abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, Brazil94ZgKK4tdpJKVkXhTgjd5Hs00005S0066-782X2007000200005S0066-782X(07)0880020510.1590/S0066-782X2007000200005Artigos OriginaisRevascularização da descendente anterior proximal com stents revestidos por fármacosGuardadoJorge HumbertoMorenoRaúlCostaJoãoPerez-ViscaynoMaria J.SeguraLuísAlfonsoFernandoHernándezRosanaEscanedJavierBañuelosCamiñoMacayaCarlosMadriHospital Clínico Universitario San CarlosSpain022007882159166020320061412200511042006This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVO: Avaliar o prognóstico clínico dos doentes coronários submetidos a revascularização percutânea com implantação de stents revestidos com fármacos na descendente anterior proximal. MÉTODOS: Cento e setenta doentes consecutivos, com idade média de 65 anos, 49 (29%) mulheres, receberam implante de pelo menos um stent revestido com fármaco, no nosso centro. O número total de stents revestidos com fármaco implantados foi 189, dos quais 115 (61%) de sirolimus (CYPHER®) e 74 (39%) de paclitaxel (TAXUS®). Em 100 (60%) dos casos, estava presente doença coronário multivaso. Em 61 (36%) dos doentes tratou-se outro segmento coronário para além da descendente anterior proximal. Efetuou-se um seguimento clínico durante um tempo médio de 11 ± 5 meses e controle angiográfico entre os seis e os nove meses. Obteve-se um endpoint final composto por morte, infarto agudo do miocárdio e pela necessidade de reintervenção sobre a descendente anterior. Analisou-se secundariamente a ocorrência de reestenose, a necessidade de reintervenção sobre o segmento proximal da descendente anterior e a trombose de stent. RESULTADOS: O procedimento teve êxito angiográfico imediato em todos os doentes. Registraram-se duas mortes, dois infartos agudos do miocárdio, e duas reintervenções coronárias percutâneas por trombose de stent no período intra-hospitalar. Aos seis meses de seguimento, observou-se mais uma morte cardíaca e identificaram-se três infartos do miocárdio; houve necessidade de três novos procedimentos de revascularização. Até ao final do seguimento, verificaram-se mais três mortes, três infartos do miocárdio e oito revascularizações da descendente anterior, duas delas por cirurgia. A sobrevivência livre de eventos cardíacos adversos maior foi de 91%. A mortalidade cardíaca foi de 3%. A reestenose binária no segmento proximal da descendente anterior foi de 4,1%. A sobrevivência livre de revascularização do vaso alvo foi de 94%. Não se observaram casos de trombose tardia de stent. CONCLUSÃO: A revascularização percutânea da descendente anterior proximal com a implantação de stents revestidos com fármacos constitui uma estratégia terapêutica segura e muito eficaz em curto e longo prazos.
Revascularização da descendente anterior proximal com stents revestidos por fármacos
Jorge Humberto Guardado; Raúl Moreno; João Costa; Maria J. Perez-Viscayno; Luís Segura; Fernando Alfonso; Rosana Hernández; Javier Escaned; Camiño Bañuelos; Carlos Macaya
Hospital Clinico San Carlos - Madri, Espanha
Correspondência
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar o prognóstico clínico dos doentes coronários submetidos a revascularização percutânea com implantação de stents revestidos com fármacos na descendente anterior proximal.
MÉTODOS: Cento e setenta doentes consecutivos, com idade média de 65 anos, 49 (29%) mulheres, receberam implante de pelo menos um stent revestido com fármaco, no nosso centro. O número total de stents revestidos com fármaco implantados foi 189, dos quais 115 (61%) de sirolimus (CYPHER®) e 74 (39%) de paclitaxel (TAXUS®). Em 100 (60%) dos casos, estava presente doença coronário multivaso. Em 61 (36%) dos doentes tratou-se outro segmento coronário para além da descendente anterior proximal. Efetuou-se um seguimento clínico durante um tempo médio de 11 ± 5 meses e controle angiográfico entre os seis e os nove meses. Obteve-se um endpoint final composto por morte, infarto agudo do miocárdio e pela necessidade de reintervenção sobre a descendente anterior. Analisou-se secundariamente a ocorrência de reestenose, a necessidade de reintervenção sobre o segmento proximal da descendente anterior e a trombose de stent.
RESULTADOS: O procedimento teve êxito angiográfico imediato em todos os doentes. Registraram-se duas mortes, dois infartos agudos do miocárdio, e duas reintervenções coronárias percutâneas por trombose de stent no período intra-hospitalar. Aos seis meses de seguimento, observou-se mais uma morte cardíaca e identificaram-se três infartos do miocárdio; houve necessidade de três novos procedimentos de revascularização. Até ao final do seguimento, verificaram-se mais três mortes, três infartos do miocárdio e oito revascularizações da descendente anterior, duas delas por cirurgia. A sobrevivência livre de eventos cardíacos adversos maior foi de 91%. A mortalidade cardíaca foi de 3%. A reestenose binária no segmento proximal da descendente anterior foi de 4,1%. A sobrevivência livre de revascularização do vaso alvo foi de 94%. Não se observaram casos de trombose tardia de stent.
CONCLUSÃO: A revascularização percutânea da descendente anterior proximal com a implantação de stents revestidos com fármacos constitui uma estratégia terapêutica segura e muito eficaz em curto e longo prazos.
A coronária descendente anterior é responsável pelo fluxo sangüíneo que chega até cerca de 70% da massa miocárdica ventricular esquerda. Daí que a doença coronária da descendente anterior proximal (DAP) leve ao compromisso isquêmico de um importante território do miocárdio, contribuindo para o mau prognóstico dos indivíduos com doença coronária nessa localização1.
A revascularização cirúrgica através da ponte de artéria mamária interna ou percutânea com implantação de stent tem se revelado estratégia segura e eficaz no alívio dos sintomas. Porém, mesmo tendo em conta as vantagens da intervenção coronária percutânea (ICP), como o menor grau de "invasão" do procedimento, o sucesso imediato do procedimento, a curta estada hospitalar e a rápida convalescença, os resultados dos ensaios clínicos randomizados multicêntricos (RCT) que compararam directamente as duas opções de tratamento favorecem significativamente os doentes submetidos à revascularização cirúrgica pela menor necessidade a largo prazo de re-intervenção2. A implantação eletiva de stent convencional (metálico), apesar de apresentar melhores resultados que a angioplastia por balão, continua a ter grande necessidade de revascularizar o vaso previamente tratado (TVR), em razão do fenômeno de reestenose, o "calcanhar-de-aquiles" da ICP.
