Relatamos o caso de uma mulher de 60 anos portadora da doença de von Willebrand tipo I, submetida a cirurgia da valva mitral. A paciente necessitou de cuidados especiais em razão da coagulopatia e foi necessária a utilização de concentrado de fator VIII (VIIIf) e fator de von Willebrand (vWf) antes, durante e depois da cirurgia. Não houve complicações durante e após a cirurgia. Nove meses depois, a paciente encontra-se assintomática. A correção para valores adequados de VIIIf e vWf permitiu a realização da cirurgia com segurança.
Paciente portadora de doença de von Willebrand submetida a cirurgia da valva mitral: uma estratégia para o controle da coagulopatia
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
Relatamos o caso de uma mulher de 60 anos portadora da doença de von Willebrand tipo I, submetida a cirurgia da valva mitral. A paciente necessitou de cuidados especiais em razão da coagulopatia e foi necessária a utilização de concentrado de fator VIII (VIIIf) e fator de von Willebrand (vWf) antes, durante e depois da cirurgia. Não houve complicações durante e após a cirurgia. Nove meses depois, a paciente encontra-se assintomática. A correção para valores adequados de VIIIf e vWf permitiu a realização da cirurgia com segurança.
O tratamento cirúrgico da valva mitral geralmente é realizado mediante desvio cardiopulmonar através da circulação extracorpórea (CEC). O contato do sangue com a superfície do material plástico das cânulas da CEC, bem como o estresse promovido pelo circuito de propulsão sangüíneo determinam alterações na coagulação e na hemólise.
As alterações de coagulação em razão de procedimento cirúrgico, associadas à disfunção plaquetária causada pela doença de von Willebrand tornam necessária a elaboração de uma estratégia para o perioperatório com o objetivo de evitar sangramentos excessivos nos pacientes submetidos a procedimento cirúrgico. Estudos recentes mostram que a infusão contínua de concentrado de VIIIf e vWf (8Y®) em pacientes com doença de von Willebrand tipo I é segura, e previne sangramentos importantes durante procedimentos cirúrgicos1.
O relato a seguir refere-se a uma paciente portadora da doença de von Willebrand do tipo I, que necessitou de tratamento cirúrgico da valva mitral, na qual foi utilizado concentrado de VIIIf e vWf como estratégia para o controle da coagulopatia.
Mulher de 60 anos, portadora da doença de von Willebrand tipo I e em tratamento clínico para a doença desde a infância, deu entrada em nosso serviço no dia 14 de janeiro de 2005 com história de dispnéia aos esforços habituais nos dois meses antecedentes. A paciente estava em uso de digoxina, 0,25 mg/dia, e furosemida 40 mg/dia.
A paciente era portadora do vírus da hepatite C e estava em tratamento com interferon. Apresentava história de febre reumática na infância, um episódio de endocardite bacteriana na valva mitral em 1998 e hipotireoidismo. Referia já ter tido sangramento gengival e epistaxe prévios.
Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril e eupnéica, pressão arterial de 130 x 80 mmHg, freqüência cardíaca de 72 bpm e 20 incursões respiratórias por minuto. O exame cardíaco revelou sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral e sopro diastólico 1+/6+ em foco mitral.
Foi realizado um eletrocardiograma (ECG) cujo ritmo era sinusal com alterações sugestivas de sobrecarga de átrio esquerdo, sobrecarga do ventrículo esquerdo e alterações na repolarização ventricular. O ecocardiograma realizado no pré-operatório revelou espessamento da valva mitral, prolapso da cúspide posterior por ruptura de cordas tendíneas com insuficiência grave e ventrículo esquerdo com aumento discreto do diâmetro diastólico e função normal. A paciente foi submetida a uma cineangiocoronariografia que não revelou lesões coronarianas e confirmou o diagnóstico de insuficiência mitral grave, sendo indicado, então, o tratamento cirúrgico da valva mitral.
Em razão da deficiência de coagulação, a paciente necessitou de cuidados especiais nos pré, intra e pós-operatórios, pois a principal preocupação era o risco de sangramento significativo. A redução na quantidade de vWf em razão da doença de von Willebrand acarreta também diminuição na quantidade de VIIIf no sangue. Isso faz necessária a reposição adequada desses dois fatores visando à prevenção de sangramento e ao controle da coagulopatia.
