SAMU/192 e a abordagem pré-hospitalar do infarto agudo do miocárdio no Brasil: esperança para o paciente ou mais uma oportunidade perdida?
Instituto Nacional de Cardiologia, Hospital Barra D’Or – Rio de Janeiro, RJ
A partir da publicação do estudo realizado pelo Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico (GISSI), em 19861, os pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio (IAM) passaram a contar com uma nova e poderosa arma capaz de aumentar suas chances de sobrevivência em até 50%, quando realizada em tempo hábil: a trombólise.
Desde então, em todo o mundo, várias estratégias foram criadas com o objetivo de reduzir o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento, o chamado delta T. Surgiram "Protocolos de Dor Torácica", recomendações para realização da trombólise já na Emergência, campanhas públicas de orientação para a população, além de inúmeras reportagens educativas sobre o tema, mas nenhuma delas tinha maior potencial que a "Trombólise Pré-Hospitalar", ou seja, a trombólise iniciada ainda na ambulância. Uma meta-análise publicada em 20002 confirmava os benefícios dessa estratégia. Entretanto, três importantes entraves impediam sua disseminação: 1) impossibilidade de diagnóstico confiável realizado pelas equipes das ambulâncias, geralmente formadas por não-cardiologistas ou por paramédicos; 2) dificuldades decorrentes da infusão intravenosa da droga em ambiente não-hospitalar; e 3) conduta indicada para os pacientes com contra-indicação para trombólise e para aqueles sem resposta ao trombolítico.
O primeiro entrave foi superado graças ao progresso da tecnologia de transmissão digital de dados, hoje corriqueira, permitindo o laudo do eletrocardiograma
O aumento exponencial da importância da angioplastia primária, demonstrando clara superioridade como estratégia de reperfusão para pacientes com apresentação tardia5, para pacientes de alto risco6,7 e, evidentemente, para aqueles com maior risco de sangramentos, levou à substituição do conceito básico de "Trombólise Pré-Hospitalar" pelo conceito mais abrangente de "Abordagem Pré-Hospitalar do IAM", que inclui:
– diagnóstico precoce e confiável do IAM, auxiliado por teleconsultoria;
– integração, sempre que viável, com centros regionais terciários de intervenção;
– tomada precoce de decisão, ainda na ambulância, quanto à melhor estratégia de reperfusão, com imediata remoção do paciente para o centro terciário quando indicado por protocolo baseado nas melhores evidências8 (
– início pré-hospitalar do tratamento adjuvante adequado para cada caso.
Atualmente essa é a principal estratégia de atendimento ao IAM na Europa e com rápido crescimento nos Estados Unidos. Um estudo recentemente publicado9 comprovou que essa abordagem pode conseguir redução de 60 minutos do delta T e de 30% da mortalidade, mesmo quando o atendimento é realizado por enfermeiros, sem a presença de médicos.
Nas regiões em que não existam centros capazes de realizar intervenções coronarianas emergenciais (angioplastia primária ou de resgate) dentro de adequados padrões de qualidade, deve ser estimulada a realização de trombólise em todos os pacientes sem contra-indicação.
Apesar dos inúmeros progressos nessa área, continua muito reduzido o número de pacientes com IAM que, no Brasil, recebem qualquer terapia de reperfusão. Na maior parte do país, não existem centros de intervenção, estando a angioplastia disponível, quase que exclusivamente, nos grandes centros das regiões Sul e Sudeste. Mesmo nessas regiões, porém, poucos pacientes têm acesso a esses procedimentos na rede pública, o que demonstra que a trombólise deverá ser, por muito tempo, a única estratégia de reperfusão disponível. Dados não-publicados fornecidos pela indústria farmacêutica nos dão conta da baixa freqüência de utilização de trombolíticos, demonstrando que, para a maioria da população brasileira, a era da reperfusão, iniciada há mais de 20 anos, ainda não chegou.
