abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil LLW9NJJwzTc6dXcP7cR7c3y 00012 S0066-782X2007000100012 S0066-782X(07)08800112 10.1590/S0066-782X2007000100012 Artigos Originais Reabilitação cardiovascular de portadores de cardiopatia isquêmica submetidos a tratamento clínico, angioplastia coronariana transluminal percutânea e revascularização cirúrgica do miocárdio Carvalho Tales de Curi Ana Luiza Hallal Andrade Dalton Francisco Singer Julio da Motta Benetti Magnus Mansur Alfredo José Santa Catarina Universidade do Estado de Santa Catarina Brazil São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo Brazil 01 2007 88 1 72 78 20 10 2006 01 06 2004 16 08 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de morte e infarto do miocárdio em portadores de obstruções coronarianas hemodinamicamente significativas, participantes de programa de reabilitação cardiovascular, considerados mais graves por: a) não terem sido submetidos a tratamento intervencionista; b) apresentarem sinais de isquemia miocárdica; e c) apresentarem doença obstrutiva multiarterial. MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 381 pacientes, com cinecoronariografia evidenciando obstruções hemodinamicamente significativas, o que, pelo viés anatômico, justificaria tratamento intervencionista. Os pacientes foram categorizados pela presença ou ausência de tratamento intervencionista, presença ou ausência de isquemia no teste ergométrico, e número de obstruções coronarianas críticas. A análise estatística foi feita pelos métodos de Kaplan-Meier e regressão logística. RESULTADOS: A probabilidade de sobrevida não diferiu quando foram comparados os pacientes submetidos a tratamento clínico com os submetidos a tratamento intervencionista prévio (odds ratio [OR] = 0,813; intervalo de confiança [IC] 95% = 0,366-1,809), com evidência de isquemia e sem evidência de isquemia no teste de esforço (OR = 0,785; IC 95% = 0,366-1,684), e os com obstrução em uma artéria coronária em relação aos com obstruções em mais de uma artéria coronária (OR = 0,824; IC 95% = 0,377-1,798). CONCLUSÃO: Nesta coorte, não ocorreu evolução desfavorável nos subgrupos formados por pacientes mantidos em tratamento clínico, com evidência de isquemia miocárdica e com doença coronariana multiarterial.

 Doenças cardiovasculares cardiopatia isquêmica angioplastia coronariana transluminal percutânea revascularização miocárdica 07 03 2007

ARTIGO ORIGINAL

Reabilitação cardiovascular de portadores de cardiopatia isquêmica submetidos a tratamento clínico, angioplastia coronariana transluminal percutânea e revascularização cirúrgica do miocárdio

Tales de Carvalho; Ana Luiza Hallal Curi; Dalton Francisco Andrade; Julio da Motta Singer; Magnus Benetti; Alfredo José Mansur

Universidade do Estado de Santa Catarina e Universidade de São Paulo – Florianópolis, SC - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de morte e infarto do miocárdio em portadores de obstruções coronarianas hemodinamicamente significativas, participantes de programa de reabilitação cardiovascular, considerados mais graves por: a) não terem sido submetidos a tratamento intervencionista; b) apresentarem sinais de isquemia miocárdica; e c) apresentarem doença obstrutiva multiarterial.

MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 381 pacientes, com cinecoronariografia evidenciando obstruções hemodinamicamente significativas, o que, pelo viés anatômico, justificaria tratamento intervencionista. Os pacientes foram categorizados pela presença ou ausência de tratamento intervencionista, presença ou ausência de isquemia no teste ergométrico, e número de obstruções coronarianas críticas. A análise estatística foi feita pelos métodos de Kaplan-Meier e regressão logística.

RESULTADOS: A probabilidade de sobrevida não diferiu quando foram comparados os pacientes submetidos a tratamento clínico com os submetidos a tratamento intervencionista prévio (odds ratio [OR] = 0,813; intervalo de confiança [IC] 95% = 0,366-1,809), com evidência de isquemia e sem evidência de isquemia no teste de esforço (OR = 0,785; IC 95% = 0,366-1,684), e os com obstrução em uma artéria coronária em relação aos com obstruções em mais de uma artéria coronária (OR = 0,824; IC 95% = 0,377-1,798).

CONCLUSÃO: Nesta coorte, não ocorreu evolução desfavorável nos subgrupos formados por pacientes mantidos em tratamento clínico, com evidência de isquemia miocárdica e com doença coronariana multiarterial.

Palavras-chave: Doenças cardiovasculares/reabilitação, cardiopatia isquêmica, angioplastia coronariana transluminal percutânea, revascularização miocárdica.

A cardiopatia isquêmica é um dos principais problemas de saúde pública no Brasil1,2. Para seu tratamento, as modificações para estilo de vida mais saudável, incluindo dieta e atividade física regular, são estratégias importantes da orientação terapêutica3-5.

Programas estruturados de reabilitação cardíaca têm sido apresentados como uma modalidade terapêutica das mais interessantes em termos de custo-efetividade, bastante segura, cuja ausência de contra-indicações deve ser recomendada como parte do tratamento6-11. Entretanto, nem sempre programas de reabilitação cardíaca são disponíveis na medida da potencial demanda. Estimulados também por essa carência, iniciamos nossa experiência com programas de reabilitação cardíaca supervisionada em Florianópolis, Estado de Santa Catarina, no início da década de 1990.