Foi prescrito, então, um programa de reposição mediante concentrado de VIIIf e vWf. Para o pré-operatório, no dia anterior à cirurgia, administrou-se 50 UI/kg de concentrado de VIIIf e vWf via endovenosa (EV). No intra- operatório, foram administrados em bomba de infusão continua 3.500 UI (180 ml/h) de VIIIf. Após 12 horas do término da cirurgia foram administrados 20 UI/kg EV. Do primeiro ao quinto dias do pós-operatório foram administrados 50 UI/kg EV uma vez ao dia. Do sexto ao sétimo dias de pós-operatório foram administrados 30 UI/kg EV uma vez ao dia. E do nono até o décimo quinto dias de pós-operatório foram administrados 50 UI/kg uma vez ao dia em dias alternados. A quantidade total de concentrado administrada foi de 50.000 UI (100 frascos) conforme preconizado pelo UK Haemophilia Centre Doctors’ Organization2.
A indução anestésica se deu sem intercorrências, com a utilização dos agentes anestésicos de rotina. Realizou-se esternotomia mediana e com o auxílio da CEC o átrio esquerdo foi aberto e a valva mitral apresentada. O diagnóstico ecocardiográfico foi confirmado no intra-operatório, sendo evidenciada ruptura de três cordas tendíneas da cúspide posterior. Foi realizada plástica da valva mitral com a técnica de ressecção quadrangular da cúspide posterior e anuloplastia com duplo teflon com sutura borda a borda das cúspides, obtendo-se um bom resultado final3. Não houve intercorrência durante a cirurgia.
O tempo de CEC foi de 55 minutos; o tempo de pinçamento da aorta, de 44 minutos; e o tempo total da anestesia, de 5 horas e 45 minutos. Utilizou-se cardioplegia sangüínea St. Thomas. Administrou-se aprotinina EV na dose de 1 ml por 10 segundos sem reações de hipersensibilidade e, a seguir, 100 ml/h de aprotinina durante uma hora; e, após a cirurgia, 50 ml durante uma hora, perfazendo um total de 1.000.000 UI.
Coagulograma e hemograma foram realizados periodicamente a fim de se avaliar o estado de coagulação da paciente. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) antes da cirurgia era de 37 segundos e a paciente estava com plaquetopenia discreta (129.000 plaquetas). A estratégia adotada para estabelecer o equilíbrio no sistema de coagulação da paciente foi adequada e atingiu o objetivo de diminuir o TTPA para próximo do normal, que é de 28 segundos, durante o período perioperatório. O ecocardiograma realizado no pós-operatório mostrou que a valva mitral estava competente e as dimensões e a função do ventrículo esquerdo, normais. A ausculta cardíaca pós-operatória estava normal.
Não houve complicações no pós-operatório. A paciente obteve alta hospitalar no 9° dia do pós-operatório, em uso de concentrado de vWf e VIIIf, de acordo com o esquema anteriormente apresentado, Ypsilon® e furosemida. Após nove meses de seguimento, a paciente se encontra assintomática do ponto de vista cardiovascular, além de não apresentar nenhum episódio de sangramento no período.
A doença de Von Willebrand é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum na população geral, com ocorrência de um em cada 100 a 500 indivíduos4. O fator de von Willebrand (vWf) é uma glicoproteína multimérica plasmática cujas principais funções são: facilitar adesão plaquetária ao endotélio vascular lesado, ligando-se à membrana da plaqueta, além de atuar como transportador e estabilizador do fator VIII no plasma. A redução na quantidade do vWf ou o funcionamento inadequado dessa proteína resulta em dificuldade de coagulação.
A doença de von Willebrand é classificada como quantitativa, tipo 1 e 3, onde há, respectivamente, diminuição ou ausência do vWf e em qualitativa, quando há funcionamento inadequado do vWf que caracteriza a doença do tipo 25. O tipo I é a forma branda da doença na qual o indivíduo pode apresentar sintomas clínicos geralmente brandos; contudo, o grau de manifestações hemorrágicas e sua magnitude podem variar entre os indivíduos, e a avaliação da necessidade de profilaxia, com o objetivo de evitar sangramento nos pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos, depende da avaliação do estado de coagulação do paciente pelo hematologista. O tipo III é a forma grave da doença, onde, geralmente, não há produção de vWf; e pacientes portadores dessa forma da doença e que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos necessitam sempre de profilaxia com o objetivo de evitar complicações hemorrágicas no intra e no pós-operatório2.