Com a introdução da nova geração de stents revestidos por fármacos (SRF), a taxa tardia de reestenose angiográfica tem se verificado, de forma consistente, inferior à observada com a implantação dos stents metálicos3,4. Em recentes RCT, o uso de SRF com Sirolimus e Paclitaxel no tratamento da DAP resultou num baixo valor de TVR ao final de um ano, respectivamente, de 6,0% e 7,9%5,6, pelo que se espera que os SRF consigam reduzir ou mesmo suplantar a única vantagem dada pela cirurgia no tratamento da doença coronária da DAP.
Nesse sentido, procedemos à avaliação do prognóstico clínico em longo prazo de uma casuística de doentes coronários submetidos a ICP com implantação de SRF na DAP. Foram obtidas medidas clínicas e angiográficas simples, que permitem ter uma base de comparação com trabalhos semelhantes:
a) Eventos cardíacos adversos maiores (MACE), conjunto composto por infarto agudo do miocárdio (IAM), TVR e morte;
b) Trombose stent (TS), taxa de revascularização da lesão previamente tratada (TLR) e sempre que se obteve uma coronariografia de controle, a reestenose binária intra-stent (RIS).
Métodos
População - Mediante análise da base de dados do nosso centro, foram identificados todos os doentes consecutivos ("all comers") submetidos a ICP da DAP (segmento angiograficamente definido proximalmente pelo ostium da descendente anterior e distalmente pela bifurcação com o primeiro ramo septal) no período entre 3 de julho de 2002 (data da primeira implantação de um SRF na nossa instituição) até 31 de agosto de 2004, quando se utilizou pelo menos um dos seguintes SRF:
a) Cypher® – Stent revestido com Sirolimus em polímero de libertação prolongada 140 ug/cm2 (Cordis Cop., Miami Lakes, Florida).
b) Taxus®– Stent revestido com Placlitaxel em polimero de libertação prolongada 1,0 ug/mm2 (Boston Scientific Corp., Natick, Massachusetts).
Angiografia coronária, procedimento de revascularização percutâneo, controle angiográfico e avaliação da reestenose intrastent - O cateterismo cardíaco esquerdo, sempre que possível, foi realizado por abordagem arterial femoral. Em casos excepcionais, por presença de doença vascular periférica, foi realizado por acesso radial ou braquial.
Todos os doentes foram submetidos a anticoagulação com heparina não-fracionada, de modo que o ACT (Activated Clotting Time) ficou compreendido entre 250-350 segundos e, quando sob inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, entre 200-250 segundos.
Cateteres, fios-guia, balões, técnicas de ICP (abordagem de bifurcações, stent direto, dispositivos de protecção distal, aspiração de trombo etc.) e terapêutica farmacológica coadjuvante foram usados de acordo com o critério do operador, seguindo as recomendações existentes.
Considerou-se sucesso angiográfico quando a estenose angiográfica residual foi avaliada por estimativa visual em menos de 20% e o fluxo distal igual ou superior ao grau TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) II.
Os doentes foram submetidos a antiagregação dupla com aspirina 150-200 mg, id, e clopidrogel 75 mg, id, por no mínimo 90 dias. Antiagregação com aspirina foi posteriormente mantida por tempo indefinido.
O controle angiográfico foi realizado entre seis e nove meses. Em 61 (36%) doentes a realização da coronariografia esteve associada à sua inclusão em ensaios clínicos. Os demais doentes foram referenciados para angiografia coronária de controle por protocolo do nosso centro após darem por escrito o seu consentimento. Foram obtidas pelo menos duas projeções ortogonais, idênticas às de controle imediato pós-implantação do stent. Considerou-se reestenose intra-stent (RIS) sempre que a porcentagem de perda luminal em relação ao diâmetro de referência do vaso foi superior a 50% por análise quantitativa coronária. Incluíram-se na análise os 5 mm proximais e os 5 mm distais às margens do stent. Considerou-se a RIS como focal (lesão única e pontual com menos de 10 mm de extensão), difusa (com mais de 10 mm de extensão), proliferativa (quando, além de difusa, ultrapassou uma das extremidades do stent) e oclusiva (completa).
Dados analisados - Procedeu-se à obtenção do seguimento clínico (hospitalar, aos 30 dias, aos seis meses e à data final do seguimento, 31 de março de 2005) mediante análise dos registos na base de dados e pelo contato telefônico com todos os doentes incluídos no estudo. O controle angiográfico foi efetuado entre seis e nove meses pós-implantação do SRF. Obteve-se um endpoint final composto por IAM, TVR e morte.
Definiu-se IAM por aparecimento de ondas Q "de novo" ou por registo de uma subida enzimática de creatinofosfoquinase maior que três vezes o valor de referência, quando associada a um quadro clínico ou electrocardiográfico sugestivo de isquemia aguda do miocárdio.
Analisou-se secundariamente a ocorrência de RIS, TLR e trombose de stent (TS). Para essa última, considerou-se aguda até as 24 horas; subaguda entre as 24 horas e os 30 dias; e tardia após os 30 dias pós-procedimento.
Foram ainda analisados os seguintes parâmetros:
a) Demográficos: idade e sexo;
b) Fatores de risco cardiovasculares clássicos: hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, dislipidemia e história familiar de doença coronária prematura, antes dos 55 anos, em familiares de primeiro grau;
c) Antecedentes cardiovasculares relevantes: infarto agudo do miocárdio e revascularização coronária percutânea e/ou cirúrgica;
d) Características clínicas que motivaram a ICP: angina estável, angina progressiva e síndrome coronariana aguda;
e) Grau de urgência do procedimento: "bail out", programado ou urgente;
f) Características técnicas e angiográficas do procedimento:
f.1) Tipo de lesão – "de novo" versus lesão já anteriormente tratada por ICP ou por ponte aortocoronária;
f.2) Tipo de lesão pela classificação da American Heart Association;
f.3) Uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, diâmetro do stent, comprimento do stent e êxito do procedimento;
g) Função ventricular esquerda (análise por ventriculografia esquerda).
Análise estatística - Variáveis quantitativas foram expressas como média ± desvio padrão e variáveis discretas como porcentagens. Análise cumulativa da sobrevivência livre de eventos foi expressa pelas curvas de sobrevivência Kaplan-Meier. Nessa análise foi utilizado o programa estatístico SPSS 11.0 (Chicago, Illinois).
Resultados
Caracterização da população e do procedimento de revascularização - A descrição da população envolvida neste estudo pode ser observada na tabela 1. A idade média foi de 65 anos. Salientem-se o predomínio do sexo masculino (71%), a existência prévia de IAM em cerca de metade da população avaliada, a grande prevalência de diabéticos (40%; n = 58) e um considerável número de doentes já previamente tratados por ICP nesse segmento (18%; n = 31). As características mais relevantes, clínicas, angiográficas e do procedimento de revascularização percutáneo, podem ser observadas na tabela 2.
O procedimento foi programado em 47% (n = 79) dos casos. Um quarto dos doentes apresentou-se clinicamente instável (síndrome coronário agudo), e um terço tinha compromisso da função sistólica global do ventrículo esquerdo.
