Descrevemos o caso de um paciente de 67 anos, portador de doença arterial coronariana obstrutiva, o qual, em avaliação pré-operatória para cirurgia de herniorrafia inguinal, realizou ecocardiograma demonstrando um volumoso tumor em átrio esquerdo, móvel, não-obstrutivo, com pedículo proveniente da veia pulmonar superior direita. O paciente realizou cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, evidenciando lesão obstrutiva grave em terço médio da artéria descendente anterior, moderada em terço proximal da artéria circunflexa, no local de saída do primeiro ramo marginal, e coronária direita com lesão não-obstrutiva em terço distal. Havia, ainda, disfunção ventricular esquerda moderada. O paciente foi então submetido a cirurgia para retirada do tumor e revascularização do miocárdio. O exame histopatológico mostrou tratar-se de um mixoma.
Mixoma em átrio esquerdo associado a doença arterial coronariana obstrutiva
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - Niterói, RJ
Descrevemos o caso de um paciente de 67 anos, portador de doença arterial coronariana obstrutiva, o qual, em avaliação pré-operatória para cirurgia de herniorrafia inguinal, realizou ecocardiograma demonstrando um volumoso tumor em átrio esquerdo, móvel, não-obstrutivo, com pedículo proveniente da veia pulmonar superior direita. O paciente realizou cineangiocoronariografia com ventriculografia esquerda, evidenciando lesão obstrutiva grave em terço médio da artéria descendente anterior, moderada em terço proximal da artéria circunflexa, no local de saída do primeiro ramo marginal, e coronária direita com lesão não-obstrutiva em terço distal. Havia, ainda, disfunção ventricular esquerda moderada. O paciente foi então submetido a cirurgia para retirada do tumor e revascularização do miocárdio. O exame histopatológico mostrou tratar-se de um mixoma.
Os mixomas representam o tipo mais comum entre os tumores cardíacos, correspondendo de 50% a 60% do total em algumas casuísticas, com incidência estimada entre 0,5 e um caso por milhão de habitantes-ano1. Os sintomas mais comuns incluem dispnéia, dor torácica atípica, fenômenos embólicos e obstrutivos. Já foram descritos casos de morte súbita, provavelmente relacionados com embolização para a circulação coronariana2. A presença de doença coronariana concomitante é raramente descrita. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente com mixoma em átrio esquerdo e lesões obstrutivas coronarianas, indicativas de revascularização do miocárdio.
Paciente do sexo masculino, de 67 anos de idade, hipertenso, dislipidêmico, ex-tabagista, com doença pulmonar obstrutiva crônica e passado de infarto agudo do miocárdio em 2000, tratado, na ocasião, com angioplastia sem
Na avaliação inicial, o paciente mostrava-se assintomático, com exame físico normal. Eletrocardiograma em ritmo sinusal, com bloqueio completo do ramo esquerdo, hemibloqueio anterior esquerdo, e alterações secundárias da repolarização ventricular. Radiografia de tórax com pulmões hiperinsuflados e área cardíaca normal. O ecocardiograma transesofágico apresentava massa com 4,7 x 1,7 cm de tamanho em átrio esquerdo, móvel, não-obstrutiva ao Doppler, com origem não visualizada, mas parecendo ter pedículo proveniente da veia pulmonar superior direita (
Considerando a história prévia de infarto e a idade do paciente, optou-se pela realização de coronariografia pré-operatória, que mostrou tronco livre de lesões, artéria descendente anterior com lesão grave no terço médio, circunflexa com lesão moderada na saída do primeiro ramo marginal, porém com leito distal fino e irregular, e coronária direita com lesão não-obstrutiva em terço distal (
O paciente foi submetido a cirurgia para retirada do mixoma em átrio esquerdo e revascularização do miocárdio, com confecção de anastomose entre a artéria torácica interna esquerda e o ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda. Evoluiu no pós-operatório sem intercorrências. O material foi enviado para análise histopatológica, que confirmou tratar-se de um mixoma.
