OBJETIVO: Avaliar os procedimentos adotados pelos médicos brasileiros para o diagnóstico e tratamento da hipertensão em relação aos preconizados pelas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. MÉTODOS: Questionário aplicado por entrevista telefônica a médicos brasileiros, buscando levantar recebimento e adesão às diretrizes, bem como avaliar vários aspectos relacionados ao manejo do paciente hipertenso. RESULTADOS: 68,3% dos médicos receberam às diretrizes e responderam completamente o questionário, perfazendo uma amostra de 483 médicos, sendo 47% cardiologistas, 31,7% clínicos e 21,3% nefrologistas. A adesão a certos pontos das diretrizes é alta, tais como à utilização de mais de uma medida em ocasiões diferentes para o diagnóstico de hipertensão (94,0%) e orientação quanto a mudanças no estilo de vida como estratégia terapêutica. Quanto aos valores utilizados para diagnóstico e alvo-terapêutico, o seguimento as recomendações não é uniforme, com uma nítida preferência por valores inferiores aos preconizados, particularmente para pacientes com co-morbidades. A procura por fatores de risco cardiovascular também se mostrou baixa, com apenas 64,7% e 56,4% dos médicos referindo pesquisar, respectivamente, a presença de diabetes e dislipidemia. Os diuréticos são a classe de droga preferencialmente citada (59,3%) como tratamento medicamentoso inicial da hipertensão. CONCLUSÃO: O seguimento as diretrizes é apenas parcial. Questões como uma melhor distribuição do documento, normatização de valores para diagnóstico e alvo-terapêutico e formas de abordar o paciente hipertenso dentro de seu risco cardiovascular global deverão ser mais bem abordadas quando da confecção de futuras diretrizes.
Os médicos brasileiros seguem as diretrizes brasileiras de hipertensão?
IUniversidade de Hipertensão do Hospital das Clínicas –FMUSP
IIMembro da Comissão Organizadora da IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - São Paulo, SP
Diretrizes Clínicas são definidas como "consenso sistematicamente desenvolvido sob a forma de um conjunto de normas e algoritmos elaborados a partir de evidências científicas para auxiliar a decisão do médico na condução de condições clínicas específicas, tanto no diagnóstico como na terapêuticaa. As diretrizes clínicas também são uma ferramenta importante em reduzir as condutas inadequadas na assistênciab, além de serem uma medida de sua qualidadec, sendo a melhor opção custo efetiva baseada em evidências para o paciente.
A hipertensão arterial tem grande impacto em todos os níveis de saúde pública, além de ser interseção entre as várias especialidades médicas, tanto cirúrgicas como clínicas. Devido a sua importância, as Sociedades de Hipertensão distribuídas pelo mundo, com destaque especial para a Norte-Americana, a Européia e a Brasileira, publicaram suas diretrizes, que são atualizadas periodicamente, endossando o controle rigoroso da pressão arterial como a forma mais eficaz de reduzir suas complicações clínicas.
Infelizmente, lacunas significantes têm sido documentadas entre o desenvolvimento e a disseminação das diretrizes, assim como sua implementação na prática clínica, já que o percentual de pacientes hipertensos sob tratamento que estão com a pressão arterial controlada (<140/90 mmHg) nos Estados Unidos é de apenas 34%, segundo o NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)5.
Farquhar e cols.1 em revisão sistemática para abordar a atitude do médico frente às diretrizes clínicas, mostraram que a maioria dos médicos concordou que as diretrizes clínicas eram fonte de informação importante e útil (75%), assim como boas ferramentas educacionais (71%). Entretanto, no estudo realizado por Cabana e cols.g, 27% dos médicos julgaram as diretrizes pouco práticas e muito rígidas para serem aplicadas aos pacientes, além de promover a redução da autonomia e simplificar muito o ato médico, assemelhando-se a um "livro de receitas". Entretanto, cabe ressaltar que esses artigos não avaliaram a adesão dos médicos às diretrizes.
Para avaliar a conduta de médicos generalistas no tratamento da hipertensão arterial, Oliveria e cols.h realizaram um inquérito em Detroit, nos EUA, cujo questionário foi elaborado com base no Joint National Committee (JNC VI)i. Todos os médicos que responderam à pesquisa estavam de alguma forma familiarizados com as recomendações, e a maioria concordava com elas. Em relação ao seguimento das diretrizes, 62% relataram que, na maioria das vezes, as seguiam, sendo que somente 14% seguiam sempre.
