Cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) causa arritmias ventriculares e morte súbita, sendo a mais freqüente causa de óbito em muitas áreas endêmicas1,2. A variação circadiana na incidência de arritmias ventriculares e morte súbita difere de acordo com o substrato (p. ex: picos matinais e noturnos na cardiopatia isquêmica e na cardiomiopatia dilatada não-chagásica). Cardioversores-desfibriladores implantáveis de terceira geração (CDI) conseguem registrar o dia e a hora de cada episódio de taquicardia ventricular (TV), permitindo uma análise dos padrões de ocorrência de taquiarritmias. O objetivo deste estudo foi avaliar a variação circadiana da TV espontânea em portadores de CCC tratados com CDI.
Padrão circadiano dos episódios de taquicardia ventricular em portadores de cardiopatia chagásica
Section of Electrophysiology, Division of Cardiology – "Argerich Hospital" - Buenos Aires, Argentina
Cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) causa arritmias ventriculares e morte súbita, sendo a mais freqüente causa de óbito em muitas áreas endêmicas1,2. A variação circadiana na incidência de arritmias ventriculares e morte súbita difere de acordo com o substrato (p. ex: picos matinais e noturnos na cardiopatia isquêmica e na cardiomiopatia dilatada não-chagásica). Cardioversores-desfibriladores implantáveis de terceira geração (CDI) conseguem registrar o dia e a hora de cada episódio de taquicardia ventricular (TV), permitindo uma análise dos padrões de ocorrência de taquiarritmias. O objetivo deste estudo foi avaliar a variação circadiana da TV espontânea em portadores de CCC tratados com CDI.
Este foi um estudo retrospectivo de coorte realizado em toda a população de pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador em nossa instituição desde maio de 1998. Todos os pacientes (n = 22) apresentaram resultado positivo em dois de três testes sorológicos específicos para doença de Chagas (ELISA, reação de imunofluorescência indireta e hemaglutinação indireta). A presença de cardiopatia isquêmica foi descartada por meio de teste ergométrico negativo ou coronariografia antes do implante do cardiodesfibrilador.
Foram implantados sete tipos de CDI nos pacientes do estudo (modelos 1746, 1782, 1810, 1821, 1831, 1851 e 1861; Guidant Corp., St. Paul, MN, EUA). Oito pacientes receberam CDI unicameral e sete, CDI bicameral.
Taquicardia ventricular espontânea foi definida como mudança súbita na freqüência cardíaca com intervalo RR estável sem flutuações > 10% durante o episódio. A discriminação da TV baseou-se na configuração e estabilidade do ECG intracardíaco, na análise do intervalo RR e na primeira variação do intervalo após o implante do cardiodesfibrilador. Apenas taquicardias ventriculares efetivamente interrompidas pelo dispositivo foram aceitas. Como fibrilação ventricular e TV polimórfica podem ter substratos e fatores desencadeantes distintos, esses episódios não foram levados em consideração no estudo.
Os horários em que os episódios de TV ocorreram foram analisados e classificados em quatro períodos de seis horas ao longo do dia. Para evitar viés em relação aos dados em indivíduos com diversas terapias em um espaço de tempo relativamente curto, os episódios ocorridos em um período de uma hora só foram contados uma vez, e o limite máximo estabelecido foi dos 30 primeiros eventos consecutivos de taquicardia ventricular monomórfica sustentada por paciente (TVMS). Taquiarritmias com intervalo RR < 300 ms foram classificadas como taquiarritmias rápidas, e aquelas com RR
Foram agendadas consultas de acompanhamento um mês após a alta hospitalar e, depois, a cada seis meses. Em cada consulta, o cardiologista obtinha os dados clínicos e do CDI. Todos os episódios foram gravados em disquetes e analisados por dois observadores independentes. Em casos de discrepância em relação ao diagnóstico dos episódios, chegava-se a um consenso.
