Relatamos o caso de uma criança de 11 anos, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário. Havia sido tratada com diálise, calcitriol, carbonato de cálcio e, na evolução, apresentou dislipidemia e trombos calcificados em vários vasos e órgãos. O exame anatomopatológico revelou necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio.
Complicações cardiovasculares em criança com insuficiência renal crônica
Universidade Federal Fluminense - Niterói, RJ
Relatamos o caso de uma criança de 11 anos, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário. Havia sido tratada com diálise, calcitriol, carbonato de cálcio e, na evolução, apresentou dislipidemia e trombos calcificados em vários vasos e órgãos. O exame anatomopatológico revelou necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio.
Complicações cardíacas são as principais causas de morte em 25% de crianças com doença renal crônica avançada1. Calcificações viscerais, incluindo coração e vasos podem ocorrer em adultos com hiperparatireoidismo primário ou secundário, mas são raras em crianças2-4. O objetivo deste relato é chamar atenção para a ocorrência de doença cardiovascular grave e precoce em paciente pediátrico com insuficiência renal crônica e hiperparatireoidismo secundário.
Paciente masculino de 11 anos, pardo, foi internado no Serviço de Pediatria do Hospital Universitário por apresentar crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas. Não havia febre ou quadro infeccioso recente. Na história patológica pregressa havia diagnóstico de insuficiência renal crônica desde os quatro anos, acompanhado em outro hospital, e nessa época foram prescritos: calcitriol, carbonato de cálcio, eritropoietina e iniciada diálise peritonial diária na residência. Aos oito anos sofreu fratura de colo de fêmur. Um ano antes da atual internação, teve acidente vascular encefálico isquêmico, que evoluiu com paralisia do dimídio direito. Dois meses antes da atual internação, teve peritonite com secreção purulenta pelo cateter da diálise, medicado com cefalotina. Essas três últimas intercorrências clínicas, relatadas pela mãe, foram tratadas em outro hospital.
O exame físico na internação revelou acentuada deficiência nutricional, com peso de 14 kg (percentil < 5) e altura de 98 cm (percentil < 5); havia malformações ósseas como escoliose acentuada dorsolombar e membros espásticos em flexão. Pressão arterial de 110/60 mmHg no membro superior direito, freqüência respiratória 40 incursões por minuto, freqüência cardíaca 112 batimentos por minuto. Havia desconforto respiratório, estertores crepitantes à direita, convulsões generalizadas. Na radiografia de tórax havia condensação no lobo superior direito.
Foi medicado com ceftriaxone, manutenção da diálise, fenitoína, fenobarbital e diazepam para as crises convulsivas intercorrentes.
A ecocardiografia com Doppler mostrou calcificações no endocárdio do ventrículo esquerdo (músculos papilares). A ultra-sonografia vascular mostrou trombo calcificado na artéria carótida interna direita (90% de obstrução). O hemograma mostrava leucocitose com desvio para a esquerda. Havia calcemia normal, leve hiperfosfatemia - 7,6 mg/dL (valores de referência: 4-6,9 mg/dL), aumento de: uréia - 111 mg/dL (valores de referência: 15 – 40 mg/dL), creatinina - 3,5 mg/dL (valores de referência: 0,8-1,4 mg/dL), ácido úrico - 11,4 mg/dL (valores de referência: 3-7 mg/dL), fosfatase alcalina - 949 U/L (valor máximo de referência: 350 U/L), colesterol total – 227 mg/dL (valor máximo de referência: 200 mg/dL) e triglicérides – 245 mg/dL (valor máximo de referência: 40-170 mg/dL).
No sexto dia observaram-se conjuntivite purulenta, estupor, anisocoria e membros espásticos com postura em flexão. A tomografia computadorizada cerebral revelou infarto isquêmico extenso na área da artéria cerebral anterior esquerda, herniação cerebral subfalcina e uncus por provável acidente vascular encefálico isquêmico no território da artéria cerebral média esquerda e hidrocefalia obstrutiva por herniação cerebral comprimindo o forame de Moro. O tratamento inicial do infarto cerebral incluiu manitol, intubação orotraqueal e controle rigoroso da taxa hídrica. No oitavo dia havia alcalose respiratória e coma (Glasgow 6). Sobrevieram palidez cutaneomucosa e dispnéia progressiva. Em virtude do fracasso do tratamento clínico, o paciente foi encaminhado para craniectomia descompressiva. Apresentou choque hipovolêmico, tratado com reposição hídrica, concentrado de hemácias e dopamina. No décimo dia ocorreu o óbito.
