abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 7SDnmKrfPHnhJLrGycrSsQm 00010 S0066-782X2007000200010 S0066-782X(07)08800210 10.1590/S0066-782X2007000200010 Artigos Originais Risco nutricional na população urbana de Ouro Preto, sudeste do Brasil: estudo de corações de Ouro Preto Freitas Silvia Nascimento de Caiaffa Waleska Teixeira César Cibele Comini Faria Valéria Andrade Nascimento Raimundo Marques do Coelho George Luiz Lins Machado Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais Brazil Universidade Federal de Ouro Preto Belo Horizonte MG Instituto de Hipertensão Arterial 02 2007 88 2 191 199 01 06 2006 29 03 2006 23 01 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Estimar a prevalência do risco nutricional combinado [índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC)] segundo as características sócio-demográficas e sedentarismo, da população urbana residente em Ouro Preto (MG), Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal foi realizado em uma amostra probabilística de 768 indivíduos com 15 ou mais anos de idade. Risco nutricional (RN) foi definido de acordo com os critérios de classificação do IMC e CC do National Institutes of Health, classificando-se em RN isolado (RNI) as mulheres com CC > 80 cm e homens CC > 94 cm e combinado (RNC) (CC acima e/ou IMC > 25 kg/m²). Regressão logística binária e teste de Hosmer & Lemeshow foram utilizados para construir e ajustar os modelos. RESULTADOS: O RNI esteve presente nas diferentes categorias de IMC tanto para mulheres quanto para homens, sendo de 19,1% e 1,4% entre aqueles com peso normal; 91,7% e 56% com sobrepeso e 98,5% e 80% com obesidade, respectivamente. Idade e escolaridade associaram-se de forma independente ao RNC. Mulheres e homens acima de 60 anos apresentavam, respectivamente, Odds Ratio (OR) de RNC de 9,94 e 14,35, quando comparados aos mais jovens. Para mulheres com escolaridade < 4 anos, a OR foi de 1,83 quando comparadas àquelas com mais de 4 anos e, em homens de média escolaridade, de 2,55 em relação aos de alta. CONCLUSÃO: Estes achados mostram o efeito independente da idade e escolaridade na probabilidade de ocorrência do RNC e a importância da análise conjunta do IMC e CC para a seleção de grupos em risco nutricional.

 sobrepeso obesidade índice de massa corporal circunferência abdominal prevalência 20 03 2007

ARTIGO ORIGINAL

Risco nutricional na população urbana de Ouro Preto, sudeste do Brasil: estudo de corações de Ouro Preto

Silvia Nascimento de Freitas; Waleska Teixeira Caiaffa; Cibele Comini César; Valéria Andrade Faria; Raimundo Marques do Nascimento; George Luiz Lins Machado Coelho

Universidade Federal de Ouro Preto, Universidade Federal de Minas Gerais e Instituto de Hipertensão Arterial - Belo Horizonte – Ouro Preto, MG

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência do risco nutricional combinado [índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC)] segundo as características sócio-demográficas e sedentarismo, da população urbana residente em Ouro Preto (MG), Brasil.

MÉTODOS: Estudo transversal foi realizado em uma amostra probabilística de 768 indivíduos com 15 ou mais anos de idade. Risco nutricional (RN) foi definido de acordo com os critérios de classificação do IMC e CC do National Institutes of Health, classificando-se em RN isolado (RNI) as mulheres com CC > 80 cm e homens CC > 94 cm e combinado (RNC) (CC acima e/ou IMC > 25 kg/m2). Regressão logística binária e teste de Hosmer & Lemeshow foram utilizados para construir e ajustar os modelos.

RESULTADOS: O RNI esteve presente nas diferentes categorias de IMC tanto para mulheres quanto para homens, sendo de 19,1% e 1,4% entre aqueles com peso normal; 91,7% e 56% com sobrepeso e 98,5% e 80% com obesidade, respectivamente. Idade e escolaridade associaram-se de forma independente ao RNC. Mulheres e homens acima de 60 anos apresentavam, respectivamente, Odds Ratio (OR) de RNC de 9,94 e 14,35, quando comparados aos mais jovens. Para mulheres com escolaridade < 4 anos, a OR foi de 1,83 quando comparadas àquelas com mais de 4 anos e, em homens de média escolaridade, de 2,55 em relação aos de alta.

CONCLUSÃO: Estes achados mostram o efeito independente da idade e escolaridade na probabilidade de ocorrência do RNC e a importância da análise conjunta do IMC e CC para a seleção de grupos em risco nutricional.

Palavras-chave: sobrepeso, obesidade, índice de massa corporal, circunferência abdominal, prevalência.

Introdução

A obesidade é uma doença crônica multifatorial caracterizada pelo excesso de tecido adiposo. Tem sido simultaneamente apontada como um fator de risco importante para a elevação da mortalidade e para a ocorrência de doenças crônicas não-transmissíveis1,2. A relevância do emprego de indicadores antropométricos para o seu diagnóstico e avaliação do risco nutricional para co-morbidades tem sido demonstrada por diferentes estudos2-4.

Em estudos epidemiológicos, o indicador de obesidade comumente utilizado é o índice de massa corporal (IMC) por apresentar boa correlação com a gordura corporal total e ter alta aplicabilidade e baixo custo5. Entretanto, limitações desse índice na definição do sobrepeso/obesidade são evidenciadas nas diferentes categorias de sexo, idade, raça e atividade física e na avaliação do risco nutricional para co-morbidade3,6,7, não conseguindo tampouco diferenciar e quantificar a distribuição de gordura5,8.