Os estudos comentados anteriormente reforçam que, apesar da ampla divulgação, as diretrizes clínicas têm tido efeito limitado em transformar o comportamento dos médicos na prática clínica. No Brasil, não existem estudos que mostrem o comportamento do médico frente às diretrizes clínicas e, mais especificamente, às Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.
Dessa maneira, a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a Sociedade Brasileira de Hipertensão e a Sociedade Brasileira de Nefrologia contrataram o Datafolha®, reconhecido instituto brasileiro de pesquisa de opinião pública, para realizar inquérito com os médicos representantes das diversas especialidades em todo o país, com o intuito de compreender e avaliar como suas diretrizes vêm sendo utilizadas na prática clínica.
Os médicos foram entrevistados por contato telefônico, sendo escolhidos de forma aleatória a partir de uma listagem de membros de três sociedades de especialidades médicas do Brasil: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Clínica Médica e Sociedade Brasileira de Nefrologia.
Um questionário foi aplicado por um instituto de pesquisa independente (Datafolha® Instituto de Pesquisa) através de entrevistadores não médicos previamente treinados por um dos autores (DMJ). O questionário completo, constituído de 37 perguntas, teve o objetivo de levantar:
1-Recebimento das diretrizes e de que maneira o médico teve contato com o documento;
2-Percentual de leitura e adesão às diretrizes;
3-Freqüência com que medem a pressão arterial nas consultas médicas e o número de medidas necessárias para o diagnóstico de hipertensão arterial;
4-Modelo de aparelho usado para medir a pressão arterial (aneróide, coluna de mercúrio ou oscilométrico) e freqüência de calibração dos mesmos;
5-Valores de pressão arterial utilizado para diagnóstico e alvo terapêutico em pacientes hipertensos que apresentam ou não co-morbidades (insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e/ou Diabetes Melitus);
6-Emprego de orientações quanto a mudanças do estilo de vida no tratamento de hipertensão;
7-Classe de droga preferencialmente utilizada para tratamento inicial da hipertensão arterial;
8-Preferência entre monoterapia ou terapia combinada;
9-Exames complementares solicitados rotineiramente para pacientes hipertensos;
10-Hábito de empregar métodos alternativos para a medida da pressão arterial, como MAPA ou medida residencial da pressão arterial e
11-Impressão quanto ao percentual de pacientes que se encontram com a pressão arterial adequadamente controlada.
Na dependência da pergunta formulada, as repostas poderiam ser:
a)Estimulada e única (oferecidas opções e aceita apenas uma resposta);
b)Estimulada e múltipla (oferecidas opções e aceitas mais de uma resposta);
c)Espontânea e única (não oferecidas opções e aceita apenas uma resposta);
d)Espontânea e múltipla (não oferecidas opções e aceitas mais de uma resposta).
A maneira como o dado foi coletado será apresentada juntamente com a descrição do resultado. Caso o médico negasse ter recebido a diretriz, o questionário não era aplicado.
A pesquisa foi realizada entre os meses de maio e agosto de 2004, cerca de dois anos após a divulgação das diretrizes para os médicos brasileiros (Agosto de 2002)j. Uma versão em inglês do documento foi posteriormente publicada7.
A amostra da pesquisa foi calculada em 483 médicos, ponderada de acordo com a distribuição das especialidades médicas nas diferentes regiões do país, considerando-se um universo desconhecido (p = 50; q = 50) e erro (e) de 4,5%, com 95% de margem de segurança (Z = 1,96), de acordo com a seguinte fórmula:
Os dados serão apresentados na forma de percentual de respostas. As diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significativas quando se encontravam fora da margem de erro máxima da pesquisa, calculada de acordo com o tamanho da amostra, para mais ou para menos, conforme segue: cardiologistas 7,0 pontos percentuais, clínicos 8,0 pontos percentuais, nefrologistas 10 pontos percentuais e amostra total 4,5 pontos percentuais (p < 0,05, Intervalo de Confiança de 95%).
O percentual total de recebimento da diretriz foi de 68,6%, tendo sido significativamente maior entre os cardiologistas (91,4%) e nefrologistas (81,3%) do que entre os clínicos (42,7%). Os cardiologistas (69,1%), assim como os nefrologistas (59,5%), receberam a diretriz principalmente por meio das suas entidades de classe, enquanto que 28,6% dos clínicos tiveram como fonte principal de recebimento a indústria farmacêutica (espontânea e múltipla).