A hipótese diagnóstica era de: insuficiência renal crônica, com osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo secundário, calcificações secundárias em vários órgãos. O acidente vascular cerebral podia ser explicado tanto pela doença aterosclerótica quanto pela obstrução arterial com calcificação. Havia evidências de comprometimento vascular das artérias carótida direita e cerebral anterior esquerda.
O exame anatomopatológico mostrou:
A causa da morte foi edema cerebral e infarto isquêmico cerebral direito.
No caso descrito, a insuficiência renal crônica de longa duração (sete anos) desencadeou todo o processo patológico. No coração foi descrita uma área de infarto e trombose com calcificações em diversos vasos. As complicações cardiovasculares descritas nos pacientes com insuficiência renal crônica são: arritmias pelo distúrbio metabólico, pericardite urêmica, hipertensão arterial, aterosclerose (secundária a dislipidemia) e calcificações nos vasos e no coração1,5,6. No nosso caso havia dislipidemia, o que poderia explicar o acidente vascular encefálico anterior. Em crianças preparadas para transplante com níveis de triglicérides acima de 150 mg/dL, há lesão no endotélio e artérias incluindo calcificação na camada média7. Pacientes pediátricos com doença renal crônica avançada correm risco de aterosclerose acelerada com lesões coronarianas, bem como resistência a insulina, sendo por isso recomendado o uso de estatinas6. A ruptura da integridade do endotélio estabelece uma cascata de fatores inflamatórios que levam à formação de placa de ateroma, e o aumento do paratormônio contribui para a calcificação das artérias8,9. Em nosso paciente não foram administrados agentes para controlar a dislipidemia; portanto, aquela seqüência fisiopatológica poderia explicar as várias lesões calcificadas descritas.
Sabe-se que a doença renal provoca retenção de fosfatos e, com isso, diminui a concentração sérica de cálcio total e ionizado, além da diminuição da produção renal de 1a,25-diidroxivitamina D. Sabe-se que 80% da vitamina D são produzidos na pele pela transformação do diidrocolecalciferol sob influência dos raios ultravioleta. Depois, a vitamina D é hidroxilada no fígado para 25-hidroxivitamina D e depois no rim, dando origem a 1a,25-diidroxivitamina D ou 1a,25-(OH)2-D10. A baixa concentração de cálcio ionizado é o estímulo para hipertrofia das células paratireóideas, como ocorreu na descrição da necropsia do nosso caso. Quando o nível sérico de cálcio ionizado diminui para 4 mg/dL (1 mmol/L) há estímulo para secreção do paratormônio2. O aumento na produção do referido hormônio é a tentativa de o organismo normalizar os níveis séricos de cálcio e fosfato, ativando os osteoblastos e os osteoclastos. Assim, há mobilização do cálcio dos ossos e aumento da reabsorção tubular do mesmo.
O paciente descrito apresentou alterações ósseas importantes, manifestadas anos antes através da fratura do fêmur e acentuada escoliose; portanto, havia osteodistrofia renal11. Essa manifestação inclui todas as anormalidades dos ossos e metabolismo mineral que decorre da insuficiência renal. O hiperparatireoidismo secundário continua sendo um desafio ao tratamento na insuficiência renal crônica com diálise peritoneal ou hemodiálise, pelos seus efeitos adversos em pacientes em crescimento12.
Em nosso caso houve parada de crescimento, pois o peso e a altura eram compatíveis com criança de três ou quatro anos, o que ocorre freqüentemente na insuficiência renal crônica12-14. O tratamento realizado (carbonato de cálcio e calcitriol) é o preconizado pelos autores13,14. Esses agentes têm o objetivo de elevar a concentração de cálcio, o que melhora a hipofosfatemia. Entretanto, demonstrou-se que o calcitriol inibe a proliferação dos condrócitos e modifica as ações tróficas do hormônio do crescimento na cartilagem dos ossos de pacientes pré-púberes12.
O uso oral ou intravenoso intermitente de calcitriol associado aos suplementos de cálcio tem sido descrito como responsável por episódios de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia associados a osteodistrofia (doença óssea adinâmica), parada do crescimento e calcificações vasculares13-16. Recentemente foram desenvolvidos análogos da vitamina D (19-nor-paracalcitol e doxercalciferol) que controlam o hiperparatireoidismo sem as alterações bioquímicas que o calcitriol provoca16. O caso descrito era de alto risco para doença cardiovascular e pode ser que o calcitriol tenha exercido papel coadjuvante para as calcificações encontradas. A miopericardite e o abscesso miocárdico podem ter sido conseqüentes a infecção bacteriana prévia (peritonite) tratada com antimicrobiano de modo insuficiente.