Em 40% (n = 70) observou-se doença isolada da DAP. Em 15% (n = 26) dos doentes foi tratada na mesma sessão uma lesão coronária localizada noutro segmento coronário. A utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa foi modesta. Só 19% (n = 33) dos doentes foram submetidos a essa terapêutica.
A grande maioria das lesões tratadas era complexa: 78% (n = 134) do tipo B2 ou C. Implantaram-se 1,1 SRF por doente, mais Cypher® (61%; n = 115) do que Taxus® (39% n = 74), com um diâmetro médio de 3,0 ± 0,4 mm e comprimento médio de 21,2 ± 9,5 mm. Obteve-se sucesso angiográfico em 100% (n = 170). Registrou-se um caso de trombose aguda, 10 minutos após o fim da ICP, num doente com IAM submetido a angioplastia de resgate. Não houve mortalidade periprocedimento.
Caracterização do seguimento clínico e angiográfico - Foi obtido um seguimento clínico em 169 (99,4%) dos doentes durante um tempo mínimo de 180 dias. O seguimento médio foi de 333 ± 148 dias. Obteve-se um seguimento angiográfico em 84 (51%) dos doentes, efetuado entre seis e nove meses.
Resultados hospitalares e aos 30 dias - Para além do caso de trombose aguda na sala, verificaram-se mais dois casos de trombose subaguda no contexto de angioplastia primária. Das três TS, duas foram tratadas por angioplastia com balão associadamente a abciximad. Uma morte cardíaca resultou desse contexto imediatamente antes da reintervenção. Observou-se uma outra morte (0,6%) hospitalar, não relacionada com a implantação do SRF. Tratou-se de uma mulher de 78 anos, diabética, com IAM anterior, referenciada para angioplastia primária, que apresentava doença de três vasos e compromisso severo da função sistólica global do ventrículo esquerdo. Procedeu-se à ICP da DAP com suporte de balão de contrapulsação intra-aórtico, vindo a paciente a falecer no terceiro dia na unidade coronária de choque cardiogênico.
Aos 19 dias houve uma reintervenção percutânea sobre o segmento médio da DA, para tratar uma lesão "de novo", persistindo o bom resultado angiográfico da implantação prévia de SRF na DAP.
Resultados aos seis meses - Após 77 dias faleceu por infarto agudo do miocárdio uma mulher de 82 anos, com antecedentes de ICP sobre os três vasos, incluindo múltiplas intervenções percutâneas na DAP por RIS.
Na figura 1 descreve-se o MACE hospitalar, aos 30 dias e seis meses de seguimento. Registre-se a importante contribuição da trombose de stent para esses eventos. Metade do MACE acumulado (3,6%) aos seis meses deriva de 3 TS (1,8%).
Resultados no final do seguimento - Depois de seis meses, as coronariografias pós-ICP, realizadas em cerca de 84 (51%) dos 170 doentes incluídos na nossa série, revelaram sete casos de RIS (8,3% da população submetida a controle angiográfico e 4,1% da população total), observadas entre os 191 e 386 dias e responsáveis por 43% do MACE final. Quatro estavam localizadas no bordo proximal, duas no corpo do stent e uma no bordo distal do stent. Na maioria dos casos, eram RIS focais (cinco casos). Três doentes encontravam-se assintomáticos. Na abordagem à RIS, 6 doentes foram novamente submetidos a revascularização da DAP (3 por ICP com SRF, 1 por ICP com balão, 1 por braquiterápia e angioplastia de balão e 1 por bypass de mamária interna esquerda para a DA) e em 1 doente optou-se por manter apenas o tratamento médico.
Nas figuras 2 e 3 podem-se observar a caracterização da RIS, o seu impacto no MACE e a as opções encontradas para o tratamento.
Para além da necessidade de nova revascularização da DAP imposta pela RIS, verificou-se uma cirurgia de bypass aortocoronária por progressão de doença localizada ao tronco comum numa mulher de 69 anos, diabética insulino-tratada, insuficiente renal crônica e com função ventricular esquerda comprometida, que veio a falecer no pós-operatório de choque cardiogênico.
Houve mais duas mortes. Aos 182 dias, um homem de 60 anos com antecedentes de revascularização percutânea de dois vasos, função ventricular esquerda deprimida e insuficiência mitral severa falece por acidente vascular cerebral. Uma mulher de 74 anos, portadora de IRC em tratamento dialítico e anterior revascularização coronária percutânea de três vasos, apresenta morte aos 216 dias de seguimento no serviço de urgência hospitalar onde chega com parada cardiorrespiratória.
No total, registraram-se 23 eventos (6 mortes, 6 IAM, 9 ICP e 2 cirurgias de bypass aortocoronário) em 15 (9%) dos doentes (fig. 4). A Taxa de TLR foi de 5% e a de TVR foi de 6%. Deve-se destacar que no subgrupo de doentes com doença isolada da DAP não se observou nenhum MACE.
As curvas de sobrevivência (Kaplan Meier) livre de MACE podem ser visualizadas na figura 5.
Discussão
Desde que em 19 de setembro de 1977 Andreas Gruntzig realizou pela primeira vez uma angioplastia percutânea coronária (como curiosidade, foi sobre a DAP e passados 24 anos não havia sinais de perda luminal significativa)7,8, a intervenção coronária percutânea tenta ganhar o reconhecimento como técnica preferencial na revascularização miocárdica. Os primeiros tempos foram difíceis, pois a dilatação apenas com balão motivava acidentes durante o procedimento, muitas vezes irrecuperáveis (dissecção coronária e oclusões agudas), e apresentava taxas muito altas (cerca de 40%-50%) de reestenose no primeiro ano e, por conseqüência, elevada necessidade (mais de 30%) de novas revascularizações do vaso alvo9.
No final dos anos 80, a cirurgia cardíaca era o tratamento de eleição para os doentes coronários mais complexos (diabéticos, doença que envolvesse o tronco comum ou a DAP, doença de três vasos, doença ostial, oclusões crônicas, bifurcações, lesões calcificadas e longas etc.)10. Nos anos 1990, os stents metálicos permitiram tratar de forma eficaz as complicações agudas da angioplastia com balão e reduziram substancialmente a vantagem da cirurgia no tratamento da doença coronária11,12. Nos RCT que compararam a ICP com stent metálico e a revascularização cirúrgica, a diferença nas taxas de IAM e de mortalidade foi sempre, de forma consistente, nula. Porém, a necessidade de novos procedimentos de revascularização do vaso previamente tratado mantém-se significativamente maior (18% versus 4,4%; Odds ratio 4,4 IC 95%: 3,3-5.9) naqueles que foram submetidos ao tratamento percutâneo2.
Estão publicados seis RCT13-18 que comparam diretamente a ponte de MIE com a ICP com stents metálicos. Em todos eles, o valor de TVR foi substancialmente maior, chegando aos 28% para o grupo submetido à revascularização percutânea.