O médico deve suspeitar de doença de von Willebrand a partir da observação da ocorrência dos seguintes sinais: sintomas de sangramento como epistaxes, sangramento gengival, menorragia, sangramento após extração dentária, baixa atividade do cofator de ristocetina (VWF:RCo) e presença de história de sangramento na família, visto que essa é uma doença hereditária6.
São escassos na literatura os relatos de tratamento cirúrgico das valvopatias em pacientes portadores da doença de von Willebrand. É importante, entretanto, que o clínico e o cirurgião cardiovasculares estejam atentos na avaliação do paciente e no rastreamento de distúrbios da coagulação, a fim de evitar possíveis complicações cirúrgicas, bem como estejam familiarizados com as coagulopatias mais freqüentes. Komp e cols.7 e Aris e cols.8 demonstraram ser possível a realização de cirurgia cardíaca em pacientes com doença de von Willebrand, desde que seja realizada a correção dos níveis de VIIIf.
Pacientes portadores de outras coagulopatias, como os hemofílicos, também têm sido submetidos a cirurgia cardíaca com bons resultados. Tarasoutchi e cols.9 relataram operação bem-sucedida de paciente hemofílico com valvopatia mitral e aórtica de etiologia reumática, submetido a troca da valva aórtica e comissurotomia mitral, tendo sido utilizado esquema de reposição de VIIIf para o controle da coagulopatia no intra e no pós-operatório.
Há relatos na literatura de pacientes com estenose aórtica que desenvolveram doença de von Willebrand em razão de estresse causado no endotélio e reação inflamatória com diminuição dos níveis de vWf no plasma. Esse distúrbio mostrou-se reversível com a troca da valva10.
O conhecimento da fisiopatologia da doença de von Willebrand é de grande importância médica, visto que podem ocorrer complicações hemorrágicas em gestantes e em cirurgias de grande porte. Os portadores da doença de von Willebrand que serão submetidos a cirurgias de grande porte geralmente necessitam de terapia profilática com o objetivo de evitar complicações hemorrágicas2. O tratamento, quando indicado, pode ser realizado com a administração de desmopressina, concentrado de fator VIII e administração de plaquetas. A necessidade de cada intervenção citada anteriormente depende do tipo da doença, do estado de coagulação e da avaliação do hematologista que pode determinar qual a melhor terapêutica a ser adotada de acordo com as necessidades de cada paciente
A realização de plástica da valva mitral em paciente com doença de von Willebrand, submetida a um esquema de reposição de VIIIf e vWf no período perioperatório, foi bem-sucedida e sem complicações hemorrágicas. Concluímos que a estratégia utilizada foi efetiva no controle da coagulopatia e permitiu a realização da cirurgia sem complicações, podendo ser utilizada em outros pacientes com a mesma doença e que necessitem de procedimentos cirúrgicos.
Ally Nader Roquetti Saroute Rua Corinto, 488/43 05586-060 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 26/12/05; revisado recebido em 26/04/06; aceito em 12/06/06.
We report a case of a 60 year-old woman with von Willebrand disease type I that was submitted to a mitral valve repair. The patient needed special care due coagulopathy and needed VIII factor (VIIIf) and von Willebrand factor (vWf), before, during and after surgery. There was no complication during or after surgery. Patient is asymptomatic nine months postoperatively. The correction of VIIIf and vWf allowed the realization of a safety surgery.
Patient with von Willbrand disease undergoing mitral valve repair: a strategy for the control of the coagulopathy
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP, Brazil
We report the case of a 60-year old woman with type I von Willebrand disease who underwent mitral valve repair. The patient required special care due to the coagulopathy, and factor VIII (VIIIf) and von Willebrand factor (VWf) concentrate was necessary prior to, during and after surgery. No complications occurred during or after surgery. Nine months later, the patient is asymptomatic. Correction of VIIIf and vWf to adequate levels enabled a safe surgical procedure.
Mitral valve repair is performed with cardiopulmonary bypass using extracorporeal circulation (ECC). Blood contact with the surface of the plastic material of the ECC tubes, as well as the stress caused by the blood pumping circuit, leads to coagulation changes and hemolysis.
