 20 pacientes com TEP maciço. Os resultados do estudo demonstraram redução do índice de Walsh de 7,4 para 5 e melhora dos parâmetros hemodinâmicos (
O grupo do Dr. Fava estudou 16 pacientes com TEP maciço e submetidos a FPT. Na maioria deles (88%), administrou-se uroquinase intra-arterial pulmonar. Houve melhora no índice de Walsh [13,7±1,4 para 6,1 ± 2,2 (p < 0,0001)], PAP [48,2±13,4 mmHg para 18,5±7,2 mmHg (p < 0,0001)], PAS [69,9±17,8 mmHg para 95,6±5,3 mmHg (p < 0,05)] e PO2 [60,1±12,1 mmHg para 88,7±23,4 mmHg (p = 0,01)]5.
Tajima e cols. realizaram a FPT seguida de infusão de rTPA local e aspiração do trombo em 25 pacientes com TEP maciça e comprometimento hemodinâmico. Obtiveram melhora no escore de Miller [22,2 para 13,6 (p < 0,01)] e na PAP [32,6 para 23,4 mmHg (p < 0,01)], o que levou os autores a sugerirem o procedimento híbrido como uma alternativa terapêutica no TEP maciço8.
No presente estudo, que incluiu pacientes com TEP maciço e comprometimento hemodinâmico, a FPT determinou melhora no índice de Walsh [6,4±1,07 para 4,4±1,42 (p = 0,003)], Sat.O2 [87,4±1,3 para 92,3±3,1 (p < 0,001)], PAS [73,9±8,7 mmHg para 85±8,3 mmHg (p = 0,001)], PAP [31,8±4,6 para 25,5±3,4 (p < 0,001)] e da função ventricular direita. A diferença entre esse e outros estudos é que a FPT não foi associada à administração de trombolíticos locais, sistêmicos ou a aspiração do trombo.
A fragmentação de um trombo central e sua dispersão na periferia da árvore pulmonar foi realizada em 3 pacientes com TEP maciço por Brady e cols., que observaram importante melhora do débito cardíaco9.
A mortalidade do TEP maciço, que determina choque cardiogênico, em algumas séries atinge 60% a 70%10. Terapias capazes de lisar o trombo na árvore arterial pulmonar são determinantes de melhor evolução clínica2. Os pacientes deste estudo apresentavam contra-indicação a trombolíticos, tidos como a terapia de eleição e constituem um grupo que apresenta alta mortalidade, se não dissolvido o trombo3. A FPT foi capaz de melhorar os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes, o que sugere possível benefício na evolução clínica.
A fragmentação de um trombo central e o deslocamento dos fragmentos desse para a periferia resultam em aumento na área de secção transversal não-obstruída da árvore pulmonar (
Para realização da FPT existem cateteres que foram desenhados com a finalidade específica para tal procedimento (tidos como os de escolha), pois permitem o cruzamento do trombo com fio guia e rotação de 360° do cateter sobre seu eixo longitudinal e/ou movimentos axiais seriados de transposição da oclusão. O
A ausência de complicações relacionadas à técnica do procedimento percutâneo deste estudo e de outros estudos da literatura revela a segurança da FPT, embora, em razão do pequeno número de pacientes estudados, ainda sejam necessários estudos adicionais para confirmação de tal sugestão.
Nos pacientes deste estudo, assim como nos de outros citados na literatura, o risco de morte é elevado. A terapia FPT associada ou não à administração de trombolíticos locais ou sistêmicos teve resultados angiográficos, hemodinâmicos e clínicos bastante satisfatórios.
Acreditamos que a terapia de FPT pode contribuir para melhora de parâmetros hemodinâmicos, angiográficos e clínicos em pacientes com TEP maciço e comprometimento hemodinâmico, contudo essa terapia ainda encontra-se em fase de investigação clínica, não podendo ser recomendado seu uso rotineiro na prática clínica. São necessários estudos que avaliem um número significante de pacientes e comparem essa técnica a terapias clássicas para que dessa forma saibamos o real valor da FPT no tratamento do TEP maciço.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência: Dinaldo Cavalcanti Oliveira Rua Eliseu Guilherme, 123 CEP: 04004-030 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 28/02/06; revisado recebido em 21/05/06; aceito em 17/08/06.
