OBJETIVO: Analisar a relação entre a DP e SCA e verificar a associação entre a DP e periodontite em pacientes com SCA. MÉTODOS: Foram incluídos 58 pacientes com diagnóstico de SCA e 57 controles, sem história de doença arterial coronariana (DAC). Variáveis: hipertensão arterial, diabete, dislipidemia, obesidade, história de DAC, tabagismo e polimorfismo genético do gene da interleucina-1beta. RESULTADOS: Fizeram parte do estudo 115 indivíduos. No grupo SCA, 58 pacientes foram avaliados, sendo 32 (55,2%) do sexo masculino e 26 (44,8%) do sexo feminino. No grupo controle, 57 indivíduos, sendo 32 (56,1%) do sexo masculino e 25 (43,9%) do sexo feminino. Verificou-se DP em 26 (44,8%) pacientes com SCA e em 15 (26,6%) pacientes do grupo controle (beta2 = 4,43, p = 0,04). Análise pela regressão logística, para a associação entre DP e SCA, demonstrou RC de 1,8 (IC 95%: 1,0-5,0); p = 0,24. A associação de periodontite com SCA apresentou RC: 4,5 (IC 95%: 1,3-15,6); p = 0,019. CONCLUSÃO: Não observamos associação independente entre a DP e SCA. Houve associação independente entre periodontite e SCA.
Associação entre doença periodontal e síndrome coronariana aguda
Hospital São Lucas – PUC-RS e Faculdade de Odontologia da PUC-RS - Porto Alegre, RS
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte em populações do mundo ocidental, apesar da tendência de declínio de sua incidência e da mortalidade relatada em diversos países, incluindo o Brasil1-8. Em nosso país, aproximadamente 260 mil indivíduos morrem por doenças cardiovasculares, e grande parcela dessa mortalidade é devida a eventos coronarianos agudos. Em indivíduos com idade igual ou superior a sessenta anos, as doenças do aparelho circulatório respondem por mais de 40% dos óbitos e quase 30% das internações hospitalares9.
Os fatores de risco para aterosclerose e, conseqüentemente, para a doença arterial coronariana (DAC) têm sido identificados em estudos epidemiológicos que relacionam sua presença com a incidência da doença clinicamente manifesta10. Entre os principais fatores de risco modificáveis associados ao aumento da incidência da doença coronariana, salientamos a hiperlipidemia, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo e diabete melito (DM)11. Idade, sexo e história familiar estão entre os principais fatores de risco não-modificáveis associados à cardiopatia isquêmica12-16.
Evidências sugerem haver associação entre marcadores inflamatórios, como interleucinas, proteína-C-reativa (PCR)17, PARs (Protease-activated receptors), Lp-PLA2 (Lipoprtein-associated phopholipase A2), MMPs (Matrix metaloproteinase-9)18, entre outros, com a aterogênese e eventos isquêmicos agudos. Considerando-se os novos marcadores de risco cardiovascular, alguns estudos sugerem associação entre doença periodontal (DP) e DAC. A hipótese aventada sugere que a DAC possa ser desencadeada por mecanismos sistêmicos, além dos fatores inflamatórios locais, sendo a infecção periodontal crônica uma das possibilidades a ser considerada19-22.
Possivelmente, também processos infecciosos podem estar implicados na gênese e no desencadeamento de processos ateroscleróticos e suas complicações, suportados pela detecção de marcadores sorológicos relacionados a alguns agentes como a c
Taylor e cols.27 realizaram um estudo de intervenção em pacientes com avançada periodontite que necessitavam extração completa das peças dentárias. Doze semanas após a completa extração dentária observaram significativa redução da proteína-C-reativa, inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), contagem de plaquetas e glóbulos brancos. Esse estudo demonstrou que a eliminação de avançada periodontite pela completa extração dentária reduz marcadores de risco inflamatórios e trombóticos, suportando a hipótese de que o tratamento da DP pode reduzir o risco cardiovascular27.