Muitos pacientes ingressaram no programa após tratamento intervencionista, cirurgia de revascularização miocárdica ou angioplastia coronariana transluminal percutânea. Entretanto, entre os pacientes que procuraram o programa, por vezes apenas por iniciativa própria, com ou sem encaminhamento do médico assistente, de cujas orientações muitas vezes eles divergiam, havia portadores de obstruções coronarianas hemodinamicamente significativas, demonstradas à cineangiocoronariografia, que exibiam evidência de isquemia miocárdica no teste ergométrico e, apesar disso, optavam por tratamento exclusivamente clínico. Essa demanda, quando correspondia a pacientes clinicamente estáveis, era atendida de forma cautelosa, e com o passar do tempo nos proporcionou uma experiência clínica que deve ser avaliada.

Este estudo observacional teve por objetivo avaliar a ocorrência de desfechos fortes (morte e infarto do miocárdio) em subgrupos de coronariopatas portadores de obstruções coronarianas estáveis, hemodinamicamente significativas, submetidos a tratamento em programa de reabilitação cardiovascular, considerados mais graves por não terem sido submetidos a tratamento intervencionista, por apresentarem sinais de isquemia miocárdica, e por apresentarem doença obstrutiva multiarterial.

Métodos

Delineamento do estudo - População estudada: foi realizado estudo observacional, do tipo coorte retrospectiva, em 381 pacientes que consecutivamente iniciaram o programa de reabilitação entre janeiro de 1992 e dezembro de 2000, que tenham freqüentado pelo menos por três meses programa de reabilitação cardíaca supervisionada, perfazendo no mínimo 36 sessões nesse período, o que corresponde a uma freqüência semanal de três vezes, e que apresentavam, previamente ao ingresso no programa, cinecoronariografia evidenciando obstruções hemodinamicamente significativas, o que, pelo viés anatômico, justificava indicação de tratamento intervencionista. Em consonância com o que ficou estabelecido anteriormente neste texto, dos bancos de dados do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício da Universidade do Estado de Santa Catarina e da Clínica de Prevenção e Reabilitação Cardiosport, ambos funcionando na cidade de Florianópolis, no Estado de Santa Catarina, sob a mesma coordenação, utilizando o mesmo método de atendimento e recursos humanos de formação técnica e acadêmica semelhantes, foram selecionados inicialmente os prontuários de 390 pacientes. Destes, pela impossibilidade de atualização das informações (por perda de contato), foram excluídos 9 pacientes (2,6%), o que explica o total de 381 pacientes participantes do estudo. O programa do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício atende tanto pacientes do sistema público de saúde como pacientes do sistema de saúde complementar, ou seja, particulares e portadores de planos de saúde privados. A Clínica Cardiosport atende apenas pacientes particulares e portadores de planos de saúde privados.

Protocolo do programa de reabilitação - Ambos os programas destinam-se a atender indivíduos nas fases 2 e 3 do processo de reabilitação, tenham ou não sido atendidos na primeira fase de reabilitação cardíaca supervisionada, em ambiente hospitalar. A segunda fase, na qual as sessões de exercícios físicos são supervisionadas, foi iniciada imediatamente após a alta hospitalar ou alguns dias após um evento coronariano, durando até três meses. A terceira fase, também com sessões de exercícios físicos supervisionados mas com maior diversidade de atividades, durou até nove meses. Após cumprir a terceira fase, os pacientes foram orientados a permanecer regularmente ativos, em atividades não necessariamente supervisionadas, adequadas a sua disponibilidade e recursos. Nas fases 2 e 3, os pacientes exercitaram-se três a cinco vezes por semana, em sessões de 40 minutos (em média) de atividade física aeróbia, realizada por meio de caminhadas ou trotes ao ar livre ou atividades em cicloergômetros e esteiras ergométricas. Fazem parte do protocolo de atividades exercícios de alongamento e exercícios com pesos, chamados de exercícios resistidos, com 12 a 16 repetições em cada série. Todos os pacientes, à época de ingresso no programa de reabilitação cardíaca, foram submetidos a avaliação ergométrica, na vigência dos medicamentos de uso corrente. Considerando que no período em que os pacientes foram recrutados para o estudo ainda não utilizávamos rotineiramente o teste cardiopulmonar de esforço, também denominado ergoespirometria, foi aplicado teste ergométrico convencional, sendo usado o protocolo de Bruce original, exceto para os pacientes mais limitados, para os quais foi utilizado o protocolo de Bruce modificado12. Para facilitar as comparações de desempenho, já que foi considerado o tempo de duração do teste, no caso de ter sido aplicado o Bruce modificado foi considerado o tempo do teste a partir de estágio correspondente a 1,7 milha por hora e 10% de inclinação, que é o primeiro estágio do protocolo de Bruce original. A partir das freqüências cardíacas máximas, observadas no teste ergométrico, foi calculada a zona-alvo entre 60% e 80% da freqüência cardíaca máxima, para o exercício aeróbio. Para o controle da intensidade do exercício, além da freqüência cardíaca-alvo, foi utilizada a escala de percepção de esforço de Borg13, tendo sido os pacientes orientados a se exercitar com intensidade considerada leve ou moderada, correspondendo aos níveis 11 a 13 da escala, de modo que se mantivessem apenas discretamente ofegantes. O componente aeróbio das sessões de condicionamento físico foi complementado por atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento. Pelo menos duas vezes por semana eram realizados exercícios com pesos, em séries de exercícios com 12 a 16 repetições. Do programa de reabilitação cardíaca constaram, ainda, sessões para aprendizado de técnicas para melhor controle do estresse, palestras sobre hábitos saudáveis de vida, e atividades sociais, como festas de confraternização com jogos, danças de salão e excursões turísticas em grupo.