Sabe-se que o risco de diabetes, hipertensão arterial e síndrome metabólica está associado à distribuição da gordura corporal e, mais especificamente, ao aumento da gordura central2,3,9,10. O método mais utilizado para avaliar a gordura central tem sido a medida da circunferência da cintura (CC), devido a sua boa correlação com a gordura visceral3,11,12. Alguns autores têm demonstrado que, em indivíduos com peso normal, sobrepeso e obesidade grau I definidos pelo IMC, o risco nutricional para ocorrência de co-morbidades não transmissíveis pode ser subestimado quando há elevação da CC3,7,12.

Recentemente, tem sido proposto, para a avaliação do risco nutricional de uma população, a utilização conjunta do IMC e CC3,7,9,13,14, considerando que esse procedimento aumenta a acurácia do diagnóstico. Entretanto, deve-se ressaltar que o risco nutricional pode variar segundo características sociais, econômicas, demográficas e comportamentais dos diferentes grupos populacionais15,16. Considerando o acima exposto, este trabalho teve como objetivo estimar a prevalência do risco nutricional combinado [índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC)] segundo as características sócio-demográficas e sedentarismo da população urbana residente em Ouro Preto (MG), Região Sudeste do Brasil.

Métodos

População do estudo - O estudo foi realizado no ano de 2001, na população com idade de 15 anos ou mais, residente nos domicílios particulares da cidade de Ouro Preto, Minas Gerais, que compreende 25.222 indivíduos.

Desenho do estudo e amostra - Estudo epidemiológico do tipo seccional foi delineado para estimar a prevalência dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares nesta população. A amostra de 929 domicílios foi calculada utilizando a prevalência estimada da hipertensão arterial sistêmica de 25%17; precisão desejada de 3%, nível de significância de 95% e perda estimada de 20%. Os domicílios foram selecionados a partir da listagem de endereços distribuídos em 33 setores censitários e da densidade de domicílios por setor de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)18. Em cada domicílio amostrado foi selecionado um indivíduo, com 15 anos ou mais, cuja data de aniversário era a mais próxima à data da entrevista. No caso de recusa do indivíduo selecionado, o domicílio era descartado e substituído pela próxima casa à direita. Imóveis coletivos ou comerciais ou cujos residentes recusavam-se a participar da pesquisa eram substituídos pela próxima casa à direita.

Coleta de dados - Os indivíduos entrevistados foram agendados para a realização do exame clínico e antropométrico no horário de 7 às 10 horas da manhã, após um jejum de 12 horas. Para aferir o peso utilizou-se a balança TANITA BF 542® ajustada a cada medição, com capacidade de 136 kg, variação de 0,2 kg com os indivíduos vestindo um mínimo de roupas, sem jóias e/ou bijuterias, com a bexiga vazia e em jejum.

Para a medida da altura utilizou-se o método preconizado por Frisancho19 por meio de um antropômetro de campo. O critério adotado para a classificação do índice de massa corporal (IMC) de adultos e de idosos foi o da Organização Mundial de Saúde adaptado pelo National Institutes of Health (NIH)20, onde indivíduos com IMC < 18,5 kg/m2 são de baixo peso, de 18,5 a 24,9 kg/m2 são normais, > 25 a 29,9 kg/m2 estão com sobrepeso e > 30 kg/m2 são obesos; para os adolescentes, foi adotado o padrão internacional de Cole e cols.21, que classifica o IMC < percentil 5 como baixo peso, entre o percentil > 85 a < 95, sobrepeso e no percentil > 95, como obeso.

A circunferência da cintura (CC) foi aferida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ou cintura natural com o indivíduo na posição supina. Mulheres com valores > 80 e < 88 cm e homens com > 94 e < 102 cm foram considerados com excesso de gordura central (sobrepeso central), portanto, com risco nutricional isolado (RNI) moderado para morbidades não transmissíveis. Aqueles com CC > 88 cm para mulheres e > 102 cm para homens foram considerados com obesidade central, ou com RNI elevado de acordo com os critérios propostos por Lean e cols.22. A denominação RNI foi adotada para verificação da presença do risco nas diferentes categorias de IMC.

Para a definição do risco nutricional combinado (RNC) adotaram-se os critérios de classificação da CC e IMC. Foram classificados sem risco os que apresentaram CC normal (CC < 80 cm para mulheres e < 94 cm para homens) e IMC baixo peso ou normal (IMC < 25 kg/m2 ou menor que o percentil 85 [adolescentes]). Com risco, aqueles com RNI (CC > 80 cm para mulheres e CC > 94 cm para homens) independente da categoria do IMC, e também aqueles com sobrepeso ou obesidade pelo IMC para a definição do modelo explicativo final na logística multivariada.

As informações sócio-demográficas e de sedentarismo foram obtidas através de entrevistas face a face utilizando questionário estruturado e pré-codificado. A escolaridade foi agrupada em baixa (analfabeto ao 1º grau incompleto), média (1º grau completo a 2º grau incompleto) e alta (> 2º grau completo). A classe econômica foi definida pelos critérios propostos pela Associação Nacional de Pesquisa23, de acordo com a contagem dos bens de consumo, empregados domésticos, número de banheiros no domicílio e nível de instrução do chefe da família. Para a análise, as classes foram agrupadas em A e B (alta e média), C (média baixa), D e E (baixa e muito baixa). A atividade ocupacional foi categorizada em: leve (atividades executadas sentadas ou facilmente, exemplo: secretária), moderada (trabalhos que implicavam caminhar e sentar, exemplo: almoxarife) ou pesada (trabalho manual pesado, tais como: operário da construção civil). O sedentarismo foi definido neste estudo a partir do agrupamento da atividade ocupacional e tempo de atividade física exercida na hora de lazer24,25. Aqueles que exerciam atividade ocupacional leve ou moderada, tais como estudante, escriturário, professor, entre outras, e praticavam atividade física de lazer com tempo semanal inferior a 150 minutos foram classificados como sedentários.

