abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BraziljFsWxT76XBchBGbM8mMWfQy00003S0066-782X2007000300003S0066-782X(07)0880030310.1590/S0066-782X2007000300003Artigos OriginaisAblação com radiofreqüência de extra-sístoles da via de saída do ventrículo direitoDarrieuxFrancisco C. C.ScanavaccaMaurício I.HachulDenise T.MeloSissy L.D'ÁvillaAndré B.GruppiCésar J.MoffaPaulo J.SosaEduardo A.São PauloSão PauloUniversidade de São PauloFM Hospital das ClínicasBrazil032007883265272210720060206200609042006This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVOS: Avaliar se a ablação com radiofreqüência é um procedimento eficiente para o tratamento das extra-sístoles da via de saída do ventrículo direito (EVSVD), e se resulta em melhora dos sintomas. MÉTODOS: Estudo prospectivo, com 30 pacientes consecutivos (idade média de 40±13 anos, 25 do sexo feminino), sem cardiopatia estrutural aparente, com EVSVD, muito freqüentes (densidade média de 1.263±593/h), sintomáticos por mais de 1 ano (média =74 meses) e refratários aos fármacos antiarrítmicos (3±1,7, incluindo os beta-bloqueadores), que foram submetidos à ablação com radiofreqüência. RESULTADOS: Após o primeiro procedimento, houve 23 sucessos iniciais (76,6%) e 7 iniciais insucessos (23,4%). Quatro pacientes tiveram recorrências, sendo que dois desses não se submeteram ao segundo procedimento. O segundo procedimento foi realizado em 9 pacientes (7 insucessos iniciais e 2 recorrências), e o sucesso ocorreu em 5 pacientes adicionais, sendo 1 caso por acesso epicárdico. A taxa de sucesso final foi de 80% (24/30), e nenhuma complicação maior ocorreu. Após um seguimento médio de 14±6 meses, no grupo de sucesso final houve uma redução de mais de 90% na densidade das extra-sístoles(24/24; p<0,0001) e resultante ausência de sintomas na maioria dos pacientes (23/24; p<0,001). CONCLUSÃO: A ablação com radiofreqüência é um tratamento seguro e eficaz para os pacientes com extra-sístoles persistentes e sintomáticas com morfologia do trato de saída do ventrículo direito.
Ablação elétrica por catetercomplexos ventriculares prematurosarritmiaventrículos cardíacos21052007
ARTIGO ORIGINAL
Ablação com radiofreqüência de extra-sístoles da via de saída do ventrículo direito
Francisco C. C. Darrieux; Maurício I. Scanavacca; Denise T. Hachul; Sissy L. Melo; André B. D'Ávilla; César J. Gruppi; Paulo J. Moffa; Eduardo A. Sosa
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
Correspondência
RESUMO
OBJETIVOS: Avaliar se a ablação com radiofreqüência é um procedimento eficiente para o tratamento das extra-sístoles da via de saída do ventrículo direito (EVSVD), e se resulta em melhora dos sintomas.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, com 30 pacientes consecutivos (idade média de 40±13 anos, 25 do sexo feminino), sem cardiopatia estrutural aparente, com EVSVD, muito freqüentes (densidade média de 1.263±593/h), sintomáticos por mais de 1 ano (média =74 meses) e refratários aos fármacos antiarrítmicos (3±1,7, incluindo os beta-bloqueadores), que foram submetidos à ablação com radiofreqüência.
RESULTADOS: Após o primeiro procedimento, houve 23 sucessos iniciais (76,6%) e 7 iniciais insucessos (23,4%). Quatro pacientes tiveram recorrências, sendo que dois desses não se submeteram ao segundo procedimento. O segundo procedimento foi realizado em 9 pacientes (7 insucessos iniciais e 2 recorrências), e o sucesso ocorreu em 5 pacientes adicionais, sendo 1 caso por acesso epicárdico. A taxa de sucesso final foi de 80% (24/30), e nenhuma complicação maior ocorreu. Após um seguimento médio de 14±6 meses, no grupo de sucesso final houve uma redução de mais de 90% na densidade das extra-sístoles(24/24; p<0,0001) e resultante ausência de sintomas na maioria dos pacientes (23/24; p<0,001).
CONCLUSÃO: A ablação com radiofreqüência é um tratamento seguro e eficaz para os pacientes com extra-sístoles persistentes e sintomáticas com morfologia do trato de saída do ventrículo direito.
As extra-sístoles ventriculares (EV) são arritmias muito freqüentes na prática clínica1-3, podem ocorrer em indivíduos saudáveis, sem evidência de cardiopatia estrutural2-5 e a maioria delas se origina na via de saída do ventrículo direito (VSVD)1-3.
Muitos pacientes com extra-sístoles da via de saída do ventrículo direito (EVSVD) podem evoluir sintomáticos, com queixas de palpitações, frequentemente associadas com outras manifestações clínicas, como dispnéia, dor precordial atípica, tonturas, pré-síncope ou síncope, que podem ser incapacitantes2. O tratamento convencional com fármacos antiarrítmicos e suporte psicológico podem não ser úteis em alguns casos. Assim, uma abordagem terapêutica que objetive uma remissão completa destas arritmias e seus sintomas associados pode ser uma opção neste subgrupo de pacientes.
