abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 9fR8VQfP3DXGkkXj9kmb6zF 00014 S0066-782X2007000100014 S0066-782X(07)08800114 10.1590/S0066-782X2007000100014 Artigos Originais Eficácia clínica da revascularização renal percutânea com implante de stent em pacientes com doença renovascular aterosclerótica Gonçalves Janaína Andréa Altemar Amorim Jorge Eduardo Soares Neto Milton Macedo Ribeiro Artur Beltrame Lima Valter Correa São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Brazil Fundação Oswaldo Ramos Hospital do Rim e Hipertensão 01 2007 88 1 85 90 12 08 2005 05 05 2006 12 06 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da revascularização renal percutânea com implante de stent no controle da hipertensão e na preservação/restauração da função renal, em pacientes com doença renovascular aterosclerótica. MÉTODOS: De maio/1999 a outubro/2003, foram revascularizados 46 pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica (EAR-A), os quais foram submetidos ao implante de stent. A indicação para o procedimento foi controle da hipertensão e/ou preservação/restauração da função renal. Características gerais - Idade: 33-84 anos (mediana: 58,5±10,7), homens: 26 (56,5%), diabéticos: 4 (10%), DAC: 21 (46%), creatinina < 2,0 mg/dl: 39 (64%), ICC: 6 (14%), estenoses ostiais 20 (43%), estenose bilateral 15 (33%). O controle da hipertensão foi averiguado pelo número de agentes utilizado antes do procedimento e durante o seguimento, e pela aferição da pressão arterial (PA). RESULTADOS: O seguimento mínimo foi de sete meses e variou de 7-52 (mediana: 23, média: 24,2±15,2). Houve apenas um óbito não-cardíaco (2%) e uma falha técnica de tratamento (2%). Não houve complicação grave do procedimento. Nenhum paciente apresentou evento cardiovascular. A função renal melhorou ou permaneceu inalterada em 32 (82%) pacientes, e piorou em 4 (10%). O controle da pressão arterial melhorou em 19/44 (43,8%) dos pacientes e continuou descontrolada ou piorou em 6 (14%). CONCLUSÃO: A angioplastia renal com implante de stent em pacientes com EAR demonstrou ser uma estratégia eficaz na recuperação e preservação da função renal e no controle da pressão arterial.

 Hipertensão renovascular artéria renal angioplastia 07 03 2007

ARTIGO ORIGINAL

Eficácia clínica da revascularização renal percutânea com implante de stent em pacientes com doença renovascular aterosclerótica

Janaína Andréa Altemar Gonçalves; Jorge Eduardo Amorim; Milton Macedo Soares Neto; Artur Beltrame Ribeiro; Valter Correa Lima

Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos (FOR)/ Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da revascularização renal percutânea com implante de stent no controle da hipertensão e na preservação/restauração da função renal, em pacientes com doença renovascular aterosclerótica.

MÉTODOS: De maio/1999 a outubro/2003, foram revascularizados 46 pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica (EAR-A), os quais foram submetidos ao implante de stent. A indicação para o procedimento foi controle da hipertensão e/ou preservação/restauração da função renal. Características gerais – Idade: 33-84 anos (mediana: 58,5±10,7), homens: 26 (56,5%), diabéticos: 4 (10%), DAC: 21 (46%), creatinina < 2,0 mg/dl: 39 (64%), ICC: 6 (14%), estenoses ostiais 20 (43%), estenose bilateral 15 (33%). O controle da hipertensão foi averiguado pelo número de agentes utilizado antes do procedimento e durante o seguimento, e pela aferição da pressão arterial (PA).

RESULTADOS: O seguimento mínimo foi de sete meses e variou de 7-52 (mediana: 23, média: 24,2±15,2). Houve apenas um óbito não-cardíaco (2%) e uma falha técnica de tratamento (2%). Não houve complicação grave do procedimento. Nenhum paciente apresentou evento cardiovascular. A função renal melhorou ou permaneceu inalterada em 32 (82%) pacientes, e piorou em 4 (10%). O controle da pressão arterial melhorou em 19/44 (43,8%) dos pacientes e continuou descontrolada ou piorou em 6 (14%).

CONCLUSÃO: A angioplastia renal com implante de stent em pacientes com EAR demonstrou ser uma estratégia eficaz na recuperação e preservação da função renal e no controle da pressão arterial.

Palavras-chave: Hipertensão renovascular, artéria renal, angioplastia.

A estenose da artéria renal de etiologia aterosclerótica (EAR-A) é uma das causas da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e de insuficiência renal1-3. A real prevalência é desconhecida, mas estima-se que até 5% dos pacientes hipertensos tenham EAR-A como etiologia da HAS. A relevâcia clínica da EAR-A tem aumentado em razão do aumento universal da expectativa de vida da população e da elevação da prevalência de HAS e diabete melito4,5. Nesse grupo de pacientes, a ocorrência simultânea de aterosclerose em diferentes territórios é muito comum6.

O estudo de Baboolal e cols. descreveu a mortalidade, a taxa de queda da função renal e a incidência de insuficiência renal terminal em 51 pacientes com EAR-A bilateral, os quais foram acompanhados por um seguimento médio de 52 meses7. Esses pacientes não foram submetidos a intervenção percutânea ou cirúrgica. A avaliação da função renal demonstrou prejuízo da função renal na época da angiografia e um declínio variável, não-uniforme, durante o período de observação. Após cinco anos, houve um progressivo aumento da incidência de insuficiência renal terminal (IRT). Dos 51 pacientes submetidos a angiografia, 6 apresentaram IRT.