O mixoma é uma doença habitualmente sintomática, com a tríade de sintomas emboligênicos, constitucionais inespecíficos ou obstrutivos. A presença de sintomas de doença coronariana nesses pacientes pode ser explicada, em muitos casos, pela embolização de fragmentos do tumor. Não são infreqüentes os relatos de casos de infarto agudo do miocárdio e morte súbita2. Todavia, a média de idade alta e a concomitância de outros fatores de risco para aterosclerose tornam a presença de coronariopatia uma importante possibilidade diagnóstica. Há, ainda, autores que defendem um estado de hipercoagulabilidade nos paciente com mixoma, tendo sido mostrado em um relato níveis aumentados de interleucina 6 e 83.
A média de idade dos pacientes com mixoma é de 56 anos, e 70% são do sexo feminino1. Algumas publicações anteriores mostravam uma prevalência de doença coronariana em pacientes com mixoma entre 0 e 11%2. Contudo, dois trabalhos atuais mostram valores entre 20,3% e 36,6%, mais compatíveis com a faixa etária desses pacientes, quando há um maior porcentual de fatores de risco para aterosclerose, como hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia1,2.
A ecocardiografia continua sendo um excelente exame para diagnóstico e definição topográfica, como tamanho e localização. Cerca de 90% dos mixomas são solitários e 86% localizam-se no átrio esquerdo1, e o exame por via transesofágica possui maior acurácia que a transtorácica, sendo feito de rotina no pré-operatório em nosso serviço.
Alguns autores defendem que todos os pacientes devam ser submetidos a cirurgia cardíaca tão-logo seja feito o diagnóstico, sem a realização prévia de coronariografia, baseados no risco de morte súbita2,4,5. Para outros, esse exame é mandatório apenas nos pacientes com sintomas anginosos ou idade maior que quarenta anos1,2,4. Um aspecto também controverso é a ventriculografia, em razão do risco potencial de embolização de fragmentos do tumor que prolapsem do átrio para o ventrículo esquerdo2,4,5.
O paciente descrito anteriormente apresentava vários fatores de risco para aterosclerose, como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo prévio e história de infarto do miocárdio, tornando imprescindível o estudo hemodinâmico. Além disso, como no ecocardiograma o tumor não apresentava prolapso para o ventrículo, realizou-se a ventriculografia esquerda sem intercorrências.
Na experiência do nosso serviço é fundamental a realização de coronariografia pré-operatória em todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com mais de quarenta anos, história prévia de doença coronariana ou sintomas anginosos. A técnica cirúrgica utilizada é a mesma para as cirurgias convencionais de revascularização do miocárdio.
Ronaldo Altenburg Odebrecht Curi Gismondi Rua Ministro Otávio Kelly, 185/701 24220-300 – Niterói, RJ E-mail:
Artigo recebido em 28/11/05; revisado recebido em 08/12/05; aceito em 08/12/05.
We describe a case of a 67 year-old patient with obstructive coronary artery disease that, in the preoperative survey for inguinal herniorraphy surgery, discovered, by a two-dimensional echocardiogram, a tumor in left atrium, mobile, non-obstructive. The patient underwent a cineangiocoronariography showing severe stenosis in the left anterior descending artery, moderate stenosis in the left circumflex artery, near the origin of the first marginal branch, and a non-obstructive plaque in the right coronary artery. There was also moderate left ventricular dysfunction. After that, the patient has gone coronary artery bypass surgery and resection of the left atrial tumor. The histological exam revealed that the tumor was, in fact, a myxoma.
Left atrial myxoma associated with obstructive coronary artery disease
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - Niterói, RJ, Brazil
We describe the case of a 67-year-old male patient with obstructive coronary artery disease who, in the preoperative assessment for an inguinal hernia repair, had undergone an echocardiography that showed a large, mobile, non-obstructive tumor in the left atrium, with a pedicle originated in the right superior pulmonary vein. The patient underwent a coronary angiography with left ventriculography that showed severe stenosis in the mid-third of the left anterior descending artery, moderate stenosis in the proximal third of the circumflex artery at the origin of the first marginal branch, and a non-obstructive lesion in the distal third of the right coronary artery. Moderate left ventricular dysfunction was also observed. The patient then underwent resection of the tumor and coronary artery bypass grafting. The histopathological examination revealed a myxoma.