As EVSVD se originam de um foco automático similar ao responsável pela taquicardia idiopática da via de saída do ventrículo direito e, portanto, constituem um legítimo alvo para a ablação com radiofreqüência (ARF)6. Embora a ablação com radiofreqüência seja um tratamento seguro e eficiente para o tratamento das taquicardias ventriculares idiopáticas7,8, o seu uso nas EVSVD ainda não está claramente definido. Os objetivos deste estudo foram avaliar a eficácia da ARF para o tratamento das EVSVD persistentes e se o sucesso desta ARF resulta na melhora dos sintomas.
Métodos
Características dos pacientes - No período de julho de 1999 a janeiro de 2001, 118 pacientes consecutivos com EVSVD foram avaliados na Unidade Clínica de Arritmias do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram selecionados 30 destes pacientes, por preencherem os seguintes critérios de inclusão: 1) EV freqüentes monomórficas, com morfologia do QRS sugestiva de origem na VSVD (bloqueio de ramo esquerdo e desvio inferior do eixo) (fig. 1); 2) pacientes com EVSVD sintomáticos por mais de um ano; 3) mais de 10 EV/hora documentadas em pelo menos 3 exames consecutivos de Holter de 24 horas, com intervalo máximo de 90 dias entre os 2 últimos exames; 4) ausência de taquicardia ventricular sustentada documentada por eletrocardiograma (ECG), Holter, ou teste ergométrico; 5) ausência de cardiopatia estrutural evidenciada por ecocardiograma bidimensional e por ressonância magnética cardíaca; 6) ausência de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, e doenças sistêmicas avançadas; 7) ausência de potenciais tardios ao ECG de alta resolução (ECGAR); 8) refratariedade clínica a pelo menos 2 fármacos antiarrítmicos, incluindo os beta-bloqueadores; 9) consentimento informado escrito dos pacientes. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Características clínicas - As características clínicas estão listadas na tabela 1. Treze (13/30) pacientes não apresentavam nenhuma doença associada ou comorbidade (43,5%) e a fração de ejeção média do ventrículo esquerdo era de 73±4%.
O sintoma palpitação, que estava presente em todos os pacientes (100%), tinha uma duração média de 74±66 meses (mediana de 53 meses). As EVSVD estavam presentes durante o teste ergométrico e eram mais freqüentes (17/30; 56,7%) nos períodos de repouso e de recuperação. Oito pacientes (26,7%) apresentaram taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) durante o teste ergométrico.
Todos os pacientes eram refratários a um número médio de 3,0±1,7 fármacos antiarrítmicos, incluindo os beta-bloqueadores em todos os casos. Os outros fármacos utilizados foram: sotalol (21/30), amiodarona (18/30), propafenona (10/30), quinidina (4/30), mexiletina (1/30) e disopiramida (1/30).
Estudo eletrofisiológico e ablação com radiofreqüência - O estudo eletrofisiológico e a ARF foram realizados pela mesma equipe de eletrofisiologistas, com os pacientes sob jejum por pelo menos 8 horas, que foram sedados com propofol. Todas as medicações antiarrítmicas foram suspensas por pelo menos 5 meias-vidas antes do procedimento. Dois cateteres com eletrodos multipolares foram posicionados no ventrículo direito, um para estimulação ventricular programada e outro para mapeamento e ablação. O cateter de estimulação ventricular era posicionado no ápice da VSVD. A estimulação ventricular programada era repetida após uma infusão adicional de 1 a 5 µg/min de isoproterenol, no intuito de documentar as EVSVD antes e após a ablação e afastar a possibilidade de taquicardia ventricular sustentada secundária à mecanismo de reentrada, como nos casos de displasia arritmogênica do VD.
O mapeamento e a ablação das extra-sístoles foram feitos utilizando-se cateteres convencionais com ponta deflectível de 4 mm (EP Technologies - Mountain View, CA, USA). A posição do cateter era guiada por fluoroscopia (fig. 2).
Foram utilizados como critérios para guiar a aplicação de RF o local de ativação endocárdica mais precoce (AEP) durante a atividade ectópica ventricular espontânea e a técnica de pace-mapping (fig. 3). Foram aplicados pulsos unipolares de RF com controle de temperatura máxima de 70°C, energia máxima de 50W e duração de até 60 segundos.
O critério de final do procedimento era o completo desaparecimento das EVSVD (fig. 4), mesmo após 30 minutos de infusão de isoproterenol (sucesso imediato). Para a gravação simultânea do ECG de 12 derivações e os eletrogramas endocavitários foi utilizado um sistema de computação digital armazenado em disco óptico (Electrophysiological Measurement System – EMS - version 4.3 - University of Limburg - The Netherlands). Os eletrogramas bipolares intracardíacos foram filtrados com corte de freqüência de 30 a 500 Hz.
No caso de insucesso no primeiro procedimento (P1) e de persistência sintomática das EVSVD, os pacientes eram submetidos a um segundo procedimento (P2), com o mesmo protocolo ou usando diferentes técnicas de abordagem, como a transtorácica epicárdica9 ou acessar a via de saída do ventrículo esquerdo. Nos casos de insucesso após o P2, os pacientes eram então classificados como grupo de insucesso final.