Cerca de 3% a 30% dos pacientes com EAR-A demonstraram perda progressiva da massa renal entre três e cinco anos8. Em um outro estudo com pacientes com IRT determinada ou com diagnóstico recente foi identificada uma prevalência da EAR-A de 10% a 22%1,2.

Os recursos terapêuticos para a doença renovascular aterosclerótica (DRVA) são o controle da HAS e dos demais fatores de risco para eventos cardiovasculares e a revascularização renal, que pode ser obtida com cirurgia ou com angioplastia, com ou sem implante de stent.

As técnicas de revascularização percutânea são alternativas menos invasivas que a cirurgia e têm demonstrado bons resultados quando adequadamente indicadas. Essas considerações têm levado os clínicos a indicarem a revascularização percutânea de forma mais freqüente para o tratamento da EAR-A.

Há um controverso estudo clínico controlado, avaliando a eficácia da angioplastia renal com balão no controle da HAS. Esse estudo não foi capaz de demonstrar vantagem da angioplastia sobre o tratamento farmacológico da HAS. Entretanto, numerosas limitações neutralizam as conclusões do estudo. Merece realce que, para obter controle clínico equivalente à angioplastia com balão, cerca de metade dos pacientes randomizados para o tratamento clínico foi tratada com angioplastia por decisão médica. Além disso, a angioplastia não foi relizada com implante de stent, o que resultou em reestenose de cerca de 50% dos pacientes tratados nesse protocolo9.

Em uma metanálise de sete estudos com intervenção cirúrgica e quatro com o uso de angioplastia renal percutânea com stent houve demonstração de que 25% a 30% dos pacientes apresentaram melhora da taxa de filtração glomerular (TFG), e em 45% a 50% houve estabilização da TFG; somente 20% a 25% apresentaram queda da TFG10,11.

No presente artigo avaliamos prospectivamente a eficácia clínica da revascularização renal percutânea com o implante de stent em casos consecutivos.

Métodos

Foram avaliados pacientes com diagnóstico de estenose da artéria renal diagnosticados como achados adicionais durante coronariografia em pacientes com alta probabilidade de doença renovascular concomitante à coronariopatia e pacientes provenientes do Ambulatório de Hipertensão Renovascular do Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos (FOR)/Unifesp/EPM, de maio/1999 a outubro/2003, quando esses apresentavam indicações clínicas e/ou laboratoriais indicativas de hipertensão renovascular (de acordo com as IV Diretrizes brasileiras de tratamento de hipertensão).

Os critérios para rastreamento de estenose durante o procedimento da coronariografia ficaram a cargo do médico responsável pelo cateterismo. Em geral, essa avaliação foi realizada quando o paciente apresentava uma ou mais condições indicadoras de alta probabilidade de doença renovascular, quais sejam: doença coronária multiarterial ou difusa, doença coronária e HAS de difícil controle ou associada a deterioração leve a moderada da função renal, aterosclerose sistêmica (cerebrovascular e/ou vascular periférica), particularmente em paciente com mais de 70 anos de idade.

Todos os pacientes foram acompanhados com consultas ambulatoriais mediante exame físico, história e exames complementares (laboratoriais e imagem), antes e após a intervenção, durante o seguimento clínico e sempre que necessário, no caso de surgirem outras queixas.

Foram tratados 46 pacientes com estenose da artéria renal de etiologia aterosclerótica , sendo submetidos ao implante de stent na artéria comprometida.

As indicações para o procedimento foram: controle da hipertensão e/ou preservação/ restauração da função renal.

Características clínicas basais: idade de 33 a 84 anos (mediana = 58,5±10,7), 26 (56,5%) homens, 4 (10%) diabéticos, 39 (64%) pacientes com creatinina < 2,0 mg/dl, 6 (13,6%) apresentando insuficiência cardíaca congestiva (graus I-III da NYHA), 20 (43%) de lesões ostiais e 15 (33%) lesões bilaterais.

O controle da hipertensão foi averiguado pelo número de agentes utilizados antes do procedimento e durante o seguimento, e por meio da aferição da pressão arterial (PA), seguindo as orientações de métodos de aferição, segundo as normas das IV Diretrizes brasileiras de hipertensão12.

Foram considerados diabéticos todos os pacientes com três dosagens consecutivas de glicemia > 120 mg/dl, obtidas em dias diferentes.

A função renal foi avaliada pela medida da creatinina sérica, em mg/dl, antes e após a intervenção. Foram considerados para análise a creatinina sérica pré-stent e a dosagem mais tardia disponível no seguimento (dias e meses após a intervenção).

Critérios de avaliação da creatinina - A função renal foi avaliada pela medida da creatinina sérica, antes e tardiamente ao procedimento. Normalização: creatinina sérica <1,2 mg/dl; melhora: redução de (mínimo) 15% em relação aos valores basais; estabilização: creatinina sérica iguais aos pré-intervenção, sem deterioração no período do estudo; piora: elevação dos valores de creatinina sérica > 10% em relação aos valores basais.

Critérios utilizados para avaliação da pressão arterial - Cura: se a pressão arterial diastólica (PAd) <90 mmHg e pressão arterial sistólica (PAs) <140 mmHg, sem medicações; melhora: PAd <90 mmHg e/ou PAs <140 mmHg com o mesmo ou menor número de medicações ou a redução na PAd de no mínimo 15 mmHg com o mesmo ou menor número de medicações; piora: PA inalterada ou sem critérios para inclusão nas outras categorias já descritas.