Coagulation changes resulting from the surgical procedure associated with the platelet dysfunction caused by the von Willebrand disease require the elaboration of a strategy for the perioperative period with the purpose of preventing excessive bleeding in patients undergoing surgical procedures. Recent studies show that the continuous infusion of VIIIf and vWf (8Y™) concentrate in patients with type I von Willebrand disease is safe and prevents significant bleeding during surgical procedures1.
The following report refers to a patient with type I von Willebrand disease who required mitral valve repair. VIIIf and vWf concentrate was used as a strategy for the control of the coagulopathy.
Sixty-year old woman with type I von Willebrand disease under medical treatment since childhood was admitted in our service on January 14, 2005, with a history of dyspnea on daily exertion for two months. She was taking digoxin 0.25mg/day and furosemide 40mg/day.
The patient was a hepatitis C virus carrier and was under treatment with interferon. She had a past medical history of rheumatic fever in childhood, one episode of bacterial endocarditis in mitral valve in 1998, and hypothyroidism. She reported previous episodes of gingival bleeding and epistaxis.
Physical examination revealed a patient in good general condition, good color, hydrated, with no cyanosis, jaundice or fever. She had no respiratory distress; her blood pressure was 130x80 mmHg, heart rate 72 bpm, and respiratory rate 20 bpm. Cardiac examination revealed a grade 1/6 systolic murmur in the mitral area and a grade 1/6 diastolic murmur in the mitral area.
An electrocardiogram (ECG) was performed, revealing sinus rhythm with alterations suggestive of left atrial overload, left ventricular overload, and alterations in ventricular repolarization. The preoperative echocardiogram showed mitral valve thickening, posterior leaftlet prolapse due to rupture of the chordae tendineae with severe regurgitation, mild increase of left ventricular end-diastolic diameter and normal function. The patient underwent a coronary angiography which did not show any coronary lesions and confirmed the diagnosis of severe mitral regurgitation. Surgical repair of the mitral valve was then indicated.
On account of the coagulation deficiency, the patient required special pre-, intra-, and postoperative care, because the main concern was the risk of a significant bleeding. Decreased vWf levels due to von Willebrand disease also cause a reduction in blood VIIIf level, which makes the adequate replacement of these two factors necessary for the prevention of bleeding and control of the coagulopathy.
A replacement regimen with VIIIf and vWf concentrate was then prescribed. For the preoperative period, one day prior to surgery, 50IU/kg of VIIIf and vWf concentrate were administered intravenously (IV). In the intraoperative period, 3500 IU (180m/h) of VIIIf were given via a syringe pump. Twelve hours after the end of the procedure 20 IU/kg of VIIIf were given intravenously. From the first to the fifth postoperative day 50 IU/kg were given once a day. From the sixth to the seventh postoperative day 30 IU/kg were given once a day. And from the ninth to the fifteenth postoperative day 50 IU/kg were given once a day every other day. The total amount of concentrate administered was 50000 IU (100 bottles) as recommended by the UK Haemophilia Centre Doctors’ Organization2.
Anesthetic induction with routine anesthetic agents was uneventful. A median sternotomy was performed, and with the use of ECC the left atrium was opened and the mitral valve was exposed. The echocardiographic diagnosis was confirmed intraoperatively, and rupture of three chordae tendineae of the posterior leaflet was found. Mitral valve repair was performed using quadrangular resection of the posterior leaflet and annuloplasty with double Teflon with edge-to-edge suture of the leaflets, thus obtaining a favorable final outcome.3 The surgical procedure was uneventful.
ECC time was 55 minutes, aorta clamping time was 44 minutes, and total anesthesia time was 5 hours and 45 minutes. The St. Thomas blood cardioplegia was used. Aprotinin was administered IV at a dose of 1ml per 10 seconds with no hypersensitivity reactions, followed by a 100ml/h dose for one hour and, after surgery, 50ml for one hour, in a total of 1,000,000 IU.
Coagulation tests and blood count were performed periodically to assess the patient’s coagulation status. The Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) prior to surgery was 37 seconds, and the patient had a mild thrombocytopenia (129,000 platelets). The strategy adopted to establish the balance in the patient’s coagulation system was adequate and achieved the goal of decreasing APTT down to close the normal value, which is 28 seconds, during the perioperative period. The postoperative echocardiogram showed a competent mitral valve and normal ventricular dimensions and function. Postoperative cardiac auscultation was normal.