Análise estatística - A análise foi ponderada26 por sexo e idade, sendo os pesos determinados pela razão entre as proporções de indivíduos no IBGE e na amostra (tabela 1). O teste qui-quadrado (c2) de Pearson foi utilizado para comparar as proporções de indivíduos na amostra e a estimada pelo IBGE e para comparar aqueles com RNC de acordo com as variáveis sócio-demográficas e sedentarismo. A análise de variância foi utilizada para a comparação das médias das medidas antropométricas e o teste de diferença mínima significativa de Student para comparar os grupos de pares. Regressão logística binária e o teste de Hosmer & Lemeshow foram utilizados para construir e verificar o ajuste dos modelos de fatores associados de forma independente ao risco nutricional combinado (CC e IMC). O valor p < 0,20 e a plausibilidade epidemiológica e biológica foram os critérios utilizados para a inclusão das variáveis no modelo multivariado. Assumiu-se como nível de significância estatística o valor p < 0,05 para a definição do modelo final.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ouro Preto, sob o número 2001/26.

Resultados

Comparando-se as características da amostra do estudo com informações da população estimadas pelo IBGE na cidade, foi observada uma significativa maior proporção de mulheres (70%) e adultos (71,9%). Foi então realizada a ponderação da amostra por sexo e idade, composta de 768 indivíduos, sendo 50,8% de mulheres e 49,2% de homens; 16,5% dos participantes eram da faixa etária de 15 a 19 anos, 45,3% de 20 a 39 anos, 27,2% de 40 a 59 anos e 10,9% com 60 anos ou mais. Recusas em participar da segunda fase do estudo, quando eram realizados os exames clínicos e antropométricos, após três convites sistemáticos, totalizaram 17,2%.

Na tabela 2, estratificada por sexo, encontram-se as médias e os desvios-padrão dos indicadores antropométricos pelas características sócio-demográficas e de sedentarismo. Resumidamente, entre mulheres, as médias de IMC e CC variaram significativamente com a idade e a escolaridade, sendo mais elevadas naquelas com idade de 60 anos ou mais e naquelas com baixa escolaridade. Não foram encontradas diferenças significativas com relação a classe econômica e sedentarismo. Entre homens, o IMC médio variou com a idade; entretanto, a CC média aumentou significativamente com o passar dos anos e com a melhoria da classe econômica.

Na tabela 3 está descrito o perfil nutricional, a partir das classificações do IMC e CC, de acordo com características sócio-demográficas e de sedentarismo. Observa-se variação significativa do perfil nutricional de acordo com sexo, idade, escolaridade e sedentarismo.

Utilizando-se o IMC, a prevalência geral de baixo peso encontrada foi de 6,4% (n = 49), sobrepeso de 30% (n = 230) e obesidade de 11,9% (n = 92). O sobrepeso e obesidade foram mais freqüentes nas mulheres, respectivamente de 31% e 17,2%; nos participantes com idade > 60 anos (43,5% e 18,8%) e naqueles com baixa escolaridade (35,8% e 15,2%).

Quanto à prevalência geral do sobrepeso central, 19,1% (n = 146) dos participantes preenchiam esse critério, assim como 19,4% (n = 149) no tocante à obesidade central; em mulheres, o sobrepeso central esteve presente em 21,9% e a obesidade central em 32,4% e, em homens, ocorreu em 16,4% e 6,1%, respectivamente. Esses dois indicadores também foram maiores naqueles com idades > 60 anos (29,8% e 40,5%) e nos classificados como sedentários (20,3% e 21,5%). Quanto à escolaridade, indivíduos com baixa escolaridade apresentaram prevalências de aproximadamente 50% de sobrepeso central/obesidade central, sendo que este esteve presente em 40% dos indivíduos da classe alta. Em se tratando da freqüência do risco nutricional isolado associado a diferentes categorias de IMC e CC (tab. 4), foram encontrados indivíduos com risco nutricional pela CC em todas as classificações do IMC. Isto é, mesmo classificados com IMC normal, participantes apresentavam médias de CC acima dos valores de normalidade, sendo 19,1% das mulheres e 1,4% dos homens. Já para o IMC sobrepeso, o percentual de risco elevado (obesidade central) foi de 47,9% para mulheres e de 8,3% para homens. Quando classificados como obesos, pelo IMC, observou-se que a grande maioria das mulheres neste grupo (97%) tinha obesidade central pela CC, enquanto que entre os homens este percentual foi de 52%. Na categoria baixo peso, pelo IMC, encontrou-se somente uma mulher com risco nutricional elevado, ou seja, com obesidade, e nenhum homem na categoria de RNI.

Na tabela 5 encontram-se as prevalências dos riscos nutricionais combinados (IMC e CC). Mulheres e homens apresentavam aumento significativo desses indicadores de risco com o envelhecimento e redução com o aumento da escolaridade. Naqueles com 60 anos ou mais, a prevalência do RNC chegava a 84,8% para mulheres e 63,2% para homens, e de 70,6% e 43,4% para mulheres e homens de baixa escolaridade, respectivamente. Ressalta-se que entre as mulheres foi encontrada diferença significativa (p < 0,01) em todas as categorias de escolaridade, enquanto que entre homens com média e alta escolaridade os RNC eram semelhantes (p = 0,53).

A ausência de atividade física não se associou significativamente com o RNC em ambos os sexos, assim como as categorias de classe econômica entre mulheres (p > 0,20).