No início deste século, surgiu uma nova geração de stents, revestidos com fármacos inibidores da hiperplasia intimal. O primeiro RCT com SRF19 apresentou excelentes resultados e até se escreveram editoriais20, afirmando que o sonho estava concretizado, pois os primeiros resultados desse estudo apontavam para um valor de restenose igual a zero! Infelizmente, logo se constatou que esse fenômeno se mantinha presente21, mas agora com uma incidência bastante menor, a um nível sem precedentes, quando comparado com a obtida pelos seus congêneres metálicos (3,2% versus 35,4%; p < 0,001)3.
Depois de verificada a segurança e eficácia em curto e médio prazos desses novos stents22, algumas das barreiras da revascularização percutânea têm sido progressivamente ultrapassadas, existindo já estudos em que se avaliaram os SRF no tratamento de lesões do tronco comum, bifurcações, oclusões crónicas e de locais anteriormente tratados por ICP, com resultados encorajadores23.
Interessa, contudo, na nossa discussão, apontar o nível de evidência máxima em relação ao tratamento da DAP com esses novos stents: dois RCT24,25 compararam diretamente a implantação de SRF com a ponte de mamária interna por cirurgia minimamente invasiva e "sem bomba", em doentes com doença da DAP. Ambos indicam resultados finais similares com as duas estratégias, observando-se um baixo MACE e uma taxa de TVR equivalente num estudo (1,7% versus 5,9%) e um pouco menos favorável (contudo, bastante melhor que o observado com os stents metálicos) para a ICP noutro (14% versus 2%). Estão também disponíveis os resultados finais dos RCT, Sirius e Taxus IV, referentes ao subgrupo com doença da DAP5,6. Ao fim de um ano a taxa de TVR é, respectivamente, de 6,0% e 7,9%.
Na nossa casuística, a mortalidade cardíaca observada (3,0%) foi um pouco mais elevada do que nos RCT, mas esse fato pode ser consequência do elevado risco dos doentes tratados (60% com doença multivaso, 40% diabéticos, 28% com função ventricular esquerda comprometida e 18% já anteriormente submetidos a ICP sobre a DAP). Uma explicação para essa circunstância pode residir na utilização preferencial dos SRF nesses cenários clínicos.
As três (1,8%) TS registradas, uma aguda e duas subagudas, responsáveis por metade do (50%) MACE aos seis meses, foram observadas no âmbito da angioplastia primária. Nesse contexto, a forte carga trombótica ligada ao infarto agudo do miocárdio pode ter sido determinante na ocorrência desses eventos.
Já os resultados em relação à sobrevivência livre de MACE (91%), de TVR (94%) e TLR (95%) são sobreponíveis aos obtidos pelos estudos que até agora foram realizados com SRF na DAP.
Mesmo tendo em conta as limitações metodológicas do nosso trabalho (retrospectivo, ausência de grupo controle, não-randomizado e com apenas metade dos doentes submetidos a um posterior controle angiográfico da ICP), consideramos poder afirmar que a ICP sobre a DAP com SRF parece ser uma estratégia segura e eficaz em curto e longo prazos, com resultados equiparáveis à revascularização cirúrgica, mesmo que essa faça uso do melhor "estado de arte" atual – cirurgia minimamente invasiva e "sem bomba".
Conclusão
A intervenção coronária percutânea sobre a descendente anterior proximal com implantação de stents revestidos com fármacos apresentou, na nossa casuística de doentes consecutivos não-selecionados e em longo termo, uma baixa necessidade de TVR (6%) e TLR (5%). Não se registraram casos de trombose tardia de stent. O MACE total desse registo (9% aos 11 meses de seguimento clínico) é sobreponível ao observado nos grandes estudos randomizados e multicêntricos com stents revestidos com fármacos aplicados à descendente anterior proximal. Os resultados apresentados são igualmente comparáveis com os obtidos por meio da revascularização cirúrgica do miocárdio com bypass de artéria mamária interna para descendente anterior, razão pela qual os autores concluem que essa é uma estratégia segura e eficaz, podendo nos casos tecnicamente favoráveis ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Raul Moreno
Serviço de Cardiologia Intervencionista – Hospital San Carlos
Martín Lagos, s/n
28040 – Madri, Espanha
E-mail:
raulmorenog@terra.es
Artigo recebido em 14/12/05; revisado recebido em 02/03/06; aceito em 11/04/06.
1. Klein LW, Weintraub WS, Agarwal JB, Schneider RM, Seelaus PA, Katz RI, et al. Prognostic significance of severe narrowing of the proximal portion of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol. 1986; 58: 42-6.Prognostic significance of severe narrowing of the proximal portion of the left anterior descending coronary arteryAm J Cardiol.198642658KleinLWWeintraubWSAgarwalJBSchneiderRMSeelausPAKatzRI2. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH, et al. One-year outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease: a meta-analysis of individual patient data from randomized clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 130 (2): 512-9.One-year outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease: a meta-analysis of individual patient data from randomized clinical trialsJ Thorac Cardiovasc Surg.200551292130MercadoNWijnsWSerruysPWSigwartUFlatherMDStablesRH3. Popma JJ, Leon MB, Moses JW, Holmes DR Jr, Cox N, Fitzpatrick M, et al. SIRIUS Investigators. Quantitative assessment of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in native coronary arteries. Circulation. 2004; 110 (25): 3773-80.Quantitative assessment of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in native coronary arteriesCirculation.200437738025110PopmaJJLeonMBMosesJWHolmesDR JrCoxNFitzpatrickM4. Halkin A, Stone GW. Polymer-based paclitaxel-eluting stents in percutaneous coronary intervention: a review of the TAXUS trials. J Interv Cardiol. 2004; 17 (5): 271-82. Polymer-based paclitaxel-eluting stents in percutaneous coronary intervention: a review of the TAXUS trialsJ Interv Cardiol.200427182517HalkinAStoneGW5. Sawhney N, Moses JW, Leon MB, Kuntz RE, Popna JJ, Bachinsky W, et al. Treatment of left anterior descending coronary disease with sirolimus-eluting stents. Circulation. 2004; 110: 374-9.Treatment of left anterior descending coronary disease with sirolimus-eluting stentsCirculation.20043749110SawhneyNMosesJWLeonMBKuntzREPopnaJJBachinskyW6. Dangas G, Ellis SG, Shlofmitz R, Katz S, Fish D, Martin S, et al. for the TAXUS-IV Investigators: Outcomes of paclitaxel-eluting stent implantation in patients with stenosis of the left anterior descending coronary artery. J Am Coll Cardiol. 2005; 45 (8): 1186-92.Outcomes of paclitaxel-eluting stent implantation in patients with stenosis of the left anterior descending coronary arteryJ Am Coll Cardiol.2005845DangasGEllisSGShlofmitzRKatzSFishDMartinS7. Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet. 1978; 1: 263.Transluminal dilatation of coronary-artery stenosisLancet.19782631GruntzigA8. Kapadia SR, Sclumpf M. Tribute to a Master's Work. N Engl J Med. 2004; 351: 1332.Tribute to a Master's WorkN Engl J Med.20041332351KapadiaSRSclumpfM9. Cannan CR, Yeh W, Kelsey SF, Cohen HA, Detre K, Williams DO. Incidence and predictors of target vessel revascularization following percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Am J Cardiol. 