As análises estatísticas utilizadas foram: t Student e teste Mann-Whitney (para os valores de creatinina) e análises descritivas quanti e qualitativas.

Critérios de inclusão - Os pacientes estavam em acompanhamento no Ambulatório de Hipertensão Renovascular do Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos (FOR)/Unifesp–EPM.

O principal critério de inclusão foi a presença de lesão estenótica de uma ou ambas as artérias renais de etiologia aterosclerótica apresentando oclusão do vaso > 70% e/ou gradiente sistólico >20 mmHg através da lesão, associado a hipertensão de difícil controle (ou hipertensão refratária) e apresentando deterioração recente (< seis meses) da função renal. Todos os pacientes, após a abordagem inicial, foram submetidos a arteriografia renal confirmando o diagnóstico de estenose renal antes do implante do stent.

Quanto à medida da pressão arterial, todos os pacientes eram hipertensos. Essa classificação seguiu as recomendações da Organização Mundial da Saúde, ou seja, de acordo com as médias das pressões arteriais iguais ou superiores a 140/90 mmHg, em três consultas consecutivas, no intervalo de no mínimo uma semana (WHO, 1996). Foram também classificados segundo o grau de insuficiência cardíaca congestiva de acordo com a classificação da New York Heart Association.

Dentre os critérios adotados, esclarecemos que foi considerada HAS refratária a hipertensão expressa por pressão arterial acima de 140/90 mmHg, em uso de três ou mais classes de agentes anti-hipertensivos. A perda de função renal recente referiu-se a valores de creatinina superiores a 1,2 mg/dl que tivessem ocorrido no intervalo menor ou igual a seis meses anteriores ao diagnóstico.

Foram incluídos pacientes diabéticos tipo I e II, indivíduos negros, caucasianos e asiáticos.

Critérios de exclusão - Foram excluídos pacientes portadores de valvulopatias, doenças neoplásicas, degenerativas (doenças do tecido conjuntivo), pacientes portadores de nefropatia parenquimatosa crônica (de quaisquer etiologias) com atrofia renal severa (tamanho renal <7 cm no seu maior eixo medido ao ultra-som renal), portadores de doença renovascular por etiologia diversa da aterosclerótica (displasia fibromuscular, arterite), lesões de estenose de artéria renal < 50% identificável à arteriografia renal ou lesão <50% e gradiente <20 mmHg13, pacientes já em tratamento dialítico.

Plano de estudo - Os pacientes selecionados para angioplastia renal com implante de stent foram avaliados por exame físico, dosagens seriadas de creatinina e clearance de creatinina, glicemia, uréia, eletrocardiograma (ECG) de repouso, Ultra-som renal com Doppler de artérias renais (US-Doppler), arteriografia renal diagnóstica (AR) e angioplastia renal com implante de stent.

Resultados

Dos 46 pacientes estudados, 20 eram mulheres (43,5%) e 26 eram homens (56,5%). A idade média foi de 58,5 anos, variando entre a mínima de 33 e a máxima de 84 anos (DP: 10,7 anos). A maioria era de etnia branca (80%). Todos estavam em tratamento medicamentoso da HAS.

O seguimento dos pacientes variou de 7 a 52 meses, mediana de 23 meses (média: 24,5±15,2 meses).

Pressão arterial - A pressão arterial (PA) foi controlada (cura) em 43,8% dos pacientes, na análise comparando os valores pré-intervenção com o seguimento tardio. Houve estabilização da PA em 9,1%, e em 4,5% houve piora.

Apesar de a redução tanto na PA diastólica (PAd) como na PA sistólica (PAs) terem sido estatisticamente significativas (p<0,001), quando analisada a PAs separadamente da PAd, observou-se maior repercussão de redução nos valores da PAs que os obtidos na PAd.

Os resultados gerais das principais medidas da PA estão apresentados na tabela 1 e nas figuras 1 e 2.

A pressão arterial diastólica (PAd) apresentou na média uma redução de aproximadamente 15 mmHg (p<0,001) (fig. 1).

De acordo com a avaliação dos valores pressóricos sistólicos, houve uma redução média da PAs de 42,11 mmHg pós-intervenção (DP±37,85), sendo essa redução estatisticamente significativa (p<0,001) (fig. 2).

Função renal - Após a intervenção, a creatinina sérica foi avaliada no dia seguinte e meses após o procedimento, sendo considerados para a análise estatística os valores tardios comparando-os com os valores basais.

Os valores encontrados na avaliação pré-intervenção e tardiamente estão listados na tabela 2.

O valor médio da creatinina pré comparado com o valor médio após conseguiu demonstrar uma redução maior que 17%, sendo, portanto, significativa como melhora clínica.

A redução (média) da creatinina foi de 2,33 mg/dl para 1,94 mg/dl (p<0,001) (teste Mann-Whitney) (fig. 3).

Segundo o número de agentes utilizados antes e após o procedimento, houve uma redução significativa de, em média, um agente a menos (p<0,0001). Esse dado está ilustrado na figura 4 e na tabela 3.

Não foram analisadas as quantidades de doses por dia, de cada medicação.

Houve apenas um óbito não-cardíaco (2%) e uma falha técnica de tratamento (2%) caracterizada pela dissecção da artéria renal durante o procedimento. Esse paciente apresentava uma anatomia da artéria renal que se originava da aorta formando um ângulo agudo, dificultando o acesso do stent. Foi restabelecido fluxo na artéria mediante outros procedimentos subseqüentes; no entanto, no seguimento tardio, o paciente evoluiu com piora da função renal (Cr atingiu 9,0 mg/dl) e foi indicada hemodiálise.