As alterações observadas na necropsia comprovaram o diagnóstico clínico; portanto, o tratamento da doença renal crônica não impediu complicações como hiperparatireoidismo, osteodistrofia, dislipidemia e as graves alterações cardiovasculares.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Gesmar Volga Haddad Herdy Travessa Antonio Pedro, 10/301 24230-030 – Niterói, RJ E-mail:
Artigo recebido em 02/03/06; revisado recebido em 03/05/06; aceito em 09/05/06.
We describe a case 11 year-old boy, in which a chronic renal disease and secondary hyperparathyroidism was treated by dyalisis, calcitriol, and calcium supplementation. He developed dyslipidemia, calcified lesions with thrombus formation in several organs and vessels. Necropsy findings showed ischemic cerebral necrosis, calcification in arteries including coronaries, and myocardial infarction.
Cardiovascular complications in a child with chronic renal failure
Universidade Federal Fluminense - Niterói, RJ - Brazil
This is the report of an 11-year-old boy with chronic renal disease and secondary hyperparathyroidism. The child had been on dialysis, calcitriol, calcium carbonate, and presented dyslipidemia and calcified thrombi in various vessels and organs in the course of his condition. Pathological examination showed ischemic cerebral necrosis, calcification in coronary arteries, and myocardial infarction.
Cardiac complications are the major cause of death in 25% of children with advanced chronic renal failure1. Visceral calcifications – which include heart and vessels – may occur in adults with primary or secondary hyperparathyroidism, but are rarely seen in children2-4. The purpose of the present report is to call attention for the occurrence of early severe cardiovascular disease in pediatric patients with chronic renal failure (CRF) and secondary hyperparathyroidism.
A male, mulatto, 11-year-old patient was admitted to the Pediatric Unit at the University Hospital due to generalized tonic-clonic convulsive crises. The patient had no recent febrile or infectious condition. Previous pathologic history showed he had been diagnosed with CRF at the age of 4, and had his follow-up at a different hospital. Prescriptions included: calcitriol, calcium carbonate, and erythropoietin, with daily peritoneal dialysis having been started at home. At 8, the patient had a fracture of collum femoris. A year before hospital admission at this point in time the patient had an ischemic stroke, which developed into paralysis of his right limbs. Two months before current admission the patient had peritonitis with purulent secretion from dialysis catheter, and was medicated with cephalothin. The latest clinical occurrences were reported by the mother and treated at a different hospital.
Physical examination at admission showed severe nutritional deficiency – body weight, 14 kg (< 5th percentile), height, 98 cm (< 5th percentile) – and bone malformations – severe dorsolumbar scoliosis – and his limbs were spastic. Blood pressure was 110/60 mm Hg at upper right limb, respiratory rate 40 breaths per minute, and heart rate 112 beats per minute. The patient had respiratory discomfort, fine rales on the right thorax, generalized convulsions. Chest X-ray showed condensation on right upper lobe.
The patient was treated with ceftriaxone, was kept on dialysis, and received phenytoin, phenobarbital, and diazepam for intercurrent convulsive seizures.
Doppler echocardiogram showed calcifications in left ventricle endocardium (papillary muscles). Vascular ultrasound showed calcified thrombi in right internal carotid artery (90% obstruction). Complete blood count showed leukocytosis and a left shift in differential count. Normal calcium plasma level, mild hyperphosphatemia – 7.6 mg/dL (reference values: 4 – 6.9mg/dL), with increased values: urea - 111 mg/dL (reference values: 15 - 40mg/dL), creatinine – 3.5mg/dL (reference values: 0.8 – 1.4mg/dL), uric acid – 11.4mg/dL (reference values: 3 - 7mg/dL), alkaline phosphatase - 949 U/L (maximum reference value: 350 - 227mg/dL), total cholesterol – 227 mg/dL (maximum reference value: 200mg/dL) and triglycerides - 245mg/dL (maximum reference value: 40 ± 170 mg/dL).
On day 6 the patient showed purulent conjunctivitis, stupor, anisocoria, and spastic limbs when flexing. Head CT scan showed an extensive ischemic infarction in left anterior cerebral artery, subfalcial and uncal herniation, due to possible ischemic encephalic vascular accident in left middle cerebral artery and obstructive hydrocephalus from herniation with compression of the Monro’s foramen. Early treatment for cerebral infarction included manitol, orotracheal intubation, and strict control of fluid intake. On day 8, the patient reported respiratory alkalosis and was in a coma (Glasgow 6). Cutaneous mucosal paleness followed, with progressive dyspnea. As a result of no success from clinical treatment, the patient was sent for decompression craniectomy. The patient presented hypovolemic shock, and was treated with intravenous fluids, packed red blood cells, and dopamine infusion. Death occurred on day 10.
