OBJETIVO: Avaliar se um questionário simplificado desenvolvido para avaliação de consumo de gordura prediz as concentrações de colesterol total sérico (CTs) obtidas em adolescentes. MÉTODOS: De uma amostra probabilística de 28 turmas da 5ª série ao 3º ano das escolas estaduais de Niterói, RJ, 577 jovens participaram da coleta de sangue (23,7% de não-resposta) e 539 responderam ao questionário de freqüência de consumo alimentar com nove itens. Avaliaram-se a consistência interna do questionário através do alpha de Cronbach e a concordância entre os teores de CTs e consumo alimentar pelo Kappa ponderado (Kw). RESULTADOS: O valor do Kw foi muito baixo (< -0,05), apesar da boa consistência interna do questionário (alpha de Cronbach > 0,66). CONCLUSÃO: Os resultados apontam que o questionário simplificado não foi preditor das concentrações de CTs nos jovens.
Avaliação de um questionário simplificado de freqüência de consumo alimentar como preditor de hipercolesterolemia em adolescentes
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro da UFRJ e Instituto de Medicina Social da UERJ - Rio de Janeiro, RJ
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)1, dos 50 milhões de óbitos ocorridos em 1997, 29% se deram por doenças do aparelho circulatório. Dessas, a doença arterial coronariana (DAC) secundária à aterosclerose é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo.
A dieta inadequada é um dos principais fatores de risco para DAC. O consumo de gordura total, de ácidos graxos saturados e de colesterol2-5, assim como os isômeros trans6 são associados, positivamente, com a DAC.
A relação entre consumo alimentar de crianças e adolescentes e o desenvolvimento de doenças crônicas na idade adulta tais como as doenças cardiovasculares, câncer e osteoporose têm sido documentados7. Dessa forma, a avaliação dos hábitos alimentares nessa fase torna-se relevante para avaliação de hábitos de risco.
Um dos instrumentos utilizados para avaliar consumo alimentar em adolescentes é o questionário de freqüência de consumo alimentar (QFCA) que, além de ser bem aceito entre os jovens8, apresenta relativo baixo custo quando é autopreenchível9. Assim, tem sido verificado um aumento no desenvolvimento de QFCA voltado para essa faixa etária10-13. Alguns estudos têm desenvolvido questionários simplificados e direcionados para a avaliação do consumo de alimentos específicos associados ao risco de doenças crônicas14,15, especialmente em relação ao consumo de gordura12,16.
Um questionário simplificado para auto-avaliação em adolescentes de consumo de alimentos com alto teor de gordura e ácidos graxos trans foi desenvolvido por Chiara e Sichieri17 a partir de um questionário semiquantitativo de freqüência de consumo alimentar, com 80 itens, o qual foi validado para adultos18. A escolha dos nove itens do questionário simplificado a partir dos 80 itens iniciais se deu pelo fato de esses explicarem 85% da estimativa da variação do colesterol sérico em razão da dieta.
Método semelhante de desenvolvimento de questionário simplificado já havia sido utilizado a fim de caracterizar a qualidade da dieta da população norte-americana19. Block e cols.15 elaboraram um questionário com 15 itens para avaliar a ingestão de gorduras na população norte-americana, e 10 desses são semelhantes aos propostos por Chiara e Sichieri17.
O objetivo do estudo foi avaliar esse questionário simplificado, com nove itens, como preditor das concentrações de colesterol sérico obtidos em uma amostra probabilística de adolescentes.
Uma amostra probabilística dos adolescentes na faixa etária de 12 a 19 anos, estudantes da 5ª série do ensino fundamental à 3ª série do ensino médio da rede de ensino estadual, na cidade de Niterói, RJ, foi avaliada em 2003. Foram excluídos os adolescentes portadores de deficiência física que impedisse a avaliação antropométrica e adolescentes grávidas.