Não houve complicação grave do procedimento. Nenhum paciente apresentou evento cardiovascular durante o seguimento do estudo.

Discussão

Todos os 46 pacientes avaliados neste estudo foram submetidos ao implante de stent renal. Todos apresentavam lesões ateroscleróticas renais significativas (obstrução >70% com repercussão hemodinâmica evidenciada pelo gradiente da pressão arterial através da lesão > 20 mmHg). Os pacientes foram indicados para a angioplastia renal com stent de acordo com a história clínica e o exame físico analisados em conjunto com a estenose da artéria renal sugerida pelo US-Doppler renal e com os resultados da arteriografia renal, de forma semelhante à recomendada e realizada em estudos prévios14-17.

No seguimento tardio, os pacientes foram avaliados clinicamente (exame físico e laboratoriais) e pelo US renal para pesquisa de reestenose da artéria renal. O US-Doppler renal foi utilizado por ser sensível para detectar a reestenose pós stent renal18,19. As taxas de reestenose após stent renal, descritas na literatura, ocorrem em cerca de 15% dos casos20. Na amostra estudada os pacientes não apresentaram reestenose no período do seguimento, e houve apenas uma falha técnica (2%) caracterizada pela dissecção da artéria renal durante o procedimento. Esse paciente apresentava uma anatomia da artéria renal que se originava da aorta formando um ângulo agudo, dificultando o acesso do stent. Posteriormente, o paciente evoluiu com piora da função renal (Cr atingiu 9,0 mg/dl) e foi indicada hemodiálise. Apesar do pequeno número de pacientes envolvidos neste estudo, a amostra procurou selecionar os casos de indicação clínica clara de revascularização renal percutânea, seja para controlar a HAS, seja preservar ou restaurar a função renal3,12,20,21. De fato, diversos estudos têm avaliado a função renal após a angioplastia renal com implante de stent10,11,16-18,20-23.

O estudo de Jensen e cols.24 avaliou 107 pacientes com EAR-A em um ano de seguimento pós-stent renal e verificou que nesse grupo houve redução na PA e aumento da taxa de filtração glomerular. Watson e cols.25 também observaram a repercussão da angioplastia com stent na função renal em 33 pacientes em azotemia, durante 20 meses (seguimento médio), e constataram que a função renal que estava deteriorando antes do procedimento estabilizou-se ou melhorou após o procedimento.

No presente estudo, na função renal, de acordo com a creatinina sérica dosada antes do procedimento e comparada com a última dosagem de creatinina sérica, pudemos observar significante redução nos níveis de creatinina. Os resultados detalhados relativos à repercussão sobre a função renal e PA (sistólica e diastólica) foram expostos na seção anterior.

Os dados encontrados neste estudo demonstraram que o implante de stent no tratamento da estenose da artéria renal de etiologia aterosclerótica apresenta-se como uma terapia efetiva e segura, devendo ser indicado adequadamente para um grupo de pacientes que possam obter esses benefícios de controle e preservação renal, bem como o controle da PA.

Conclusões

O emprego do stent na estenose aterosclerótica em artérias renais foi eficiente, efetivo em recuperar e/ou preservar a função renal. O stent na EAR foi efetivo para atingir o controle da pressão arterial (redução no número de drogas anti-hipertensivas). O tratamento da lesão aterosclerótica da artéria renal demonstrou ser um método seguro e efetivo, apresentando baixa mortalidade intra-hospitalar e no seguimento deste estudo.

Janaína A. A. Gonçalves

Rua Dr. José de Andrade Figueira, 540/52

05709-010 – São Paulo, SP

E-mail:

jan_goncalves@uol.com.br

Artigo recebido em 12/08/05; revisado recebido em 5/05/06; aceito em 12/06/06.