Resultados das análises bi e multivariada encontram-se na tabela 6. O risco nutricional combinado se associou significativamente com a idade e escolaridade em ambos os sexos, e com a classe econômica nos homens. O RNC elevou-se com o avançar da idade em ambos os sexos, com magnitudes mais acentuadas entre os homens, quando comparados às mulheres. Quanto à escolaridade, comportamento diferenciado foi encontrado entre sexos. Ressalve-se que no momento da construção dos modelos multivariados optou-se por duas categorias classificatórias da escolaridade para mulheres. Mulheres de baixa escolaridade (< 4 anos) apresentaram maior RNC quando comparadas às de melhor escolaridade, enquanto entre homens, o RNC se mostrou significativo entre aqueles com média escolaridade quando comparados aos de alta escolaridade.

Tendência de proteção para o RNC foi observada entre os homens das classes econômicas D e E (OR: 0,46; p = 0,058) quando comparados aos das classes A e B, o que justificou a permanência da classe econômica no modelo final. Os ajustes dos modelos pelo teste de Hosmer & Lemeshow foram de p = 0,90 para as mulheres e de p = 0,47 para os homens.

Discussão

Neste estudo, independentemente do indicador utilizado, foi observada uma alta prevalência de obesidade e sobrepeso na população acima de 15 anos em Ouro Preto. Entre mulheres o sobrepeso/obesidade foi de 48,2% e entre homens, de 35,5%, quando se utilizava o IMC. Situava-se nos patamares de 54,2% e 22,4%, respectivamente, quando o critério classificatório era a circunferência da cintura. Esses dados sugerem que indivíduos com IMC normal ou com sobrepeso, notadamente mulheres, podem apresentar obesidade central, indicando que características da distribuição da gordura corporal devem ser consideradas na avaliação do risco nutricional.

Alguns estudos têm demonstrado que o IMC pode subestimar ou superestimar o sobrepeso e a obesidade5,8, pois, apesar de estar correlacionado com excesso de gordura corporal, refletiria somente a proporção corporal, não estimando a adiposidade e distribuição de gordura corporal5. Por outro lado, a CC tem sido recentemente utilizada como indicador de risco à saúde4,9,14,22,27.

Apesar da não existência, no Brasil, de dados nacionais sobre prevalência do sobrepeso central e de obesidade central, a sua relevância epidemiológica tem sido cada vez mais demonstrada na análise do risco nutricional para as doenças não transmissíveis em decorrência de sua boa correlação com os depósitos de gordura visceral10,11,28. Ambos os indicadores têm sido apontados como adequados preditores de complicações metabólicas, com base no conhecimento do metabolismo dos depósitos viscerais de triglicérides29. Estes possuem turnover mais acelerado do que os de outras regiões, aumentando assim a oferta de ácidos graxos livres no sistema-porta, estimulando a gliconeogênese, inibindo a depuração hepática da insulina e contribuindo para elevar a glicemia, a insulinemia e a resistência insulínica4,29,30, com conseqüente aumento do risco de hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e câncer9,31.

Neste estudo, de acordo com a classificação do RNI (CC > 80 cm em mulheres e > 94 cm em homens) e IMC, encontramos três categorias distintas de indivíduos. As duas primeiras constituídas de indivíduos com sobrepeso central (RNI moderado) ou obesidade central (RNI elevado), mas com IMC normal/sobrepeso ou com obesidade e a última categoria, com CC normal (RNI baixo), mas com sobrepeso ou obesidade pelo IMC. Possíveis explicações para essas discordâncias poderiam ser atribuídas à distribuição desigual da gordura corporal ou da massa muscular que, por sua vez, poderia estar aumentada pelo tipo de atividade física exercida por alguns indivíduos classificados com sobrepeso ou mesmo obesos pelo IMC5,8. Entretanto, na segunda hipótese, não há relato de risco à saúde8,32. Contudo, é provável que esta não seja aplicável para Ouro Preto, principalmente levando em consideração a alta prevalência de sedentarismo nesta população, tanto em indivíduos com peso normal quanto naqueles com sobrepeso ou obesidade33. Resta-nos, portanto, a primeira hipótese, em que os resultados sugerem, uma vez mais, que o IMC isoladamente poderia estar sub ou superestimando a prevalência e dificultando a triagem da população em risco nutricional, se não for levada em consideração a CC3,7.

Na população estudada, mulheres com 40 anos ou mais e com baixa escolaridade apresentaram uma prevalência mais elevada do RNC quando comparadas às dos outros estratos, dados esses semelhantes aos mostrados por outros estudos nacionais10,15,16. Entre os homens, além do observado entre mulheres, também se associou à análise a inserção econômica baixa e muito baixa, cuja prevalência do RNC foi menor do que nas outras classes. Estes resultados também são concordantes com a literatura quanto à classificação econômica, onde se observa que os homens das classes econômicas mais elevadas apresentam maior prevalência do risco nutricional15,34.

A análise ajustada confirmou o papel independente da idade e escolaridade no agravamento do risco nutricional para mulheres e homens, achados estes semelhantes aos observados por outros autores35,36. Mostrou também que, homens adultos jovens (20 a 39 anos) apresentaram OR elevada de RNC, dado este que pode sugerir um risco precoce para hipertensão, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares para os homens e, possivelmente, explicar as taxas mais elevadas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório do município de Ouro Preto entre esses indivíduos em todas as faixas etárias e em relação às mulheres com menos de 50 anos37.

Em se tratando da escolaridade, a associação ocorreu de forma diferenciada para mulheres e homens. Mulheres com menor escolaridade apresentaram maior OR de RNC, enquanto que entre os homens o RNC foi maior entre os de média escolaridade. Uma possibilidade a ser investigada seria de que o gradiente dessa associação poderia estar sendo influenciado pelo tipo de atividade ocupacional exercida pelos homens5,8,38,39. Ou seja, os homens de classe econômica baixa ou muito baixa poderiam apresentar atividades ocupacionais pesadas exigindo intensa atividade física, o que poderia estar contribuindo para a tendência de proteção encontrada neste estudo. Entretanto, os indicadores aqui utilizados não permitiram a aferição precisa da atividade física exercida, pois se considerou somente a atividade ocupacional e de lazer relatada e não a capacidade funcional dos indivíduos entrevistados; e tampouco permitiu medir a direção da associação.