O perfil dos médicos entrevistados que receberam a diretriz e responderam completamente ao questionário está descrito na
Questionados quanto ao emprego na prática clínica das recomendações sugeridas nas diretrizes para o manejo dos pacientes hipertensos em seus vários aspectos, 42,5% referiram seguir completamente o documento, 49,8% relataram apenas adesão parcial às orientações, 2,1% referiram não seguir as sugestões, 4,5% simplesmente não leram a diretriz mesmo tendo-a recebido e 1,1% não souberam responder à pergunta (estimulada e única).
Entre os médicos entrevistados, 97,5% referem medir a pressão arterial em toda consulta médica, sendo que para estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial, 94,0% medem a pressão arterial mais de uma vez em ocasiões diferentes (estimulada e única).
Quanto ao aparelho utilizado, o modelo aneróide foi o mais citado com 59,6% das respostas, seguido do aparelho coluna de mercúrio com 36,0%, automático oscilométrico em 1,9% e uso de mais de um tipo de aparelho em 2,5% das vezes (estimulada e única). Em relação à calibração, 72,9% dos médicos referem verificar a calibração do aparelho em períodos inferiores a um ano (espontânea e única).
Os valores mencionados como empregados para o diagnóstico e como alvo-terapêutico em pacientes com e sem co-morbidades estão nas
Demonstra-se claramente que os valores utilizados para o diagnóstico e como alvo-terapêutico pelos médicos entrevistados tende a ser significativamente menor em pacientes com co-morbidades, inclusive sendo o valor da pressão arterial classificado como "ótimo" (120/80 mmHg) pelas diretrizes brasileiras7, o mais freqüentemente citado (42,1%) como alvo-terapêutico para esse grupo de pacientes. O valor de 130/85 mmHg, preconizado pelas diretrizes brasileiras para iniciar terapêutica anti-hipertensiva em pacientes com co-morbidades, foi citado como diagnóstico e objetivo terapêutico, respectivamente, por 22% e 17,8% dos médicos (
Em relação ao tratamento, 99,0% dos médicos referem orientar mudanças no estilo de vida em todos os pacientes hipertensos como parte do plano terapêutico (estimulada e única). Quanto ao tratamento medicamentoso inicial para hipertensão arterial leve7, somente 38,4% dos entrevistados utilizam terapia combinada, sendo que 61,6% preferem a monoterapia (estimulada e única).
A
Os seis exames mais solicitados como forma complementar de avaliar o paciente hipertenso foram por ordem decrescente: creatinina (80,2%), glicemia de jejum (64,7%), análise simples de urina (63,7%), eletrocardiograma (63,5%), potássio sérico (56,5%) e colesterol total (56,4%), não havendo diferenças significativas entre os médicos de diferentes especialidades, conforme mostra a
Quanto às formas alternativas de medir a pressão arterial, a MAPA é indicada rotineiramente (70 a 100% dos casos) por 8,4% dos médicos, enquanto 9,9% dos entrevistados não costumam solicitar o exame, sendo que de uma maneira geral, o exame é indicado para 28% dos pacientes (espontânea e única). As principais indicações da MAPA citadas foram casos suspeitos de hipertensão de consultório (53,7%), avaliação de eficácia terapêutica (41,6%) e hipertensão resistente (11,1%) - espontânea e múltipla.
Perguntados sobre o fornecimento de orientações específicas para medir a pressão arterial fora do consultório, 67,9% referem recomendar o procedimento, particularmente os nefrologistas (84,7%) - espontânea e única.
Quanto ao percentual de controle dos pacientes hipertensos, em média, há a percepção por parte dos médicos de que cerca de 60,0% dos pacientes hipertensos apresentam-se controlados (espontânea e única).
A adesão às recomendações das diretrizes clínicas é uma ferramenta importante na qualidade do cuidado prestado, uma vez que se trata de documento formulado por especialistas a partir de evidências científicas, e que auxilia o médico na decisão tanto diagnóstica quanto terapêutica.