OBJECTIVES: To evaluate the safety and efficacy of percutaneous thrombus fragmentation (PTF) for massive pulmonary embolism (PE) in patients with contraindications to the administration of thrombolytics. METHODS: Between July 1999 and August 2005, 10 patients (7 males, 3 females, age 57±18 years) with massive PE and contraindications to the administration of thrombolytics underwent PTF. A transthoracic doppler echocardiogram was used to evaluate arterial oxygen saturation (Sat O2), the Walsh index (WI), mean pulmonary artery pressure (PAP), mean systemic blood pressure (SBP) and right ventricular function (RVF) before and after the procedure. Statistical analysis was conducted using the paired Wilcoxon test, of which p was significant when < 0.05. RESULTS: After the PTF treatment there was an improvement in Sat. O2 [87.4 ± 1.3% vs 92.3 ± 3.1% (p < 0.001)], WI [6.4 ± 1.07 vs 4.4 ± 1.42 (p = 0.003)], PAP [31.8 ± 4.6 mmHg vs 25.5 ± 3.4 mmHg (p < 0.001)] and SBP [73.9 ± 8.7 vs 85 ± 8.3 (p = 0.001). The ten patients had severe RVF before the percutaneous treatment; however, within 10 days after PTF, 8 presented normal or discrete function and 1 presented mitigated function. There were no technical or vascular access site complications related to PTF. One patient died in the hospital (10%). The procedure was successful for the other nine patients. CONCLUSION: The lack of adverse complications related to the procedure, proves that PTF is safe. The improvement in Sat O2, WI, PAP, SBP and RVF in 90% of the cases demonstrates the efficacy of the procedure, indicating that it is an alternative treatment for massive PE in patients with contraindications for the administration of systemic thrombolytics.
Treatment of massive pulmonary embolism by percutaneous fragmentation of the thrombus
Hospital do Coração, ASS - São Paulo, SP - Brazil
Pulmonary embolism (PE) is a consequence of a thrombus that forms in the venous system, dislodges and travels through the right heart cavities obstructing the pulmonary artery or one of its branches1.
PE is a serious cause of morbidity and mortality in the community as a whole with an estimated incidence rate of 0.5 per 1,000 people and mortality rate of 15% within three months. Records indicate that hospital mortality is greater than 30% in patients with massive PE and hemodynamic instability2.
The risk for patients with massive PE to develop cardiogenic shock is high. Usually, the damage to the pulmonary artery vasculature is greater than 50%. The most notable symptom is dyspnea; transitory cyanosis and syncope are common and systemic hypotension, requiring vasopressor drugs is the main sign. Mortality for some series can reach 60 to 70%, and most of the deaths occur during the initial evolution hours3.
The main objectives of massive PE treatment are: to promote quick lysis of the thrombus, improve right ventricular performance, avoid the recurrence of new episodes and lower the risk of chronic pulmonary artery hypertension development4.
PTF represents an additional treatment option for high risk massive PE patients with contra-indications for fibrinolytic drugs and also as an alternative to surgical embolectomy5.
The study includes patients with massive PE that were contraindicated for the use of thrombolytics and submitted to PTF therapy.
The objectives of the study were to evaluate the safety and efficacy of PTF to treat massive PE in patients with contraindications to thrombolytic therapy.
Comparative analysis, before and after the procedure, of the Walsh index (WI), mean pulmonary artery pressure (PAP), mean systemic blood pressure (SBP), right ventricular function (RVF) and O2 saturation (Sat. O2) was used to evaluate the efficacy of the procedure. Safety was evaluated through the measurement of possible complications related to the percutaneous procedure.