Seguimento - Dentro das primeiras 24 horas, todos os pacientes realizaram ECG de 12 derivações e Holter de 24 horas. Em caso de abordagem epicárdica, era realizado um ecocardiograma bidimensional. Após 24 horas, os pacientes recebiam alta hospitalar.
Todos os pacientes realizaram avaliações clínicas em consultas ambulatoriais aos 30, 60, 120 dias e até 1 ano do procedimento. Os seguintes exames complementares foram realizados: ECG de 12 derivações, Holter de 24 horas (pelo menos 3 exames) e teste ergométrico (pelo menos 2). A cada consulta médica os sintomas eram avaliados por meio de um questionário específico pradronizado. Foi considerado critério de sucesso persistente uma redução de mais de 90% na densidade das EV/hora em pelo menos 3 exames consecutivos de Holter.
Análise estatística - Ao final do estudo, os pacientes foram categorizados em 2 grupos: Grupo 1 (sucesso final) e grupo 2 (insucesso final). De acordo com os resultados da ARF, o percentual de redução das EV/hora ao Holter foi analisado por meio do teste de Wilcoxon para amostras independentes e pelo teste exato de Fisher, quando a redução era definida como > 90%. A associação dos resultados da ARF (1, 2, ou ambas) com os sintomas (sim ou não) foi feita pelo teste exato de Fisher. Foi considerado como significante um valor de p < 0,05.
Resultados
Procedimento de ablação - Trinta e nove procedimentos eletrofisiológicos foram realizados. Em 9 pacientes foram necessários 2 procedimentos. O tempo médio total foi de 98±37minutos e o tempo médio de radiação foi de 3±1,7minutos. O número médio de aplicações de RF foi de 8±5,5 pulsos, com temperatura média de 58±7°C. O critério de pace-mapping foi obtido em 24 pacientes (80%). O critério de precocidade (AEP) menor que zero milisegundos ocorreu em 11 pacientes (36,6%). Ambos os critérios foram utilizados em 10 pacientes (33,3%). Em 4 pacientes (16,6%), nenhum sinal adequado para ablação foi conseguido.
Em relação ao P1, a taxa de sucesso imediato (final do procedimento, após 30 minutos de infusão de isoproterenol) foi de 76,7% (23/30 pacientes) e de insucesso imediato em 7 pacientes (23,3%). Quatro pacientes (17,4%) apresentaram recorrências, 3 no período de monitorização de 24 horas ao Holter (13,05%) e 1 no seguimento tardio ao Holter de 24 horas (4,35%). Em dois destes 4 pacientes com recorrências, o segundo procedimento não foi realizado. Uma paciente devido à gestação, e outra devido ao fato de se tornar assintomática, apesar da manutenção da alta densidade das EVSVD.
O segundo procedimento (P2) foi realizado em 9 pacientes, com obtenção de sucesso em 5 deles. Em 4 deles o sucesso foi pela via endocárdica convencional. Em 1 caso o sucesso foi obtido pela abordagem epicárdica. Nos restantes 4 pacientes do grupo de insucesso, a origem das EV não pode ser determinada, mesmo acessando o VE e o epicárdio, e houve manutenção da alta densidade de EV ao Holter de 24 horas no seguimento tardio.
Ao final do estudo, o sucesso final foi alcançado em 24 pacientes (grupo 1), que também apresentaram ausência ou densidade mínima de EVSVD ao Holter de 24 horas (24/30; 80%). Com exceção de apenas 1 paciente, todos os demais pacientes do grupo 1 ficaram assintomáticos (23/24; 95,8%).
A figura 5 resume a seqüência dos resultados obtidos com a ARF durante este estudo.
Local das aplicações dos pulsos de RF - Os locais adequados para as aplicações de RF puderam ser determinados em 26 pacientes. Em 18 pacientes, as aplicações de RF foram feitas na face septal da VSVD, logo abaixo das valvas pulmonares. Em 7 pacientes, o local da aplicação foi a parede livre da VSVD e em 1 paciente a superfície epicárdica. Em 4 pacientes, nenhum pulso de RF pôde ser aplicado devido à falta de sinais adequados para a ablação (fig. 6).
Acesso epicárdico - A abordagem transtorácica epicárdica foi realizada em 5 pacientes nos quais houve falha da abordagem endocárdica. Em 4 deles, também nenhum sinal adequado foi conseguido. Em 1 paciente, entretanto, um sinal de precocidade epicárdica (-40 ms) foi obtido. Neste local, o pace-mapping era perfeito (12/12) e 2 pulsos de RF resultaram no completo desaparecimento das EV (fig. 7).
Redução na densidade das EVSVD ao Holter - O seguimento médio foi de 14,5±5 meses. Em 24 pacientes (grupo 1), houve eliminação ou redução significativa na densidade das EV por hora. Nos demais pacientes (grupo 2), não ocorreu nenhuma redução significativa na densidade das EV. Assim, os pacientes do grupo 1 tiveram uma redução significante na densidade das EVSVD quando comparados com aqueles do grupo 2, tanto na valor percentual categorizado (p<0.0001), como no valor percentual contínuo (p=0.0017) (tabs. 2 e 3). A taxa de sucesso (80%) da ARF das EVSVD persistiu durante o estudo nos pacientes do grupo 1 e nenhuma redução espontânea na densidade das EVSVD ocorreu nos pacientes do grupo 2 .