Critérios diagnósticos - a) A cardiopatia isquêmica foi diagnosticada de acordo com quadro clínico, evidência de isquemia miocárdica no teste ergométrico realizado na vigência de medicação de uso corrente, discinesias segmentares no ecocardiograma e lesões coronarianas demonstradas na cineangiocoronariografia. Todos os pacientes selecionados para o estudo, ao ingressar na reabilitação, já apresentavam, à cinecoronariografia, pelo menos uma obstrução hemodinamicamente significativa, decorrente de placa aterosclerótica. b) A condição clínica foi considerada estável quando permitia que o paciente permanecesse nas sessões de condicionamento físico suportando cargas crescentes ou as mesmas cargas estabelecidas inicialmente. Foram, também, considerados estáveis os pacientes que apresentavam manifestações isquêmicas diante de estímulos de mesma intensidade ou gradativamente maiores. Diante de modificações do quadro clínico, que causassem menor tolerância ao esforço, os pacientes eram afastados das atividades e encaminhados aos médicos assistentes. d) Diagnóstico de infarto do miocárdio foi feito com base no quadro clínico, nos dados eletrocardiográficos e laboratoriais, e também nas ventriculografias obtidas por ecocardiografia, estudo hemodinâmico e medicina nuclear, quando disponíveis.

Critérios de inclusão e exclusão - Foram incluídos no estudo todos os pacientes em condição clínica estável, que: a) freqüentaram programa de reabilitação cardíaca no mínimo por três meses, perfazendo 36 sessões supervisionadas (julgados aderentes à reabilitação); b) apresentavam obstruções estimadas qualitativamente como superiores a 70% em artérias coronárias à cineangiocoronariografia. Foram excluídos os coronariopatas que não se enquadravam nessas condições ou sobre os quais não houve possibilidade de atualizar as informações.

Amostra do estudo - Foram incluídos 381 portadores de cardiopatia isquêmica que preencheram os critérios de inclusão, que não apresentavam critérios de exclusão, e que ingressaram nos programas de reabilitação entre os anos de 1992 e 2000. A média de idade por ocasião do ingresso na reabilitação cardíaca foi de 56 anos, sendo 307 (80,6%) homens e 74 (19,4%) mulheres.

Características clínicas dos pacientes - Tratamento prévio à entrada no programa de reabilitação: neste estudo de coorte, os 381 pacientes estudados foram agrupados inicialmente conforme houvessem ou não sido submetidos a tratamento intervencionista, angioplastia coronariana transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica, previamente ao ingresso na reabilitação cardíaca. Foram, ainda, formados subgrupos de acordo com a presença de isquemia miocárdica na ocasião em que ingressaram na reabilitação cardíaca e o número de obstruções coronarianas críticas. Foram seguidos 263 (69,0%) indivíduos com tratamento intervencionista, sendo 210 (79,8%) do sexo masculino e 53 (20,2%) do sexo feminino, e 118 indivíduos (31,0%) com tratamento clínico exclusivo, sendo 97 (82,2%) do sexo masculino e 21 (17,8%) do sexo feminino. Por ocasião de ingresso no programa, a média de idade dos pacientes do grupo de tratamento intervencionista era de 55,8 anos (desvio padrão, 10,0), e do grupo de tratamento clínico exclusivo era de 56,5 anos (desvio padrão, 9,6). Os demais aspectos clínicos referentes aos sujeitos do estudo estão apresentados na tabela 1.

Tempo de seguimento - O tempo médio de seguimento dos indivíduos do grupo de tratamento intervencionista foi de 975,9 dias (desvio padrão, 795,0), e do grupo de tratamento clínico exclusivo foi de 1.074 dias (desvio padrão, 828,52).

Variáveis estudadas - Foram estudados: a) gênero, b) idade, c) índice de massa corporal (IMC), d) hipertensão arterial sistêmica, f) diabetes melito, g) infarto do miocárdio prévio, h) fração de ejeção de ventrículo esquerdo, i) tolerância ao esforço, j) perfil metabólico (colesterol total [CT], colesterol da lipoproteína de alta densidade [HDL-colesterol], relação CT/HDL-colesterol, colesterol da lipoproteína de baixa densidade [LDL-colesterol], trigliceridemia), k) tabagismo, e l) uso de medicamentos cardiovasculares. As variáveis foram analisadas também em relação à modalidade de tratamento prévio, clínico ou intervencionista (angioplastia coronariana transluminal percutânea ou revascularização cirúrgica do miocárdio).

Desfechos - Foram considerados desfechos o infarto do miocárdio e o óbito. A causa de morte foi verificada no atestado de óbito, em prontuário de hospital e/ou em entrevista com cônjuges ou parentes próximos. Quando ocorreu infarto seguido de morte, com intervalo de poucas horas, o infarto e a morte foram considerados como partes do mesmo evento.

Análise estatística - Preliminarmente foi realizada uma análise descritiva, sendo utilizadas médias e desvios padrão para as variáveis quantitativas e proporções para as variáveis qualitativas. Para avaliar a associação entre as variáveis qualitativas de interesse foi utilizado o teste do qui quadrado de Pearson. As chances de desfecho do grupo clínico foram comparadas com as chances de desfecho do grupo intervencionista por intermédio de regressão logística, tendo como variáveis de controle sexo e idade e cada uma das outras variáveis consideradas individualmente: fração de ejeção de ventrículo esquerdo; tolerância ao esforço; CT, HDL-colesterol, relação CT/HDL-colesterol, LDL-colesterol; trigliceridemia, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, infarto do miocárdio prévio, IMC e uso de medicamentos cardiovasculares.

Foram considerados significativos resultados com p < 0,05.

Aspectos éticos - O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional.