1999; 84 (2): 170-5.Incidence and predictors of target vessel revascularization following percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty RegistryAm J Cardiol.19991705284CannanCRYehWKelseySFCohenHADetreKWilliamsDO10. Dimas AP, Healy B. Coronary artery bypass surgery vs coronary angioplasty: from antithesis to synthesis. Eur Heart J. 1989; 10 (Suppl H): 85-91.Coronary artery bypass surgery vs coronary angioplasty: from antithesis to synthesisEur Heart J.1989859110DimasAPHealyB11. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rutsch W, Heyndrickx G. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: the BENESTENT study group. N Engl J Med. 1994; 331: 489-95.A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease: the BENESTENT study groupN Engl J Med.199448995331SerruysPWde JaegerePKiemeneijFMacayaCRutschWHeyndrickxG12. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study InvestigatorsN Engl J Med.1994496501331FischmanDLLeonMBBaimDSSchatzRASavageMPPennI13. Goy JJ, Kaufmann U, Goy-Eggenberger D, Garachemani A, Hurni M, Carrel T, et al. A prospective randomize trial comparing stenting to internal mammary artery grafting for proximal, isolated de novo left anterior coronary stenosis: The SIMA Trial. Mayo Clin Proc. 2000; 75 (11): 1116-23.A prospective randomize trial comparing stenting to internal mammary artery grafting for proximal, isolated de novo left anterior coronary stenosis: The SIMA TrialMayo Clin Proc.20001116231175GoyJJKaufmannUGoy-EggenbergerDGarachemaniAHurniMCarrelT14. Diegeler A, Thiele H, Falk V, Hambrecht R, Spyrantis N, Sick P, et al. Comparison of stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery . N Engl J Med. 2002; 347 (8): 561-6.Comparison of stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary arteryN Engl J Med.200256168347DiegelerAThieleHFalkVHambrechtRSpyrantisNSickP15. Drenth DJ, Veeger NJ, Grandjean JG, Mariani MA, van Boven AJ, Boonstra PW. Isolated high-grade lesion of the proximal LAD: a stent or off-pump LIMA? Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25 (4): 567-71.Isolated high-grade lesion of the proximal LAD: a stent or off-pump LIMA?Eur J Cardiothorac Surg.200456771425DrenthDJVeegerNJGrandjeanJGMarianiMAvan BovenAJBoonstraPW16. Reeves BC, Angelini GD, Bryan AJ, Taylor FC, Cripps T, Spyt TJ, et al. A Multi-centre randomised controlled trial of minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous transluminal coronary angioplasty with stenting for proximal stenosis of the left anterior descending coronary artery: The AMIST trial. Health Technol Assess. 2004; 8 (16): 1-43.A Multi-centre randomised controlled trial of minimally invasive direct coronary bypass grafting versus percutaneous transluminal coronary angioplasty with stenting for proximal stenosis of the left anterior descending coronary artery: The AMIST trialHealth Technol Assess.2004143168ReevesBCAngeliniGDBryanAJTaylorFCCrippsTSpytTJ17. Cisowski M, Drzewiecka-Gerber A, Ulczok R, Abu Samra R, Drzewiecki J, Guzy M, et al. Primary direct stenting versus endoscopic atraumatic coronary artery bypass surgery in patients with proximal stenosis of the left anterior descending coronary artery a prospective, randomised study. Kardiol Pol. 2004; 61 (9): 253-61.Primary direct stenting versus endoscopic atraumatic coronary artery bypass surgery in patients with proximal stenosis of the left anterior descending coronary artery a prospective, randomised studyKardiol Pol.200425361961CisowskiMDrzewiecka-GerberAUlczokRAbu SamraRDrzewieckiJGuzyM18. Rodriguez A, Rodriguez Alemparte M, Baldi J, Navia J, Delacasa A, Vogel D, Guzy M, et al. Coronary stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease and significant proximal LAD stenosis: results from the ERACI II study. Heart. 2003; 89: 184-8.Coronary stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease and significant proximal LAD stenosis: results from the ERACI II studyHeart.2003184889RodriguezARodriguez AlemparteMBaldiJNaviaJDelacasaAVogelDGuzyM19. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, et al. RAVEL study group. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002; 346: 1772-80.A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularizationN Engl J Med2002177280346MoriceMCSerruysPWSousaJEFajadetJBan HayashiEPerinM20. Regar E, Serruys PW. The Ravel trial. Zero percent restenosis: a cardiologists dream comes true! Rev Esp Cardiol. 2002; 55 (5): 459-62.Zero percent restenosis: a cardiologists dream comes true!Rev Esp Cardiol.200245962555RegarESerruysPW21. Lemos PA, Saia F, Ligthart JM, Arampatzis CA, Sianos G, Tanabe K, et al. Coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation: morphological description and mechanistic analysis from a consecutive series of cases. Circulation. 2003; 108 (3): 257-60.Coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation: morphological description and mechanistic analysis from a consecutive series of casesCirculation.2003257603108LemosPASaiaFLigthartJMArampatzisCASianosGTanabeK22. Kittleson MM, Needham DM, Kim SJ, Ravindran BK, Solomon SS, Guallar E. The efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Cardiol. 2005; 21 (7): 581-7.The efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents: a meta-analysis of randomized controlled trialsCan J Cardiol.20055817721KittlesonMMNeedhamDMKimSJRavindranBKSolomonSSGuallarE.23. Moreno R. Drug-eluting stents and other anti-restenosis devices. Rev Esp Cardiol. 2005; 58: 842-62.Drug-eluting stents and other anti-restenosis devicesRev Esp Cardiol.20058426258MorenoR.24. Hong SJ, Lim DS, Seo HS, Kim YH, Shim WJ, Park CG, et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation vs. minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) in patients with left anterior descending coronary artery stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2005; 64 (1): 75-81Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation vs. minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) in patients with left anterior descending coronary artery stenosisCatheter Cardiovasc Interv20057581164HongSJLimDSSeoHSKimYHShimWJParkCG25. Kim JW, Lim do S, Sun K, Shim WJ, Rho YM. Stenting or MIDCAB using ministernotomy for revascularization of proximal left anterior descending artery? Int J Cardiol. 2005; 99 (3): 437-41.Stenting or MIDCAB using ministernotomy for revascularization of proximal left anterior descending artery?Int J Cardiol200543741399KimJWLimdo SSunKShimWJRhoYMOriginal ArticlesProximal left anterior descending coronary artery revascularization with drug-eluting stents