Sintomas - Após 1 ou 2 procedimentos, a taxa final de sucesso nos pacientes do grupo 1 foi de 95,8% (23/24). Somente um paciente do grupo 1 referiu persistência das palpitações (1/24; 4,2%). Por outro lado, um paciente do grupo 2 referiu melhora dos sintomas. A manutenção dos sintomas no grupo 2 foi de 83,3% (5/6), o que se correlacionou com a persistência da alta densidade das EVSVD ao Holter. Assim, comparando-se os 2 grupos, foi observada uma diferença significante na melhora dos sintomas nos pacientes do grupo 1 (p<0,001), o que se correlacionou com o percentual de redução na densidade das EVSVD ao Holter (p<0,0001) (tab. 4).
Complicações - Nenhuma complicação maior ocorreu. Dois pacientes apresentaram complicações menores (hematoma na região inguinal, prontamente tratado de modo conservador).
Discussão
Este estudo confirma que as EVSVD em pacientes muito sintomáticos sem evidências de cardiopatia estrutural podem ser eliminadas de modo seguro pela ARF. Em nosso estudo, o sucesso na ARF das EVSVD foi obtido em 80% dos pacientes durante um seguimento médio de 14 meses e nenhuma complicação maior ocorreu.
EVSVD e ARF - As EVSVD não associadas à cardiopatia estrutural geralmente possuem bom prognóstico e o tratamento pode não ser necessário. Entretanto, um raro subgrupo de pacientes pode evoluir muito sintomático, associado com a persistência de uma alta densidade de EV (> 1.000 EV/24 h.).
Embora a ARF tenha se tornado o tratamento de escolha das taquicardias ventriculares idiopáticas refratárias ao tratamento clínico7-11, o seu papel no tratamento das EV monomórficas sintomáticas ainda não está bem estabelecido. Entretanto, os pacientes que preencheram os critérios de inclusão em nosso estudo eram todos muito sintomáticos, por um longo período de tempo e irresponsivos aos fármacos antiarrítmicos usuais. Até o momento, os resultados de alguns estudos clínicos bem sucedidos12-18 deixaram algumas questões em relação à ARF das EVSVD, como a possibilidade da remissão espontânea das EVSVD, os fatores preditores de sucesso da ARF, a possibilidade da ablação pela via epicárdica nos casos de insucesso, e a possibilidade de recorrências imediatas com Holter nas primeiras 24 horas da ARF. Gursoy e cols.12 relataram o primeiro caso de ARF com sucesso de EV monomórficas, sendo um paciente com EVSVD e outro com EV da via de saída do ventrículo esquerdo. Outros autores relataram recorrências em torno de 10 a 20% dos casos durante o seguimento14-17. Krittayaphong e cols.17 analisaram a eficácia da ARF em 33 pacientes com EVSVD refratários ao tratamento clínico, tendo obtido sucesso em 32 casos (97%) e recorrência em 8 (24%). Assim, uma importante característica destes pacientes que se submetem à ARF destas EVSVD é a possibilidade considerável de recorrências. Em nosso estudo com 30 pacientes ocorreram 4 recorrências, que foram na maioria delas (3/4; 75%), devido ao fato da inclusão do Holter nas primeiras 24 horas da ARF.
Em alguns casos de insucesso inicial da ARF, o local de origem das EV monomórficas pode estar na região intramiocárdica, ou mesmo na superfície epicárdica, como demonstrado em 1 paciente do nosso grupo.
Redução das EVSVD ao Holter - A densidade das EVSVD ao Holter era muito alta antes da ARF (média= 1.262±593 EV/h). É importante frisar que todos os pacientes em nosso estudo tinham pelo menos 3 exames consecutivos de Holter com alta densidade de EVSVD num período menor que 180 dias do procedimento de ARF. Este fato foi importante para evitar os efeitos das variações temporais das EVSVD e uma leitura falso-positiva. A taxa final de sucesso foi de 80%. A redução percentual na densidade das EVSVD alcançou significância estatística (p<0,0001) e esteve particularmente relacionada ao sucesso da ARF. Nenhum caso de remissão espontânea das EVSVD ocorreu nos pacientes do grupo 2.
EV e sintomas - A percepção das EV é variável entre os pacientes. Todos os pacientes apresentavam queixas de palpitações. Os demais sintomas foram mais diversos entre os pacientes. Os sintomas intrigantes foram a dispnéia e a fadiga, que são experimentados por estes pacientes. Lauck e cols.14 por meio de monitorização contínua invasiva durante o período de severas EV bigeminadas, observaram que o débito cardíaco efetivo era reduzido à metade durante o período de bigeminismo ventricular, o que pode explicar estes sintomas e justificar uma abordagem mais agressiva das EV. O mesmo aspecto foi observado pelo ecodoppler contínuo transtorácico, mostrando a perda do débito cardíaco na VSVE14. Recentemente Yarlagadda e cols.18 demonstraram casos de taquicardiomiopatia secundária às EVSVD, justificando a intervenção com ARF. Em nossa casuística não observamos esta característica das EVSVD, o que acreditamos ser bastante incomum.