Entendemos que essa é uma área que necessita novas pesquisas, que possam contribuir para o melhor entendimento entre a DP e eventos isquêmicos agudos. Esse foi o racional que nos estimulou a elaborar o presente estudo.
Estudo de caso controle contemporâneo, no qual os casos foram pacientes internados por SCA na Unidade de Tratamento Coronariano (UTC) do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), e os controles, pacientes da comunidade da cidade de Gravataí-RS, sem história prévia de DAC, identificados por meio de avaliação clínica e exames complementares específicos.
O projeto de pesquisa foi submetido a avaliação pela comissão científica e, posteriormente, foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da PUCRS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Todos os pacientes foram incluídos após assinatura de consentimento livre e esclarecido.
Foram incluídos 58 pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos de SCA, com ou sem supradesnivelamento de segmento ST persistente, internados na UTC do HSL-PUCRS, de forma consecutiva no ano de 2002.
Definiu-se SCA com supradesnivelamento de segmento ST como IAM, caracterizada pela apresentação de: dor torácica, irradiada ou não para membros superiores, mandíbula, dorso, ou epigástrio, com duração de trinta minutos ou mais, podendo estar associada ou não a sudorese, náuseas ou palidez; presença de supradesnivelamento do segmento ST de 1 mm em duas ou mais derivações periféricas contíguas, ou 2 mm em duas ou mais derivações precordiais contíguas ao eletrocardiograma (ECG); elevação de marcadores séricos de lesão e necrose muscular cardíaca (CK, CK-MB) em três vezes seu valor de referência28.
A definição de SCA sem supradesnivelamento de segmento ST ao ECG caracterizou-se por quadro clínico similar ao descrito antes, mas com duração da dor torácica por período inferior a trinta minutos, com ou sem elevação de marcadores enzimáticos séricos de lesão e necrose muscular cardíaca (CK, CK-MB, Troponinas I e T)28.
Pacientes portadores de neoplasias, cirrose hepática, HIV, insuficiência renal crônica, hipo- ou hiperparatireoidismo, doenças inflamatórias crônicas (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose múltipla, doença de Chron) não foram incluídos na pesquisa.
O grupo controle foi constituído por 57 pacientes, pareados por sexo, participantes do Projeto Gravataí, do Instituto de Geriatria da PUC-RS, sem história de DAC.
As covariáveis analisadas foram idade
Os avaliadores de DP eram da equipe de DP da Faculdade de Odontologia da PUCRS e eram cegos quanto à presença ou não de SCA, para determinação de presença e gravidade da DP. Etiologicamente foram quantificados e qualificados a presença de placa bacteriana e o padrão de higiene do paciente, assim como a gravidade da inflamação gengival e a presença de fatores retentivos de placa, que favorecessem o acúmulo da mesma junto aos dentes.
Foram definidos como portadores de DP os pacientes que apresentavam características de gengivite ou periodontite ao exame clínico periodontal. Foram considerados portadores de gengivite pacientes com hiperemia e edema gengival, contorno gengival irregular e sangramento espontâneo ou provocado ao toque do instrumental de exame. A periodontite, grau mais avançado de DP, foi caracterizada pela formação de bolsa periodontal, perda de inserção periodontal e osso alveolar e pela presença de inflamação gengival.
Para a definição da gravidade da DP, os aspectos analisados foram o número de dentes perdidos, a profundidade de sondagem clínica, caracterizada como a distância medida em milímetros desde a margem gengival até o fundo sondável do sulco gengival, em todos os dentes. O terceiro aspecto analisado foi o nível clínico de inserção que se caracteriza como a distância medida desde o limite amedocementário até o fundo do sulco gengival, também em todos os dentes. O instrumental utilizado para avaliar a gravidade da DP foi pinça, sonda milimetrada (10 mm) e espelho, marca DUFLEX.
Análise estatística - O tamanho da amostra foi calculado em 114 pacientes, 57 em cada grupo, para um poder de 90%, diferença quanto ao objetivo primário entre os grupos de 20%, com um valor a significativo
Foram investigados 115 indivíduos no presente trabalho, cuja idade média foi de 59,3 anos no grupo SCA e setenta anos no controle (P < 0,001). Observamos que no grupo SCA, 32 (55,2%) indivíduos eram do sexo masculino, o mesmo verificando-se no grupo controle no qual 32 (56,1%) indivíduos eram homens.
