OBJETIVOS: Analisar a condução retrógrada durante os episódios de ritmo juncional ectópico acelerado (JET) e avaliar a existência da relação entre a presença de um bloqueio retrógrado e o risco de desenvolvimento de bloqueio atrioventricular (BAV) durante os procedimentos de ablação por radiofreqüência de pacientes portadores de taquicardia atrioventricular nodal (TAVN). MÉTODOS: Foram 145 pacientes portadores de TAVN, de ambos os sexos, com 16 a 84 anos submetidos à ablação com cateter de radiofreqüência na região póstero-septal do átrio direito. Critérios avaliados: localização anatômica e comportamento eletrofisiológico da condução retrógrada durante TAVN (definindo a taquicardia como típica ou atípica) e monitorização da condução retrógrada durante o JET para eventos de risco para BAV. RESULTADOS: Dos 145 pacientes estudados, 132 (91%) preencheram critérios eletrofisiológicos e anatômicos da forma típica da TAVN e 13 (9%), da atípica. Durante a ablação, 5,3% do grupo das típicas e 30,8% das atípicas apresentaram eventos de risco para BAV. Complicações após ablação foram um episódio de BAV total e outro de BAV de primeiro grau nas típicas e um de BAV de primeiro grau nas atípicas. Os três episódios foram precedidos de eventos de risco que resultaram em uma injúria nodal após procedimento. CONCLUSÃO: Portadores de TAVN atípica apresentaram porcentualmente mais eventos preditores de risco para BAV do que os da típica (p = 0,021), sendo fundamental a observação criteriosa da condução retrógrada durante o JET, afim de se evitar permanente da condução nodal, como o BAVT, após o procedimento ablativo.
Contribuição da análise eletrofisiológica e anatômica do circuito atípico da taquicardia atrioventricular nodal
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, Universidade Federal Fluminense e Ritmolab - Rio de Janeiro, RJ
As taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV) representam um distúrbio da ativação elétrica cardíaca relativamente comum, com incidência na população geral, na ausência de cardiopatia estrutural, de 0,5%1. Dentro desse grupo, a taquicardia atrioventricular nodal (TAVN) é responsável por cerca de 60% dos casos de TPSV1. Existe um predomínio no sexo feminino sobre o masculino, com uma relação de 3:12.
Caracteristicamente, a TAVN ocorre em surtos paroxísticos, em geral sustentados e marcadamente a partir da segunda década de vida3. Na grande maioria das vezes, produz sintomas desconfortáveis que podem exigir uma intervenção médica, em vigência do surto sustentado e/ou para prevenção secundária, com o objetivo de evitar recorrências de novos episódios4.
Estudos prévios2-5 demonstraram que pacientes com TAVN apresentam, classicamente, duas vias de condução anatômica e funcionalmente distintas. Há atualmente comprovação eletrofisiológica de que a dupla via nodal é freqüentemente constituída de um circuito que engloba uma via de condução lenta e período refratário curto (nomenclatura antiga via "alfa") e outra de condução rápida e período refratário longo (nomenclatura antiga via "beta"), as quais determinam o substrato para o mecanismo reentrante5. Na TAVN típica, a condução anterógrada se dá pela via lenta, e a retrógrada, pela via rápida com o registro da ativação atrial retrógrada mais precoce durante estudo eletrofisiológico (EEF) na região anterior do ânulo tricuspídeo (altura do feixe de His). São consideradas atípicas todas as demais TAVN que apresentem quaisquer variações do circuito eletrofisiológico e/ou anatômico durante a taquicardia.
A definição eletrofisiológica clássica de dupla via nodal representa um aumento abrupto da condução nodal AV de pelo menos 50 ms entre o intervalo do potencial atrial e hissiano (AH), com bloqueio anterógrado na condução da via rápida e condução seletiva através da via lenta, em resposta a um decréscimo de 10 ms durante estimulação atrial ou ventricular; esse fenômeno é conhecido como "JUMP"1-5.
Nas últimas décadas, portanto, os critérios eletrocardiográficos e eletrofisiológicos das diversas formas de TPSV foram mais bem elucidados, permitindo a otimização das técnicas terapêuticas que incluíram o tratamento curativo cirúrgico inicialmente6, e através de cateter de ablação por radiofreqüência posteriormente1-5. Especificamente, na TAVN, a ablação na região póstero-septal do átrio direito tornou-se a abordagem de eleição7. Esse procedimento tem demonstrado um alto índice de sucesso2, considerando-se as localizações estabelecidas de ambas as vias7, principalmente na TAVN típica. Entretanto, as formas atípicas podem apresentar características eletrofisiológicas diferenciadas e vias de localizações incomuns, dificultando, com isso, a determinação do local anatômico alvo para a realização de ablação através do cateter de radiofreqüência (RF), quer seja essa via de condução anterógrada quer seja retrógrada.
Durante a aplicação de energia de RF é comum o surgimento de um ritmo automático juncional ectópico acelerado (JET), sendo sua ocorrência relacionada ao sucesso do procedimento2,3,5. O surgimento de um bloqueio da condução retrógrada para os átrios durante o JET tem sido relacionado com lesão concomitante da via rápida e risco iminente de bloqueio atrioventricular total (BAVT) após o procedimento3,5,8.