Todos os pacientes neste estudo estavam muito sintomáticos e refratários aos fármacos antiarrítmicos convencionais (3 em média), incluindo o uso de beta-bloqueadores. A relação entre as EV e os sintomas pôde ser sugerida uma vez que a redução na densidade das EV foi coincidente com o controle dos sintomas. Um questionamento seria o fato das EVSVD terem sido espontaneamente suprimidas. Gaita e cols.19 conduziram um estudo longitudinal em 61 pacientes com EVSVD e observaram que os sintomas desapareceram espontaneamente em 2/3 dos pacientes por um período médio de 15 anos. Entretanto, um terço dos pacientes persistiram com EVSVD e continuavam sintomáticos. Os pacientes em nosso estudo eram todos muito sintomáticos e a resolução espontânea destas EVSVD foi considerada improvável. Além disso, a supressão e as recorrências das EVSVD estiveram diretamente correlacionadas com a supressão e a recorrência dos sintomas.
Limitações - O nosso estudo possui algumas limitações. Não foi realizada uma randomização com grupo controle. Entretanto, os grupos que apresentaram recorrências e os casos de insucesso serviram, de alguma forma, como grupo controle, confirmando que a manutenção da alta densidade das EVSVD e os sintomas foram devidos ao insucesso da ARF. Devido à metodologia do estudo, um terceiro procedimento não foi realizado nos casos finais de insucesso. Assim, a taxa de insucesso poderia ter sido modificada se houvesse um terceiro procedimento adicional ou se outras estratégias da ARF fossem realizadas. Entretanto, o objetivo do estudo foi alcançado na maioria dos pacientes por meio de técnica convencional de ARF.
Conclusões
A ARF é um procedimento eficaz e seguro no tratamento das EVSVD persistentes e sintomáticas e o sucesso desta abordagem resulta na melhora dos sintomas. Os casos de insucesso na ARF das EVSVD podem estar relacionados à origem das EV em outros locais, como as regiões epicárdicas, intramiocárdicas ou o ventrículo esquerdo.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência:
Francisco C. C. Darrieux
InCor - Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Bl. II – Andar AB
04015-011 – São Paulo, SP
E-mail:
francisco.darrieux@incor.usp.br
Artigo recebido em 09/04/06; revisado recebido em 02/06/06; aceito em 21/07/06.
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OBJECTIVES: To evaluate if radiofrequency catheter ablation is an effective procedure for the treatment of right ventricular outflow tract premature ventricular contractions (RVOT-PVC) and ascertain if it results in an improvement of symptoms. METHODS: A prospective study with 30 consecutive patients (mean age 40 ± 13 years, 25 females), with no apparent structural cardiopathy, with very frequent (mean density of 1,263 ± 593/h) RVOT-PVC, symptomatic for more than one year (mean = 74 months) and resistant to antiarrhythmic drugs (3 ± 1.7, including beta-blockers), who underwent radiofrequency catheter ablation. RESULTS: After the first procedure, there were 23 initial successful cases (76.6%) and 7 initial failures (23.4%). Four patients experienced relapses, two of whom did not undergo the second procedure. The second procedure was carried out in 9 patients (7 initial failures and 2 relapses), and there was success in 5 additional patients, one of them by epicardial access. The final success rate was 80% (24/30), and there were no major complications. After a mean follow-up of 14 ± 6 months, in the successful group there was a reduction greater than 90% in density of premature ventricular contractions (PVC) (24/24; p<0.0001) and a resulting absence of symptoms in the majority of patients (23/24; p<0.001). CONCLUSION: Radiofrequency catheter ablation is a safe and effective treatment for patients with persistent and symptomatic PVC with RVOT morphology.
Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular contractions originating in the right ventricular outflow tract
Francisco C. C. Darrieux; Maurício I. Scanavacca; Denise T. Hachul; Sissy L. Melo; André B. D’Ávilla; César J. Gruppi; Paulo J. Moffa; Eduardo A. Sosa
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
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SUMMARY
OBJECTIVES: To evaluate if radiofrequency catheter ablation is an effective procedure for the treatment of right ventricular outflow tract premature ventricular contraction (RVOT-PVC) and ascertain if it results in an improvement of symptoms.
METHODS: A prospective study with 30 consecutive patients (mean age 40 ± 13 years, 25 females), with no apparent structural cardiopathy, with very frequent (mean density of 1,263 ± 593/h) RVOT-PVC, symptomatic for more than one year (mean = 74 months) and resistant to antiarrhythmic drugs (3 ± 1.7, including beta-blockers), who underwent radiofrequency catheter ablation.
RESULTS: After the first procedure, there were 23 initial successful cases (76.6%) and 7 initial failures (23.4%). Four patients experienced relapses, two of whom did not undergo the second procedure. The second procedure was carried out in 9 patients (7 initial failures and 2 relapses), and there was success in 5 additional patients, one of them by epicardial access. The final success rate was 80% (24/30), and there were no major complications. After a mean follow-up of 14 ± 6 months, in the successful group there was a reduction greater than 90% in density of premature ventricular contractions (PVC) (24/24; p<0.0001) and a resulting absence of symptoms in the majority of patients (23/24; p<0.001).