Diagnosis hypothesis was: chronic renal failure, with renal osteodystrophy, secondary hyperparathyroidism, and secondary calcifications in various organs. The cerebrovascular accident occurrence could be explained both by the atherosclerotic disease and artery obstruction from calcification. Evidence was found on the vascular impairment of right carotid and left anterior cerebral arteries.
Pathological exam showed:
Causes of death were cerebral edema and right cerebral ischemic infarction.
In the present case, the long lasting (seven years) CRF triggered the whole pathologic process. An infarction area and thrombosis with calcifications in different vessels were described in the heart. The cardiovascular complications described in patients with CRF are: Arrhythmias from metabolic disorder, uremic pericarditis, hypertension, atherosclerosis (secondary to dyslipidemia), and calcifications in vessels and in the heart 1,5,6. As for our case, dyslipidemia was present, which could explain the previous stroke. Children prepared for transplant with triglycerides level above 150 mg/dL report lesions in the endothelium and in arteries, which include middle layer calcification7. Pediatric patients with chronic renal disease in advanced stage are under the risk of accelerated atherosclerosis, associated with coronary lesions, as well as insulin resistance – which explains why statins are recommended6. Endothelium integrity rupture triggers a cascade of inflammatory factors that lead to the formation of atheroma plaques; parathyroid hormone elevation contributes to artery calcification8,9. No drug was administered to our patient for dyslipidemia control. Therefore, that pathophysiologic sequence could explain the many calcified lesions that have been found.
Renal disease is known to retain phosphates. In doing so, it decreases serum concentration of total and ionized calcium, in addition to decreasing renal production of 1a.25-dihydroxyvitamin D. It is known that 80% of Vitamin D is produced in the skin by the transformation of dihydrocholecalciferol under the influence of ultraviolet rays. Vitamin D is then hydroxylated to 25-hydroxyvitamin D in the liver and then in the kidney, resulting in 1a.25-dihydroxyvitamin D or 1a.25-(OH) 2-D10. Low concentration of ionized calcium is the stimulus for parathyroid cells hypertrophy, as described in the necropsy for our case. When ionized calcium serum level is decreased to 4 mg/dL (1 mmol/L) there is stimulus for secretion of parathyroid hormone2. Increased production of that hormone is body’s attempt to normalize calcium and phosphate serum levels through the activation of osteoblasts and osteoclasts. Therefore, bone calcium mobilization and an increased tubular resorption occur.
The patient described showed significant bone changes that had been developed years earlier through femoral fracture and severe scoliosis. Therefore, he had renal osteodystrophy11, which includes all bone abnormalities and deranged mineral metabolism that result from renal failure. Secondary hyperparathyroidism is still a challenge for the treatment of pediatric CRF through peritoneal dialysis or hemodialysis, due to the adverse effects in growing patients12.
In our case growth had been interrupted, since body weight and height were compatible with a 3 or 4-year-old child, which is frequently seen in CRF12-14. The treatment carried out (calcium carbonate and calcitriol) is recommended by the authors13,14. Those drugs have the purpose to increase calcium concentration, which in turn improves hypophosphatemia. However, calcitriol was shown to inhibit the proliferation of condrocytes and to change the trophic actions of growth hormone in pre-pubertal patients’ bones12.
Oral or IV administration of calcitriol combined with calcium supplements has been implicated in the causation of episodes of hypercalcemia and/or hyperphosphatemia associated with osteodystrophy (adynamic bone disease), growth interruption, and vascular calcifications13-16. New vitamin D analogues have been developed recently (19-nor-paricalcitol and doxercalciferol) to control hyperparathyroidism without the biochemical changes secondary to calcitriol16. The case here described was at high risk for cardiovascular disease, and calcitriol may have played an adjuvant role in the calcifications that were found. Myopericarditis and myocardial abscess may have been the result of previous bacterial infection (peritonitis), not treated with adequate doses of antibiotics.
The changes observed at necropsy were proof of clinical diagnosis. Therefore, treating CRF did not prevent complications such as hyperparathyroidism, osteodystrophy, dyslipidemia, and the serious cardiovascular changes.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Gesmar Volga Haddad Herdy Travessa Antonio Pedro, 10/301 24230-030 – Niterói, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received February 03, 2006; revised manuscript received April 03, 2006; accepted May 9, 2006.