OBJECTIVE: To assess the clinical prognosis of patients with coronary artery diseases undergoing percutaneous revascularization with drug-eluting stent implantation in the proximal left anterior descending coronary artery. METHODS: One hundred and seventy consecutive patients with mean age of 65 years, 49 of them females (29%), undergoing implantation of at least one drug-eluting stent in our medical center. The total number of drug-eluting stents implanted was 189, of which 115 (61%) were sirolimus-eluting (CYPHER TM) and 74 (39%) were paclitaxel-eluting stents (TAXUS TM). In 100 (60%) of the cases, multivessel coronary artery disease was present. In 61 (36%) patients another coronary artery segment was treated in addition to the proximal left anterior descending coronary artery. The mean clinical follow-up period was 11 ± 5 months, and angiographic controls were performed between 6 and 9 months. The final endpoint was a composite of death, acute myocardial infarction and need for reintervention on the anterior descending. The secondary endpoint included the occurrence of restenosis, need for reintervention on the proximal segment of the left anterior descending and stent thrombosis. RESULTS: The procedure achieved immediate angiographic success in all patients. Two deaths, two acute myocardial infarctions, and two percutaneous coronary reinterventions due to stent thrombosis were recorded during in-hospital stay. At the sixth month of follow-up, an additional cardiac death and three myocardial infarctions were observed; three repeat revascularization procedures were required. Up to the end of the follow-up, three additional deaths, three myocardial infarctions and eight revascularization procedures of the anterior descending, two of them surgical, were verified. Survival free from major adverse cardiac events was 91%. Cardiac mortality was 3%. Binary restenosis in the proximal segment of the left anterior descending coronary artery was 4.1%. Target vessel revascularization-free survival was 94%. No cases of late stent thrombosis were observed. CONCLUSION: Percutaneous revascularization of the proximal left anterior descending coronary artery with implantation of drug-eluting stents is a safe and very efficient therapeutic strategy in the short and long terms.
Proximal left anterior descending coronary artery revascularization with drug-eluting stents
Jorge Humberto Guardado; Raúl Moreno; João Costa; Maria J. Perez-Viscayno; Luís Segura; Fernando Alfonso; Rosana Hernández; Javier Escaned; Camiño Bañuelos; Carlos Macaya
Hospital Clinico San Carlos - Madrid, Spain
Mailing Address
SUMMARY
OBJECTIVE: To assess the clinical prognosis of patients with coronary artery diseases undergoing percutaneous revascularization with drug-eluting stent implantation in the proximal left anterior descending coronary artery.
METHODS: One hundred and seventy consecutive patients with mean age of 65 years, 49 of them females (29%), undergoing implantation of at least one drug-eluting stent in our medical center. The total number of drug-eluting stents implanted was 189, of which 115 (61%) were sirolimus-eluting (CYPHERTM) and 74 (39%) were paclitaxel-eluting stents (TAXUSTM). In 100 (60%) of the cases, multivessel coronary artery disease was present. In 61 (36%) patients another coronary artery segment was treated in addition to the proximal left anterior descending coronary artery. The mean clinical follow-up period was 11 ± 5 months, and angiographic controls were performed between 6 and 9 months. The final endpoint was a composite of death, acute myocardial infarction and need for reintervention on the anterior descending. The secondary endpoint included the occurrence of restenosis, need for reintervention on the proximal segment of the left anterior descending and stent thrombosis.
RESULTS: The procedure achieved immediate angiographic success in all patients. Two deaths, two acute myocardial infarctions, and two percutaneous coronary reinterventions due to stent thrombosis were recorded during in-hospital stay. At the sixth month of follow-up, an additional cardiac death and three myocardial infarctions were observed; three repeat revascularization procedures were required. Up to the end of the follow-up, three additional deaths, three myocardial infarctions and eight revascularization procedures of the anterior descending, two of them surgical, were verified. Survival free from major adverse cardiac events was 91%. Cardiac mortality was 3%. Binary restenosis in the proximal segment of the left anterior descending coronary artery was 4.1%. Target vessel revascularization-free survival was 94%. No cases of late stent thrombosis were observed.
CONCLUSION: Percutaneous revascularization of the proximal left anterior descending coronary artery with implantation of drug-eluting stents is a safe and very efficient therapeutic strategy in the short and long terms.
The left anterior descending coronary artery is responsible for the blood flow that reaches up to 70% of the left ventricular myocardial mass. As a result, proximal left anterior descending (PAD) coronary artery disease leads to ischemic impairment of a significant myocardial territory, thus contributing to the poor prognosis of individuals with coronary artery disease in this location1.
Surgical revascularization with internal mammary artery bypass grafts or percutaneous stent implantation have proven to be safe and efficient strategies in the relief of symptoms. However, even considering the advantages of Percutaneous Coronary Intervention (PCI) such as less invasiveness, immediate procedural success, short hospital stay, and quick recovery, results of multi-center randomized clinical trials (RCT) comparing the two treatment options directly show that patients undergoing surgical revascularization have significantly less need for reintervention in the long term2. Despite offering better results than balloon angioplasty, the elective implantation of a conventional (bare-metal) stent is still frequently associated with the need for target vessel revascularization (TVR) due to restenosis, the "Achilles’ heel" of PCI.
With the introduction of a new generation of drug-eluting stents (DES), late angiographic restenosis rates have consistently shown to be clearly lower than those observed with bare-metal stent implantation3,4. In recent RCT, the use of DES with Sirolimus and Paclitaxel in the treatment of PAD resulted in low rates of TVR, of 6.0% and 7.9%, respectively5,6, at the end of one year, which leads to the hypothesis that DES will likely reduce or even outweigh the only advantage offered by the surgical treatment of PAD coronary artery disease.
As such, we conducted the evaluation of long-term clinical prognosis of a consecutive series of patients with coronary artery disease undergoing PCI with DES implantation in the PAD. Simple clinical and angiographic measurements were obtained to provide a basis for comparison with similar studies:
a) Major Adverse Cardiac Events (MACE), a composite of Myocardial Infarction (MI), TVR, and Death;
b) Stent Thrombosis (ST), Target Lesion Revascularization rate (TLR), and, whenever a control coronary angiography was obtained, the In-Stent Binary Restenosis (ISR).
Methods
Patients - By analyzing our center’s database, we identified all consecutive patients ("all comers") undergoing PCI of the PAD (segment angiographically defined proximally by the ostium of the anterior descending and distally by the bifurcation with the first septal branch) between July 3, 2002 (date when the first DES implantation was performed in our institution) and August 31, 2004, period in which at least one of the following DES was used:
a) CypherTM - A slow-rate release polymer-based Sirolimus-eluting stent 140 µg/cm2 (Cordis Corp., Miami Lakes, Florida).
b) TaxusTM - A slow-rate release polymer-based Paclitaxel-eluting stent 1.0 µg/mm2 (Boston Scientific Corp., Natick, Massachusetts).