CONCLUSION: Radiofrequency catheter ablation is a safe and effective treatment for patients with persistent and symptomatic PVC with RVOT morphology.
Premature ventricular contractions (PVC) are very common arrhythmias in clinical practice1-3. They may occur in healthy individuals with no evidence of structural cardiopathy 2-5 and most originate in the right ventricular outflow tract (RVOT)1-3.
Many patients with RVOT premature ventricular contractions (RVOT-PVC) may experience a symptomatic progression with complaints of palpitations frequently associated with other clinical manifestations such as dyspnea, atypical precordial pain, dizziness, pre-syncope or syncope that may be incapacitating2. Conventional treatment with antiarrhythmic drugs and psychological support may not be helpful in some cases. Therefore, a therapeutic approach seeking complete remission of these arrhythmias and associated symptoms may be an option in this subgroup of patients.
RVOT-PVC originate in an automatic point of origin similar to that responsible for RVOT idiopathic tachycardia, and therefore constitute a legitimate target for radiofrequency catheter ablation (RFA)6. Even though radiofrequency catheter ablation is a safe and effective treatment for idiopathic ventricular tachycardias7,8, its use in RVOT-PVC is still not clearly defined. The objectives of this study were to evaluate the efficacy of RFA for treatment of persistent RVOT-PVC and ascertain if the success of this RFA results in an improvement of symptoms.
Methods
Patient characteristics - From July 1999 to January 2001, 118 consecutive patients with RVOT-PVC were evaluated at the Arrhythmias Clinical Unit of the Heart Institute (InCor) of the Medical School, Universidade de Sao Paulo. Thirty of these patients were selected since they met the following inclusion criteria: 1) frequent monomorphic PVC, with a QRS morphology suggestive of a RVOT [right ventricular outflow tract] origin (left bundle branch block and inferior shift of axis) (Figure 1); 2) patients with RVOT-PVC symptoms for more than one year; 3) more than 10 PVC/h documented in at least 3 consecutive 24-hour Holter tests, with a maximal interval of 90 days between the last two tests; 4) absence of sustained ventricular tachycardia documented by ECG, Holter, or exercise stress test; 5) absence of structural cardiopathy evidenced by bidimensional echocardiogram and by cardiac MRI; 6) absence of metabolic and electrolytic disorders or advanced systemic diseases; 7) absence of late potentials on high resolution ECG (HRECG); 8) clinical resistance to at least two antiarrhythmic drugs, including beta-blockers; 9) written informed consent from the patients. The study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo.
Clinical characteristics - The clinical characteristics are listed on Table 1. Thirteen (13/30) patients presented no associated disease or comorbidity (43.5%), and the mean ejection fraction of the left ventricle was 73 ± 4%.
The symptom of palpitation was present in all patients (100%) and its mean duration was 74±66 months (median of 53 months). The RVOT-PVC were present during the stress test and were more frequent (17/30; 56.7%) during the periods of rest and recovery. Eight patients (26.7%) presented non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) during the exercise stress test.
All patients were resistant to an average number of 3.0 ± 1.7 antiarrhythmic drugs, including beta-blockers, in all cases. Other medications used were sotalol (21/30), amiodarone (18/30), propafenone (10/30), quinidine (4/30), mexiletine (1/30) and disopyramide (1/30).
Electrophysiological study and radiofrequency catheter ablation - The electrophysiological study (EPS) and RFA were performed by the same team of electrophysiologists, with patients in a fasting condition for at least 8 hours and sedated with propofol. All anti-arrhythmic medications were stopped for at least 5 half-lives before the procedure. Two catheters with multipolar electrodes were positioned in the right ventricle, one for programmed stimulation, and the other for mapping and ablation. The ventricular stimulation catheter was positioned at the apex of the RVOT. Programmed ventricular stimulation was repeated after an additional stimulation using 1 to 5 µg/min of isoproterenol with the intent of documenting RVOT-PVC before and after ablation and eliminating the possibility of sustained ventricular tachycardia secondary to the reentry mechanism as in cases of arrhythmogenic right ventricular dysplasia.
Mapping and ablation of PVC were carried out using conventional catheters with a 4 mm deflecting tip (EP Technologies - Mountain View, CA, USA). Positioning of the catheter was guided by fluoroscopy (Fig. 2).
Radiofrequency (RF) application was guided by criteria of earliest endocardial activation (EEA) during spontaneous ectopic ventricular activity and the pace-mapping technique (Fig. 3). Unipolar RF pulses were applied with maximum controlled temperature of 70°C, maximum energy potency of 50W, and duration of up to 60 seconds.
End-of-procedure criterion was the complete disappearance of RVOT-PVC (Fig. 4), even after 30 minutes of isoproterenol infusion (immediate success). For simultaneous 12-lead ECG tracings and endocavitary electrograms, a digital computerized system was used for storage on an optic disk (Electrophysiological Measurement System – EMS - version 4.3 - University of Limburg -The Netherlands). The intracardial bipolar electrograms were filtered with a cut-off frequency of 30 to 500 Hz.
In case of failure of the first procedure (P1) and of symptomatic persistence of RVOT-PVC, patients underwent a second procedure (P2) with the same protocol or using different approach techniques such as the epicardial transthoracic approach9 or access of the left ventricular outflow tract. In cases of failure after P2, patients were then classified as the final failure group.