O objetivo do presente estudo foi, primeiro, classificar a TAVN de acordo com o comportamento eletrofisiológico das vias anterógrada e retrógrada e identificar com precisão a localização anatômica da via retrógrada (por meio da análise do sítio de condução retrógrada mais precoce durante taquicardia nodal), e, depois, observar cautelosamente a condução retrógrada durante os episódios de JET durante procedimento ablativo, com a finalidade de avaliar a existência da relação entre a presença de um bloqueio retrógrado e o risco de desenvolvimento de bloqueio atrioventricular durante os procedimentos de ablação com cateter de radiofreqüência em portadores de TAVN.
Os pacientes que foram selecionados apresentavam história de taquicardia sintomática e freqüente, com início e término súbitos, com ou sem documentação eletrocardiográfica de TPSV. O eletrocardiograma de base em ritmo sinusal apresentava intervalo P-R normal ou ligeiramente encurtado e ausência de via anômala manifesta. Foram selecionados 145 pacientes entre 1999 e julho de 2005, de ambos os sexos, com idade entre 16 e 84 anos.
Durante o estudo eletrofisiológico (EEF), os cateteres de estudo eletrofisiológico foram posicionados no átrio direito, na junção AV (para registro do eletrograma do feixe de His), no interior do seio coronariano e no ápice do ventrículo direito. O protocolo durante o EEF incluiu estimulação artificial (através de um polígrafo de eletrofisiologia de marca EMS) do átrio e ventrículo direitos, ambos com um ciclo básico de 8 a 10 estímulos, seguidos de um extra-estímulo com acoplamento progressivamente mais curto (com decrementos de 10 ms) até ser alcançado o período refratário efetivo do local estimulado ou indução de uma TAVN. Foram utilizados até dois ou três ciclos básicos de até três extra-estímulos para indução de uma TAVN. A estimulação atrial programada foi realizada sendo determinados: o tempo de condução sino-atrial, o tempo de recuperação do nó sinusal, o ponto de Wenckebach e os períodos refratários do átrio e do nó AV, além de presença ou não de dissociação longitudinal ou "JUMP" antes da indução da taquicardia.
A estimulação atrial com protocolo de extra-estímulos decrementais de 10 ms foi realizada com observação concomitante da condução nodal (intervalo AH) até a indução de TAVN (com ou sem "JUMP" precedendo a taquicardia). Em todos os pacientes, foi possível a indução da TAVN com a técnica de extra-estímulos. Entretanto, foi necessária a infusão prévia de isoproterenol (1 a 4 mcg/min) em alguns pacientes portadores da forma típica (32 pacientes = 24,24% das típicas) para indução de taquicardia.
O diagnóstico de TAVN foi estabelecido por meio de critérios eletrofisiológicos previamente estabelecidos por Josephson9, excluindo pacientes em que a taquicardia era mediada por uma via anômala (A - pré-excitação ventricular durante estimulação atrial; B - prolongamento do intervalo VA durante a taquicardia com o desenvolvimento concomitante de bloqueio de ramo; C - avanço na ativação atrial durante estimulação ventricular no momento da refratariedade do His; D - eliminação da taquicardia com a liberação da radiofreqüência em local diferente da região septal baixa do átrio direito), incluindo aqueles em que os critérios preenchiam todos os requisitos para uma TAVN (A - exclusão da participação de uma via anômala; B - indução de taquicardia com QRS estreito por meio da técnica de extra-estímulos atriais ou estimulação atrial rápida; C - dissociação do átrio do circuito da taquicardia durante estimulação no átrio direito (AD), seio coronariano (SC) ou His (H); D - a ablação da via lenta previne a reindução da taquicardia; E - o "JUMP" não foi considerado necessário para o diagnóstico).
A taquicardia era classificada em típica ou atípica, de acordo com as propriedades eletrofisiológicas de velocidade de condução das vias anterógrada e retrógrada e da localização anatômica da via retrógrada, por meio da análise do registro do eletrograma intracavitário (
A ablação era realizada em ritmo sinusal na região póstero-septal do átrio direito e sem o registro do potencial do His no cateter de ablação. O critério eletrofisiológico incluiu a obtenção de um potencial atrial pequeno e um ventricular amplo, de relação 1:45,7,9, isto é, no nível do anel tricuspídeo (na região póstero-septal do AD), próximo ao orifício do seio coronariano, bem como uma relação do eletrograma A / V
O JET ocorreu em 100% dos pacientes (do grupo das típicas e atípicas) durante a emissão de RF, com o número de batimentos ectópicos variando entre 1 até 30 batimentos. Foram considerados eventos preditores de risco para BAV durante o JET: prolongamento do intervalo PR ( PR), bloqueio ventrículo-atrial (BVA), ou dissociação atrioventricular (DAV).