As variáveis contínuas foram expressas como média ± DP ou como mediana e intervalo interquartílico, de acordo com o tipo de distribuição apropriado. O nível de significância estatística estabelecido foi p = 0.05. Para analisar o padrão circadiano, usamos a técnica de histograma (dividindo o dia em quatro períodos de seis horas). O teste c2 foi empregado para avaliar a presença de variação circadiana contra a hipótese de distribuição uniforme dos episódios e comparar a variação circadiana em subgrupos.
Quinze pacientes (media de idade 57±11 anos, oito do sexo feminino) tiveram pelo menos um episódio de TV interrompida pelo dispositivo após um acompanhamento mediano de 18 meses (intervalo interquartílico 16-41) e constituíram o objeto do estudo. A media da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 45±11%. As indicações para CDI foram TV não-sincopal em oito pacientes (53,3%), síncope com TV indutível em cinco pacientes (33,3%) e morte súbita cardíaca em dois pacientes (13,3%). Cinco pacientes estavam tomando betabloqueadores para insuficiência cardíaca compensada. Os esquemas de tratamento são apresentados na
Ao todo, foram registrados 695 episódios sustentados, sendo que 463 foram excluídos devido à presença de mais de um episódio de TV no espaço de uma hora, à um número de episódios acima do limite estabelecido, ou seja, os 30 primeiros episódios por paciente (376), à natureza inapropriada das terapias (65) ou à variação do intervalo RR (22).
Duzentos e trinta e dois episódios de TV foram revistos. O número mediano de episódios de TV foi 12 (intervalo interquartílico 7-26). Os dados sobre número de episódios, duração média do intervalo RR e proporção de taquiarritmias mais rápidas ou menos rápidas em cada paciente estão resumidos na
O padrão circadiano foi demonstrado na população em geral. Os episódios ocorriam com menor freqüência entre meia-noite e 6:00h e aumentavam acentuadamente durante a tarde (12:00h às 18:00h) (p<0,01). Quando os episódios foram divididos de acordo com o tratamento com betabloqueadores ou o intervalo RR, todos os grupos apresentaram menor ocorrência entre meia-noite e 6:00h, enquanto foi observado um pico mais acentuado de taquiarritmias mais rápidas durante a tarde (
O principal achado deste estudo é que portadores de cardiomiopatia chagásica crônica submetidos a implante de CDI apresentam um padrão circadiano de TV espontânea. Esse padrão, caracterizado por um pico pronunciado de freqüência entre meio-dia e 18:00h e um nadir durante a noite (entre 24:00h e 6:00h), é diferente do observado em outros substratos.
Estudos realizados anteriormente sobre ritmo circadiano na freqüência de taquiarritmias ventriculares descreveram a existência de um pico matinal predominante e um pico vespertino menos pronunciado em portadores de cardiopatia isquêmica e cardiomiopatia dilatada3-5.
Foram realizados poucos estudos sobre a variação circadiana de eventos arrítmicos em pacientes com CCC6,7. Poder-se ia especular que a TV e os complexos ventriculares prematuros, considerados precursores de TV, apresentam um padrão circadiano semelhante. Nesse aspecto, Grupi e colaboradores demonstraram uma grande e imprevisível variação na densidade dos complexos ventriculares prematuros durante um período de 24 horas de monitoramento com Holter nesse grupo de pacientes7. Por outro lado, Lopes e cols.6 relataram um número significativamente alto de morte súbita no período entre 12:00h e 18:00h. Entretanto, nenhum desses estudos analisou a distribuição circadiana de episódios documentados de TV tratados com CDI.
Ainda não se sabe ao certo quais os fatores que influenciam o padrão circadiano da TV chagásica, tampouco sua diferença com outros substratos. Uma hipótese provável seria um desequilíbrio autonômico, que constitui um achado freqüente em pacientes com CCC8. A presença de anticorpos contra os receptores b-adrenérgicos gerados pela atividade parasítica poderia reduzir a elevação matinal normal da estimulação simpática, eliminando o pico matinal de eventos observados em outros substratos9. Além do mais, pode ser que os pacientes que estão fazendo uso de betabloqueadores contribuam para atenuar a influência adrenérgica. Entretanto, neste estudo o padrão circadiano foi semelhante, independentemente do uso de betabloqueadores. A grande proporção de pacientes em uso de amiodarona, cujas propriedades betabloqueadoras são bastante conhecidas, também poderia ter contribuído para atenuar a influência adrenérgica. É necessário que sejam realizados outros estudos para confirmar essa hipótese.