Considerando a hipertensão uma doença de alta prevalência, que atinge aproximadamente 30% da população adulta brasileira7, seria de grande importância que todas as especialidades médicas que lidam com a hipertensão arterial tivessem acesso às IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Entretanto, da amostra pesquisada, apenas 68,6% dos médicos referiram ter recebido as Diretrizes, sendo os cardiologistas (91,4%) e os nefrologistas (81,3%) os mais contemplados. Tal fato se deu, muito provavelmente, pelo fato de esses especialistas terem como maior fonte de recebimento suas próprias entidades de classe, ambas patrocinadoras do documento. Esse achado vai de encontro a uma das barreiras descritas por Cabana e cols.8 em estudo realizado para identificar os motivos da não adesão dos médicos aos consensos: o difícil acesso aos documentos.
A adesão a certas recomendações contidas nas diretrizes brasileiras sobre alguns aspectos ligados ao diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial é alta, particularmente no que diz respeito à medida da pressão arterial em toda consulta médica (97,5%), utilização de mais de uma medida em ocasiões diferentes para estabelecer o diagnóstico de hipertensão (94,0%) e orientação quanto a mudanças no estilo de vida como parte da terapêutica anti-hipertensiva (99,0%). Pesquisa realizada com médicos ingleses de forma semelhante a esta, também mostrou expressivo percentual de adesão às diretrizes da Sociedade Britânica de Hipertensão vigentes na época em relação à medida da pressão arterial e a prescrição da terapia não medicamentosa.
Em nosso meio, Mion e cols., em levantamento realizado em 1999, encontraram que, no que diz respeito à medida da pressão arterial, 85,8% dos profissionais referiram medir a pressão arterial dos pacientes em todas as consultas, e que 86,9% realizavam mais de uma medida em mais de uma ocasião para estabelecer o diagnóstico de hipertensão. Tal achado, se comparado ao presente estudo, sugere que em 5 anos houve uma evolução positiva na conduta médica relacionada à medida da pressão arterial e no seguimento das recomendações.
Como esperado, em relação ao equipamento utilizado, os dados apontam que o aparelho aneróide foi o mais citado (56,9%), seguido do aparelho coluna de mercúrio (36,0%). Surpreendentemente, 72,9% dos médicos referiram verificar a calibração do aparelho em períodos inferiores a um ano. Em inquérito realizado por Mion e cols.13 há 5 anos, e citado anteriormente, os equipamentos de modelo aneróide também foram os mais citados, entretanto, sem a mesma preocupação encontrada pela presente pesquisa, uma vez que apenas 1/3 dos médicos entrevistados referiram verificar a calibração dos esfigmomanômetros com periodicidade inferior a 1 ano.
O documento brasileiro recomenda que o tratamento anti-hipertensivo deve objetivar a redução dos níveis pressóricos a valores inferiores a 140/90 mmHg em pacientes sem co-morbidades, sugerindo valores inferiores a 130/85 mmHg como os ideais para pacientes de alto risco cardiovascular, tais como diabéticos e portadores de insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica. Embora o resultado da pesquisa indique que apenas 17,8% e 23,8% dos médicos entrevistados tenham optados por esses valores como alvos terapêuticos em pacientes, respectivamente, com e sem co-morbidades, a busca por valores cada vez mais baixos de normalidade indicada neste levantamento (
As diretrizes brasileiras colocam, juntamente com a hipertensão, o diabetes e a dislipidemia como fatores de risco cardiovascular maiores e recomendam, na avaliação inicial de rotina para pacientes hipertensos, a dosagem da glicemia de jejum e do colesterol total e frações. Pelos resultados da pesquisa, a procura por esses importantes determinantes de risco mostrou-se aquém do desejado, já que apenas 64,7% e 56,4% dos médicos entrevistados referiram pesquisar, respectivamente, a presença de diabetes ou de dislipidemia nos pacientes hipertensos. Portanto, estas informações deverão ser abordadas de forma diferente em futuras diretrizes de hipertensão, conforme já sugerido por outros autores.
Esta pesquisa tem seus pontos fortes no ineditismo e no fato de ter levantado diversos aspectos sobre o manejo do paciente hipertenso que os médicos brasileiros ao menos afirmam empregar. No entanto, a mesma não está isenta de críticas, e as limitações dos resultados são óbvias, uma vez que foram obtidos através de questionamento direto aos médicos e as respostas não foram confirmadas por meio da análise de prontuários ou mesmo por entrevistas com os próprios pacientes. Sendo assim, discrepâncias entre o que foi relatado e o que efetivamente se aplica na prática clínica diária devem ser consideradas.