Conforme a literatura2,5, quando surgem eventos de "dissociação isorrítmica" durante o JET (fenômeno em que a freqüência sinusal é muito similar à freqüência da ectopia juncional, tornando difícil a avaliação da integridade da condução ventrículo-atrial), a RF deve ser prontamente interrompida, sendo o critério para avaliar a integridade da condução nodal a observação de quaisquer prolongamentos do intervalo PR mediante a estimulação atrial em freqüência superior à do ritmo juncional (JET) durante o procedimento ablativo.
Em nosso trabalho, contudo, não foram evidenciados eventos de dissociação isorrítmica, mas, durante o procedimento ablativo, algumas vezes os batimentos do JET intercalavamse com batimentos de captura sinusal (podendo, portanto, nesses batimentos, ser possível a análise do intervalo PR) e, caso ocorresse quaisquer prolongamento do intervalo PR (
Todos os pacientes estudados assinaram previamente um termo de consentimento para a realização do estudo eletrofisiológico. Os agentes antiarrítmicos foram suspensos antes da realização do estudo por um período equivalente a cinco meias-vidas. Os pacientes foram levados ao laboratório de eletrofisiologia em jejum (de cerca de 12 horas) e a sedação foi realizada por intermédio de um médico anestesiologista.
Um cateter 7F ("french") decapolar ou quadripolar foi introduzido no seio coronariano por via jugular interna direita, para registro dos seus potenciais. Três cateteres foram introduzidos por via femoral direita: 1) um cateter 7F quadripolar, posicionado no anel tricuspídeo para registro do eletrograma do feixe de His; 2) um cateter 7F quadripolar para registro do potencial de átrio direito alto e estimulação atrial, ou eventualmente para realizar estimulação ventricular; 3) um cateter de ablação 8F de marca EPT com controle de temperatura e eletrodo distal de 5 mm utilizado para mapeamento do local alvo e para ablação com radiofreqüência.
Após identificação do local alvo, foi liberada a energia de radiofreqüência (RF), com controle de temperatura em 65ºC, por um período de 60 segundos. Durante a aplicação de RF, os episódios de JET foram observados com cautela, com o objetivo de analisar a integridade da condução VA. Durante tais episódios, a presença de bloqueio VA ou de um ou mais batimentos dissociados implicava automaticamente a interrupção imediata do fornecimento da RF.
Após a aplicação de RF, nova estimulação atrial e ventricular era realizada para avaliar o sucesso do procedimento. Foram considerados procedimentos bem-sucedidos a não-indução de nova taquicardia e a ausência de ecos atriais. A presença de salto de onda (JUMP), mas sem eco atrial, foi considerada êxito ablativo.
É importante também destacar, em relação ao cateter posicionado no interior do SC, que a região que corresponde ao óstio do seio coronariano (onde se localizam os eletrodos proximais do cateter) é considerada proximal (SCpx) e aquela a mais de 2 centímetros do interior do óstio é considerada de localização distal (SCd) ou excêntrica.
Foram analisados, no total, 145 pacientes portadores de TAVN, e desses, 132 (91%) preencheram critérios eletrofisiológicos da forma típica (lenta-rápida com o registro da ativação retrógrada mais precoce na região anterior do septo atrial direito, próximo ao feixe de His), e 13 (9%) da forma atípica (demais TAVN ou TAVN com circuitos que diferem do circuito bem definido das formas típicas) (
Todos os pacientes, após o diagnóstico eletrofisiológico da TAVN (típica ou atípica), foram submetidos a ablação com cateter de radiofreqüência na região póstero-septal do átrio direito. Durante o JET, caso fosse detectado algum evento preditor de risco (aumento do intervalo PR, bloqueio VA e/ou dissociação AV), a radiofreqüência era imediatamente interrompida. A monitorizarão da condução VA durante o JET foi realizada por meio dos sinais obtidos pelos cateteres posicionados no seio coronariano e no átrio direito alto.
Dos 132 pacientes do grupo das típicas submetidos a ablação, sete pacientes evoluíram com eventos preditores de risco (5,3%) durante esse procedimento, sendo um paciente com bloqueio ventrículo-atrial (V-A), e seis pacientes com bloqueio V-A seguidos subseqüentemente de dissociação atrioventricular (A-V) (
Entre o grupo das atípicas (13 pacientes), quatro pacientes (30,8%) apresentaram eventos preditores de risco durante a radiofreqüência, que foram respectivamente: o prolongamento do intervalo P-R, o bloqueio V-A, o bloqueio V-A (ou V sem A) seguido de dissociação A-V e o prolongamento do intervalo P-R seguido de dissociação AV, sendo, nesses casos, interrompida imediatamente a radiofreqüência (
As atípicas foram classificadas em oito subtipos diferentes, dentro desses ocorreram quatro eventos de risco em quatro pacientes diferentes (num total de 13 pacientes que foram submetidos a ablação) (
Durante o JET, em caso de surgimento de eventos preditores de risco, a RF era rapidamente interrompida, com a finalidade de se impedir uma lesão permanente da condução AV.