Resultados

Características clínicas dos pacientes - Em relação às variáveis, apresentadas na tabela 1, foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com ou sem tratamento intervencionista prévio apenas no que se refere ao número de obstruções coronarianas, à isquemia miocárdica e ao uso de betabloqueadores. A doença uniarterial foi mais prevalente no grupo de tratamento clínico exclusivo (p = 0,019) e a doença triarterial e/ou de tronco de coronária esquerda, no grupo de tratamento intervencionista (p = 0,001). A isquemia miocárdica foi mais prevalente no grupo de tratamento clínico exclusivo (p = 0,002). Betabloqueador foi usado com maior freqüência no grupo de tratamento clínico exclusivo (p = 0,025). Em relação às demais variáveis estudadas, não foi observada diferença significativa.

Desfechos - Ocorreram 20 casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e 17 casos de morte, sendo 14 destes relacionados à cardiopatia isquêmica. As três mortes de causa não-cardíaca não foram consideradas desfecho do estudo. A incidência total desses eventos coronarianos maiores foi de 34 casos, com incidência de 9,6% no grupo de tratamento intervencionista e de 7,7% no grupo de tratamento clínico exclusivo (risco relativo [RR] = 1,25; intervalo de confiança [IC] 95% = 0,60-2,58). Para um único indivíduo, dentre 33 acometidos por evento coronariano maior, foram contabilizados dois desfechos principais, pois ocorreu IAM não-fatal e morte de origem cardíaca, com intervalo de um ano entre os dois eventos.

Comparadas as chances de desfechos, IAM ou óbito por causa cardíaca, por intermédio de regressão logística controlando para sexo e idade e cada uma das outras variáveis consideradas individualmente (IMC, tabagismo, fração de ejeção de ventrículo esquerdo, tolerância ao esforço, CT, HDL-colesterol, CT/HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceridemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, IAM prévio e uso de medicamentos cardiovasculares), não se verificou diferença estatisticamente significativa na comparação dos grupos formados inicialmente de acordo com eventual tratamento intervencionista prévio e conforme a presença de isquemia e o número de coronárias obstruídas: a) indivíduos submetidos a tratamento exclusivamente clínico vs. indivíduos submetidos a tratamento intervencionista (odds ratio [OR] = 0,813; IC 95% = 0,366-1,809); b) pacientes sem evidência de isquemia miocárdica vs. pacientes com isquemia (OR = 0,785; IC 95% = 0,366-1,684); c) pacientes com uma artéria coronária criticamente comprometida vs. pacientes com duas ou mais artérias coronárias criticamente comprometidas (OR = 0,824; IC 95% = 0,377-1,798). A curva de sobrevivência estimada pelo método de Kaplan-Meier para os grupos de tratamento clínico exclusivo e angioplastia coronariana transluminal percutânea e/ou cirurgia de revascularização miocárdica não evidenciou diferenças significativas (fig. 1).

Discussão

Deve ser destacada a ausência de diferença significativa em relação à incidência de IAM e morte de causa cardíaca entre os grupos comparados conforme o tratamento prévio: clínico exclusivo vs. tratamento intervencionista (OR = 0,813; IC 95% = 0,366-1,809). Trata-se de algo compreensível diante dos resultados do tratamento clínico exclusivo, evidenciado em vários estudos14-18.

A inexistência de relação entre os eventos coronarianos maiores e o número de artérias com obstrução, demonstrada na comparação do grupo composto por pacientes com obstrução em uma artéria vs. o grupo composto por pacientes com obstrução em mais de uma artéria (OR = 0,824; IC 95% = 0,377-1,798), corrobora os resultados de outros estudos que demonstram inexistir relação positiva entre a ocorrência desses eventos com o maior grau de obstrução e o número de artérias coronárias comprometidas19-21. Admite-se que a fissura, com ruptura da placa aterosclerótica e trombose, responsável pela maioria dos eventos coronarianos ocorre mais freqüentemente em obstruções pequenas a moderadas22,23. Tem sido verificada a existência de maior número de coronárias com obstruções em pacientes com angina estável que em pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio, demonstrando um mecanismo de adaptação natural de proteção do organismo humano, que poderia ser otimizado pelo tratamento clínico pleno, no qual há utilização dos recursos da reabilitação, em especial o exercício físico24,25. Além da opção dos pacientes em não se submeterem ao tratamento intervencionista, contando ou não com a concordância do médico assistente, já que muitas vezes o paciente recusava o tratamento intervencionista proposto, os resultados dos estudos já referidos19-25 permitiram que mantivéssemos nos programa de reabilitação esses pacientes com obstruções coronarianas crônicas hemodinamicamente significativas, passíveis de tratamento intervencionista segundo o ponto de vista anatômico.

Vale ressaltar, ainda, que a normalização do perfil lipoprotéico plasmático, dentre outros benefícios da terapêutica clínica plena, contribui para estabilizar as placas ateroscleróticas, tanto pequenas como grandes, reduzindo consideravelmente a possibilidade de eventos coronarianos agudos26,27. São, portanto, vários os mecanismos a serem considerados para a modificação do prognóstico de cardiopatas isquêmicos, inclusive os decorrentes da prática de exercícios físicos3,7,8, e outras medidas não-farmacológicas4-8. Deve ser considerada até mesmo a hipótese de regressão no processo de aterosclerose coronariana como mecanismo fisiopatológico, reiterando a oportunidade do tratamento que também inclua a reabilitação cardíaca5,7,26,27.