Follow-up - Within the first 24 hours, all patients underwent 12-lead ECGs and 24-hour Holter tests. In cases of the epicardial approach, a bidimensional echocardiogram was taken. After 24 hours, patients were discharged from the hospital.
All patients were submitted to clinical evaluations in outpatient clinic visits at 30, 60, and 120 days, and for up to 1 year of follow-up. The following ancillary tests were done: 12-lead ECGs, 24-hour Holter test (at least 3 tests) and exercise stress test (at least 2). During the medical evaluation, a specific questionnaire on symptoms was completed. A greater than 90% reduction in the density of PVC/hour in at least three consecutive Holter tests was considered a criterion of persistent success.
Statistical analysis - At the end of the study, patients were classified in two groups: Group 1 (final success) and Group 2 (final failure). According to the RFA results, the percentage of reduction of PVC/hour on the Holter was analyzed using Wilcoxon’s test for independent samples and Fisher’s exact test, where reduction was defined as > 90%. The correlation of the RFA results (1, 2, or both) with the symptoms (yes or no) was made by Fisher’s exact test. A p value < 0.05 was considered significant.
Results
Ablation procedure - Thirty-nine electrophysiological procedures were performed. In 9 patients, 2 procedures were necessary. The mean total time was 98 ± 37 minutes, and the mean time of radiation was 3 ± 1.7 minutes. The mean number of RF applications was 8 ± 5.5 pulses, with a mean temperature of 58 ± 7°C. The pace-mapping criterion was obtained in 24 patients (80%). The criterion of earliest endocardial activation (EEA) of less than zero milliseconds occurred in 11 patients (36.6%). Both criteria were utilized in 10 patients (33.3%). In 4 patients (16.6%), no signal adequate for ablation was attained.
Regarding P1, the rate of immediate success (end of procedure, after 30 minutes of isoproterenol infusion) was 76.7% (23/30 patients), and immediate failure was evident in 7 patients (23.3%). Four patients (17.4%) presented relapses, 3 during the 24-hour Holter monitoring (13.05%) and 1 during late 24-hour Holter follow-up (4.35%). In two of these four patients with relapses, the second procedure was not performed - in one patient because of pregnancy and in the other because she became asymptomatic in spite of maintaining high density RVOT-PVC.
The second procedure (P2) was done in 9 patients, attaining success in 5 of them. In 4 of these patients, success came via the conventional endocardial route. In one case, success was achieved by the epicardial approach. In the remaining 4 patients of the failure group, the origin of the PVC could not be determined, even accessing the LV and the epicardium, and the high-density of PVC was maintained according to the 24-hour Holter test in late follow-up.
At the end of the study, final success was obtained in 24 patients (group 1), who also showed an absence or minimal density of RVOT-PVC on the 24-hour Holter (24/30; 80%). With the exception of only one, all the remaining patients of group 1 became asymptomatic (23/24; 95.8%).
Figure 5 summarizes the sequence of results obtained by RFA during this study.
Application site for RF pulses - Appropriate sites for RF applications could be determined in 26 patients. In 18 patients, the RF applications were made on the septal surface of the RVOT, right below the pulmonary valves. In 7 patients, the application site was the free wall of the RVOT and in one patient the epicardial surface. In 4 patients, no RF pulse could be applied because of a lack of adequate signals for ablation (Fig. 6).
Epicardial access - The transthoracic epicardial approach was used in 5 patients in whom the endocardial approach failed. In 4 of them, no adequate signal was obtained. In one patient, however, one signal of earliest epicardial activation (-40 ms) was obtained. At this site, pace mapping was perfect (12/12) and two RF pulses resulted in the complete disappearance of the PVC (Fig. 7).
Reduction of RVOT-PVC density on the Holter test - The mean follow-up was 14.5 ± 5 months. In 24 patients (Group 1), there was an elimination or significant reduction of the PVC density per hour. In the other patients (Group 2), no significant PVC density reduction occurred. Thus, patients from Group 1 presented a significant reduction in RVOT-PVC density when compared to those of Group 2, both in the classified percent value (p<0.0001) and in the continuous percent value (p=0.0017) (Tables 2 and 3). The success rate (80%) of RFA of the RVOT-PVC persisted during the study in patients from Group 1; no spontaneous reduction was seen in RVOT-PVC density in patients from Group 2.
Symptoms - After one or two procedures, the final success rate in Group 1 patients was 95.8% (23/24). Only one patient from Group 1 reported persistence of palpitations (1/24; 4.2%). On the other hand, one patient from Group 2 reported an improvement in symptoms. The maintenance of symptoms in Group 2 was 83.3% (5/6), which correlated with the persistence of high density RVOT-PVC seen on the Holter Test. Thus, comparing the two groups, a significant difference was observed in improvement of symptoms in Group 1 patients (p<0.001), which correlated with the percentage of reduction of RVOT-PVC density on the Holter test (p<0.0001) (Table 4).
Complications - There were no significant complications. Two patients presented minor complications (hematoma in the inguinal region, readily treated in a conservative manner).
Discussion
This study confirms that RVOT-PVC in deeply symptomatic patients without evidence of structural heart disease may be safely eliminated by RFA. In our study, success of RFA in RVOT-PVC ablation was attained in 80% of the patients during a mean follow-up of 14 months, and no significant complication occurred.