Há, entretanto, uma nova esperança. O Ministério da Saúde, por meio da portaria 1.864, criou, em 29 de setembro de 2003, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, o SAMU/192, com objetivos ambiciosos. Dados obtidos no site do Ministério da Saúde10 revelam que o SAMU já atende uma população de 81 milhões de brasileiros em 817 municípios de 25 Estados, utilizando mais de mil ambulâncias equipadas, além de "ambulanchas" e helicópteros. É, entretanto, frustrante constatar que, mais de três anos após sua implementação, o SAMU/192 não utilize rotineiramente a trombólise pré-hospitalar. É decepcionante constatar que em seu I Congresso Nacional11, ocorrido durante quatro dias em março de 2006, em Brasília, não constasse do programa do evento o tema "Atendimento do IAM". Tamanho investimento de dinheiro público somente se justifica se o sistema for capaz de oferecer à população atendimento de qualidade a suas principais causas de morbidade e mortalidade, ou seja, as emergências cardiovasculares. As estatísticas do próprio SAMU demonstram que estas constituem sua principal causa de atendimento, apontando para um enorme potencial para a aplicação dos conceitos atuais de "Abordagem Pré-Hospitalar do IAM".
Não bastam boas intenções e muitas ambulâncias. É necessário que o SAMU mantenha em seus quadros profissionais qualificados, Programa de Treinamento e Educação Continuada em Emergências Cardiológicas, protocolo atualizado de atendimento do IAM, integração com centros terciários regionais, além de rígido sistema de controle de qualidade. Além de centrais telefônicas que funcionem. Somente assim o SAMU estará cumprindo sua missão. A Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC não se negará a participar desse esforço, oferecendo uma "Diretriz de Abordagem Pré-Hospitalar do IAM" com a participação dos principais especialistas brasileiros no assunto.
Com a palavra as autoridades responsáveis pelo SAMU/192.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
1. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet. 1986;1:397-401.
2. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald HC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2000; 283 (20): 2686-92.
3. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2) Investigators, van de Werf F, Adgey J, Ardissino D, Armstrong PW, Aylward P, Barbash G, et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction double-blind randomised trial. Lancet. 1999; 354 (9180): 716-22.
4. Gershlick AH, Stephens Loyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, REACT Trial Investigators, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005; 353 (26): 2758-68.
5. Steg PG, Bonnefoy E. Impact of time to treatment on mortality after prehospital thrombolysis. Circulation. 2003; 108 (23): 2851-6.
6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators Should we Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999; 341 (9): 625-34.
7. Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Second National Registry of Myocardial Infarction. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1389-94.
8. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2004; 110 (9): e82-292.
9. Bjorklund E. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2006; 27 (10): 1146-52.
10. Ministério da Saúde [homepage na internet]. Aplicações, notícias [citado 2007 janeiro 02]. Disponível em
11. Ministério da Saúde [homepage na internet]. Disponível em url:
Luiz da Silva Brasileiro Av. Ayrton Senna, 2150/212 – bloco H 22775-000 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Artigo recebido em 3/01/07 ; aceito em 3/01/07.
SAMU-192 and the prehospital approach to acute myocardial infarction in Brazil: hope for patients or one more missed opportunity?
Instituto Nacional de Cardiologia, Hospital Barra D’Or – Rio de Janeiro, RJ - Brazil
As of publication of the GISSI study in 19861, patients with acute myocardial infarction (AMI) had a new and powerful tool capable of increasing their chances of survival by as much as 50% when carried out in a timely manner: thrombolysis.
Since than, various strategies were created throughout de world in attempts to reduce the time lag from symptoms onset to treatment – the so-called "Delta T". These strategies range from "Chest Pain Protocols", recommendations that thrombolysis be carried out in the emergency room, educational campaigns aimed to inform the general public, as well as countless educational news reports on the subject, but none of these had greater potential than "Prehospital Thrombolysis", i.e., thrombolysis initiated in the ambulance. A meta-analysis published in 20022 confirmed the benefits of this strategy. However, three obstacles hampered its dissemination: 1) the impossibility of reliable diagnoses carried out by the ambulance teams, usually made up of non-cardiologists or paramedics; 2) difficulties stemming from intravenous infusion of the drug in a non-hospital environment; and 3) the conduct indicated for patients with contraindication to thrombolysis or for those failing to respond to thrombolytics.