Cabe ainda ressaltar que a utilização dos padrões de referência de adultos para a classificação da CC dos adolescentes pode ter levado a uma subestimação sistemática da população em RNC, pois, conforme demonstrado na literatura, a proporção de gordura corporal é dependente da idade e adolescentes tendem a apresentar uma menor proporção de gordura intra-abdominal quando comparados aos adultos29. Contudo, estudos que estabeleçam a relação entre risco nutricional para doenças não transmissíveis são escassos neste grupo e, na ausência de critérios específicos, os valores determinados para os adultos têm sido empregados para a população jovem11.

Apesar das limitações inerentes aos estudos de delineamento transversal para o estabelecimento de inferências causais, concluímos que a idade e escolaridade foram fatores independentes associados ao risco nutricional em ambos os sexos. Também o IMC sozinho não parece ter sido capaz de captar as diferentes categorias de risco nutricional, uma vez que neste estudo 17% das mulheres classificadas com peso normal pelo IMC apresentaram risco nutricional aumentado avaliado pela CC.

Portanto, estes achados, assim como os de outros autores, agregam evidências para a possível subestimação do risco nutricional quando apenas um indicador é utilizado em uma avaliação nutricional3,7,40, como tem ocorrido em relação ao IMC. A proposta feita por Zhu e cols.13 sobre a utilização combinada de IMC e CC no processo de identificação de fatores de risco cardiovasculares, com pontos de risco combinados específicos para mulheres e homens brancos, ajustada para co-variáveis tais como atividade física, fumo, consumo de álcool e nível educacional, encontra respaldo em nossos dados.

Além disso, os resultados aqui encontrados possibilitam a reflexão sobre a relevância do uso combinado de IMC e CC nos serviços de saúde para o aumento da acurácia no diagnóstico do risco nutricional, além da importância de se considerarem idade e escolaridade.

Agradecimentos

Ao CNPq, Universidade Federal de Ouro Preto, Prefeitura Municipal de Ouro Preto, Unimed dos Inconfidentes, Alcan Alumínio do Brasil.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

George Luiz Lins Machado Coelho

R. Domingos Barroso, 170

35400-000 – Ouro Preto, MG

E-mail:

gmcoelho@ef.ufop.br

Artigo recebido em 23/01/06; revisado recebido em 29/03/06; aceito em 1/06/06.

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OBJECTIVE: To estimate the prevalence of combined nutritional risk according to sociodemographic and sedentarism characteristics of the urban population of Ouro Preto, state of Minas Gerais, Brazil. METHODS: This cross-sectional study was conducted with a probability sampling of 768 subjects aged 15 years or older. Nutritional risk (NR) was defined according to the BMI and WC classification criteria adopted by the National Institutes of Health. Isolated NR (INR) was defined as women with WC > 80 cm and men with WC > 94 cm, and the combined nutritional risk (CNR) as the same WC values mentioned above and/or BMI > 25 kg/m². Binary logistic regression and the Hosmer & Lemeshow test were used to construct and adjust these models. RESULTS: INR was observed in several BMI categories for both women and men, with the following results: 19.1% and 1.4% among those with normal weight, 91.7% and 56% in overweight patients, and 98.5% and 80% in obese patients, respectively. Age and level of education were independently associated with the CNR. Odds ratios (OR) for CNR in women and men over 60 years of age were 9.94 and 14.35, respectively, when compared to younger patients. For women with < 4 years of schooling, the OR was 1.83 compared to patients with more than 4 years of school attendance, while among men with an average number of years of school attendance, the OR was 2.55 relative to those with more years of schooling. CONCLUSION: These findings show that age and education have an independent effect on the probability of CNR occurrence, and also that a joint analysis of BMI and WC is important in screening groups for nutritional risk.

 Overweight obesity body mass index abdominal circumference prevalence

ORIGINAL ARTICLE

Nutritional risk in the urban population of Ouro Preto, southeastern region of Brazil: the Ouro Preto heart study

Silvia Nascimento de Freitas; Waleska Teixeira Caiaffa; Cibele Comini César; Valéria Andrade Faria; Raimundo Marques do Nascimento; George Luiz Lins Machado Coelho

Universidade Federal de Ouro Preto, Universidade Federal de Minas Gerais e Instituto de Hipertensão Arterial - Belo Horizonte – Ouro Preto, MG - Brazil

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SUMMARY

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of combined nutritional risk [body mass index (BMI) and waist circumference (WC)] according to sociodemographic and sedentarism characteristics of the urban population of Ouro Preto, state of Minas Gerais, Brazil.

METHODS: This cross-sectional study was conducted with a probability sampling of 768 subjects aged 15 years or older. Nutritional risk (NR) was defined according to the BMI and WC classification criteria adopted by the National Institutes of Health. Isolated NR (INR) was defined as women with WC > 80 cm and men with WC > 94 cm, and the combined nutritional risk (CNR) as the same WC values mentioned above and/or BMI > 25 kg/m2. Binary logistic regression and the Hosmer & Lemeshow test were used to construct and adjust these models.

RESULTS: INR was observed in several BMI categories for both women and men, with the following results: 19.1% and 1.4% among those with normal weight, 91.7% and 56% in overweight patients, and 98.5% and 80% in obese patients, respectively. Age and level of education were independently associated with the CNR. Odds ratios (OR) for CNR in women and men over 60 years of age were 9.94 and 14.35, respectively, when compared to younger patients. For women with < 4 years of schooling, the OR was 1.83 compared to patients with more than 4 years of school attendance, while among men with an average number of years of school attendance, the OR was 2.55 relative to those with more years of schooling.