A maior prevalência de isquemia miocárdica no grupo composto por pacientes submetidos a tratamento clínico exclusivo, quando comparado ao grupo composto por pacientes submetidos a tratamento intervencionista (48,3% vs. 34,2%; IC 95% p= 0,002), não ocasionou piores resultados. A inexistência de relação positiva da isquemia com os desfechos (OR = 0,785; IC 95% = 0,366-1,684) fez com que ela não fosse considerada, neste estudo, fator preditivo para eventos coronarianos maiores, o que pode ser interpretado pela hipótese do precondicionamento isquêmico, segundo a qual episódios isquêmicos prévios preparariam o miocárdio para evitar ou suportar melhor subseqüentes episódios, inclusive um evento coronariano agudo de maior porte, como infarto do miocárdio. Uma das possíveis conseqüências da revascularização intervencionista eletiva seria a supressão da isquemia, conseqüente desaparecimento dos mecanismos de proteção, como o precondicionamento isquêmico e a circulação colateral, seguida de reestenose, que comprometeria um miocárdio, agora, sem proteção28-30.

Assim, a falta de relação entre o número de lesões coronarianas críticas e a isquemia miocárdica com os eventos coronarianos maiores, IAM e morte, constatada neste estudo, a exemplo do que já havia sido observado em outros estudos19-21,28-31, e a baixa ocorrência de complicações em programas de reabilitação cardíaca11 são alguns dos aspectos que conferem margem de segurança aceitável à proposta de tratamento clínico que incorpore o processo de condicionamento físico.

Nosso estudo apresenta limitações, inerentes a uma coorte retrospectiva. Dentre essas limitações, podemos citar o fato de não existir um grupo controle, composto por pacientes não submetidos a tratamento em programa de reabilitação cardiovascular, e de a divisão entre os grupos não ter sido aleatória. Entretanto, mesmo sem seleção aleatória os grupos formados apresentavam características não muito díspares, considerando-se a maioria das variáveis estudadas. Tampouco foi avaliada a relação custo-efetividade dos dois tipos de tratamento, o clínico exclusivo e o intervencionista acrescido do tratamento clínico, algo que seria relevante na comparação dos diferentes grupos de tratamento. Essa falta pode ser considerada outra limitação do estudo, embora isso só seria possível em caso de estudo controlado, com pacientes aleatoriamente selecionados para os diferentes tratamentos8-10,18. Por outro lado, ressaltemos que o estudo foi realizado com dados obtidos a partir da prática clínica, que foi pioneira no momento no qual se iniciou, permitindo discussão que reflete o mundo real, diferente das condições de protocolo, desenvolvidos com grupos muito homogêneos de pacientes, em decorrência dos critérios rigorosos de seleção.

Conclusão

Nesta coorte de coronariopatas, considerando como desfecho a morte de causa cardiovascular e o IAM, não ocorreu evolução desfavorável nos subgrupos formados por pacientes mantidos em tratamento clínico, com evidência de isquemia miocárdica e com doença coronariana multiarterial, submetidos a tratamento em programa de reabilitação cardiovascular supervisionada.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Tales de Carvalho

Rua Rubens de Arruda Ramos, 2354/201

88015-702 – Florianópolis, SC

E-mail:

tales@cardiol.br

Artigo recebido em 01/06/04; revisado recebido em 16/08/06; aceito em 20/10/06.

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OBJECTIVE: To evaluate the occurrence of death and myocardial infarction in subgroups of coronary artery disease patients with hemodynamically significant coronary stenoses undergoing treatment in a cardiovascular rehabilitation program and considered severely ill for: a) not having undergone intervention treatment; b) presenting signs of myocardial ischemia; c) presenting multivessel occlusive disease. METHODS: Retrospective cohort study of 381 patients presented previous coronary angiography showing hemodynamically significant coronary stenoses, for which, because of the anatomic bias, intervention treatment was indicated. The patients were categorized according to the presence or absence of intervention treatment; presence or absence of ischemia in the exercise test; and number of critical coronary stenoses. Statistical analysis was performed using the Kaplan-Meier and logistic regression methods. RESULTS: Survival probability was not different when patients undergoing medical treatment were compared to those undergoing previous intervention treatment (OR 0.813; 95% CI; 0.366-1.809); with and without evidence of ischemia in the exercise test (OR 0.785; 95% CI; 0.366-1.684); and with one-vessel coronary artery disease and with more-than-one-vessel coronary artery disease (OR 0.824, 95% CI; 0.377-1.798). CONCLUSION: In this cohort study, no unfavorable outcome was observed in the subgroups comprised of medically treated patients, with evidence of myocardial ischemia and with multivessel coronary artery disease.

 Cardiovascular diseases ischemic heart disease angioplasty transluminal percutaneous coronary myocardial revascularization

ORIGINAL ARTICLE

Cardiovascular rehabilitation of patients with ischemic heart disease undergoing medical treatment, percutaneous transluminal coronary angioplasty, and coronary artery bypass grafting

Tales de Carvalho; Ana Luiza Hallal Curi; Dalton Francisco Andrade; Julio da Motta Singer; Magnus Benetti; Alfredo José Mansur

Centro de Educação Física e Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo - São Paulo, SP, Florianópolis, SC, Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the occurrence of death and myocardial infarction in subgroups of coronary artery disease patients with hemodynamically significant coronary stenoses undergoing treatment in a cardiovascular rehabilitation program and considered severely ill for: a) not having undergone intervention treatment; b) presenting signs of myocardial ischemia; c) presenting multivessel occlusive disease.

METHODS: Retrospective cohort study of 381 patients presented previous coronary angiography showing hemodynamically significant coronary stenoses, for which, because of the anatomic bias, intervention treatment was indicated. The patients were categorized according to the presence or absence of intervention treatment; presence or absence of ischemia in the exercise test; and number of critical coronary stenoses. Statistical analysis was performed using the Kaplan-Meier and logistic regression methods.