Coronary angiography, percutaneous revascularization procedure, angiographic control and in-stent restenosis assessment - Left heart catheterization, whenever possible, was performed via the femoral artery approach. In exceptional cases, due to peripheral vascular disease, it was performed via the radial or brachial artery approach.
All patients underwent anticoagulation with unfractioned heparin, so as to obtain an Activated Clotting Time (ACT) between 250-350 seconds, and between 200-250 seconds when using glycoprotein IIb/IIIa inhibitors.
The use of catheters, guide wires, balloons, PCI procedures (approach of bifurcations, direct stenting, distal protection devices, thrombus aspiration, etc) and coadjuvant pharmacological treatment was left to the surgeon’s discretion, following available recommendations.
Angiographic success was defined as a residual angiographic stenosis lower than 20% as assessed by visual estimate, and distal flow equal to or greater than TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) grade II.
Patients underwent antiaggregation with both aspirin 150-200mg, id, and Clopidogrel 75mg, id, for at least 90 days. Antiaggregation with aspirin was further indefinitely maintained.
Angiographic control was performed between the 6th and 9th months. In 61 (36%) patients the performance of coronary angiography was associated with their inclusion in clinical trials. The remaining patients were referred to control coronary angiography for the protocol conducted in our center after giving their written consent. At least two orthogonal projections identical to those of the control performed immediately after stent implantation were obtained. In-stent restenosis (ISR) was considered whenever the percentage of luminal loss in relation to the vessel’s reference diameter was greater than 50% using quantitative coronary analysis. The 5mm proximal and 5mm distal to the stent edges were included in the analysis. The ISR was considered focal (single and localized lesion with less than 10mm extension), diffuse (with more than 10mm extension), proliferative (when, in addition to being diffuse, it extended beyond one of the edges of the stent), or occlusive (complete).
Data analyzed - Data concerning the clinical follow-up (in-hospital, at 30 days, at 6 months, and at the last follow-up day, March 31, 2005) were obtained by analyzing database records and by phone contact with all patients included in the study. Angiographic control was performed between the 6th and 9th months after DES implantation. A final endpoint composite of MI, TVR and Death was obtained.
MI was defined by the onset of Q waves or the recording of enzyme elevation of creatine phosphokinase greater than three times the reference values when associated with clinical or electrocardiographic manifestations suggestive of acute myocardial ischemia.
The secondary endpoints included ISR, TLR, and Stent Thrombosis (ST). The latter was considered acute up to 24 hours; subacute between 24 hours and 30 days; and late after 30 days post-procedure.
The following parameters were also analyzed:
a) Demographic parameters: age and gender;
b) Classical cardiovascular risk factors: high blood pressure, diabetes, smoking, dyslipidemia, and family history of early-onset coronary artery disease before 55 years of age in first-degree relatives;
c) Past history of relevant cardiovascular events: myocardial infarction and surgical and/or percutaneous coronary revascularization;
d) Clinical characteristics that indicated PCI: unstable angina, progressive angina, and acute coronary syndrome;
e) Urgency of the procedure: bail out, elective or urgent.
f) Technical and angiographic characteristics of the procedure:
f.1) Type of lesion – de novo versus target lesion treated with PCI or aortocoronary bypass;
f.2) Type of lesion according to the American Heart Association classification
f.3) Use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, stent diameter, stent length, and procedural success;
g) Left ventricular function (as analyzed by left ventriculography)
Statistical analysis - Quantitative variables were expressed as mean ± standard deviation, and discrete variables were expressed as percentages. Cumulative analysis of event-free survival was expressed by Kaplan-Meier survival curves. The SPSS 11.0 (Chicago, Illinois) statistical program was used for this analysis.
Results
Characterization of patients and of the revascularization procedure - The description of patients involved in this study is shown in Table 1. Mean age was 65 years. We point out the predominance of males (71%), the previous occurrence of MI in approximately half of the patients evaluated, the high prevalence of diabetic patients (40%; n=58), and a considerable number of patients previously treated with PCI in this segment (18%; n=31). The most relevant clinical and angiographic characteristics and those regarding the percutaneous revascularization procedure are shown in Table 2. The procedure was elective in 47% (n = 79) of the cases. One fourth of the patients were clinically unstable (acute coronary syndrome) and one third had impaired global left ventricular systolic function.
In 40% (n = 70), isolated PAD disease was observed. In 15% (n = 26) of the patients, a coronary lesion located in another segment was treated during the same procedure. The use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors was not frequent. Only 19% (n = 33) of the patients underwent this treatment.
The great majority of the lesions treated were complex: 78% (n = 134) were type B2 or C. One point one DES were implanted per patient, more CypherTM (61%; n = 115) than TaxusTM (39%; n = 74), with a mean 3.0 ± 0.4mm diameter and mean 21.2 ± 9.5mm length. Angiographic success was achieved in 100% (n = 170). One case of acute thrombosis 10 minutes after PCI was recorded in a patient with MI undergoing rescue angioplasty. No periprocedural deaths were verified.
Clinical and angiographic follow-up characterization - One hundred and sixty nine (99.4%) patients were clinically followed for at least 180 days. Mean follow-up was 333 ± 148 days. Angiographic controls were obtained in 84 (51%) patients between 6 and 9 months. In-hospital and 30-day Outcomes
In addition to the case of acute thrombosis in the operation room, two other cases of subacute thrombosis (ST) were verified in the setting of primary angioplasty. Of the three ST, two were treated with balloon angioplasty associated with abciximab. One cardiac death resulted from this context immediately prior to reintervention. One additional in-hospital death (0.6%) not related to DES implantation was observed. The patient was a 78-year-old woman with diabetes and previous MI, who had been referred for primary angioplasty because she presented with a three-vessel disease and severe global impairment of the left ventricular systolic function. PCI of the PAD with intra-aortic balloon counterpulsation support was performed, but the patient died in cardiogenic shock at the third day in the coronary unit.
At the 19th day, a percutaneous reintervention in the mid-segment of the AD was performed to treat a de novo lesion, and the good angiographic result of the previous implantation of DES in the PAD was maintained.
Six-month outcomes - An 82-year-old female patient died of acute myocardial infarction at the 77th day. She had a previous history of three-vessel PCI, including multiple percutaneous interventions in the PAD due to ISR.
In-hospital MACE and at 30 days and 6 months of follow-up are described in Figure 1. We point out the relevant role of stent thrombosis in these events. Half of the accumulated MACE (3.6%) at 6 months results from 3 ST (1.8%).