CONCLUSION: These findings show that age and education have an independent effect on the probability of CNR occurrence, and also that a joint analysis of BMI and WC is important in screening groups for nutritional risk.

Key words: Overweight; obesity; body mass index; abdominal circumference; prevalence.

Introduction

Obesity is a chronic multifactor disease characterized by excess adipose body tissue. It has been simultaneously cited as an important risk factor for increased mortality and the onset of non-transmissible chronic diseases1,2. Several studies have documented the relevance of anthropometric indicators for diagnosing obesity and assessing the nutritional risk for comorbidities2-4.

In epidemiological studies, body mass index (BMI) is the indicator most commonly used due to its good correlation with total body fat, easy applicability, and low-cost5. However, this index has clear limitations when it comes to defining overweight/obesity according to the different categories of gender, age, race, and physical activity, and evaluating the nutritional risk for comorbidity3,6,7, as well as differentiating and quantifying body fat distribution5,8.

Diabetes, arterial hypertension, and metabolic syndrome are risks known to be associated with the distribution of body fat and, more specifically, the increase of central fat 2,3,9,10. The most commonly used method to evaluate central obesity has been the waist circumference (WC) measurement due to its good correlation with visceral fat3,11,12. Some authors have shown that in normal-weight, overweight, and grade-I obesity individuals, as defined by their BMI, the nutritional risk for the occurrence of non-transmissible comorbidities may be underestimated when there is an increased WC3,7,12.

Recently, the combined use of BMI and WC has been proposed for assessing the nutritional risk in a given population3,7,9,13,14, considering that this procedure increases the accuracy of the diagnosis. However, it should be noted that the nutritional risk might vary according to social, economic, demographic, and behavioral characteristics of different population groups15,16. All this considered, this study had the goal of estimating the prevalence of the combined nutritional risk [body mass index (BMI) and waist circumference (WC)] of the urban population of Ouro Preto, state of Minas Gerais, southeastern Brazil, according to their sociodemographic and sedentarism characteristics.

Methods

Study population - This study was conducted in 2001, with a population aged 15 years or older living in private homes of the city of Ouro Preto, Minas Gerais, totaling 25,222 individuals.

Study design and sample - This is an epidemiological sectional-type study designed to estimate the prevalence of risk factors for cardiovascular diseases in this population. The sample consisted of 929 households and was calculated using an estimated prevalence of systemic arterial hypertension of 25%17, a desirable accuracy of 3%, a significance level of 95%, and an estimated loss of 20%. Households were selected from the list of addresses distributed over 33 census districts, and according to household density by district as defined by the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (Brazilian Institute of Geography and Statistics)18. From each sample household, one individual aged 15 years or older whose date of birth was closest to the interview date was selected. If the chosen individual did not wish to take part of the study, that household was eliminated and replaced by the next house to its right. Collective or commercial buildings, or those whose residents did not wish to participate, were substituted by the next house to their right.

Data collection - Individuals interviewed were scheduled to undergo clinical and anthropometric examinations from 7:00 am to 10:00 am after a 12-hour fast. Participants were weighed on a TANITA BF 542TM scale (maximum weight 136 kg with a 0.2 kg variation), calibrated for each measurement, with subjects wearing light clothing, no jewelry and/or costume jewelry, having an empty bladder and after having fasted for 12 hours.

Participants’ height was measured according to Frisancho’s19 method using a field anthropometer. The criterion for the classification of body mass index (BMI) of adults and elderly people was that established by the World Health Organization and adapted by the National Institutes of Health (NIH)20. According to this criterion, individuals with BMI < 18.5 kg/m2 are underweight, those from 18.5 to 24.9 are normal-weight, > 25 to 29.9 kg/m2 are overweight, and people > 30 kg/m2 are obese. For adolescents, the international Cole et al.21 standard was used, which classifies teenagers with BMI < 5th percentile as underweight, between > 85th to < 95th percentile as overweight, and in the > 95th percentile as obese.

Waist circumference (WC) was measured at the midway point between the coastal margin and iliac crest, or natural waist, with the patient in the supine position. Women with values > 80 to < 88 cm and men with > 94 to < 102 cm were classified as having excess central fat (central overweight), therefore bearing a moderate isolated nutritional risk (INR) for non-transmissible morbidities. Women with WC values > 88 and men with > 102 cm were classified as having central obesity, or a high INR according to the criteria proposed by Lean et al 22. The term INR was adopted in order to check for the presence of risk in the different BMI categories.

WC and BMI classification criteria were used to define the combined nutritional risk (CNR). Subjects were classified as being ‘no-risk’ when they had normal WC measurements (WC < 80 for women and < 94 cm for men) and underweight or normal BMI (BMI < 25 kg/m2 or below the 85th percentile [adolescents]). Subjects at risk were those with INR (WC > 80 cm for women and WC > 94 cm for men) regardless of the BMI category, and also those considered overweight or obese as per their BMI, for the definition of the final explanatory model using multivariate logistics.

Sociodemographic and sedentarism data were obtained by direct personal interviews using a structured and pre-coded questionnaire. Educational level was classified as low (from illiterate to incomplete primary education), middle (complete primary education to incomplete secondary education), and high (complete secondary education to higher education). The socioeconomic class was defined by criteria proposed by the Associação Nacional de Pesquisa23 according to the number of consumer goods, domestic aid, number of bathrooms in the house, and level of education of the head of the family. Socioeconomic classes were grouped as A and B (high and middle), C (middle-low), D and E (low and very low). Occupational activity was categorized as light (activities easily performed or that can be performed seated, e.g., secretarial work), moderate (work that required walking and sitting, e.g., stock keeping work), or heavy (heavy work, such as civil construction work). In this study, sedentarism was defined as the combination of occupational activity and duration of physical activity during leisure time24,25. Those who had a light or moderate occupational activity, such as students, office clerks, teachers, among others, and less than 150 minutes of physical activity per week during their leisure time, were classified as sedentary.