No grupo das atípicas, após a interrupção da RF, a condução AV que se encontrava dissociada recuperou gradativamente o seu enlace, mas em um caso (LI med) um paciente permaneceu com bloqueio atrioventricular de primeiro grau, ao passo que no grupo das típicas um paciente permaneceu com bloqueio atrioventricular de primeiro grau e outro com BAV total (portanto, ambos os grupos – típicas e atípicas – apresentaram injúria permanente sobre a condução nodal AV) (
Conforme a
Durante o seguimento de até seis meses, os pacientes permaneceram assintomáticos (sem novas recorrências de TAVN) e não apresentaram complicações tardias inerentes ao procedimento ablativo, tais como bloqueios atrioventriculares tardios1-5.
O BAV de terceiro grau ou total (BAVT) é considerado a maior complicação associada à ablação de uma TAVN1,2,5,10. A incidência dessa complicação é considerada baixa, de incidência menor que 1% em estudos publicados1,5,16-18. Portanto, para impedir que haja complicações como o BAVT durante o procedimento ablativo, é de grande importância a observação cuidadosa da integridade da condução ventrículo atrial (VA) ou do prolongamento do intervalo PR8,10,19,20 durante o JET. Sabe-se que o bloqueio AV, tanto o transitório quanto o permanente, raramente acontece quando a condução VA se demonstra intacta durante todo o período em que ocorre o JET. E a perda da condução VA (bloqueio VA) durante o JET tem sido sugerida como de risco iminente para BAVT durante um procedimento ablativo8. Portanto, a radiofreqüência deve ser imediatamente descontinuada2,5,10,21 se eventualmente ocorrer um bloqueio VA, pelo fato de já ser sabido que o valor preditivo positivo do bloqueio VA durante o JET para a ocorrência de BAVT é de aproximadamente 20%8,10. Ressaltamos também que a condução VA durante o JET ocorre mesmo em pacientes que não possuem condução VA retrógrada quando da estimulação ventricular programada prévia à ablação2,5,10, o que reforça ainda mais a importância do abortamento da emissão de radiofreqüência precoce caso haja bloqueio VA.
Na última década, a ablação seletiva na região póstero-septal do átrio direito (AD) tornou-se a abordagem de eleição7. Esse procedimento tem demonstrado um alto índice de sucesso2, considerando-se as localizações estabelecidas das vias anterógrada e retrógrada de uma TAVN típica. Entretanto, nas formas atípicas, incluindo os circuitos de múltiplas vias, podem apresentar no mapeamento realizado durante estudo eletrofisiológico, características eletrofisiológicas diferenciadas e vias de localizações incomuns, dificultando, com isso, a determinação do local anatômico alvo para a realização da ablação. De fato, as vias de comportamento atípico determinam um risco adicional na ocorrência de bloqueio atrioventricular5,10,11,13 (
Estudos realizados com as formas atípicas também sugeriram abordar com mais cautela a ablação dessas11,14,22. Em alguns desses estudos, pacientes portadores da forma atípica apresentaram uma incidência maior de algum grau de lesão nodal após a emissão da RF (por meio de análise do prolongamento do intervalo AH, aumento do período refratário do nó AV ou do ponto de Wenckebach) decorrente da ablação com cateter de RF na região póstero-septal do AD11,14,15. De todo modo, em qualquer TAVN (típica ou atípica), a presença de eventos preditores de risco durante o JET é considerada marcador importante para bloqueio AV permanente3,8,9,11,12,14, muito mais do que para BAVT transitório.
O nosso objetivo neste estudo foi tentar caracterizar as variantes anatômicas e o comportamento eletrofisiológico das formas atípicas da TAVN (pois são aspectos ainda pouco esclarecidos pela literatura especializada), além de correlacioná-las com os eventos preditores de risco para BAV durante a ablação com cateter de radiofreqüência.
Quanto à localização anatômica da via retrógrada nas formas atípicas neste trabalho, a condução atrial retrógrada mais precoce foi observada mais anteriormente (próximo ao His) em dois pacientes, na região média (SCpx = His) em três pacientes, no seio coronariano proximal em seis pacientes e no seio coronariano distal (SCd) em dois pacientes (
O comportamento eletrofisiológico das vias anterógrada e retrógrada nas formas atípicas foi múltiplo (
Com base nos dados apresentados, pode-se constatar que os eventos preditores de risco ocorreram em ambas as formas de TAVN (atípicas com 30,8% contra 5,3% de eventos preditores de risco nas típicas), com um número porcentualmente mais elevado nas atípicas, havendo significância estatística (p = 0,021) (
Apesar de os eventos preditores de risco terem sido porcentualmente mais observados nas atípicas (com p = 0,021), também houve injúria permanente da condução nodal após emissão de RF dentro da formas típicas que foram precedidas por esses eventos de risco, que foram, respectivamente, um com bloqueio AV de primeiro grau e outro com um BAVT definitivo (ambos foram precedidos de bloqueio VA durante o JET) (
Por meio da análise desses dados, podemos concluir que em ambas as TAVN, eventos preditores de risco podem causar injúria nodal permanente.