As características gerais dos dois grupos quanto à presença de fatores de risco cardiovasculares são descritas na
O grupo SCA apresentou uma prevalência significativamente maior de HAS, dislipidemia e história familiar para DAC, resultados esperados ao compararmos grupos com tais características. As variáveis DM, tabagismo e obesidade foram estatisticamente similares entre os dois grupos.
A DP esteve presente em 26 pacientes (44,8%) com SCA e em quinze pacientes (26,6%) do grupo controle, o que evidencia uma razão de chance (RC) de 2,3 (IC 95% = 1-5); p = 0,04, conforme podemos observar na
Quando analisamos as diferentes formas de manifestação da DP, verificamos que no grupo SCA a freqüência absoluta de indivíduos sem DP foi de quinze (26,3%) pacientes, e no grupo controle de onze (19%) pacientes. A freqüência absoluta de indivíduos sem dentes nos casos foi de 21 (36,9%), e nos controles, de 27 (47,4%) indivíduos. A freqüência absoluta de indivíduos com gengivite no grupo SCA foi de sete (12,1%), e nos controles, de dez (17,6%) indivíduos, todos resultados comparativos sem significância estatística. Quando avaliamos indivíduos com periodontite, uma forma mais grave de apresentação da DP, verificamos que a freqüência absoluta nos casos foi de dezenove (32,8%) indivíduos afetados, enquanto nos controles foi de cinco (8,8%) indivíduos afetados, RC = 5,1 (1.7-14.8); P = 0,003 (
Quando da análise multivariada, observamos que a DP perde seu poder de associação com as SCA, apresentando uma RC de 1,8 (IC 95% 0,7-4,7); P = 0,24. Contudo, o subgrupo de indivíduos com periodontite apresentou diferença estatisticamente significativa, comparada ao grupo de indivíduos sem essa manifestação de DP, quanto à ocorrência de SCA, com uma RC de 4,5 (IC 95% =1,3-15,6); P = 0,019, conforme podemos observar na
As doenças cardiovasculares assumem importante papel clínico e epidemiológico, encontrando-se entre as principais causas de morte em nosso país1-3. Vários estudos prévios definiram fatores de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica e conseqüentemente de DAC, tais como dislipidemia, HAS, DM e tabagismo10,13,29-35. Evidências sugerem que a disfunção endotelial por presença de marcadores inflamatórios17,18 e possivelmente sorológicos24,25, associada a fatores de risco cardiovasculares consagrados como os supracitados13-16, possam constituir-se como evento inicial comum, resultando em incremento da resposta inflamatória sistêmica36,37, contribuindo para o processo aterosclerótico e desencadeamento de eventos isquêmicos agudos13-16.
Estudo realizado por Emingil e cols.22 sugere que a presença de DP induziria uma resposta inflamatória sistêmica, resultando em níveis séricos elevados de marcadores inflamatórios como o TNF-a, as interleucinas e a PCR, creditando a esses a possibilidade de instabilização de lesões ateroscleróticas e eventos ateroscleróticos17,18. Entretanto, são limitadas e discutíveis as evidências que relacionam de maneira conclusiva esses fenômenos25,26.
Há que considerar que tanto a DAC quanto a DP são doenças multifatoriais, sendo a análise detalhada dos resultados obtidos, considerando a prevalência de outros fatores de riscos nos grupos SCA e controle, importantes de serem consideradas. Estudos publicados demonstram que aproximadamente 70% dos pacientes com SCA fatais e não-fatais são tabagistas22,38. Em nosso estudo, a prevalência de tabagistas no grupo SCA foi de 37,9%. Esse achado está possivelmente relacionado ao tamanho de nossa amostra. Acreditamos que com um maior número de indivíduos analisados, a presença dessa variável fosse mais próxima desses estudos publicados. Porém, o fato de essa variável ser também um importante fator de risco para o desenvolvimento das DP, e de não haver diferença estatisticamente significativa quanto à sua presença nos dois grupos, reduziu ou eliminou o viés de confusão para a análise.