Myxomas are the most common type of cardiac tumors, accounting for 50% to 60% of the total in some case series, with an estimated incidence between 0.5 and one case per one million inhabitants-year1. The most common symptoms include dyspnea, atypical chest pain, and obstructive and embolic phenomena. Cases of sudden death have already been described, probably related to embolization to the coronary circulation2. Concomitant presence of coronary artery disease has been rarely described. The objective of this study is to report the case of a patient with left atrial myxoma and obstructive coronary lesions indicating the need of a coronary artery bypass grafting.
Sixty-seven-year-old male patient with hypertension, dyslipidemia, chronic obstructive pulmonary disease and past history of smoking and acute myocardial infarction in 2000, treated with angioplasty without stenting of the anterior descending and right coronary arteries at the time. During preoperative assessment for an inguinal hernia repair, he underwent a transthoracic echocardiography that evidenced a tumor mass in the left atrium compatible with myxoma, and was referred to our institution for therapeutic management.
In the initial assessment, the patient was asymptomatic, with a normal physical examination. Electrocardiogram showed a sinus rhythm with complete left bundle branch block, left anterior hemiblock, and secondary alterations of ventricular repolarization. Chest radiography showed lung hyperinflation and a normal cardiac silhouette. Transesophageal echocardiography showed a 4.7 x 1.7-cm mobile mass in the left atrium that was non-obstructive at Doppler. Its origin could not be visualized, but there seemed to be a pedicle originated in the right upper pulmonary vein (
Considering the past history of infarction and the patient’s age, we decided to perform a preoperative coronary angiography that showed no lesions in the trunk, a severe lesion at the mid-third of the anterior descending artery, a moderate lesion in the circumflex artery at the origin of the first marginal branch, albeit with a thin irregular distal bed, and a non-obstructive lesion at the distal third of the right coronary artery (
The patient underwent resection of a myxoma in the left atrium and coronary artery bypass grafting with an anastomosis between the left internal thoracic artery and the anterior descending branch of the left coronary artery. His postoperative course was uneventful. The specimen was sent to histopathological analysis that confirmed a myxoma.
Myxoma is an usually asymptomatic disease with the triad of emboligenic, unspecific constitutional or obstructive symptoms. The presence of symptoms of coronary artery disease in these patients can be explained, in many cases, by the embolization of tumor fragments. Reports of acute myocardial infarction and sudden death are not infrequent2. However, the high mean age and occurrence of other risk factors for atherosclerosis make the presence of a coronary artery disease an important diagnostic possibility. Some authors also support a hypercoagulability state in patients with myxoma, and in one report increased levels of interleukin-6 and 8 were demonstrated3.
The mean age of patients with myxoma is 56 years, and 70% are females1. Some previous publications showed a prevalence of coronary artery disease between 0 and 11% in patients with myxoma2. However, two recent studies showed values between 20.3 and 36.6%, more compatible with the age range of these patients for whom a higher percentage of risk factors for atherosclerosis such as systemic hypertension and dyslipidemia is observed1,2.
Echocardiography remains an excellent test for diagnosis and topographic definition, providing information such as size and location. Approximately 90% of the myxomas are isolated lesions and 86% are located in the left atrium1. The transesophageal is more accurate than the transthoracic echocardiography, and is routinely performed in the preoperative assessment in our service.
Some authors support the idea that all patients should undergo cardiac surgery as soon as the diagnosis is made, without previous angiographic examination, basing this assumption on the risk of sudden death2,4,5. Others consider coronary angiography a mandatory test only for patients with anginal symptoms or over forty years of age1,2,4. Venticulography is another controversial aspect because of the potential risk of embolization of tumor fragments from the atrium into the left ventricle2,4,5.
The patient reported had various risk factors for atherosclerosis, such as systemic hypertension, previous smoking habit, and past history of myocardial infarction, so that the hemodynamic study was imperative. In addition, since the echocardiography did not show the tumor prolapsed into the ventricle, a left ventriculography was performed uneventfully.
In the experience of our service the performance of a preoperative coronary angiography is key for all patients over 40 years of age with a past history of coronary artery disease or anginal symptoms, when undergoing cardiac surgery. The surgical procedure used is the same for conventional coronary artery bypass grafting.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Ronaldo Altenburg Odebrecht Curi Gismondi Rua Ministro Otávio Kelly, 185/701 24220-300 – Niterói, RJ, Brazil E-mail:
Manuscript received November 28, 2005; revised manuscript received December 8, 2005; accepted December 8, 2005.