Apesar de terem ocorrido porcentualmente mais eventos preditores de risco nas atípicas, mais pacientes portadores da forma típica (dois contra apenas um das atípicas) apresentaram lesão permanente da condução nodal AV, o que pode ter decorrido de alguns fatores, como: a grande diferença de número entre pacientes portadores das típicas versus atípicas (132 versus 13, respectivamente), o risco inadvertido de BAVT apesar da rápida interrupção da emissão da RF em caso de bloqueio VA durante o JET (conforme Hintringer e cols.8), e, ao mesmo tempo, o fato de que os pacientes que apresentaram eventos preditores de risco durante o JET tiveram a emissão de RF rapidamente interrompida, podendo, na grande maioria desses casos, ter evitado uma lesão nodal permanente, como o BAVT em muitos pacientes.
A maior limitação deste estudo foi a grande diferença numérica entre os pacientes portadores de TAVN típica e os portadores das atípicas (132 versus 13, respectivamente), decorrente, provavelmente, da menor freqüência das atípicas entre o total das TAVN, fenômeno esse já observado em estudos prévios3,10,11,19,22,23. Apesar dessa grande diferença numérica entre ambas as variantes típica e atípica, houve significância estatística (p = 0,021) durante a emissão de RF e ritmo juncional acelerado de mais eventos preditores de risco nos portadores das formas atípicas, em especial aquelas com VA retrógrado durante TAVN mais precoce na região média e posterior do septo, próximo à posição alvo do cateter de ablação. Nenhuma das atípicas que apresentaram durante a taquicardia o VA retrógrado mais precoce na região anterior do septo ou no sítio distal do cateter posicionado no interior do seio coronariano (30.7% das atípicas) apresentou eventos preditores de risco (
As formas atípicas representaram 9% de incidência das taquicardias atrioventriculares reentrantes nodais estudadas. As possibilidades de variações anatômicas e eletrofisiológicas dentro das formas atípicas de taquicardia atrioventricular reentrante nodal são múltiplas. As vias retrógradas de posição média e posterior apresentaram maior número de eventos preditores de risco para bloqueio atrioventricular. A caracterização do tipo anatômico permite uma abordagem mais criteriosa no sentido de prevenir complicações.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Maila Seifert Macedo Silva Rua das Laranjeiras, 374 22240-006 - Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Artigo recebido em 22/01/06; revisado recebido em 09/03/06; aceito em 11/04/06.
OBJECTIVES: To analyze retrograde conduction during junctional ectopic tachycardia (JET) episodes and investigate the existence of a relationship between the presence of a retrograde block and the risk of atrioventricular block (AVB) development during radiofrequency ablation procedures in patients with nodal atrioventricular tachycardia (NAVT). METHODS: 145 male and female patients aged 16-84 years, with NAVT who had undergone radiofrequency catheter ablation in the posteroseptal region of the right atrium were studied. Evaluation criteria were anatomical location and electrophysiological behavior of retrograde conduction during NAVT, in order to understand the nodal reentrant circuit (classifying the tachycardia as typical or atypical), and monitoring of retrograde conduction during JET episodes for risk-predicting AVB events. RESULTS: Of the 145 patients studied, 132 (91%) met electrophysiological and anatomical criteria of the typical form of NAVT, and 13 (9%) of atypical form. During the ablation, 5.3% with the typical form and 30.8% of the atypical form presented risk events for AVB. After the ablation, complications were a total AVB episode in one patient and a first-degree AVB episode in another in the typical group, and one first-degree AVB in the atypical group. All three episodes were preceded by risk events and resulted in permanent nodal injury. CONCLUSION: Patients with atypical NAVT presented higher percentages of risk events for atrioventricular block than did patients with the typical form (p=0.021).A careful observation of retrograde conduction during JET episodes is vital in order to avoid permanent damage in AV nodal conduction, such as TAVB, after the ablation procedure.
Contribution of the electrophysiological and anatomical analysis of the atypical atrioventricular nodal tachycardia circuit
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, Universidade Federal Fluminense e Ritmolab - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) is a relatively common disturbance of cardiac electrical activation with an incidence of 0.5% in the general population, in the absence of structural cardiac disease1. Within this group, nodal atrioventricular tachycardia (NAVT) is responsible for about 60% of PSVT cases1. There is a 3:1 predominance of females over males2.
Characteristically, NAVT occurs in sustained paroxysmal surges, especially from the second decade of life on3. In the great majority of cases, it produces uncomfortable symptoms that may require medical intervention, whether in a situation of a sustained episode or for secondary prevention in order to avoid new episodes4.
Previous studies2-5 have demonstrated that patients with NAVT classically have two anatomically and electrophysiologically distinct conduction pathways. Presently, there is electrophysiological proof that the dual nodal pathway is commonly composed of a circuit that encompasses a slow conduction pathway with a short refractory period (the "alpha" route in old nomenclature) and another route with fast conduction and a long refractory period (the "beta" route in old nomenclature) that determine the substrate for the reentry mechanism5. In typical NAVT, anterograde conduction occurs by the slow pathway, whereas retrograde conduction occurs by the fast route with an earlier recording of retrograde atrial activation during the electrophysiological (EPS) study in the anterior region of the tricuspid ring (bundle of His area). All other NAVT types that show any variation in the electrophysiological and/or anatomical circuit during tachycardia are considered atypical.