1. Uzu T, Inoue T, Fujii T, Nakamura S, Inenaga T, Yutani C, et al. Prevalence and predictors or renal artery stenosis in patients with myocardial infarction. Am J Kidney Dis. 1997; 29: 733-8. Prevalence and predictors or renal artery stenosis in patients with myocardial infarction Am J Kidney Dis. 1997 733 8 29 Uzu T Inoue T Fujii T Nakamura S Inenaga T Yutani C 2. Maiolloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis. 1994; 24: 622-9. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical experience Am J Kidney Dis. 1994 622 9 24 Maiolloux LU Napolitano B Bellucci AG Vernace M Wilkes BM Mossey RT 3. Pohl MA, Kaplan N. Renal artery stenosis, renal vascular hypertension, and ischemic nephropathy. In: Schrier RW, Gottschalk CW (eds). Diseases of the kidney and urinary tract. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1399-457. Diseases of the kidney and urinary tract 2001 1399 457 Pohl MA Kaplan N Schrier RW Gottschalk CW 4. Detection, evaluation, and treatment of renovascular hypertension. Final report. Working Group on Renovascular Hypertension. Arch Intern Med. 1987;147: 820-9. Detection, evaluation, and treatment of renovascular hypertension: Final report. Working Group on Renovascular Hypertension Arch Intern Med. 1987 820 9 147 5. Hansen KJ, Edwards MS, Craven, TE, Cherr GS, Jackson AS, Appel RG, et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg. 2002; 36: 443-51. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study J Vasc Surg. 2002 443 51 36 Hansen KJ Edwards MS Craven, TE Cherr GS Jackson AS Appel RG 6. Alcazar JM, Rodicio, JL. Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 88-93. Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment Am J Kidney Dis. 2000 88 93 36 Alcazar JM Rodicio, JL 7. Baboolal, K, Evans, C, Moore, RH. Incidence of end-stage renal disease in medically treated patients with severe bilateral atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 971-7. Incidence of end-stage renal disease in medically treated patients with severe bilateral atherosclerotic renovascular disease Am J Kidney Dis. 1998 971 7 31 Baboolal, K Evans, C Moore, RH 8. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-Gab K, et al. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int. 1998; 53: 735-42. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis Kidney Int. 1998 735 42 53 Caps MT Zierler RE Polissar NL Bergelin RO Beach KW Cantwell-Gab K 9. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, Derkx FH, Deinum J, Postma CT, et al. The effect of ballon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med. 2000; 342: 1007-14. The effect of ballon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis: Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group N Engl J Med. 2000 1007 14 342 Van Jaarsveld BC Krijnen P Pieterman H Derkx FH Deinum J Postma CT 10. Textor SC, Wilcox CS. Renal artery stenosis: A commom, treatable cause or renal failure? Annu Rev Med. 2001; 52: 421-42. Renal artery stenosis: A commom, treatable cause or renal failure? Annu Rev Med. 2001 421 42 52 Textor SC Wilcox CS 11. Textor SC. Revascularization in atherosclerotic renal artery disease. Kidney Int. 1998; 53: 799-811. Revascularization in atherosclerotic renal artery disease Kidney Int. 1998 799 811 53 Textor SC 12. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia e Sociedade Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2004; 82 (supl. 4): 1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia e Sociedade Brasileira de Hipertensão Arq Bras Cardiol. 2004 1 82 13. Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, Steffes M, Cohen DJ, Jaff M, et al. Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J. 2006; 152: 59-66. Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial Am Heart J. 2006 59 66 152 Cooper CJ Murphy TP Matsumoto A Steffes M Cohen DJ Jaff M 14. Chábová V, Schrirger A, Stanson AW, Mckusick MA, Textor SC.Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437-44. Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization Mayo Clin Proc. 2000 437 44 75 Chábová V Schrirger A Stanson AW Mckusick MA Textor SC 15. Campo A, Boero R, Stratta P, Quarello F. Selective stenting and the course of atherosclerotic renovascular nephropathy. J Nephrol. 2002; 15: 525-9. Selective stenting and the course of atherosclerotic renovascular nephropathy J Nephrol. 2002 525 9 15 Campo A Boero R Stratta P Quarello F 16. Tuttle KR, Raabe RD. Endovascular stents for renal artery revascularization. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 695-701. Endovascular stents for renal artery revascularization Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998 695 701 7 Tuttle KR Raabe RD 17. Leertouwer TC, Derkx FHM, Pattynama PM, Deinum J, van Dijk LC. Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneys. Kidney Int. 2002; 62: 574-9. Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneys Kidney Int. 2002 574 9 62 Leertouwer TC Derkx FHM Pattynama PM Deinum J vanDijk LC 18. Ramos F, Kotliar C, Alvarez D, Baglivo H, Rafaelle P, Londero H, et al. Renal function and outcome of PTRA and stenting for atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int. 2003; 63: 276-82. Renal function and outcome of PTRA and stenting for atherosclerotic renal artery stenosis Kidney Int. 2003 276 82 63 Ramos F Kotliar C Alvarez D Baglivo H Rafaelle P Londero H 19. Bakker J, Beutler JJ, Elgersma OE, de Lange EE, de Kort GA, Beek FJ, et al. Duplex ultrasonography in assessing restenosis of renal artery stents. Cardiovasc Intervent Radiol. 1999; 22: 475-80. Duplex ultrasonography in assessing restenosis of renal artery stents Cardiovasc Intervent Radiol. 1999 475 80 22 Bakker J Beutler JJ Elgersma OE de Lange EE de Kort GA Beek FJ 20. van de Ven PJ, Beutler JJ, Kaatee R, Beek FJ, Mali WP, Geysker GG, et al. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis. Lancet. 1995; 346: 672-4. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis Lancet. 1995 672 4 346 van de Ven PJ Beutler JJ Kaatee R Beek FJ Mali WP Geysker GG 21. Isles CG, Robertson S, Hill D. Management of renovascular disease: a review of renal artery stenting in tem studies. QJM. 1999; 92: 159-67. Management of renovascular disease: a review of renal artery stenting in tem studies QJM. 1999 159 67 92 Isles CG Robertson S Hill D 22. Rees CR. Stents for atherosclerotic renovascular disease. J Vasc Interv Radiol. 1999; 10: 689-705. Stents for atherosclerotic renovascular disease J Vasc Interv Radiol. 1999 689 705 10 Rees CR 23. Bloch MJ, Pickering TG: Renal vascular disease: medical management, angioplasty and stenting. Semin Nephrol. 2000; 20: 474-88. Renal vascular disease: medical management, angioplasty and stenting Semin Nephrol. 2000 474 88 20 Bloch MJ Pickering TG 24. Jensen G, Zachrisson BF, Delin K, Volkmann R, Aurell M. Treatment of renovascular hypertension: one year results of renal angioplasty. Kidney Int. 1995; 48: 1936-45. Treatment of renovascular hypertension: one year results of renal angioplasty Kidney Int. 1995 1936 45 48 Jensen G Zachrisson BF Delin K Volkmann R Aurell M 25. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease. Circulation. 2000; 102: 1671-7. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease Circulation. 2000 1671 7 102 Watson PS Hadjipetrou P Cox SV Piemonte TC Eisenhauer AC Original Articles Clinical efficacy of percutaneous renal revascularization with stent placement in atherosclerotic renovascular disease

OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of percutaneous renal revascularization with stenting to control hypertension and preserve/restore renal function in patients with atherosclerotic renovascular disease. METHODS: From May/1999 to October/2003, 46 patients with atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) underwent revascularization with stenting. The indication for the procedure was hypertension control and/or renal function preservation/restoration. Clinical characteristics: age range: 33-84 years (median = 58.5 ±10.7), males: 26 (56.5%), 4 (10%) patients with dia betes mellitus, 21 (46%) patients with coronary artery disease, creatinine <2.0mg/dl: 39 (64%), 6 patients (14%) with congestive heart failure, 20 (43%) patients with ostial stenosis and 15 (33%) patients with bilateral stenosis. Hypertension control was evaluated by the number of drugs used before the procedure and at follow-up (FU) and by blood pressure (BP) measurement. RESULTS: The minimum follow-up was 7 months (range of 7-52, median: 23, mean: 24.2 ± 15.2). There were no major complications. No patient experience any cardiovascular event. There was only one non-cadiac death (2%) and one technical failure in the treatment(2%). There was no serious complication in the procedure. None of the patients presented cardiovascular events. The renal function improved or stabilized in 32 patients (82%) and worsened in 4 (10%). The BP control improved in 19/44 (43,8%) patients and worsened / stabilized in 6 patients (14%). CONCLUSION: Angioplasty with renal artery stenting for ARAS showed to be an effective treatment strategy to restore and preserve renal function and to control blood pressure.

 Renovascular hypertension renal artery angioplasty

ORIGINAL ARTICLE

Clinical efficacy of percutaneous renal revascularization with stent placement in atherosclerotic renovascular disease

Janaína Andréa Altemar Gonçalves; Jorge Eduardo Amorim; Milton Macedo Soares Neto; Artur Beltrame Ribeiro; Valter Correa Lima

Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos (FOR)/ Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina - São Paulo, SP, Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of percutaneous renal revascularization with stenting to control hypertension and preserve/restore renal function in patients with atherosclerotic renovascular disease.

METHODS: From May/1999 to October/2003, 46 patients with atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) underwent revascularization with stenting. The indication for the procedure was hypertension control and/or renal function preservation/restoration. Clinical characteristics: age range: 33-84 years (median = 58.5 ±10.7), males: 26 (56.5%), 4 (10%) patients with dia betes mellitus, 21 (46%) patients with coronary artery disease, creatinine <2.0mg/dl: 39 (64%), 6 patients (14%) with congestive heart failure, 20 (43%) patients with ostial stenosis and 15 (33%) patients with bilateral stenosis. Hypertension control was evaluated by the number of drugs used before the procedure and at follow-up (FU) and by blood pressure (BP) measurement.

RESULTS: The minimum follow-up was 7 months (range of 7-52, median: 23, mean: 24.2 ± 15.2). There were no major complications. No patient experience any cardiovascular event. There was only one non-cadiac death (2%) and one technical failure in the treatment(2%). There was no serious complication in the procedure. None of the patients presented cardiovascular events. The renal function improved or stabilized in 32 patients (82%) and worsened in 4 (10%). The BP control improved in 19/44 (43,8%) patients and worsened / stabilized in 6 patients (14%).

CONCLUSION: Angioplasty with renal artery stenting for ARAS showed to be an effective treatment strategy to restore and preserve renal function and to control blood pressure.

Key words: Renovascular hypertension, renal artery, angioplasty.

Atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) is one of the causes of systemic hypertension (SH) and renal failure1-3. Its real prevalence is unknown, but it is estimated that up to 5% of hypertensive patients have ARAS as the etiology of SH. The clinical relevance of ARAS has increased due to global longer life expectancy and higher prevalence of SH and diabetes mellitus4,5. In this group of patients, the simultaneous occurrence of atherosclerosis in different sites is very common6.

A study carried out by Baboolal, in 1998, described the mortality, the rate of renal function decrease and the incidence of end-stage renal disease in 51 patients with bilateral ARAS, who were followed up during a mean of 52 months7. Such patients did not undergo percutaneous or surgical intervention. The evaluation of renal function showed impairment at the time of angiography and a variable, non-uniform decline during the observation period. After 5 years, there was a progressive increase in the incidence of end-stage renal disease (ESRD). Six out of 51 patients who were evaluated with angiography presented ESRD.

Between 3 and 30% of patients with ARAS showed progressive loss of renal mass within 3 to 5 years8. Another study of patients with established or recently diagnosed ESRD identified a ARAS prevalence of 10-22%1,2.

The therapeutic resources for ARAS are the control of SH and other risk factors for cardiovascular events and renal revascularization, which can be achieved by surgery or angioplasty (with or without stent placement).

Percutaneous revascularization techniques are alternatives that are less invasive than surgery and have shown good results when they are appropriately indicated. These considerations have led clinicians to recommend percutaneous revascularization more frequently for treating ARAS.

There is a controversial controlled clinical trial evaluating the efficacy of balloon renal angioplasty in the control of SH. This study was not able to show an advantage of angioplasty over drug treatment of SH. However, several limitations neutralize the study conclusions. It should be emphasized that, in order to obtain the clinical control equivalent to balloon angioplasty, about half patients randomized for medical treatment were submitted to angioplasty as per physician’s decision. Additionally, angioplasty was not performed with stenting, which resulted in restenosis in 50% of patients treated in this protocol9.