Portadores de cardiomiopatia chagásica crônica apresentam um padrão específico de variação circadiana na freqüência de eventos de TV. Esse padrão, caracterizado por um pico pronunciado entre meio-dia e 18:00h e um nadir noturno, indica que o padrão circadiano pode diferir do padrão observado em outros substratos.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Mauricio Abello Arcos 1737, 13 "A" 1426 – Buenos Aires, AR E-mail:
Artigo recebido em 28/02/06; revisado recebido em 10/04/06; aceito em 27/08/06.
Chronic Chagas' cardiomyopathy (CCM) causes ventricular arrhythmias and sudden death, and constitutes the most frequent cause of death in many endemic areas1,2. The circadian variation in the incidence of ventricular arrhythmias and sudden death differs according to the substrate (e.g., morning and evening peaks in ischemic heart disease and non-Chagasic dilated cardiomyopathy). Third generation implantable cardioverter defibrillators (ICDs) have the ability to store the time and date of each ventricular tachycardia (VT) episode, enabling the patterns of ventricular tachyarrhythmia occurrence to be analyzed. The aim of our study was to evaluate the circadian variation of spontaneous VT in recipients of an ICD with CCM.
Circadian pattern of ventricular tachycardia episodes in patients with chagas’ heart disease
Section of Electrophysiology, Division of Cardiology – "Argerich Hospital" - Buenos Aires, Argentina
Chronic Chagas' cardiomyopathy (CCM) causes ventricular arrhythmias and sudden death, and constitutes the most frequent cause of death in many endemic areas1,2. The circadian variation in the incidence of ventricular arrhythmias and sudden death differs according to the substrate (e.g., morning and evening peaks in ischemic heart disease and non-Chagasic dilated cardiomyopathy). Third generation implantable cardioverter defibrillators (ICDs) have the ability to store the time and date of each ventricular tachycardia (VT) episode, enabling the patterns of ventricular tachyarrhythmia occurrence to be analyzed. The aim of our study was to evaluate the circadian variation of spontaneous VT in recipients of an ICD with CCM.
This was a retrospective cohort study in the whole population of patients with CCM who have undergone ICD implantation in our institution since May 1998. All patients (n=22) had 2 out of 3 specific serologic tests positive for Chagas' disease (enzyme-linked immunosorbent assay, indirect immunofluorescence reaction and indirect hemagglutination). The presence of ischemic heart disease was ruled out by negative stress testing or coronary angiography before ICD implantation.
Seven different types of ICDs were implanted in the study patients (ICD models 1746, 1782, 1810, 1821, 1831, 1851 and 1861; Guidant Corp., St. Paul, MN, USA). A single and a dual chamber ICD were implanted in 8 and 7 patients, respectively.
Spontaneous VT was defined as a sudden change in rate with stable cycle length that does not fluctuates > 10% during tachycardia. VT discrimination was based on the configuration and stability of the intracardiac ECG, the RR interval analysis, and the first post pacing interval variability. Only VT that were successfully terminated by the device were accepted. Since ventricular fibrillation and polymorphic VT may have different substrates and precipitants, these episodes were not considered for study.
The distribution of VT detection time was examined and classified into four 6-hour time periods of the day. To avoid data bias in individuals with multiple therapies in a relatively short time frame, episodes within a 1-hour period were counted only once, and upper limits of the first 30 consecutive SMVT events per patient were used for this analysis. Tachyarrhythmias with an RR cycle length < 300 ms were classified as rapid tachyarrhythmia, those with an RR
Follow-up visits were scheduled for the first month following hospital discharge and then every 6 months. Clinical and ICD data were obtained by a cardiologist at each visit. All episodes were stored on floppy disks and reviewed by two independent observers. Consensus about the diagnosis of the episodes was obtained in cases of discrepancy.