The classical electrophysiological definition of the dual nodal pathway represents an abrupt increase of nodal A-V conduction of at least 50 ms between the atrial and His (AH) potential intervals, with an anterograde block in the fast pathway conduction and selective conduction by the slow pathway in response to a 10 ms decrease during atrial or ventricular stimulation; this phenomenon is known as a "JUMP"1-5.
Over the last decades, therefore, electrocardiographic and electrophysiological criteria of the different forms of PSVT have been better clarified, allowing optimization of therapeutic techniques that initially included surgical curative treatment6, and later, radiofrequency catheter ablation1-5. More specifically, in NAVT, the posteroseptal region of the right atrium has become the ablation target of choice7. This procedure has shown a high rate of success2 considering the established locations of both pathways7, especially in typical NAVT. Nevertheless, atypical forms may present unique electrophysiological characteristics and uncommon pathways, making it difficult to determine the target anatomical site for ablation by radiofrequency catheter (RF), whether it is an anterograde or retrograde conduction route.
During application of the RF energy, the appearance of an accelerated automatic junctional ectopic rhythm (JET) is common, and its occurrence is related to the success of the procedure2,3,5. The emergence of a block of the retrograde conduction to the atria during JET was associated with a concomitant lesion of the fast pathway and imminent risk of total atrioventricular block (TAVB) after the procedure3,5,8.
The objective of this study was to first classify the NAVT according to the electrophysiological performance of the anterograde and retrograde pathways, and then to accurately identify the anatomical location of the retrograde pathway (by analysis of the earliest retrograde conduction site during nodal tachycardia). Secondarily, the objective was to observe retrograde conduction during episodes of JET in the ablative procedure, in order to appraise the existence of an association between a retrograde block and the risk of an atrioventricular block developing during ablation procedures with a radiofrequency catheter in patients with NAVT.
Ourselected patients had a history of symptomatic and frequent tachycardia, with sudden onset and termination, with or without electrocardiographic documentation of PSVT. The baseline electrocardiogram in sinus rhythm showed a normal or slightly shortened P-R interval and an absence of an evident anomalous pathway. Between 1999 and July of 2005, 145 patients were selected, both male and female, with ages ranging between 16 and 84 years.
During the electrophysiological study (EPS), catheters were positioned in the right atrium at the A-V junction (the bundle of His electrogram recording), inside the coronary sinus, and at the apex of the right ventricle. The EPS protocol included artificial stimulation (by an EMSTM electrophysiology polygraph) of the right atrium and ventricle, both with a basic cycle of 8 to 10 stimuli followed by an extra stimulus with progressively shorter coupling (with 10 ms decrements) until the effective refractory period of the stimulated site or induction of NAVT was attained. Two or three basic cycles with up to three extra stimuli were used in order to induce NAVT. The programmed atrial stimulation was performed and the following points were determined: sino-atrial conduction time, sinus node recovery time, Wenckebach point, and refractory periods of the atrium and AV node, besides the presence or absence of a longitudinal dissociation or "JUMP" before tachycardia induction.
Atrial stimulation as per the protocol with extra stimuli in 10 ms decrements was carried out under concomitant observation of nodal conduction (AH interval) up to the induction of NAVT (with or without a "JUMP" preceding the tachycardia). NAVT induction with the extra stimulus technique proved to be possible in all patients. However, in some patients with the typical form (32 patients = 24.24% of typical cases) prior infusion of isoproterenol (1 to 4 mcg/min) was necessary for tachycardia induction.
Diagnosis of NAVT was determined by electrophysiological criteria previously established by Josephson et al9, excluding patients with tachycardia mediated by an anomalous pathway (A - ventricular pre-excitation during atrial stimulation; B - lengthening of V-A interval during tachycardia with the concomitant development of a bundle branch block; C - advancement of atrial activation during ventricular stimulation at the moment of bundle of His refractoriness; D - elimination of tachycardia with the release of radiofrequency in a site other than the lower septal region of the right atrium), and including those in whom the criteria met all the requisites for a NAVT (A - exclusion of a participating anomalous pathway; B - induction of tachycardia with a narrow QRS using the atrial extra stimuli or rapid atrial stimulus technique; C - dissociation of the atrium from the tachycardia circuit during stimulation in the right atrium (RA), coronary sinus (CS) or His (H); D - ablation via the slow pathway prevents re-induction of tachycardia; E - a "JUMP" was not considered necessary for diagnosis).