RESULTS: Survival probability was not different when patients undergoing medical treatment were compared to those undergoing previous intervention treatment (OR 0.813; 95% CI; 0.366-1.809); with and without evidence of ischemia in the exercise test (OR 0.785; 95% CI; 0.366-1.684); and with one-vessel coronary artery disease and with more-than-one-vessel coronary artery disease (OR 0.824, 95% CI; 0.377-1.798).

CONCLUSION: In this cohort study, no unfavorable outcome was observed in the subgroups comprised of medically treated patients, with evidence of myocardial ischemia and with multivessel coronary artery disease.

Key words: Cardiovascular diseases/rehabilitation, ischemic heart disease, angioplasty, transluminal percutaneous coronary, myocardial revascularization.

Ischemic heart disease is one of the major public health problems in Brazil1,2. Changes for a healthier lifestyle, including diet and regular physical activity, are important strategies of the therapeutic management3-5.

Structured cardiac rehabilitation programs have been presented as a very interesting therapeutic modality in terms of cost-effectiveness; they are quite safe and, in the absence of contraindications, should be recommended as part of the treatment6-11. However, cardiac rehabilitation programs are not always available in proportion to the potential demand. Encouraged by this need, we started our experience with supervised cardiac rehabilitation programs in the city of Florianópolis, State of Santa Catarina, Brazil, in the early 1990’s.

Many patients engaged in the program after intervention treatment - Coronary artery bypass grafting or percutaneous transluminal coronary angioplasty. However, among the patients who sought the program, sometimes on their own initiative, with or without referral of their physician whose advices they frequently disagreed with, some had hemodynamically significant coronary stenoses as demonstrated by coronary angiography, and showed evidences of myocardial ischemia in the exercise test, and, in spite of it, they chose medical treatment alone. When coming from clinically stable patients, this request was cautiously complied with, and with time, it provided us with a clinical experience that should be evaluated.

The objective of this observational study was to evaluate the occurrence of hard endpoints (death and myocardial infarction) in subgroups of coronary artery disease patients with hemodynamically significant stable coronary stenoses undergoing treatment in a cardiovascular rehabilitation program and who were considered severely ill for: a) not having undergone intervention treatment; b) presenting signs of myocardial ischemia; c) presenting multivessel coronary artery disease.

Methods

Study design. Study population - Retrospective cohort observational study of 381 consecutive patients engaging in a rehabilitation program from January, 1992 to December, 2000 who had attended a supervised cardiac rehabilitation program for at least three months, comprising a minimum of 36 sessions in this period, which corresponds to a frequency of three times a week, and had a coronary angiography performed prior to engaging in the program, showing hemodynamically significant stenoses, for which, because of the anatomic bias, intervention treatment was indicated. According to what was established in the previous paragraph, medical charts from 390 patients were initially selected from the database of the Cardiology and Exercise Medicine Center of Universidade do Estado de Santa Catarina and from Cardiosport - Prevention and Rehabilitation Clinic, both operating in the city of Florianópolis, Brazil, under the same coordination, and using the same assistance method and human resources with similar technical and academic education. Of these, nine patients (2.6%) were excluded because their information could not be updated (we lost contact), which explains the total of 381 patients participating in the study. The Cardiology and Exercise Medicine Center’s program assists patients both from the public and the private health systems, that is, private patients and those with a health plan. The Cardiosport Clinic assists only private patients and those with a private health plan.

Rehabilitation program protocol - Both programs are aimed at assisting individuals in phases 2 and 3 of the rehabilitation process, whether having or not participated in the first phase of the supervised cardiac rehabilitation in a hospital environment. The second phase, in which physical exercise sessions are supervised, started immediately after hospital discharge or a few days after a coronary event, and lasted up to three months. The third phase, also with supervised physical exercise sessions, but with a greater variety of activities, lasted up to nine months. After completing the third phase, the patients were advised to remain regularly active, in not necessarily supervised activities, but adequate to their availability and resources.

In phases 2 and 3, the patients exercised three to five times a week, in 40-minute sessions (mean) of aerobic activities such as outdoor walking or trotting, or activities in cycle ergometers and treadmills. Stretching and weight exercises, also called resistance exercises, with 12 to 16 repetitions in each series are part of the activity protocol. At admission to the cardiac rehabilitation program, all patients underwent exercise test assessment using their daily medication. Considering that in the period during which the patients were recruited for the study we were not yet routinely using the cardiopulmonary exercise test, also known as ergospirometry, we applied the conventional exercise test with the original Bruce protocol, except in more limited patients, for whom the Modified Bruce protocol was used12. Since test duration was considered, so asto facilitate performance comparisons when the Modified Bruce protocol was used, test time was counted from the stage corresponding to 1.7 miles per hour and incline of 10%, which corresponds to the first stage of the original Bruce protocol. Based on the maximum heart rates observed in the exercise test, the target zone was calculated at between 60 and 80% of the maximum heart rate for aerobic exercises. For exercise intensity control, the Borg rating of perceived exertion scale13 was used in addition to the target heart rate and the patients were advised to exercise with mild to moderate intensity, corresponding to levels 11 to 13 of the scale, so that they would remain only mildly breathless. The aerobic component of the physical conditioning sessions was supplemented by warm-up, stretching and cool-down activities. At least two times a week exercises were performed with weights, in exercise series of 12 to 16 repetitions. The cardiac rehabilitation program also included learning sessions of techniques to improve stress control, lectures on healthy life habits, and social activities, such as gepping-together with games, ballroom dance and group tours.