Outro aspecto diz respeito à validade externa desta pesquisa, já que não se podem extrapolar seus resultados para todos os médicos do Brasil. A amostra foi composta principalmente por médicos que têm a hipertensão como uma das doenças de principal enfoque de suas especialidades, particularmente os cardiologistas e nefrologistas, não significando, portanto, que os resultados aqui expostos traduzam o conhecimento e a adesão às diretrizes de hipertensão de outros médicos que também lidem com o problema hipertensão arterial no Brasil, tais como os médicos de família e os generalistas.
O seguimento das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão pelos médicos brasileiros é apenas parcial, pelo menos na amostra pesquisada. Os pontos que mostraram uma maiores discrepâncias entre o que é preconizado e aquilo que é efetivamente realizado na prática clínica, tais como valores para diagnóstico da hipertensão e alvo-terapêutico, além de formas de abordar os pacientes hipertensos dentro seu risco cardiovascular global, deverão ser abordados com mais ênfase quando da confecção de um futuro documento.
Agradecemos a dedicação e orientação do Sr. José Carlos de Barros do Datafolha® Instituto de Pesquisa. Agradecemos também a colaboração de Dr. Antonio Carlos Lopes, Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Dr. Juarez Ortiz, Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Dr. Ayrton Pires Brandão, Presidente da Sociedade Brasileira de Hipertensão e Dr. João Egídio Romão Jr., Presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia.
Décio Mion Junior Rua Guarara, 298/ 3º and 01425-000 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 07/02/06; revisado recebido em 11/04/06; aceito em 09/05/06.
OBJECTIVE: To evaluate whether procedures adopted by Brazilian physicians in the diagnosis and treatment of hypertension are in compliance with those advocated by the IV Brazilian Hypertension Guidelines. METHOD: Survey carried out by means of telephone interviews with Brazilian physicians. The survey featured application of a questionnaire aimed to assess receipt of and compliance with the guidelines, and to evaluate various aspects regarding the treatment of hypertensive patients. RESULTS: 68.3% of the respondents had received the guidelines and answered the questionnaire in full. The total sample consisted of 483 physicians - 47% cardiologists, 31.7% internists, and 21.3% nephrologists. The survey showed high compliance with certain guideline topics such as more than one measurement at different times for the diagnosis of hypertension (94%), and providing guidance regarding lifestyle changes as a therapeutic strategy. As to arterial pressure levels used for diagnosis and therapeutic target, compliance with guideline recommendations lacks uniformity. The survey showed a clear preference for pressure levels lower than those recommended, especially in patients with comorbidities. Attempts to assess cardiovascular risk also proved to be low. Only 64.7% of the respondents reported that they seek to determine the presence of diabetes mellitus, and 56.4% check for dyslipidemia. The majority (59.3%) mentioned diuretics as the preferred drug class for initial drug treatment of hypertension. CONCLUSION: We concluded that there is only partial compliance with Brazilian Hypertension Guidelines and that certain factors should be taken into consideration when drawing up future guidelines, such as: improved distribution; standardization of values for diagnosis and therapeutic target; more extensive coverage of ways for physicians to approach hypertensive patients to better evaluate their overall cardiovascular risk.
Do Brazilian physicians follow the Brazilian guidelines for hypertension?
IUniversidade de Hipertensão do Hospital das Clínicas – FMUSP
IIMembro da Comissão Organizadora da IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - São Paulo, SP - Brazil
Clinical Guidelines are defined as a "systematically developed consensus regarding a set of rules and algorithms based on scientific evidence to help physicians’ decisions in specific clinical conditions, both in diagnosis and therapeutics". Clinical Guidelines also constitute an important tool for reducing inappropriate approaches in medical care in addition to being a measurement of its quality3, and are therefore the best evidence-based cost-effective option for patients4.
Arterial hypertension is an important systemic disease that has a major impact on all levels of public health. In addition, it constitutes the intersection of various clinical and surgical specialties. Because of its importance and impact, Hypertension Societies throughout the world – especially the American, European, and Brazilian Societies – have published their guidelines5-7. These guidelines, updated periodically, advocate rigorous control of arterial blood pressure as the most efficient way to reduce clinical complications.
Unfortunately, not only have significant gaps been reported between development and disclosure of the guidelines, but their implementation in clinical practice has also proved faulty since according to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)5, only 34% of hypertensive patients under treatment in the United States have their blood pressure under control (levels below 140/ 90mm Hg).