Tachycardia was classified as typical or atypical according to conduction velocity, electrophysiological properties of anterograde and retrograde pathways and anatomical location of the retrograde pathway by analysis of the intracavitary electrogram record (see
Ablation was performed in sinus rhythm in the posteroseptal region of the right atrium and with no recording of His potential in the ablation catheter. The electrophysiological criteria included obtaining a small atrial potential and an ample ventricular potential, with a 1:4 ratio5,7,9, i.e., at the level of the tricuspid ring (in the posteroseptal region of the right atrium), near the coronary sinus ostium, as well as an A/V ratio on the electrogram of
JET occurred in 100% of patients (of the typical and atypical groups) during emission of RF, with a variation of 1 to 30 ectopic beats. Events considered risk-predictors for AVB during JET were a lengthening of the P-R interval (
According to medical literature2,5, when "isorhythmic dissociation" events arise during JET (a phenomenon in which the sinus frequency is very similar to the junctional ectopy frequency, making it difficult to assess the integrity of ventriculo-atrial conduction), RF should be immediately interrupted, since the criterion for evaluating nodal conduction integrity is the observation of any P-R interval prolongation through atrial stimulation in a frequency higher than that of the junctional rhythm (JET) during the ablation procedure.
In our project, however, there was no evidence of isorhythmic dissociation events, although during the ablation procedure sometimes the JET beats were intercalated with sinus capture beats (enabling analysis of the P-R interval in these beats);also, when there was any lengthening of the P-R interval (
All patients analyzed had previously signed a consent form for the electrophysiological study. Anti-arrhythmic drugs were discontinued before the study for a period equivalent to five half-lives. Patients were taken to the electrophysiology laboratory in fasting state (for about 12 hours) and sedation was given by an anesthesiologist.
A 7F ("French") decapolar or quadripolar catheter was introduced through the right internal jugular vein into the coronary sinus in order to record its potentials. Three catheters were introduced via the right femoral vein: 1) one 7F quadripolar catheter, positioned in the tricuspid ring to record the electrogram of the bundle of His; 2) one 7F quadripolar catheter to record the upper right atrium potential and provide atrial stimulation, or to perform ventricular stimulation, if necessary; 3) one EPTTM 8F ablation catheter with temperature control and distal 5 mm electrode used for mapping the target site and for the radiofrequency ablation.
After identifying the target site, radiofrequency (RF) energy was released with temperature control at 65ºC, for a period of 60 seconds. During the RF application, JET episodes were carefully monitored in order to analyze the integrity of the V-A conduction. During such episodes, the presence of a V-A block or of one or more dissociated beats led to an automatic and immediate interruption of RF supply.
After the RF application, a new atrial and ventricular stimulation was used to evaluate the success of the procedure. A successful procedure was considered as the non-induction of new tachycardia and absence of atrial echoes. The presence of a wave leap (JUMP), but with no atrial echo, was considered a sign of ablation success.
As to the catheter positioned inside the CS, it is also important to point out that the region that corresponds to the ostium of the coronary sinus (where the proximal electrodes of the catheter are located) is considered the proximal (pxCS) location, and the region more than two centimeters away from the interior of the ostium is considered the distal (dCS) or eccentric location.
In all, 145 patients with NAVT were analyzed. One hundred and thirty-two (91%) of them met electrophysiological criteria of the typical form (slow-fast with the earliest recording of retrograde activation in the anterior region of the right septum, near the bundle of His), and 13 (9%) met criteria for atypical forms (other cases of NAVT or NAVT with circuits other than the well-defined circuit of the typical form) (
After the electrophysiological diagnosis of NAVT (typical or atypical), all patients were submitted to ablation with a radiofrequency catheter in the posteroseptal region of the right atrium. During JET, if any risk-prediction event was detected (increased P-R interval, V-A block and/or A-V dissociation) radiofrequency was immediately interrupted. V-A conduction monitoring during JET was performed by means of the signals obtained by the catheters positioned in the coronary sinus and upper right atrium.
Out of the 132 patients in the group of typical cases submitted to ablation, seven progressed with risk-predicting events (5.3%) during this procedure; one patient experienced a ventriculo-atrial (V-A) block and 6 patients had a V-A block followed by atrioventricular (A-V) dissociation. (
In the group of atypical cases (13 patients), four (30.8%) experienced risk-predicting events during radiofrequency application. These included lengthening of the P-R interval, V-A block, V-A block (or V without A) followed by A-V dissociation, and lengthening of the P-R interval followed by A-V dissociation; in these cases radiofrequency was immediately stopped (
Atypical cases were classified as eight subtypes, with four risk events in four different patients (out of 13 patients who underwent ablation) (
During JET, if risk-predicting events emerged, RF was rapidly interrupted in order to prevent permanent A-V conduction damage.
After RF interruption in the atypical group, the A-V conduction that was dissociated gradually recovered but in one case (SI med), one patient remained in first-degree atrioventricular block. In the typical group, one patient remained in first-degree atrioventricular block and another in total AVB. Consequently, in both groups, typical and atypical, there were patients who experienced permanent damage in A-V nodal conduction (
According to
During follow-up for up to six months, patients remained asymptomatic (with no recurrences of NAVT) and did not experience late complications inherent to the ablation procedure, such as late atrioventricular blocks1-5.