This was an open, non-comparative, prospective study conducted between July 1999 and August 2005 (7 males, 3 females, age 57±18 years) and approved by the research ethics commission of the institution. Inclusion criteria were: massive PE confirmed by an angiograph (pulmonary artery occlusion
SBP, PAP and Sat.O2 were measured before and after the procedure. Transthoracic doppler echocardiograms were performed before and after PTF (1st, 3rd, 5th, 8th and 10th days).
PTF success was defined as an angiographic reduction in the thrombus, a lower Walsh index and lower mean pulmonary artery pressure.
Statistical analysis was conducted using the paired Wilcoxon test and p was considered significant when
The patients were monitored in the hemodynamics laboratory until the procedure, electrocardiogram, peripheral oxygen saturation and invasive systemic blood pressure measurements were completed.
The femoral vein was punctured in accordance with the standard technique and maintained with a 7-French valve introducer. Using an angiographic catheter the pressures of the pulmonary artery and right heart cavities were recorded followed by a selective angiography of the pulmonary arteries, which identified the thrombus and measured the Walsh index.
The fragmentation catheter [Rotatable Pigtail William Cook Europe Denmarck (
Lastly, a new selective pulmonary angiography was performed and pulmonary artery pressure was taken to evaluate the results of the procedure and the new Walsh index measurement.
After the introducer was removed from the femoral vein, local hemostasis was performed by manual compression.
The patients were sent to an intensive care unit after the procedure, where they remained for at least 5 days.
The contraindications for the use of systemic thrombolytics were: eight of the patients had undergone surgery in the previous 15 days (3 myocardial revascularizations, 1 cholecystectomy, 1 neurological surgery, 1 orthopedic surgery, 1 spinal column surgery and 1 prostatectomy), 1 had recent gastrointestinal bleeding (<1 week) and 1 suffered cardiopulmonary arrest with a resuscitation time greater than 30 minutes.
The PTF procedure for the majority of the patients (60%) was performed using a standard pigtail catheter.
After the procedure the Walsh index (WI) for 10 lungs (8 patients) lowered from 6.4 ± 1.07 to 4.4 ± 1.42 (p = 0.003).
In the comparative analysis before and immediately following the percutaneous procedure there was an improvement in Sat. O2 [ 87.4% ± 1.3 to 92.3% ± 3.1 ( p < 0.001)], PAP [31.8 ± 4.6 mmHg to 25.5 ± 3.4 mmHg (p < 0.001)] and SBP [ 73.9 ± 8.7 mmHg to 85 ± 8.3 mmHg (p = 0.001)].
In 9 patients (90%), RVF on the 10th day after the PTF procedure presented significant improvement (
In this series, one patient died in the hospital (10% mortality). This was the only patient that did not benefit from the percutaneous therapy and was sent for classic embolectomy surgery.
There were no technical or vascular access site complications related to PTF.
The recommended prophylactic treatment for new PE was the use of coumarin based drugs for at least 12 months. During clinical follow-up (18.5 ± 14.4 months) of the patients, the majority (80%) evolved without dyspnea or any other complaint attributed to pulmonary alterations.
Patients with massive PE and hemodynamic instability receive the greatest benefits from thrombolytic therapy. Right ventricular dysfunction increases the risk of death in these patients and thrombus lysis is the determining factor for survival. The risk of death was reduced by as much as five fold with endovenous thrombolytic in comparison to endovenous heparin treatment2.
The concept of percutaneous fragmentation of the thrombus situated in central pulmonary arteries, developed from studies conducted on animals6, facilitates its spontaneous or pharmacological lysis. Rode and associates performed percutaneous thrombus fragmentation on 20 patients with massive PE. The results of the study demonstrate a reduction in the Walsh index from 7.4 to 5 and improvement in the hemodynamic parameters (
Dr. Fava’s group studied 16 patients with massive PE who underwent PTF. Most (88%) were administered urokinase in the pulmonary artery. There was improvement in the Walsh index [13.7 ± 1.4 to 6.1 ± 2.2 (p<0.0001)], PAP [48.2 ± 13.4 mmHg to 18.5 ± 7.2 mmHg (p<0.0001)], SBP [69.9 ± 17.8 mmHg to 95.6 ± 5.3 mmHg (p<0.05)] and Sat O2 [60.1 ± 12.1 mmHg to 88.7 ± 23.4 mmHg (p=0.01)] 5.