The first obstacle was overcome thanks to the now common digital data transmission technology that allows on-line examination of electrocardiograms by a remote cardiologist. The second obstacle was overcome by the development3 and launch on the market of new thrombolytics given by bolus injection, thus easing use of the drug in the limited space of an ambulance. The last obstacle was resolved by integration with "regional tertiary cardiovascular intervention centers" capable of carrying out rescue angioplasty4.
The exponential increase in the importance of primary angioplasty, clearly superior as a reperfusion strategy for late presenting patients5, high risk patients6-7, and obviously, those with greater risk of bleeding, led to replacement of the basic "Prehospital Thrombolysis" with the more wide-ranging "Prehospital Approach to AMI" that includes:
a) early and reliable diagnosis of AMI, aided by teleconsulting;
b) integration, whenever feasible, with regional tertiary cardiovascular intervention centers;
c) early decision making – in the ambulance – regarding the best reperfusion strategy with immediate removal of the patient to the tertiary center when so indicated by protocol based on best evidence8 (
d) prehospital initiation of the adjunctive treatment appropriate for each case.
At present this is the main AMI care strategy used in Europe, the use of which is growing quickly in the United States as well. A recently published study proved that this approach can achieve a 60-minute reduction in the Delta T and 30% reduction in mortality, even when the procedure is carried out by nursing staff without the presence of physicians.
In regions that lack centers capable of carrying out emergency coronary interventions (primary or rescue angioplasty) in compliance with appropriate quality standards, the use of thrombolysis should be encouraged in all patients without contraindications.
Although great progress has been made in this area, only a very small number of AMI patients in Brazil receive any reperfusion therapy. In most of the country there simply are no "cardiovascular intervention centers". Angioplasty is available almost exclusively in the large centers of the South and Southeast regions. However, even in these regions few patients have access to such procedures in the public health network, which shows that for quite some time yet, thrombolysis will continue to be the only reperfusion strategy available. Unpublished data furnished by the pharmaceutical industry reveal the scant frequency of the use of thrombolytics, thus demonstrating that for the great majority of Brazil’s population, the reperfusion era (initiated more than 20 years ago) has not yet begun.
However, there is new hope. On 29 September 2003, the Health Ministry (MS) created the Mobile Emergency Health Care Service - SAMU-192 with ambitious objectives, by means of Ministerial Directive 1,864. Data obtained from the site of the Health Ministry show that SAMU already serves 81 million people in 817 municipalities of 25 Brazilian states with 1,000 equipped ambulances plus ambulance boats (
Good intentions and lots of ambulances are simply not enough. SAMU must have qualified health professionals on its staff at all times, as well as Training Programs and Continued Education in Cardiac Emergencies, updated AMI care protocol, integration with regional cardiovascular intervention centers, a strict quality control system, and call centers that actually work. Only thus will SAMU be fulfilling its mission. The Brazilian Society of Cardiology (SBC) stands ready to take part in this effort, offering "Guidelines for Prehospital Approach to AMI", with the participation of Brazilian specialists on the subject.
We now pass the floor to the authorities responsible for SAMU-192.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet. 1986;1:397-401.
2. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald HC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2000; 283 (20): 2686-92.
3. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2) Investigators, van de Werf F, Adgey J, Ardissino D, Armstrong PW, Aylward P, Barbash G, et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction double-blind randomised trial. Lancet. 1999; 354 (9180): 716-22.
4. Gershlick AH, Stephens Loyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, REACT Trial Investigators, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005; 353 (26): 2758-68.
5. Steg PG, Bonnefoy E. Impact of time to treatment on mortality after prehospital thrombolysis. Circulation. 2003; 108 (23): 2851-6.
6. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators Should we Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999; 341 (9): 625-34.
7. Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Second National Registry of Myocardial Infarction. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1389-94.
8. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2004; 110 (9): e82-292.
9. Bjorklund E. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2006; 27 (10): 1146-52.
10. Ministério da Saúde [homepage na internet]. Aplicações, notícias [citado 2007 janeiro 02]. Disponível em
11. Ministério da Saúde [homepage na internet]. Disponível em url:
Luiz da Silva Brasileiro Avenida Ayrton Senna, 2150/212 – bloco H 22775-000 – Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received January 3, 2007; accepted January 1, 2007.