Third-degree AVB or total A-V block (TAVB) is considered the most significant complication associated with ablation of an NAVT1,2,5,10. The incidence of this complication is considered low, with less than 1% in published studies1,5,16-18. For that reason, in order to prevent complications such as TAVB during the ablation procedure, it is extremely important to observe the integrity of ventriculoatrial (V-A) conduction or the lengthening of the P-R interval8,10,19,20 during JET. It is known that an A-V block, both transient and permanent, rarely occurs when V-A conduction remains intact during the entire period when JET occurs. Furthermore, loss of V-A conduction (V-A block) during JET has been suggested as an imminent risk for TAVB during an ablative procedure8. Therefore, radiofrequency should be immediately discontinued2,5,10,21 if a V-A block does occur, since the positive predictive value of a V-A block during JET for the occurrence of TAVB is approximately 20%8,10. We also highlight the fact that V-A conduction during JET occurs even in patients who do not experience retrograde V-A conduction with programmed ventricular stimulation prior to ablation2,5,10, and this reinforces even further the importance of an early abortion of radiofrequency emission in the presence of a V-A block.
Over the last decade, selective ablation of the posteroseptal region of the right atrium (RA) has become the approach of choice7. This procedure has shown a high rate of success2, considering the established locations of the anterograde and retrograde pathways of a typical NAVT. Nevertheless, in atypical forms, including multiple pathway circuits, unique electrophysiological features and paths with uncommon locations may appear in mappings made during the electrophysiological study, making it difficult to determine the target anatomical site for ablation. Actually, atypical behavior routes represent an additional risk in atrioventricular blocks5,10,11,13 (
Studies carried out with atypical forms also suggest that in these cases ablation should be approached with greater caution11,14,22. In some of these studies, patients with the atypical form presented a higher incidence of some degree of nodal damage after RF emission (detected by analysis of A-H interval lengthening, increase of the A-V node refractory period or of Wenckebach point) resulting from RF catheter ablation in the posteroseptal region of the RA11,14,15. In any case, in every NAVT (typical or atypical) the presence of risk-predicting events during JET is considered an important marker for a permanent A-V block 3, 8-12,14, much more than for transient TAVB.
Our objective in this study was to try to characterize the anatomical variants and electrophysiological behavior of atypical forms of NAVT (since they are still poorly explained by the specialized literature) and to correlate them with risk-predicting events for AVB during ablation with a radiofrequency catheter.
As to the anatomical location of the retrograde pathway in the atypical forms in this study, the earliest atrial retrograde conduction was observed in a more anterior position (near the bundle of His) in two patients, in the medial region (pxCS = His) in three patients, in the proximal coronary sinus in 6 patients, and in the distal coronary sinus (dCS) in two patients (
The electrophysiological behavior of the anterograde and retrograde pathways in atypical forms was manifold (
Based on the data above, we can see that risk-predicting events occurred in both forms of NAVT (atypical with 30.8% versus 5.3% in typical forms) with a higher and statistically significant percentage (p=0.021) in atypical forms (
In spite of the fact that risk-predicting events have been observed more frequently (in terms of percentages) in atypical forms (p=0.021), there was also permanent damage in nodal conduction after RF emission in typical forms preceded by these risk events. These were, respectively, one with a first-degree A-V block and another with a permanent TAVB (both preceded by a V-A block during JET) (
From data analysis, we can conclude that in both types of NAVT risk-predicting events can cause permanent nodal injury.
In spite of higher percentages of risk-predicting events in atypical forms, more patients with typical forms (two to one with atypical forms) experienced permanent lesions in nodal A-V conduction. This may have occurred as a result of several factors, including the large difference in numbers of patients with typical versus atypical forms (132 versus 13, respectively), inadvertent risk of TAVB despite rapid interruption of RF in the presence of an V-A block during JET (as per Hintringer et al8), and, at the same time, the fact that patients with risk-predicting factors during JET had the RF emission immediately stopped, which in most cases avoided permanent nodal lesions, such as TAVB, in many patients.
The greatest limitation of this study was the large numerical difference between patients with typical NAVT and those with atypical NAVT (132 versus 13 patients, respectively), probably as a result of a lower rate of atypical forms among the total cases of NAVT, a phenomenon already noted in previous studies3,10,11, 19,22,23. In spite of this significant numerical difference between both variants, there was a statistical significance (p = 0.021) during RF emission and an accelerated junctional rhythm of more risk-predicting events in patients with atypical forms, especially those with earlier retrograde V-A conduction during NAVT in the medial and posterior regions of the septum, near the target position of the ablation catheter. None of the atypical cases that presented an earlier retrograde V-A conduction during tachycardia in the anterior region of the septum or at the distal site of the catheter positioned inside the coronary sinus (30.7% of atypical forms), had risk-predicting events (
Atypical forms represent 9% of the incidence of nodal reentry atrioventricular tachycardia cases studied. The possibilities of anatomical and electrophysiological variations within the atypical forms of nodal reentry atrioventricular tachycardia are multiple. The medial and posterior position retrograde pathways show a larger number of risk-predicting events for atrioventricular block. Characterization of the anatomical type allows for a wiser approach in preventing complications.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Maila Seifert Macedo Silva Rua das Laranjeiras, 374 22240-006 - Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Manuscript received January 22, 2006; revised manuscript received March 9, 2006; Accepted April 11, 2006.