Farquhar et al, in a systematic review to approach physicians’ attitudes regarding the clinical guidelines, showed that most physicians agreed that the clinical guidelines were important and useful sources of information (75%), as well as good educational tools (71%). However, in a study conducted by Cabana et al8, 27% of physicians considered the guidelines to be of little practical use and too strict to be applied to patients, besides reducing physicians’ autonomy and simplifying medical care. They say that the guidelines are like a "medical cookbook". However, it must be pointed out that these studies did not assess physicians’ compliance with the guidelines.
To evaluate the approach of general practitioners in the treatment of arterial hypertension, Oliveria et al9 carried out a survey in Detroit (USA) using a questionnaire based on the Joint National Committee Recommendations (JNC VI) 10. All the physicians who responded to this survey said that they were familiar with JNC VI, and most claimed that they agreed with the recommendations. In regard to the guidelines, 62% claimed to follow them most of the time, while only 14% claimed to follow them in all cases.
The above-mentioned studies are further evidence that despite widespread disclosure, the effect of the clinical guidelines in terms of transforming physicians’ clinical practice performance has been limited. In Brazil, no studies have been carried out with a view to assessing physicians’ behavior vis-à-vis clinical guidelines in general or the Brazilian Hypertension Guidelines in particular.
Therefore, the Brazilian Society of Cardiology, the Brazilian Society of Hypertension, and the Brazilian Society of Nephrology have hired Datafolha® – a well-known Brazilian public opinion research institute – to carry out a nationwide survey among physicians of various specialties in an attempt to evaluate how the guidelines of the various specialties have been used in clinical practice.
The physicians, chosen randomly from a list of members of three societies of medical specialties in Brazil – the Brazilian Society of Cardiology, the Brazilian Society of Internal Medicine, and the Brazilian Society of Nephrology –were interviewed by telephone.
A questionnaire was applied by an independent research institute (Datafolha® Research Institute) by non-medical interviewers previously trained by one of the authors (DMJ).
The complete questionnaire comprising 37 questions was designed to assess the following:
1-Receipt of guidelines and how the physician had contact with the document;
2-How much of the document the physician had read and the extent of compliance with the guidelines, in percentage;
3-How often the physician measures arterial blood pressure in the course of each medical appointment and how many measurements are necessary to diagnose arterial hypertension;
4-The type of instrument used to measure arterial blood pressure (aneroid, mercury column, or automatic oscillometric) and how often the instrument is calibrated;
5-Levels of arterial blood pressure used for diagnosis and treatment target in hypertensive patients with and without comorbidities (heart failure, chronic renal failure, and/or diabetes mellitus);
6-Whether the physician provides guidance regarding lifestyle changes in the treatment of hypertension;
7-Drug class preferably used for initial treatment of arterial hypertension;
8-Preference for monotherapy or combined therapy;
9-Complementary tests routinely performed on hypertensive patients;
10-Whether the physician routinely uses alternative methods such as ambulatory blood pressure measurement (ABPM) or home blood pressure measurement (HBPM) to measure blood pressure, and;
11-The physician’s impression as to the percentage of patients with blood pressure appropriately under control.
Depending on the question asked, the answers could be:
a) stimulated and single (multiple options offered and respondent accepts only one)
b) stimulated and multiple (multiple options offered and respondent accepts more than one)
c) spontaneous and single (no options offered and only one answer accepted)
d) spontaneous and multiple (no options offered and more than one answer accepted)
The data collection method will be presented with description of the findings. The questionnaire was not applied when the physician contacted denied having received the guidelines.
The survey was carried out between the months of May and August 2004, approximately two years after release of the guidelines to Brazilian physicians (August 2002).11 The document was published in English at a later date.7
The research sample consisted of 483 physicians weighted according to distribution of medical specialties in the different regions of the country considering an unknown universe (p= 50; q= 50) and margin of error (e) of 4.5%, with a 95% confidence interval (Z=1.96), according to the following formula:
Data will be presented as percentage of responses. The differences among groups were considered statistically significant when they exceeded the maximum margin of error for the survey, calculated according to the sample size and rounded to the nearest integer as follows: cardiologists = 7.0 percentage points; internists = 8.0 percentage points; nephrologists = 10 percentage points and total sample = 4.5 percentage points (p< 0.05; confidence interval 95%).