RVOT-PVC and RFA - RVOT-PVC not associated with structural cardiopathy generally present a good prognosis and treatment may not be necessary. Nevertheless, a rare subgroup of patients may experience a symptomatic progression, associated with the persistence of a high density of PVC (> 1,000 PVC/24 h.).
Even though RFA has become the treatment of choice for idiopathic ventricular tachycardias resistant to clinical treatment7,8,10,11, its role in treating monomorphic symptomatic PVC is not yet well established. However, patients who satisfied the inclusion criteria in our study had been symptomatic for a long period and were not responsive to usual antiarrhythmic drugs. To date, the results of some successful clinical studies12-18 have left several questions unanswered regarding radiofrequency catheter ablation of RVOT-PVC. Examples of these include the possibility of spontaneous remission of RVOT-PVC, RFA success predictor factors, the possibility of ablation by the epicardial route in failure cases, and the possibility of immediate relapses seen on the Holter test in the first 24 hours of the RFA. Gursoy et al12, reported the first case of successful RFA of monomorphic PVC; one patient had RVOT-PVC, and the other, PVC of the outflow tract of the left ventricle. Other authors reported recurrences of 10 to 20% of cases during follow-up14-17. Krittayaphong et al17, analyzed the efficacy of RFA in 33 patients with RVOT-PVC resistant to clinical treatment, and obtained success in 32 cases (97%) and relapses in 8 (24%). Therefore, one important characteristic of these patients who undergo RVOT-PVC is the considerable possibility of relapses. In our study with 30 patients, there were 4 relapses, most of which (3/4; 75%) a result of the inclusion of the Holter test in the first 24 hours of RFA.
In some cases of initial failure of RFA, the site of origin of monomorphic PVC may be the intramyocardial region, or even the epicardial surface, as was demonstrated in one patient from our group.
Reduction of RVOT-PVC on the holter test - The RVOT-PVC density seen on the Holter test was very high before the RFA (mean = 1,262 ± 593 PVC/h). It is important to point out that all patients in our study had at least 3 consecutive Holter tests with a high density of RVOT-PVC in a period of less than 180 days before the RFA. This fact was important in order to avoid the effects of temporal variations of RVOT-PVC and false-positive readings. The final success rate was 80%. The percentage reduction in RVOT-PVC density reached statistical significance (p<0.0001) and was particularly related to the success of the RFA. There were no cases of spontaneous remission of the RVOT-PVC in Group 2 patients.
PVC and symptoms - Perception of the PVC varies among patients. All patients presented with complaints of palpitations. Other symptoms were more diverse among the patients. Intriguing symptoms were dyspnea and fatigue experienced by these patients. Lauck et al14, by continuous invasive monitoring during the period of severe bigeminate PVC, observed that the effective cardiac output was reduced to half during the ventricular bigeminism period, which could explain these symptoms and justify a more aggressive approach to PVC. The same aspect was observed by transthoracic continuous echo-Doppler, showing a loss of cardiac output in the left ventricular outflow tract14. Recently Yarlagadda et al18 demonstrated cases of tachycardiomyopathy secondary to RVOT-PVC, justifying intervention with RFA. In our series, we did not observe this characteristic of RVOT-PVC, which we believe to be quite uncommon.
All patients in this study were very symptomatic and resistant to conventional antiarrhythmic medications (an average of 3 drugs), including the use of beta-blockers. The association between the PVC and symptoms may be suggested since the reduction of PVC density coincided with the control of the symptoms. One issue would be the fact that the RVOT-PVC had been spontaneously suppressed. Gaita et al19 conducted a longitudinal study in 61 patients with RVOT-PVC and observed that the symptoms disappeared spontaneously in two-thirds of patients for an average period of 15 years. However, one third of the patients persisted with RVOT-PVC and continued symptomatic. The patients in our study were all very symptomatic and spontaneous resolution of these RVOT-PVC was considered improbable. Additionally, suppression and relapses of RVOT-PVC were directly correlated to the suppression and recurrence of the symptoms.
Limitations - Our study has some limitations. There was no randomization with a control group. Nonetheless, the groups that presented relapses and the cases of failure served, in some way, as a control group, confirming that maintenance of the high density of RVOT-PVC and symptoms resulted from RFA failures. Because of the methodology of the study, no third procedure was performed in final cases of failure. Thus, the failure rate could have been modified if there had been an additional procedure or if other RFA strategies had been used. However, the objective of the study was met in most patients by means of the conventional RFA technique.
Conclusions
RFA is an effective and safe procedure for treatment of persistent and symptomatic RVOT-PVC, and the success of this approach results in an improvement of symptoms. Cases of RFA failure in RVOT-PVC may be related to the origin of the PVC at other sites, such as epicardial, intramyocardial or left ventricular regions.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Francisco C. C. Darrieux
InCor - Clinical Unit of Arrhythmia and Pacemaker - Francisco C. C. Darrieux
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 Bl. II – Andar AB
05403-000 – São Paulo, SP
E-mail:
francisco.darrieux@incor.usp.br
Manuscript received April 9, 2006; revised manuscript received June 2, 2006; accepted July 21st, 2006