Quanto à presença de DM, sua associação com doença aterosclerótica e SCA está bem estabelecida38. Quanto à sua associação com DP, Emrich e cols.39 encontraram uma associação positiva entre perda óssea periodontal (periodontite) e DM tipo 2, com RC igual a 3,43 (IC 95%; 2,28-5,16). Seppälä e cols.36 sugerem maior perda óssea periodontal em indivíduos com DM tipo 1 não-controlados, comparados com indivíduos com DM tipo 1 controlados, sugerindo também associação entre esse tipo de DM e DP. Em nossa amostra não houve diferença estatisticamente significativa quanto à presença de DM nos dois grupos, sendo possivelmente eliminado o fator de confusão para essa variável.
Observamos uma diferença estatisticamente significativa quanto à média de idade entre os grupos, em que o grupo controle apresentou uma média de idade superior, assim como um maior número de indivíduos com mais de sessenta anos. Sabemos que o fator idade também é responsável por incremento de risco cardiovascular, e esse achado pode ter diminuído a significância e a magnitude de nossos resultados.
Desde os primeiros trabalhos publicados, que objetivaram associar doenças periodontais e doenças cardiovasculares, observamos que poucos estudos buscaram avaliar a associação entre DP e SCA23,39, alguns trabalhos publicados procuraram estabelecer associação apenas entre DP e IAM33,35.
Hujoel e cols.25 publicaram uma coorte prospectiva com 8.032 pacientes com avaliação médica e periodontal, acompanhando-os por aproximadamente dez anos. Os pacientes foram divididos em três grupos, sendo 1.859 indivíduos com periodontite, 2.421 com gengivite e 3.752 considerados saudáveis. Os desfechos avaliados foram morte por causa coronariana, internação por SCA ou necessidade de revascularização miocárdica nesse período. Após ajuste para fatores de risco cardiovascular, observou-se não haver associação entre gengivite e DAC, RC de 1,05 (IC 95%; 0,88-1,26) e entre periodontite e DAC, RC de 1,14 (IC 95%; 0,96-1,36).
Estudo de Lopez e cols.37 avaliou a associação entre os parâmetros de DP e SCA em pacientes entre trinta e cinqüenta anos de idade. Os casos foram pacientes internados com SCA e os controles pacientes internados para cirurgia eletiva. De um total de 86 pacientes, apenas 61 foram analisados. Após regressão logística, os autores puderam observar que a associação entre a gravidade da DP, caracterizada também pela perda do nível clínico de inserção e SCA, mostrou uma RC de 3,17 (IC 95% = 1,31-7,65), a associação entre profundidade de sondagem clínica e SCA apresentou uma RC de 8,64 (IC 95% = 1,22-61,20), enquanto o número de dentes perdidos não apresentou associação com a ocorrência de SCA. Tais resultados identificam uma associação entre gravidade da DP e ocorrência de SCA. Em nosso estudo, a associação entre DP e SCA, através da análise multivariada, mostrou uma RC de 1,8 (IC 95%, 0,7–4,7; P = 0,24), não havendo diferença significativa, resultado concordante com os encontrados no estudo de Hujoel e cols.25. Contudo, pudemos observar associação independente, através da análise multivariada, entre periodontite, forma mais severa de apresentação da DP e SCA, evidenciada pela RC de 4,5 (IC 95%: 1,3-15,6), o que está de acordo com os resultados do estudo de Lopez e cols.37. É importante considerarmos que nosso estudo e o de Lopez estão entre os poucos que avaliaram pacientes com SCA, comparando-os com um grupo controle, quanto à presença, ou não, de DP e periodontite. A maioria dos trabalhos da literatura analisa a relação existente entre DP e presença ou não de DAC20-21.