No complications occurred in the postoperative period. The patient was discharged on the ninth postoperative day, using vWf and VIIIf concentrate according to the regimen previously presented, in addittion to YpsillonTM and furosemide. After nine months of follow-up, the patient remains asymptomatic from the cardiovascular point of view; she has not suffered any bleeding episodes in the follow-up period.
Von Willebrand disease is the most common hereditary bleeding disorder among the general population, occurring in one out of 100 to 500 individuals4. Von Willebrand factor (vWf) is a multimeric plasma glycoprotein whose main functions are to facilitate platelet adhesion to the damaged vascular endothelium by binding to the platelet membrane, and also to function as a factor VIII carrier and stabilizer in plasma. Reduced vWf levels or inadequate functioning of this protein result in impaired coagulation.
Von Willebrand disease is classified as quantitative, type 1 and 3, when a decrease or absence of vWf occurs, respectively, and as qualitative, when inadequate functioning of vWf occurs, characterizing the type 2 disease5. Type I is the mild form of the disease in which the individual may present usually mild clinical symptoms. However, the degree and magnitude of hemorrhagic manifestations may vary among individuals and the assessment of the need for prophylaxis aiming at preventing bleeding in patients undergoing surgical procedures depends on the assessment of the patient’s coagulation status by the hematologist. Type 3 is the severe form of the disease, in which there is usually no production of vWf, and patients with this form of the disease undergoing surgical procedures always require prophylaxis aiming at preventing hemorrhagic complications in the intra- and postoperative periods2.
Physicians should suspect von Willebrand disease in the presence of the following signs: symptoms of bleeding such as epistaxis; gingival bleeding; menorrhagia; bleeding following tooth extraction; low activity of ristocetin cofactor (vWF:RCo); and the presence of family history of bleeding, since this is an hereditary disease6.
Reports of surgical treatment of heart valve diseases in patients with von Willebrand disease are rare in the literature. It is important, however, that general practitioners and cardiovascular surgeons be on the alert when evaluating patients and screening coagulation disorders, so as to prevent possible surgical complications; they should also be familiar with the most frequent coagulation disorders. Komp et al7 and Aris et al8 demonstrated that cardiac surgery may be performed in patients with von Willebrand disease provided that VIIIf levels are corrected.
Patients with other coagulation disorders, such as hemophilia, have also been undergoing cardiac surgery with favorable results. Tarasoutchi et al9 reported the successful operation of a hemophilic patient with mitral and aortic valve disease of rheumatic etiology undergoing aortic valve replacement and mitral comissurotomy; in this case a VIIIf replacement regimen was used to control the coagulation disorder in the intra- and postoperative period.
There are reports in the literature of patients with aortic stenosis who developed von Willebrand disease due to the stress caused in the endothelium and the inflammatory reaction with reduction of plasma vWf levels. This disorder proved to be reversible with valve replacement10.
Knowledge on the pathophysiology of von Willebrand disease is of great medical importance, since hemorrhagic complications may occur in pregnant women and major surgeries. Patients with von Willebrand disease undergoing major surgeries usually require prophylatic therapy aiming at preventing hemorrhagic complications2. Treatment, when indicated, may be performed with the administration of desmopressin, factor VIII concentrate and platelets. The need for each of the interventions previously mentioned depends on the type of disease, on the coagulation status, and on the assessment by the hematologist, who can determine which treatment is the best to be adopted according to each patient’s needs. Prophylactic therapy with VIIIf and vWf concentrate replacement was chosen because of the favorable outcomes found in the literature with the use of this therapeutic modality.
Mitral valve repair in the patient with von Willebrand disease undergoing VIIIf and vWf replacement regimen in the perioperatory period was successful and no hemorrhagic complications occurred. In conclusion, the strategy used was effective in the control of the coagulation disorder, and enabled the performance of the surgery with no complications; it may be used in other patients with the same disease who require surgical procedures.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Ally Nader Roquetti Saroute Rua Corinto, 488/43 05586-060 – São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Manuscript received December 26, 2005; revised manuscript received April, 26, 2006; accepted June 12, 2006.