A meta-analysis of seven studies with surgical intervention and four studies with percutaneous renal angioplasty with stent placement showed that 25% to 30% of patients presented improvement of the glomerular filtration rate (GFR) and 45% to 50% evolved with stabilization of GFR; only 20 to 25% presented a decrease in GFR10,11.

In this paper we prospectively evaluated the clinical efficacy of percutaneous renal revascularization with stent placement in consecutive cases.

Methods

We evaluated patients diagnosed with renal artery stenosis, which was an additional finding during coronary angiography performed in patients very likely to have renovascular disease concomitant with coronary heart disease. Furthermore, we evaluated patients from the Outpatient Clinic of Renovascular Hypertension of the Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos (FOR)/ Universidade Federal de Sao Paulo – Escola Paulista de Medicina, between May/1999 and October/2003. At that time, the patients had clinical and/or laboratory indications of renovascular hypertension (according to the IV Brazilian guidelines on treatment of systemic arterial hypertension).

The criteria for tracking stenosis during coronary angiography were at the discretion of the physician performing the catheterization procedure. In general, such an evaluation was performed when the patient presented one or more conditions indicating a high likelihood of renovascular disease, namely diffuse or multiple vessel coronary artery disease, coronary artery disease and hypertension of difficult management or associated with mild or moderate deterioration of renal function, systemic atherosclerosis (cerebrovascular and/or peripheral vascular), especially in patients aged over 70 years.

All patients were followed up with outpatient visits which included physical examination, history-taking and complementary exams (laboratory and imaging exams), before and after the intervention, during the follow-up and whenever necessary in the emergence of any other complaints.

Forty-six patients with atherosclerotic renal artery stenosis underwent placement of a stent in the affected artery. The indications for the procedure included control of hypertension and/or preservation/restoration of renal function.

Baseline clinical features: ages between 33-84 years (median = 58.5 ± 10.7), 26 (56.5%) men, four (10%) patients with diabetes mellitus, 39 (64%) patients with serum creatinine <2.0mg/dl, 6 (13.6%) patients with congestive heart failure ( NYHA grades I-III), 20 (43%) patients with ostial stenosis and 15 (33%) patients with bilateral stenosis.

Hypertension control was checked by the number of drugs used before the procedure and during the follow-up period, by means of measurements of arterial blood pressure (BP) in conformity with the guidelines for blood pressure measurement included in the IV Brazilian Guidelines on the treatment of systemic arterial hypertension)12.

Patients considered to be diabetic were those with three consecutive blood glucose tests >120 mg/dL obtained in different days.

Renal function was evaluated through serum creatinine levels, in mg/dL, both before and after the intervention. Pre-stent serum creatinine and later measurement available during the follow-up period (days and months after intervention) were considered for analysis.

Criteria for creatinine evaluation - Renal function was evaluated by serum creatinine levels, both before the procedure and later on during the follow-up period. Normalization: serum creatinine <1.2 mg/dL; improvement: decrease of (at least) 15% compared with baseline values; stabilization: serum creatinine levels are the same as pre-intervention levels, with no deterioration during the study period; worsening: increase in serum creatinine levels by over 10% as compared with baseline values.

Criteria for blood pressure evaluation - Cure: diastolic blood pressure (DBP) <90 mmHg and systolic blood pressure (SBP) <140 mmHg without medication; improvement: DBP <90 mmHg and/or SBP <140 mmHg with the same or lower number of medications, or reduction of DBP by at least 15 mmHg with the same or lower number of medications. Worsening: unchanged BP or with no criteria for inclusion in any of the other categories described above.

The statistical analyses used were Student's t test and Mann-Whitney test (for creatinine values) and quantitative and qualitative descriptive analyses.

Inclusion criteria - Patients were followed up at the Outpatient Clinic of Renovascular Hypertension of the Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos (FOR)/ Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

The main inclusion criterion was the presence of an atherosclerotic stenosis of one or both renal arteries presenting occlusion >70% and/or systolic gradient >20 mmHg in the lesion, associated with high blood pressure of difficult management (or refractory hypertension) and presenting recent deterioration (< 6 months) of renal function. After the initial approach, all patients underwent renal arteriography that confirmed the diagnosis of renal artery stenosis before stenting.

As to measurement of blood pressure, all patients were considered hypertensive. This classification followed the guidelines of the World Health Organization, i.e., according to the mean values of blood pressure levels >140/90 mmHg, on three consecutive visits, with an interval of at least one week between visits (WHO, 1996). They were also classified according to the grade of congestive heart failure according to the New York Heart Association.

Among the criteria used, we clarify that refractory hypertension was defined as high blood pressure >140/90 mmHg, while using three or more antihypertensive medications. Recent loss of renal function was related to serum creatinine levels >1.2 mg/dL that were present for a period < 6 months before diagnosis.

The study included patients with type I and type II diabetes, comprising Afro-Brazilian, Caucasian and Asian individuals.

Exclusion criteria - The study excluded patients with valve diseases, neoplastic diseases, degenerative diseases (diseases of the connective tissue), patients with chronic parenchymatous nephropathy (of any etiology) with severe renal atrophy (kidney size <7 cm in its longer axis measured by ultrasound), patients with renovascular disease of any etiology other than atherosclerosis (fibromuscular dysplasia, arteritis), stenosis of renal artery < 50% identifiable with renal arteriography, or lesion <50% and gradient <20 mmHg13, and patients on dialysis.