Os resultados de nosso estudo salientam a hipótese de que processos infecciosos orais podem estar implicados nos fenômenos inflamatórios e trombóticos, e influenciar na precipitação de eventos coronarianos agudos. Tais processos estimulariam a liberação de citocinas (IL-1 beta, TNF-alfa) em presença de LPS bacterianos. Essas substâncias agiriam sistemicamente, a partir do complexo vascular periodontal, ou seriam liberadas pelas células endoteliais coronarianas e teriam capacidade de promover agregação plaquetária e formação de trombos21-23. Recente estudo demonstrou que a eliminação de avançada periodontite pela completa extração dentária reduz marcadores de risco inflamatórios e trombóticos, suportando a hipótese que o tratamento da doença periodontal pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares27.
Entre os fatores limitantes do nosso estudo, destacamos a impossibilidade de realizar, por motivos técnicos e financeiros, determinações de marcadores inflamatórios e dosagens sorológicas de agentes infecciosos que poderiam contribuir na análise dos pacientes avaliados.
Estudos futuros, randomizados, com um maior número de pacientes e com análise simultânea de outros marcadores de risco – inflamatórios, genéticos e sorológicos –, poderão ampliar o conhecimento e contribuir para um melhor entendimento da participação de processos inflamatórios e infecciosos nos eventos aterotrombóticos, responsáveis pelos eventos isquêmicos agudos.
Baseados nos resultados obtidos em nosso trabalho, podemos concluir que não verificamos associação independente entre a DP e SCA. Houve, entretanto, associação independente entre periodontite e SCA.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Luiz Carlos Bodanese Rua Tauphick Saadi, 437/601 90470-040 – Porto Alegre, RS E-mail:
Artigo recebido em 25/01/06; revisado recebido em 24/02/06; aceito em 24/02/06.
OBJECTIVE: To evaluate the relationship between PD and ACS and the association of PD and periodontitis in ACS patients. METHODS: Fifty-eight ACS patients and 57 controls with no history of coronary artery disease (CAD) were included in the study. Variables: arterial hypertension, diabetes, dyslipidemia, obesity, history of CAD, cigarette smoking, and interleukin-1beta gene polymorphism. RESULTS: One hundred and fifteen subjects were enrolled in the study. In the ACS group, 58 patients were evaluated, 32 of whom (55.2%) were male and 26 (44.8%), female. In the control group, 57 subjects were evaluated, 32 (56.1%) of whom were male and 25 (43.9%), female. Periodontal disease was diagnosed in 26 (44.8%) ACS patients and 15 (26.6%) control patients (beta2 = 4.43, p = 0.04). In a logistic regression analysis, the odds ratio for association between PD and ACS was 1.8 (95% CI: 1.0-5.0); p = 0.24. The odds ratio for association of periodontitis with ACS was 4.5 (95% CI: 1.3-15.6); p = 0.019. CONCLUSION: No independent association was found between PD and ACS. There was an independent association between periodontitis and ACS.
Association between periodontal disease and acute coronary syndrome
Hospital São Lucas – PUC-RS e Faculdade de Odontologia da PUC-RS - Porto Alegre, RS - Brazil
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the Western world, although a downward trend in its incidence and mortality has been reported in several countries, including Brazil1-8. In our country, approximately 260,000 subjects die of cardiovascular disease per year, the vast majority due to acute coronary events. In subjects 60 years or older, circulatory diseases account for over 40% of deaths and nearly 30% of hospital admissions9.
Risk factors for atherosclerosis and, thereby, for coronary artery disease (CAD) have been identified in epidemiological studies linking their presence with the incidence of clinically overt disease10. Foremost among modifiable risk factors associated with increased incidence of coronary disease are hyperlipidemia, systemic arterial hypertension, smoking, and diabetes mellitus11. Age, gender, and family history are among the major non-modifiable risk factors associated with ischemic heart disease12-16.