Diagnostic criteria - a) Ischemic heart disease was diagnosed according to clinical manifestations, evidence of myocardial ischemia in the exercise test performed with the medication currently used, regional dyskinesia on the echocardiogram, and coronary lesions demonstrated in the coronary angiography. All patients selected for the study already presented a coronary angiography showing at least one hemodynamically significant stenosis resulting from an atherosclerotic plaque at admission in the study; b) the clinical condition was considered stable when the patient was able to remain in the physical conditioning sessions tolerating progressive loads or the same loads initially established. Patients with ischemic manifestations in response to stimuli of similar or increasingly greater intensity were also considered stable. When changes in the clinical picture leading to lower exercise tolerance occurred, patients would discontinue their activities and were referred to their physicians; d) diagnosis of myocardial infarction was based on clinical manifestations, electrocardiographic and laboratory findings, as well as on ventriculography obtained with echocardiography, hemodynamic study and nuclear medicine imaging, when available.

Inclusion and exclusion criteria – All patients with stable clinical condition were included in the study, provided that they: a) participated in a cardiac rehabilitation program for at least three months, in a total of 36 supervised sessions (deemed compliant to rehabilitation); b) presented coronary artery stenoses qualitatively estimated as greater than 70% as observed in coronary angiography. Coronary patients not meeting these criteria or those whose information could not be updated were excluded from the study.

Study sample - A total of 381 patients with ischemic heart disease who met the inclusion criteria, who did not meet the exclusion criteria, and who started participating in rehabilitation programs from 1992 to 2000 were included. Mean age at admission in the cardiac rehabilitation program was 56 years; 307 (80.6%) individuals were males and 74 (19.4%) were females.

Clinical characteristics of the patients* - Treatment prior to admission in the rehabilitation program: in this cohort study, the 381 patients studied were initially divided into two groups, according to having or not undergone intervention treatment, percutaneous transluminal coronary angioplasty, or coronary artery bypass grafting prior to admission in the cardiac rehabilitation program. Also, subgroups were formed according to the presence of myocardial ischemia at admission in the cardiac rehabilitation program and number of critical coronary artery stenoses.

A total of 263 (69.0%) individuals undergoing intervention treatment were followed; 210 (79.8%) were males and 53 (20.2%) were females; 118 (31.0 %) individuals were on medical treatment alone, of which 97 (82.2%) were males and 21 (17.8%) were females.

At admission in the program, the mean age of patients in the intervention group was 55.8 years, standard deviation 10.0, and that of the medical treatment alone group was 56.5 years, standard deviation 9.6.

Other clinical aspects regarding the study subjects are shown in Table 1 (attachment 1).

Follow-up period - The mean follow-up period of the subjects in the intervention group was 975.9 days, standard deviation 795.0, and of the subjects in the medical treatment alone group was 1074 days, standard deviation 828.52.

Variables studied - The following variables were studied: a) gender; b) age; c) body mass index; d) high blood pressure; f) diabetes mellitus; g) previous myocardial infarction; h) LV ejection fraction; i) exercise tolerance; j) metabolic profile (TC, HDL-C, TC/HDL-C ratio, LDL-C, plasma triglyceride levels; k) smoking; and l) use of cardiovascular medication.

Variables were also analyzed in relation to the previous treatment, whether medical or intervention treatment (percutaneous transluminal coronary angioplasty or coronary artery bypass grafting).

Endpoints - Myocardial infarction and death were considered endpoints. The cause of death was verified in the death certificate, hospital medical chart and/or interview with spouses or close relatives. When death followed myocardial infarction after a few hours, both infarction and death were considered parts of the same event.

Statistical analysis - A descriptive analysis was preliminarily performed, using means and standard deviations for the quantitative variables and proportions for the qualitative variables. To evaluate the association between the qualitative variables of interest, the Pearson’s chi-square test was used.

The likelihood of endpoints in the medical group was compared with that of the intervention group using logistic regression; control variables were gender and age and each of the other variables individually considered: LV ejection fraction; exercise tolerance; TC, HDL-C, TC/HDL-C ratio, LDL-C; plasma triglyceride levels; smoking, high blood pressure, diabetes mellitus, previous myocardial infarction, body mass index and use of cardiovascular medications.

Values of p<0.05 were considered significant.

Ethical aspects - the project was approved by the Institutional Ethics Committee.

Results

Clinical characteristics of the patients - in relation to the different variables shown in Table 1, statistically significant differences were observed between the groups with or without previous intervention treatment alone as regards the number of coronary stenoses, myocardial ischemia and use of beta-blockers. Single-vessel disease was more prevalent in the medical treatment alone group (p = 0.019), and three-vessel disease and/or main left coronary artery disease was more prevalent in the intervention group (p = 0.001). Myocardial ischemia was more prevalent in the medical treatment alone group (p = 0.002). Beta-blockers were more frequently used in the medical treatment alone group (p = 0.025). In relation to the other variables studied no significant difference was observed.

Endpoints - twenty cases of acute myocardial infarction (AMI) and 17 deaths occurred, of which 14 were related to ischemic heart disease. The three deaths from non-cardiac causes were not considered study endpoints. The overall incidence of these major coronary events was of 34 cases, with incidences of 9.6% in the intervention group and 7.7% in the medical treatment alone group (RR=1.25; 95%IC=0.60-2.58). For one individual out of the 33 who were affected by a major coronary event, two major endpoints were verified, because non-fatal AMI and cardiac death occurred with a one-year interval between the two events.