Statistical analysis - The analysis was weighted26 by gender and age, and the weights were determined by the ratio between the proportions of individuals in the IBGE and in the sample (Table 1). Pearson’s chi-square test (c2) was used to compare the proportions of individuals in the sample and estimated by IBGE, and compare subjects with a CNR according to sociodemographic variables and sedentarism. Variance analysis was used to compare the anthropometric measurement means, and Student’s minimum significant difference test was used to compare paired groups. Binary logistic regression and the Hosmer & Lemeshow’s test were utilized to construct and verify the adjustment of the models of factors independently associated with the combined nutritional risk (WC and BMI). A p < 0.20 value and epidemiological and biological plausibility were the criteria used for the inclusion of variables in the multivariate model. A p < 0.05 value was adopted as a statistically significant level for defining the final model.

The project was approved by the Universidade Federal de Ouro Preto Research Ethics Committee, under the number 2001/26.

Results

Comparing the characteristics of the study sample with information about the population estimated by IBGE in the city, a significantly larger proportion (70%) of women over men and adults (71.9%) over young people was observed. The sample was then weighted by gender and age and consisted of 768 individuals, 50.8% women and 49.2% men; 16.5% of the participants were between 15 and 19 years of age, 45.3% between 20 to 39 years of age, 27.2% between 40 and 59 years of age, and 10.9% were 60 years or older. Refusals to continue participating in the second phase of the study when clinical and anthropometric examinations were being performed, after three systematic invitations, totaled 17.2%.

Table 2, stratified by gender, displays means and standard deviations of the anthropometric indicators by sociodemographic and sedentarism characteristics. In summary, BMI and WC means in women varied significantly according to age and level of education, and the variation was more significant among women 60 years of age or older and with lower levels of schooling. No significant differences as to socioeconomic class and sedentarism were observed. Among men, the mean BMI varied according to age; however, the mean WC increased significantly with age and according to socioeconomic class improvement.

Table 3 displays the nutritional profile, from BMI and WC classifications according to social, demographic, and sedentarism characteristics. A significant variation of the nutritional profile according to gender, age, schooling, and sedentarism was observed.

Using BMI, the overall prevalence observed of underweight was 6.4% (n=49), overweight was 30% (n=230), and obesity was 11.9% (n= 92). Overweight and obesity were more frequent among women, 31% and 17.2%, respectively, among participants > 60 years of age (43.5% and 18.8%), and among those with less years of schooling (35.8% and 15.2%).

As to the overall prevalence of central overweight, 19.1% (n= 146) of the participants met this criterion, as well as 19.4% (n= 149) for central obesity; among women, central overweight was present in 21.9% and central obesity in 32.4%, whereas in men it occurred in 16.4% e 6.1%, respectively. These two indicators were also greater in those aged > 60 years (29.8% and 40.5%) and in those classified as sedentary (20.3% e 21.5%). As to the educational levels, approximately 50% of the individuals with little schooling presented a prevalence of central overweight or central obesity, whereas it was 40% among high-class individuals.

Concerning the frequency of the isolated nutritional risk associated with different BMI and WC categories (Table 4), individuals at nutritional risk due to WC values were found in all BMI classifications. That is, even though classified as people with normal BMI, mean values of participants’ WC measurements were above normal: 19.1% for women and 1.4% for men. As to overweight BMI, the percentage of high risk (central obesity) was 47.9% for women and 8.3% for men. Most women in this group classified as obese, according to the BMI, had central obesity (97%) due to their WC, whereas among men this percentage was 52%. In the underweight category according to the BMI, only one woman with a high nutritional risk was found, that is, she was obese; no men fit the INR category.

Table 5 displays the prevalence of combined nutritional risks (BMI and WC). Men and women presented a significant rise in this risk indicator with age, and a drop with higher levels of schooling. Among patients > 60 years of age or older, the prevalence of CNR was 84.8% for women and 63.2% for men, and 70.6% and 43.4% for women and men, respectively, with lower educational levels. It is worth mentioning that among women, a significant difference (p< 0.01) was observed in all schooling categories, whereas among men with middle and high education levels, the CNRs were similar (p = 0.53).

The lack of physical activity was not significantly related to CNR in both genders, as well as socioeconomic class categories among women (p>0.20).

Table 6 displays bivariate and multivariate analyses. Combined nutritional risk was significantly associated with age and education in both genders, and with the socioeconomic class among men. The CNR increased with age in both genders, with more marked magnitudes among men when compared to women. As to schooling, a different behavior was observed for each gender. At the time of construction of the multivariate models, it was decided that two classification categories of schooling would be used for women. Women with < 4 years of schooling had a greater CNR when compared to those with a higher level of education, whereas in men this index was significant among those in the middle range of years of schooling in comparison with those with higher education levels.

A trend towards a lower CNR risk was observed among men from D and E socio-economic classes (OR: 0.46; p= 0.058) when compared to those from classes A and B, which is what justified the inclusion of the socioeconomic class in the final model. The model adjustments by the Hosmer & Lemeshow’s test were p=0.90 for women and p=0.47 for men.

Discussion

In this study, regardless of the indicator used, a high prevalence of obesity and overweight was observed in the population over 15 years of age in Ouro Preto. Among women, overweight/obesity was 48.2% and among men, 35.5%, when using BMI. When the waist circumference was the criterion, the results were approximately 54.2% and 22.4%, respectively, for women and men. These data suggest that individuals with normal or overweight BMIs, particularly women, may show central obesity indicating that characteristics of fat distribution should be taken into consideration when evaluating nutritional risks.