Study design - The patients selected for renal angioplasty with stenting were evaluated through physical examination, serial measurements of creatinine and creatinine clearance, blood glucose level, serum urea, electrocardiogram (ECG) at rest, Doppler ultrasound of the kidneys with renal arteries (US-Doppler), diagnostic renal arteriography and renal angioplasty with stent placement.

Results

Out of 46 patients studied, 20 were women (43.5%) and 26 were men (56.5%). The mean age was 58.5 years and age ranged from 33 to 84 years (SD: 10.7 years). Most patients were white (80%). All patients were receiving drug treatment for hypertension.

The patients were followed up for 7 to 52 months, with a median of 23 months (mean: 24.5 ± 15.2 months).

Blood pressure - Blood pressure (BP) was controlled (cure) in 43.8% of patients in the analysis comparing the pre-intervention and late follow-up values. BP was stabilized in 9.1% of patients, while 4.5% of patients showed worsening of BP levels.

Although decrease in diastolic (DBP) and systolic (SBP) blood pressures was statistically significant (p<0.001), when SBP was analyzed separately from DBP, a greater impact of this reduction was seen with SBP.

The overall results of the main measurements of BP are presented in Table 1 and Figures 1 and 2.

Diastolic blood pressure (DBP) presented a mean reduction by approximately 15 mmHg (p<0.001) (Figure 1).

According to evaluation of systolic blood pressure values, there was a mean decrease of SBP by 42.11 mmHg after intervention (SD ± 37.85); this reduction was statistically significant (p<0.001) (Figure 2).

Renal function - Following the intervention, serum creatinine was evaluated on the next day and months after the procedure; the statistical analysis compared the late results with the baseline results.

The values found both in the pre-intervention and late evaluations are listed in Table 2.

The mean value of creatinine before the intervention compared with the mean value after the procedure demonstrated a reduction greater than 17%, which was significant in terms of clinical improvement.

The (mean) decrease in creatinine levels was from 2.33 mg/dL to 1.94 mg/dL (p<0.001) (Mann-Whitney test) (Figure 3).

Number of drugs - According to the number of drugs taken before and after the procedure, there was a significant reduction by one drug in average (p<0.0001). This information is shown in Figure 4 (above) and in Table 3.

The number of daily doses of each drug were not evaluated.

There was only one non-cardiac death (2%) and a technical treatment failure (2%), characterized by dissection of the renal artery during the procedure. In this patient, the renal artery originated from the aorta and formed an acute angle that hindered stent access. The artery flow was established by means of other subsequent procedures; however, in the late follow-up, the patient evolved with worsening of renal function (creatinine reached 9.0 mg/dL) and hemodialysis was indicated.

There was no severe complication associated with the procedure. No patient presented cardiovascular events during the study follow-up.

Discussion

All 46 patients evaluated in this study underwent renal artery stenting. All presented significant atherosclerotic lesions in renal arteries (occlusion >70% with hemodynamic repercussion evidenced by a gradient of blood pressure >20 mmHg in the lesion). Patients were referred to renal artery angioplasty with placement of a stent according to the clinical history and physical examination analyzed in conjunction with stenosis of renal artery suggested by the renal US-Doppler and with the results of renal arteriography, similarly to procedures recommended and performed in other previous studies14-17.

In the late follow-up, the patients were evaluated both clinically (physical examination and laboratory tests) and by renal US to investigate restenosis of renal artery. Renal US-Doppler was used since it is sensitive to detect post-stenting renal artery stenosis18,19. The literature reports post-stenting renal artery stenosis rates of 15%20. In the sample studied, the patients did not present restenosis in the follow-up period and there was only one case of technical failure (2%) characterized by dissection of the renal artery during the procedure. In this patient, the renal artery originated from the aorta and formed an acute angle that hindered stent access. Later on, the patient evolved with a worsening of the renal function (creatinine reached 9.0 mg/dL) and hemodialysis was indicated. Despite the small number of patients involved in this study, the sample tried to select the cases with a clear clinical indication for percutaneous renal revascularization, either to control systemic hypertension or to preserve or restore renal function3,12,20,21. In fact, several studies have evaluated the renal function after renal angioplasty with stent placement10,11,16-18,20-23.

A study carried out by Jensen24 evaluated 107 patients with ARAS in a one-year follow-up after stenting in renal artery and found that this group showed decreased BP and increased glomerular filtration rate. Watson25 also noticed the repercussion of stent angioplasty in the renal function of 33 patients with azotemia for 20 months (mean follow-up) and reported that the deteriorating renal function had stabilized or improved after the procedure.

In the current study about renal function, according to serum creatinine measured before the procedure and compared with the last measurement, we were able to notice a significant reduction in its levels. The detailed results related with the repercussion on the renal function and blood pressure (systolic and diastolic) were exposed in the previous section.

The data found in this study show that stent placement in the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis is an effective and safe therapy, and it should be appropriately indicated for a group of patients who can benefit from renal control and preservation, as well as from blood pressure control.

Conclusions

The use of a stent in atherosclerotic renal artery stenosis was efficient and effective to restore and/or preserve renal function. The use of a stent in ARAS was effective to attain the control of blood pressure (reduction in the number of antihypertensive drugs). Treatment of the atherosclerotic renal artery lesion proved to be a safe and effective method, with low mortality rates during hospitalization and follow-up periods.

References

Janaína A. A. Gonçalves

Rua Dr. José de Andrade Figueira, 540/52

05709-010 – São Paulo, SP, Brazil

E-mail:

jan_goncalves@uol.com.br

Manuscript received August 12, 2005; revised manuscript received May 5, 2006; accepted June 12, 2006.