Evidence suggests an association between inflammatory markers, such as interleukins, C-reactive protein (CRP)17, protease-activated receptors (PAR), lipoprotein-associated phospholipase A2 ((Lp-PLA2), and matrix metalloproteinase-9 (MMP-9)18, among others, and atherogenesis and acute ischemic events. Taking into account the new cardiovascular risk markers, some studies suggest an association between periodontal disease (PD) and coronary artery disease CAD. It has been hypothesized that CAD may be triggered by systemic mechanisms, in addition to local inflammatory factors, and chronic periodontal infection is one of the possibilities to be considered19- 22.
Some authors claim that infection may also play a role in the genesis and development of atherosclerotic processes and their complications, based on detection of serological markers related to some agents such as chlamydia pneumoniae, helicobacter pylori and cytomegalovirus23,24. Others, however, suggest that the association between CAD and PD is a mere incidental phenomenon, since it may be related only with other cardiovascular risk factors25,26.
Taylor BA et al. conducted an interventional study in patients with advanced periodontitis requiring full-mouth tooth extraction. Twelve weeks after full-mouth tooth extraction, there was a significant decline in C-reactive protein, plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), and platelet and white blood cell counts. This study demonstrated that the elimination of advanced periodontitis by full-mouth tooth extraction reduces inflammatory and thrombotic markers of cardiovascular risk, supporting the hypothesis that treatment of PD may lower cardiovascular risk27.
We believe that this area warrants further studies that may contribute to a better understanding of the association between PD and acute ischemic events. This was the rationale that motivated this study.
A contemporary case-control study in which cases were patients admitted with ACS to the Coronary Care Unit (CCU) of the Hospital São Lucas (HSL) of the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul (PUCRS) and controls were patients from the city of Gravataí, Rio Grande do Sul, with no history of CAD, identified by clinical evaluation and specific complementary examinations.
The research project was submitted to the scientific committee and later approved by the Research Ethics Committee of the PUCRS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. All patients were enrolled after signing an informed consent.
Fifty-eight patients consecutively admitted to the CCU of the HSL-PUCRS in 2002, who met the ACS diagnostic criteria, with or without persistent ST-segment elevation, were included in the study.
ACS with ST-segment elevation was defined as AMI characterized by: chest pain, radiating or not to the upper extremities, lower jaw, upper back or epigastrium lasting 30 minutes or more, associated or not with sweating, nausea or pallor; presence of ST-segment elevation of 1 mm in two or more contiguous peripheral leads or 2 mm in two or more contiguous precordial leads on electrocardiogram (ECG); and elevation in serum markers of myocardial injury and necrosis (CK, CK-MB) three times their reference value28.
Non-ST-segment elevation ACS on ECG was defined as a clinical condition similar to that mentioned above but with chest pain lasting less than 30 minutes, with or without elevation of serum enzyme markers of myocardial injury and necrosis (CK, CK-MB, cardiac troponins I and T)28.
Patients with neoplasias, liver cirrhosis, HIV infection, chronic renal failure, hypo- or hyperparathyroidism, chronic inflammatory diseases (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, multiple sclerosis, and Chron’s Disease) were not included in the study.
The control group comprised 57 gender-matched patients with no history of CAD included in the Projeto Gravataí of PUCRS’ Geriatric Institute.
Covariables analyzed were age
The presence and severity of periodontal disease was determined by the PD team of PUCRS’ School of Dentistry, whose members were blind to the presence or not of ACS. Both bacterial plaque and the patient’s hygiene status were etiologically quantified and qualified, as well as severity of gingival inflammation and the presence of plaque retentive factors, which favor plaque formation and buildup around the teeth.
Patients presenting characteristics of gingivitis or periodontitis on clinical periodontal examination were defined as having periodontal disease. Patients with hyperemia, gingival edema, irregular gingival contour and gum bleeding, either spontaneous or on probing during examination, were considered as having gingivitis. Periodontitis, the most severe degree of PD, was characterized by periodontal pocket formation, loss of periodontal attachment and alveolar bone, and gingival inflammation.