Tajima and associates performed PTF followed by a local infusion of rTPA and thrombus aspiration in 25 patients with massive PE and hemodynamic impairment. Improvements were obtained in the Miller score [22.2 to 13.6 (p<0.01)] and PAP [32.6 to 23.4 mmHg (p<0.01)], which led the authors to propose the hybrid procedure as a therapeutic alternative for massive PE8.
In the present study, that included patients with massive PE and hemodynamic impairment, PTF improved the Walsh index [6.4 ± 1.07 to 4.4 ± 1.42 (p = 0.003)], Sat O2 [87.4 ± 1.3 to 92.3 ± 3.1 (p < 0.001)], SBP [73.9 ± 8.7 mmHg to 85 ± 8.3 mmHg (p = 0.001)], PAP [31.8 ± 4.6 to 25.5 ± 3.4 (p < 0.001)] and right ventricular function. The difference between this and other studies is that PTF was not associated with the administration of local or systemic thrombolytics or thrombus aspiration.
Brady and associates performed fragmentation of a central thrombus and dispersed the fragments to the periphery of the pulmonary tree in 3 patients with massive PE and observed significant improvement in cardiac output9.
The mortality of massive PE, that determines cardiogenic shock, can reach as high as 60 to 70% in some series10.Therapies that cause thrombus lysis in the pulmonary artery tree are determining factors for better clinical evolution2.The patients in these studies presented contraindications to thrombolytics which are the therapy of choice and represent a high mortality group if the thrombus is not dissolved3.PTF was able to improve the hemodynamic parameters of the patients, which suggests possible benefits in the clinical evolution.
Fragmentation of a central thrombus and displacement of its fragments to the periphery results in an increase of non-obstructed cross sectional area in the pulmonary tree, (
There are catheters that were specifically designed for PTF procedures (catheters of choice) that are able to cross the thrombus with a guide wire and rotate 360º over the longitudinal axis and/or make a series of crosswise movements to dislodge the occlusion. The advantage of the standard pigtail is the lower cost when compared to other systems; however, its efficiency in pulmonary artery thrombus fragmentation is questionable. In this study the preferential use of the pigtail catheter was based on its low cost and the limited availability of the specific catheters. PTF using a pigtail catheter was associated with good efficacy and safety; however, it presented greater technical difficulty. The authors believe that the specifically designed catheters to perform the procedure are preferential owing to their technical advantages, improved efficiency and lower risk of complications. The use of the standard pigtail is reserved for special cases.
The lack of complications related to the percutaneous technique in this and other studies in medical literature demonstrates the safety of PTF; however, due to the small number of patients studied, additional studies are required to confirm this theory.
For the patients in this study, as well as others documented in medical literature, the risk of death is high. PTF therapy, whether it is or is not associated with the administration of local or systemic thrombolytics has highly satisfactory angiographic, hemodynamic and clinical results.
We believe that PTF therapy can contribute to improved hemodynamic angiographic and clinical parameters in patients with massive PE and hemodynamic impairment; however, this therapy is still in the clinical investigation phase and therefore cannot be recommended for routine use in clinical practice. Studies that evaluate a significant number of patients and compare this technique to classic therapies are required in order to determine the real value of PTF in the treatment of massive PE.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Dinaldo Cavalcanti Oliveira Rua Eliseu Guilherme, 123 CEP: 04004-030 – São Paulo, SP E-mail:
Manuscript received February 28, 2006; revised manuscript received May 21, 2006; accepted August 17, 2006.