Of the total sample, 68.6% had received the guidelines. The percentage of physicians who received the guidelines was significantly higher among cardiologists (91.4%) and nephrologists (81.3%) than among internists (42.7%). Most cardiologists (69.1%) and nephrologists (59.5%) received the guidelines through their professional medical associations, while 28.6% of the internists named the pharmaceutical industry as their main source of receipt (spontaneous and multiple).
The profile of respondent physicians who received the guidelines and answered the complete questionnaire is described in
Asked about the use of guideline recommendations for the management of hypertensive patients in their several aspects in clinical practice, 42.5% of the respondents claimed full compliance with the guidelines, 49.8% reported only partial compliance, 2.1% said they did not follow the guidelines, 4.5% had not even read the guidelines despite having received them, and 1.1% did not know how to answer the question (stimulated and single).
Among the physicians interviewed, 97.5% reported that they measure arterial blood pressure in the course of all medical appointments and, to establish the diagnosis of hypertension, 94.0% claimed that they measure arterial blood pressure more than once at different times (stimulated and single).
As to the instrument used, the aneroid model was the most frequently mentioned (59.6%), followed by the mercury column device (36.0%), automatic oscillometric (1.9%), and 2.5% claim to use more than one type of instrument (stimulated and single). In regard to calibration, 72.9% of physicians claim to have their instruments calibrated at intervals of less than one year (spontaneous and single).
The values mentioned as used for diagnosis and treatment target in patients with and without comorbidities are shown in
The survey showed clearly that the values used for diagnosis and treatment target by the physicians interviewed tend to be significantly lower in patients with comorbidities. The level of arterial blood pressure considered as "optimal" (120/80 mmHg) by the Brazilian guidelines7 was the most frequently cited (42.1%) as therapeutic target for this group of patients. A reading of 130/85 mmHg advocated by the Brazilian guidelines for initiation of anti-hypertensive treatment in patients with comorbidities was mentioned by 22% of respondents as diagnosis level, and by 17.8% of respondents as therapeutic target (
Regarding treatment, 99.0% of the physicians interviewed report that they advise lifestyle changes for all hypertensive patients as part of the treatment plan (stimulated and single). As to initial drug treatment for mild arterial hypertension7, only 38.4% of the physicians interviewed use combined therapy, while 61.6% prefer monotherapy (stimulated and single).
The six complementary tests most frequently requested to evaluate hypertensive patients were, in decreasing order: creatinine (80.2%), fasting glucose (64.7%), simple urine analysis (63.7%), electrocardiogram (63.5%), serum potassium (56.5%) and total cholesterol (56.4%), with no significant differences among physicians of different specialties as shown in
Regarding alternative ways of measuring arterial blood pressure, ABPM is routinely indicated (70-100% of cases) by 8.4% of physicians, while 9.9% of the physicians interviewed do not habitually request this measurement. Generally speaking, the test is indicated for 28% of all patients (spontaneous and single). The main indications cited for ABPM were suspected cases of white-coat (office) hypertension (53.7%), evaluation of treatment efficiency (41.6%), and resistant hypertension (11.1%) – (spontaneous and multiple).
When asked about providing specific advice to measure arterial blood pressure outside of the doctor’s office, 67.9% of physicians say they recommend the procedure, especially nephrologists (84.7%) – (spontaneous and single).
As to the percentage of control of hypertensive patients, on an average, physicians consider that 60.0% of hypertensive patients are controlled patients (spontaneous and single).
Compliance with the recommendations of clinical guidelines is an important tool for the quality of medical care because the guidelines constitute a document prepared by specialists based on scientific evidence – a set of recommendations that aids physician in both diagnostic and treatment decisions.
Taking into consideration the fact that hypertension is a highly prevalent disease that affects approximately 30% of the adult Brazilian population7, it would be very important for all medical specialties dealing with arterial hypertension to have access to the IV Brazilian Guidelines for Arterial Hypertension. However, of the sample surveyed, only 68.6% of the physicians reported having received the Guidelines, the majority consisting of cardiologists (91.4%) and nephrologists (81.3%). This was very probably due to the fact that most of these specialists received the guidelines through their own professional associations, the same associations that sponsored the report. This finding is in agreement with one of the obstacles described by Cabana et al8 in a study aimed at identifying the reasons for physicians’ non-compliance with the consensual recommendations: difficulty of access to the documents.