Periodontal disease severity was determined based on the number of missing teeth; on probing depth, characterized as the distance in millimeters from the gingival margin to the probeable base of the gingival sulcus, in all teeth; and on the clinical level of attachment, characterized as the distance from the cementoenamel junction (CEJ) to the base of the gingival sulcus, also in all teeth. Instruments used for this evaluation were periodontal scalers and pliers, periodontal probe calibrated in millimeters (10 mm) and mouth mirror, manufactured by Duflex.
Statistical analysis - Sample size was calculated in 114 patients, 57 in each group, for a statistical power of 90%, difference in primary endpoint of 20%, and alpha level
One hundred and fifteen subjects were analyzed in this study. Mean age was 59.3 in the ACS group and 70 in the control group (p <0.001). Thirty-two subjects (55.2%) in the ACS group were men, the same occurring in the control group, where 32 subjects (56.1%) were men.
General characteristics of both groups regarding cardiovascular risk factors are described in
Prevalence of SAH, dyslipidemia, and family history of CAD was significantly higher in the ACS group. This finding was expected when comparing groups with such characteristics. The diabetes mellitus, smoking and obesity variables were statistically similar between both groups.
Periodontal disease was diagnosed in 26 patients (44.8%) of the ACS group and 15 patients (26.6%) of the control group, which translated into an odds ratio (OR) of 2.3 (95% CI =1-5); p = 0.04, as shown in
When different forms of PD were taken into account, the absolute frequency of subjects free of PD in the ACS group was 15 (26.3%) patients and in the control group, 11 (19%) patients. The absolute frequency of toothless subjects in the case group was 21 (36.9%) and in the control group, 27 (47.4%). The absolute frequency of subjects with gingivitis in the ACS group was 7 (12.1%) and in the control group, 10 (17.6%). All these were comparative results, with no statistical significance. When evaluating subjects with periodontitis, the most severe form of PD, the absolute frequency was 19 (32.8%) in the case group, whereas in the control group was 5 (8.8%), OR = 5.1 (1.7-14.8); p = 0.003 (
In the multivariate analysis, PD loses its power of association with ACS, yielding an OR of 1.8 (95% CI 0.7-4.7); p = 0.24. However, the subgroup of subjects with periodontitis showed a statistically significant difference regarding ACS incidence, compared with the group free of this form of PD, with an OR of 4.5 (95% CI =1.3-15.6); p = 0.019, as shown in
Cardiovascular diseases rank among the leading causes of death in our country and thereby have an important clinical and epidemiological role1-3. Several studies have already identified risk factors for the development of atherosclerotic diseases and, consequently, of CAD, such as dyslipidemia, SAH, DM, and cigarette smoking10,13,29-35. Evidence suggests that endothelial dysfunction detected by the presence of inflammatory17,18 and possibly serological markers24,25, associated with traditional cardiovascular risk factors such as those mentioned above13-16, may be a common early event, resulting in increased systemic inflammatory response36,37 and contributing to both the atherosclerotic process and development of acute ischemic events13-16.
A study carried out by Emingil et al22 suggests that the presence of PD may induce a systemic inflammatory response, resulting in elevated serum levels of inflammatory markers, such as TNF-a, interleukins, and CRP, that contribute to plaque instabilization and atherosclerotic events17,18. However, evidence conclusively linking these phenomena is limited and arguable25,26.
It must be underscored that both CAD and PD are multifactorial diseases, and it is important that a detailed analysis of the results be made that takes into account the prevalence of other risk factors in the ACS and control groups. Published studies showed that approximately 70% of patients with fatal and non-fatal ACS are smokers22,38. In our study, the prevalence of smokers in the ACS group was 37.9%. This finding may be related to our sample size. We believe that, in a larger sample, the presence of this variable would be closer to those reported in the literature. Nevertheless, as this variable is an important risk factor for the development of PD and there was no statistically significant difference regarding its presence in either group, the confounding bias for the analysis was reduced or eliminated.