End of follow-up outcomes - After 6 months, the post-PCI coronary angiographies performed in 84 (51%) of the 170 patients included in our series revealed 7 cases of ISR (8.3% of the population undergoing angiographic control and 4.1% of the total population), observed between days 191 and 386, and accounting for 43% of the final MACE. Four were located in the proximal edge, two along the stent and one in the distal edge of the stent. In most of the cases the ISR were focal (5 cases). Three patients were asymptomatic. In the management of ISR, 6 patients underwent repeat PAD revascularization (3 with PCI with DES, 1 with balloon PCI, 1 with brachytherapy and balloon angioplasty, and 1 with left internal mammary bypass to the AD), and one patient was only medically treated.
The characterization of ISR, its impact on MACE, and the treatment options available can be observed in Figures 2 and 3.
In addition to the need for repeat revascularization of the PAD due to ISR, an aortocoronary bypass surgery due to progression of the disease located in the common trunk was performed in a 69-year-old female patient with diabetes treated with insulin, chronic renal failure (CRF), and impaired left ventricular function, who died in the postoperative period in cardiogenic shock.
Two additional deaths occurred. At day 182, a 60-year-old male patient with a previous history of two-vessel percutaneous revascularization, depressed left ventricular function and severe mitral regurgitation died of a stroke. A 74-year-old female patient with CRF undergoing dialysis and previous 3-vessel percutaneous coronary revascularization died at day 216 of follow-up in the emergency room where she was admitted in cardiac arrest.
In total, 23 events were recorded (6 deaths, 6 MI, 9 PCI, and 2 aortocoronary bypass surgeries) in 15 (9%) of the patients (Fig. 4). The rates of TLR and TVR were 5% and 6%, respectively. We should point out that in the subgroup of patients with isolated PAD lesion no MACE was observed.
MACE-free survival curves (Kaplan-Meier) are shown in Figure 5.
Discussion
Since September 19, 1977, when Andreas Gruntzig first performed a percutaneous coronary angioplasty (out of curiosity, it was performed in the PAD and after 24 years no signs of significant luminal loss were observed)7,8, percutaneous coronary intervention has tried to gain recognition as the technique of choice for myocardial revascularization. Things were hard at the beginning, because the simple balloon dilatation would cause accidents during the procedure, which were frequently irreversible (coronary dissection and acute occlusions) and had very high rates (approximately 40-50%) of restenosis in the first year and, consequently, a high need (more than 30%) for repeat target-vessel revascularization9.
In the late 1980's, cardiac surgery was the treatment of choice for more complex patients with coronary artery disease (those with diabetes, disease involving the common trunk or PAD, three-vessel disease, ostial disease, chronic occlusions, bifurcations, calcified and long lesion, etc)10. In the 1990's, bare-metal stents enabled the efficient treatment of acute complications of balloon angioplasty and substantially reduced the advantage of surgery in the treatment of coronary artery disease11,12. In the RCT comparing PCI with bare-metal stent and surgical revascularization, the difference in MI and mortality rates was always consistently zero. However, the need for repeat procedures for target vessel revascularization remained significantly higher (18% vs. 4.4%; Odds ratio 4.4, 95%CI: 3.3-5.9) in those undergoing percutaneous treatment2.
Six RCT13-18 comparing left internal mammary (LIM) artery bypass grafts directly with PCI with bare-metal stents were published. In all of them, the TVR rate was significantly higher, reaching 28% for the group undergoing percutaneous revascularization.
In the beginning of this century, a new generation of stents coated with inhibitors of intimal hyperplasia was developed. The first RCT with DES19 showed excellent results and even editorials were written20 stating that the dream had come true because the first results of this study reported zero percent restenosis! Unfortunately, this phenomenon was soon demonstrated to keep occurring, but now at a quite lower and unprecedented incidence when compared with that obtained with bare-metal stents (3.2% versus 35.4%; p <0.001)3.
After the short and midterm safety and efficacy of these new stents were verified22, some of the setbacks for percutaneous revascularization have been progressively overcome, and studies assessing DES in the treatment of lesions in the common trunk, bifurcations, chronic occlusions, and in sites previously treated with PCI have already been published with encouraging results23.
However, our discussion is aimed at showing the level of maximum evidence in relation to PAD treatment with these two new stents: two RCT24,25 compared the implantation of DES directly with internal mammary artery bypass using a minimally invasive off-pump approach in patients with PAD disease. Both show similar final outcomes with the two strategies: a low MACE and similar TVR rate are observed in one of the studies (1.7% vs. 5.9%), and a slightly less favorable result (although quite better than that observed with bare-metal stents) for PCI in the other study (14% vs. 2%). Final outcomes of the Sirius and Taxus IV RCT are also available, as regards the subgroup with PAD disease5,6. At the end of one year, the TVR rate is 6.0% and 7.9%, respectively.
In our case series, the cardiac mortality observed (3.0%) was slightly higher than in the RCT, but this fact can be a consequence of the high risk of the patients treated (60% with multivessel disease, 40% diabetics, 28% with impaired left ventricular function, and 18% with previous PCI in the PAD). An explanation for this situation could be the preferential use of DES in patients with these clinical presentations.
The three (1.8%) ST recorded, one acute and three subacute, accounting for half of the MACE at 6 months, were observed with primary angioplasty. In this context, the heavy thrombotic burden related to acute myocardial infarction may have determined the occurrence of these events.
On the other hand, the results regarding MACE-free (91%), TVR-free (94%), and TLR-free (95%) survival are consistent with those obtained in studies that have been conducted with DES in the PAD.
Even when the methodological limitations of our study are considered (a retrospective, non-randomized study without a control group and with only half of the patients undergoing further angiographic control of PCI), we think we can state that PCI in the PAD with DES seems to be a safe and efficient strategy both in the short and the long term, with results comparable to those of surgical revascularization, even when the latter uses the current state-of-the-art technique – a minimally invasive off-pump surgery.
Conclusions
Percutaneous coronary intervention in the proximal left anterior descending artery with implantation of drug-eluting stents showed a low need for TVR (6%) and TLR (5%) in our series of non-selected consecutive patients in the long term. No cases of late stent thrombosis were recorded. Total MACE of this record (9% at 11 months of clinical follow-up) is consistent with those observed in the large randomized and multi-center studies with drug-eluting stents implanted in the proximal left anterior descending artery. The results shown are likewise comparable with those obtained with surgical myocardial revascularization with internal mammary artery bypass for the anterior descending artery. Thus, the authors conclude that this is a safe and efficient strategy that can be an alternative to surgical treatment in technically favorable cases.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
Raul Moreno
Serviço de Cardiologia Intervencionista – Hospital San Carlos
Martín Lagos, s/n
28040 – Madrid, Spain
E-mail:
raulmorenog@terra.es
Manuscript received December 14, 2005; revised manuscript received March 2, 2006; accepted April 11, 2006.