Compliance with certain recommendations included in the Brazilian guidelines regarding some aspects related to the diagnosis and treatment of arterial hypertension is high, particularly concerning the measurement of arterial blood pressure in the course of every medical appointment (97.5%), the use of more than one measurement at different times to establish the diagnosis of hypertension (94.0%), and providing instructions about lifestyle changes as part of the anti-hypertensive treatment (99.0%). A similar survey carried out among British physicians also showed significant compliance with the guidelines of the British Society of Hypertension in force at the time in regard to the measurement of arterial blood pressure and the prescription of non-drug therapy12.
Mion et al.13 in a survey conducted in 1999, found that concerning the measurement of arterial blood pressure, 85.8% of the physicians reported that they measure patients’ blood pressures in all medical appointments, and 86.9% performed more than one measurement on more than one occasion to establish the diagnosis of hypertension. This finding, if compared to the current study, suggests that in five years there was positive evolution in medical management related to the measurement of arterial pressure and in compliance with guideline recommendations.
As expected, in terms of the equipment used, the data point to the aneroid device as the most used (56.9%), followed by the mercury column device (36.0%). Surprisingly, 72.9% of physicians reported that they check device calibration at less than 12-month intervals. In the previously mentioned survey carried out five years ago by Mion et al13, aneroid devices were also the most frequently used, but without the same concern regarding calibration found in the current survey since only 1/3 of the physicians interviewed at that time reported that they checked the calibration of sphygmomanometers with a periodicity of less than one year.
The Brazilian report recommends that anti-hypertensive treatment should aim to reduce pressure levels to less than 140/90 mm Hg in patients without comorbidities, suggesting values under 130/85 mmHg as ideal in patients at high cardiovascular risk, such as diabetes mellitus, heart failure, and chronic renal failure. Although the research findings show that only 23.8% of physicians interviewed have opted for these values as therapeutic targets in patients without comorbidities, and 17.8% in patients with comorbidities, the current report’s finding that physicians seek even lower normal values (
In addition to hypertension, the Brazilian Guidelines also include diabetes mellitus and dyslipidemia as major cardiovascular risk factors and recommend measurement of fasting blood glucose and serum cholesterol (total and fractions) upon initial routine evaluation of hypertensive patients. Survey findings showed that testing for these important risk determinants was below the desired level. Only 64.7% of the physicians interviewed claimed to check for the presence of diabetes mellitus, and only 56.4% for dyslipidemia in hypertensive patients. This point will therefore be approached differently in future guidelines for hypertension, in accordance with previous suggestions of other authors14.
The strong points of this survey are its innovation, and the fact that it has brought to light several aspects regarding the management of hypertensive patients that Brazilian physicians claim to apply. However, it is open to criticism, and the limitations of the results are obvious since the answers were obtained from the physicians themselves through direct questioning and were not confirmed by analyses of medical records or even by interviews with patients. Thus, we must take into consideration the possibility of discrepancies between what was reported and what is effectively applied in daily clinical practice15.
Another aspect to be considered is the external value of this survey since the results cannot be extrapolated to all Brazilian physicians. The sample was composed mainly of physicians who deal with hypertension as one of the diseases of prime focus within their specialties, above all cardiologists and nephrologists. Therefore the results shown here do not necessarily reflect knowledge of and compliance with the guidelines for hypertension on the part of other physicians in Brazil, such as family doctors and general practitioners, who also deal with arterial hypertension.
Compliance with the Brazilian Guidelines is only partial on the part of Brazilian physicians, at least within the sample surveyed. The points that showed greater discrepancies between guideline recommendations and actual clinical practice, such as pressure levels used for diagnosis of hypertension and therapeutic targets, as well as ways of approaching hypertensive patients in regard to their overall cardiovascular risk, must be more emphatically addressed when drawing up future guidelines.
We would like to express our gratitude to Mr. José Carlos de Barros of Datafolha® Research Institute for his dedication and guidance, and our thanks as well for their valuable collaboration to Dr. Antonio Carlos Lopes, President of the Brazilian Society of Internal Medicine; Dr. Juarez Ortiz, President of the Brazilian Society of Cardiology; Dr. Ayrton Pires Brandão, President of the Brazilian Society of Hypertension; and Dr. João Egídio Romão Jr, President of the Brazilian Society of Nephrology.
Décio Mion Junior Rua Guarara, 298/ 3º and 01425-000 – São Paulo, SP E-mail:
Manuscript received February 7, 2006; revised manuscript received April 11, 2006; accepted May 8, 2006.