When the likelihood of endpoints, AMI or cardiac death, was compared using logistic regression controlled for gender and age, and considering each variable individually (BMI, smoking, LVEF, exercise tolerance; TC, HDL-C, TC/HDL-C, LDL-C, Tg, HBP, DM, previous AMI, and use of cardiovascular medications), no statistically significant difference was observed between the groups initially formed according to an occasional previous intervention treatment and to the presence of ischemia and number of stenotic coronary arteries: a) individuals undergoing medical treatment alone versus individuals undergoing intervention treatment (OR 0.813; 95%CI; 0.366-1.809); b) patients without evidence of myocardial ischemia versus patients with ischemia (OR 0.785; 95%IC; 0.366-1.684); c) patients with one critically diseased coronary artery versus patients with two or more critically diseased coronary arteries (OR 0.824, 95%CI; 0.377-1.798). The survival curve estimated with the Kaplan-Meier method for the medical treatment alone and percutaneous transluminal coronary angioplasty and/or coronary artery bypass grafting groups did not show significant differences (Figure 1).

Discussion

We should point out that no significant difference was observed in relation to the incidence of AMI and cardiac death between the groups compared according to the previous treatment: medical treatment alone versus intervention treatment (OR 0.813; 95%CI; 0.366-1.809). This can be understood in light of the results of medical treatment alone shown in several studies14-18.

The lack of relation between major coronary events and the number of stenotic arteries demonstrated in the comparison of the group comprised of patients with single-vessel stenosis versus the group comprised of patients with multivessel stenosis (OR 0.824, 95%CI; 0.377-1.798) corroborates the results found in other studies that show lack of a positive correlation between the occurrence of these events and the higher degree of stenosis and number of coronary arteries affected19-21. Fissure with atherosclerotic plaque rupture and thrombosis, responsible for the great majority of coronary events, is admitted to occur more frequently in mild to moderate stenoses22,23. The occurrence of a greater number or coronary stenoses has been verified in patients with stable angina than in patients with unstable angina or myocardial infarction, thus demonstrating the human body’s natural adaptation mechanism that could be optimized by a full medical treatment including rehabilitation resources, especially physical exercises24,25. In addition to the patients’ choice not to undergo intervention treatment, with or without their physician’s support, since patients frequently refused the intervention treatment proposed, the results of the studies mentioned19-25 allowed us to keep these patients with hemodynamically significant chronic coronary stenoses subject to intervention treatment from the anatomic point of view in the rehabilitation program.

It is also worth pointing out that among other benefits from the full medical treatment, the normalization of the plasma lipoprotein profile contributes to stabilize atherosclerotic plaques, whether small or large, thus considerably reducing the likelihood of acute coronary events26,27. Therefore, several mechanisms are to be considered for modifying the prognosis of patients with ischemic heart diseases, including those resulting from the practice of physical exercises3,7,8, and other non-pharmacologic measures4-8. Even the hypothesis of regression of the coronary atherosclerotic process should be considered as a pathophysiological mechanism, thus reinforcing the possibility of a treatment that also includes cardiac rehabilitation5,7,26,27.

The higher prevalence of myocardial ischemia in the group comprised of patients undergoing medical treatment alone, when compared to the group comprised of patients undergoing intervention treatment (48.3% versus 34.2%, 95%CI, p=0.002), did not result in poorer outcomes. Since ischemia was not positively correlated with the endpoints (OR 0.785; 95% CI; 0.366-1.684), it was not considered a predictive factor for major coronary events in this study, and this could be interpreted by the hypothesis of ischemic preconditioning, according to which previous ischemic episodes would prepare the myocardium to prevent or become more resistant to subsequent episodes, including a major acute coronary event, such as myocardial infarction. One of the possible consequences of elective intervention revascularization would be the suppression of ischemia with subsequent loss of the protective mechanisms, such as the ischemic preconditioning and collateral circulation followed by restenosis, which would affect a now unprotected myocardium28-30.

Therefore, the lack of correlation between the number of critical coronary lesions and myocardial ischemia and major coronary events – AMI and death – verified in this study, and already observed in other studies19-21,28-31, and the low incidence of complications in cardiac rehabilitation programs11 are some of the aspects that provide the proposal of a medical treatment encompassing the physical conditioning process with an acceptable safety margin.

Our study has limitations inherent to a retrospective cohort. Among these limitations, we can mention the fact that there was no control group comprised of patients not undergoing treatment in a cardiovascular rehabilitation program, and that the groups were not randomly divided. However, even without a randomized selection the characteristics of the groups were not very different, considering the majority of the variables studied. Nor was the cost-effectiveness ratio between the two types of treatment – the medical alone and the intervention plus medical treatment – assessed, which would have been relevant in the comparison of the different treatment groups. This can be considered another study limitation. Nevertheless, it would only have been possible in a controlled study with patients randomly assigned for the different treatments8-10,18. On the other hand, we should point out that the study was conducted with data obtained from a medical practice that was new when the study was initiated, thus enabling a discussion that reflects the real world, unlike within protocol conditions which are developed with very homogenous patient groups because of strict selection criteria.

Conclusion

Considering cardiovascular death and acute myocardial infarction as endpoints, no unfavorable outcome was observed in the subgroups comprised of medically treated patients with evidence of myocardial ischemia and multivessel coronary artery disease undergoing treatment in a supervised cardiovascular rehabilitation program in this cohort of coronary artery disease patients.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Tales de Carvalho

Rua Rubens de Arruda Ramos, 2354/ 201

88015-702 – Florianópolis, SC – Brasil

E-mail:

tales@cardiol.br

Manuscript received June 1st, 2004; revised manuscript received August 16, 2006; accepted October 20, 2006.