With respect to the presence of DM, its association with atherosclerotic disease and ACS is well-established38. As for its association with PD, Emrich et al39 found a positive association between periodontal bone loss (periodontitis) and type-2 DM, with an OR of 3.43 (95% CI; 2.28-5.16). Seppälä et al36 suggest that subjects with uncontrolled type-1 DM have higher periodontal bone loss, as compared with subjects with controlled type-1 DM, suggesting also an association between this type of DM and PD. In our sample, no statistically significant difference was found regarding the presence of DM in either group; therefore, the confounding factor for this variable might have been eliminated.
A statistically significant difference was observed concerning age between both groups, in that mean age of the control group was greater, as well as having a larger number of subjects older than 60. It is known that the age factor also accounts for increased cardiovascular risk, and this finding may have reduced both the significance and magnitude of our results.
Ever since the first studies focused on associating periodontal and cardiovascular diseases were published, we have noticed that few of them sought to evaluate the association between PD and ACS23,39. Some of these studies attempted to establish an association only between PD and AMI33, 35.
Hujoel P et al25 published a prospective cohort study involving 8032 patients with periodontal and medical evaluation who were followed for about 10 years. These patients were divided into three groups: 1859 with periodontitis, 2421 with gingivitis, and 3752 healthy subjects. The endpoints evaluated were coronary death, hospital admission for ACS, or need for myocardial revascularization during this period. After adjustment for cardiovascular risk factors, no association was found either between gingivitis and CAD, with an OR of 1.05 (95% CI; 0.88-1.26), or between periodontitis and CAD, with an OR of 1.14 (95% CI; 0.96-1.36).
Lopez et al37 evaluated the association between PD and ACS parameters in patients ranging from 30 to 50 years old. Cases were patients admitted for ACS, and controls were patients admitted for elective surgery. Of 86 patients, only 61 were studied. After logistic regression analysis, the association between PD severity, characterized also by loss of clinical attachment and ACS, yielded an OR of 3.17 (95% CI = 1.31-7.65), and the association between probing depth and ACS yielded an OR of 8.64 (95% CI =1.22-61.20), whereas the number of missing teeth showed no association with ACS. These results identified an association between PD severity and ACS. In our study, the association between PD and ACS, through multivariate analysis, yielded an OR of 1.8 (95% CI, 0.7–4.7; p = 0.24), with no significant difference. This result was consistent with that reported by Hujoel et al25. However, a multivariate analysis revealed an independent association between periodontitis, the most severe form of PD, and ACS, evidenced by an OR of 4.5 (95% CI: 1.3-15.6), which is consistent with the results reported by Lopez et al37. Of note, our study and that of Lopez are among the few that assessed patients with ACS, comparing them with a control group, regarding the presence or not of PD and periodontitis. Most studies published in the literature analyze the relationship between PD and the presence or not of CAD20-21.
Our results emphasize the hypothesis that oral infectious processes may be implicated in inflammatory and thrombotic phenomena, leading to the development of acute coronary events. Such processes may induce cytokine release (IL-1 beta, TNF-a) in the presence of (LPS). It is believed that these substances act systemically, from the periodontal vascular complex, or are released from coronary endothelial cells, promoting platelet aggregation and thrombus formation21-23. A recent study demonstrated that the elimination of advanced periodontitis by full-mouth tooth extraction reduces inflammatory and thrombotic markers of cardiovascular risk, corroborating the hypothesis that management of periodontal disease may lower the risk of cardiovascular events27.
Among the limiting factors of our study, we highlight the impossibility, for technical and financial reasons, of performing inflammatory marker determination and serological measurement of infectious agents, which could have contributed to the analysis of the patients studied.
In the future, randomized studies involving larger number of patients and simultaneous analysis of other risk markers – inflammatory, genetic, and serological - may further our knowledge and contribute to a better understanding of the role of inflammatory and infectious processes in atherothrombotic events, responsible for the development of acute ischemic events.
Based on the results of our study, we can conclude that no independent association was found between PD and ACS. An independent association was found, however, between periodontitis and ACS.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Luiz Carlos Bodanese Rua Tauphick Saadi, 437/601 90470-040 – Porto Alegre, RS - Brazil E-mail:
Manuscript received January 25, 2006; received manuscript revised February 24, 2006; accepted February 24, 2006.