Some studies have shown that the BMI score may underestimate or overestimate overweight and obesity5,8, since despite its correlation with excess body fat, the index would only reflect body proportions without estimating adiposity and the distribution of body fat.5 On the other hand, WC measurement has recently started to be used as a health risk indicator4,9,14,22,27.

Despite the lack of national data in Brazil on the prevalence of central overweight and central obesity, its epidemiological relevance has been increasingly demonstrated for the analysis of the nutritional risk for non-transmissible diseases because of its good correlation with visceral fat deposits10,11,28. Based on our current understanding of visceral triglyceride deposit metabolism29, both indicators have proved to be adequate predictors of metabolic complications. Triglyceride deposits in the visceral organs have a higher turnover than in other regions, increasing the release of free fatty acids to the portal venous system, stimulating gluconeogenesis, and inhibiting insulin clearance in the liver, as well as contributing to increased glycemia, insulinemia, and insulin resistance4,29,30, with the resulting increase in arterial hypertension, cardiovascular diseases, and cancer9,31 .

In this study, according to the INR classification (WC > 80 cm among women and > 94 cm in men) and BMI, three different categories of individuals were found. The first two consisted of individuals with central overweight (moderate INR) or central obesity (high INR), but with normal/overweight or obesity BMI scores, and those with a normal WC (low INR), but classified as overweight or obesity according to the BMI. Possible explanations for these inconsistencies could be attributed to the uneven distribution of body fat or muscle mass that could be increased by the type of physical activity adopted by some individuals classified as being overweight or even obese, according to the BMI5,8. However, no health risks were reported in the second hypothesis 8,32. Nevertheless, it is probable that this hypothesis is not applicable to Ouro Preto, particularly if we take into account the high prevalence of sedentarism in this population, be it among normal weight individuals or in those overweight or obese33. Therefore, the first hypothesis remains, in which the results suggest, once again, that BMI alone could be under- or overestimating the prevalence of risks, making it difficult to screen the population with a nutritional risk if WC is not taken into consideration3,7.

In the population studied, women aged 40 years or older with low education levels had a higher prevalence of CNR when compared to those in other strata. These data are similar to those reported by other national studies10,15,16. Among men, in addition to what was observed among women, a low and very low economical status was also associated with RNC; however, its prevalence was lower than in other classes. These results are also consistent with findings in literature regarding socioeconomic classifications, i.e., that men in higher socioeconomic classes show a higher prevalence of nutritional risk15,34.

The adjusted analysis confirmed the independent roles of age and level of education in a higher nutritional risk for women and men, findings similar to those observed by other authors35,36. It also showed that among young adult men (20 to 39 years of age), there was a high odds ratio (OR) for CNR which could suggest an early risk for hypertension, diabetes mellitus, and cardiovascular diseases for men. Additionally, it might possibly explain the higher rates of mortality due to circulatory tract diseases in the city of Ouro Preto among these individuals in all age groups, relative to women under 50 years of age37.

As to schooling, the association was different between women and men. Women with less schooling had a higher odds ratios (OR) for CNR, whereas among men, the CNR was higher among those in the middle level of schooling. One possibility to be investigated would be that the gradient of this association could have been influenced by the type of occupational activity undertaken by men5,8,38,39. That is, men in low or very low socioeconomic classes could have heavy occupational activities demanding intense physical activity, which could contribute to the trend towards lower risks in this study. However, the indicators employed in this study did not allow an accurate verification of the type of physical activity undertaken, since only occupational and leisure activities of the individuals, and not their functional capacity, were taken into account, and neither did these indicators allow a measurement of the direction of the correlation.

It is also worth pointing out that the utilization of adult reference standards for the classification of WC in adolescents may have lead to the systematic underestimation of the population with CNR, since as per reports in literature, the proportion of body fat is age-dependent and adolescents tend to have a smaller proportion of intra-abdominal fat when compared to adults29. However, there are very few studies that establish the relationship between nutritional risk for non-transmissible diseases in this group, and in the absence of specific criteria, values determined for adults have been employed for the younger population11.

Despite the limitations inherent to cross-sectional studies in establishing causal inferences, we concluded that age and schooling were independent factors associated with nutritional risk for both genders. In addition, we found that BMI alone did not seem capable of capturing the different categories of nutritional risk, since in this study 17% of women classified as having normal weight by their BMI scores showed an increased nutritional risk evaluated as per their WC measurements.

These findings, therefore, along with those reported by other authors, aggregate evidence for the possible underestimation of nutritional risk when only one indicator is used in the evaluation3,7,40, as is the case with the BMI. The proposal made by Zhu et al13, for a combination of the two indices (BMI and WC) in the process of identifying factors of cardiovascular risk, with specific combined risk points for white women and men, adjusted for co-variables such as physical activity, smoking, alcohol consumption, and schooling, is corroborated by the findings in our study.

Moreover, the findings in this study allow us to reflect on the relevance of the combined use of BMI and WC at health care units in order to increase accuracy in diagnosing nutritional risks, and the importance of considering age and schooling.

Acknowledgements

To CNPq, Universidade Federal de Ouro Preto, Prefeitura Municipal de Ouro Preto, Unimed dos Inconfidentes, Alcan Alumínio do Brasil.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

George Luiz Lins Machado Coelho

R. Domingos Barroso, 170 – 35400-000

Ouro Preto, MG - Brazil

E-mail:

gmcoelho@ef.ufop.br

Manuscript received January 23, 2006; revised manuscript received March 29, 2006; accepted June 1, 2006