Continuous variables were expressed as mean ± SD or as median and interquartile range, according to the appropriate distribution type. The level of significance was set at p = 0.05. To explore the circadian pattern, we used the histogram technique (dividing the day into 4 categories of 6-hour length). The quisquare test was used to assess the presence of circadian variation against the hypothesis of uniform distribution of episodes and to compare circadian variation in subgroups.
Fifteen patients (mean age: 57±11 years, 8 females) experienced at least one episode of VT terminated by the device after a median follow-up of 18 months (interquartile range: 16-41) and constitute the subject of our study. The average left ventricular ejection fraction was 45±11%. The indications for ICD were non-syncopal VT in 8 patients (53.3%), syncope with inducible VT in 5 (33.3%), and sudden cardiac death in 2 patients (13.3%). Five patients were on beta-blockers due to compensated heart failure. Treatment schedules are listed in
A total of 695 sustained episodes was recorded and 463 were excluded due to the presence of more than one episode in the same hour or a higher number of episodes than the methodological limit of the first 30 episodes in an individual patient (376), the inappropriate nature of the therapies (65), or cycle length variation (22).
Two hundred and thirty-two VT episodes were reviewed. The median number of VT episodes was 12 (interquartile range: 7-26). The number of episodes, the mean cycle length, and the proportion of rapid or less rapid tachyarrhythmias in each patient are summarized in
Circadian pattern was demonstrated in the overall population. The episodes occurred less frequently between midnight and 6:00h with a sharp increase in the afternoon (12:00 to 18:00h) (p < 0.01). When the episodes were divided according to b-treatment or VT cycle length, all groups had a trough period between midnight and 6:00h, while a more prominent afternoon peak was observed in more rapid tachyarrhythmia episodes (
The main finding of this study is that a circadian pattern of spontaneous VT is present in patients with CCM after ICD implantation. This pattern, characterized by a prominent peak frequency between noon and 18:00h and a nadir during night (between 24:00 to 06:00h), is different from that seen in other substrates.
Previous studies of circadian rhythm in the frequency of ventricular tachyarrhythmias have described a predominant morning peak and less pronounced afternoon peak in patients with both ischemic heart disease and dilated cardiomyopathy3-5.
Few studies on circadian variation of arrhythmic events are available in patients with CCM6,7. It could be speculated that VT and ventricular premature complexes, suspected to be harbingers of VT, might have a similar circadian pattern. In this regard, Grupi et al demonstrated a large and unpredictable variability of the density of premature ventricular complexes during a 24-hour period of Holter monitoring of this group of patients7. On the other hand, Lopes et al6 reported a highly significant excess of sudden death for the period between 12:00 and 18:00h. However, none of these studies analyzed the circadian distribution of documented VT episodes treated by ICD.
Factors that could influence the circadian pattern of Chagasic VT and how they differ from other substrates remain unclear. A likely hypothesis could lie in an autonomic imbalance, a frequent finding in patients with CCM8. The demonstrated presence of-adrenergic receptor antibodies generated by parasitic activity could reduce the normal morning surge of sympathetic drive eliminating the morning peak of events seen in other substrates9. Moreover, we can speculate that patients receiving b-blockers might contribute to attenuating adrenergic influence. However, the circadian pattern was similar, regardless of the use of b-blockers in this study. The high proportion of patients receiving amiodarone, which has well-known b-blocking properties, could have also contributed to attenuating that adrenergic influence. Further investigation is warranted to support this hypothesis.
Patients with CCM have a specific pattern of circadian variation in the frequency of VT events. This pattern, characterized by a prominent peak between noon and 18:00h and a nocturnal nadir suggests that the circadian pattern could differ from that seen in other substrates.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mauricio Abello Arcos 1737, 13 "A" 1426 – Buenos Aires, AR E-mail:
Manuscript received February 28, 2006; revised manuscript received April 10, 2006; accepted August 27, 2006.