O cálculo da amostragem foi feito levando em consideração uma prevalência de 25% de hipercolesterolemia20, um intervalo de confiança de 95% e precisão de 5%. A amostragem por conglomerado (turmas) totalizaria 600 estudantes21. Prevendo-se perda de 30%, segundo estudo piloto realizado, a amostra final foi estimada em 780 adolescentes, equivalente a 26 turmas de 30 alunos, da 5ª série do ensino fundamental ao 3º ano do ensino médio. Foram sorteadas 28, prevendo-se turmas com número de alunos inferior a 30. Das turmas sorteadas, todos os alunos que atendiam aos critérios de elegibilidade foram convidados a participar do estudo, totalizando 757. Obtiveram-se dados antropométricos de 610 jovens. Desses, 577 participaram da coleta de sangue (23,7% de não-resposta) e 539 responderam o questionário simplificado de consumo alimentar (
Foram obtidas medidas de peso e estatura, sendo o peso aferido em balança eletrônica e portátil com capacidade até 150 kg e variação de 50 g, estando os adolescentes sem calçados, usando roupas leves e sem portar objetos pesados.
Para a aferição da estatura, foi usado antropômetro portátil com extensão de 200 cm e escala de 0,1 cm. A estatura foi medida com os estudantes descalços, com os calcanhares juntos e encostados ao antropômetro e com a cabeça no plano horizontal de Frankfurt. Foram realizadas duas mensurações, tomando-se a média como estimativa da estatura. A variação admitida entre as duas mensurações foi 0,5 cm. Se ultrapassasse esse valor, as duas medidas eram anuladas e repetidas.
Para a avaliação bioquímica foi coletada amostra de, aproximadamente, 10 ml de sangue, por laboratorista qualificado, no período da manhã e com os adolescentes em jejum de 12 horas. O sangue colhido era armazenado em isopor com gelo seco e levado, imediatamente após a coleta, para o laboratório de análises clínicas. O colesterol sérico foi avaliado pelo método enzimático automatizado.
O questionário simplificado com nove itens17 foi autopreenchido pelos adolescentes durante o período de aula.
Os dados coletados foram duplamente digitados através do programa Epi -Info22 versão 6.0423. Foram estabelecidos mecanismos de restrição de entradas de dados de maneira a evitar possíveis erros de digitação.
Inicialmente avaliou-se a consistência interna do questionário através do coeficiente alpha de Cronbach24.
Os pontos de corte utilizados para definição de colesterolemia nos jovens foram os estabelecidos pelo
O questionário alimentar simplificado (QAS) foi avaliado segundo os escores propostos pelos autores17 quanto ao risco cardiovascular, classificando o consumo em adequado (100 pontos), elevado (entre 101 e 119 pontos) e excessivo (igual ou maior que 120 pontos). Também foi analisada a soma da freqüência de consumo dos nove itens do QAS sem considerar os escores propostos.
A avaliação da concordância entre a classificação do consumo obtida pelo questionário e a classificação das concentrações séricas de colesterol total proposta pelo NCEP25 foi feita utilizando-se o Kappa ponderado. A interpretação do Kappa seguiu a orientação de Shrout26 .
As análises estatísticas foram desenvolvidas através do programa SAS
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Os resultados da avaliação antropométrica e bioquímica foram entregues aos alunos, e aqueles que apresentaram alterações consideradas de risco receberam orientações.
As características da população estudada, segundo sexo, encontram-se descritas na
O valor de Kappa ponderado para o sexo masculino foi de -0,05 (-0,14 a 0,05), e para o feminino foi de -0,06 (-0,14 a 0,02) (
A média de colesterol sérico foi maior (p<0,0001) para as meninas (160,4 mg/dl) do que para os meninos (150,5 mg/dl). Estas médias, segundo classificação do consumo alimentar, foram 150 mg/dl, 159 mg/dl e 146 mg/dl para os meninos, e 162 mg/dl, 161 mg/dl e 158 mg/dl para as meninas, quando o consumo alimentar foi normal, elevado e excessivo, respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significante entre os grupos segundo a classificação de consumo (p=0,29 para meninos e p=0,54 para as meninas).
A consistência interna do questionário, analisada através do alfa de Cronbach foi de 0,70 para o sexo masculino e de 0,66 para o sexo feminino.
Não houve concordância entre as concentrações de colesterol sérico e o consumo alimentar dos jovens estudados, apesar de o QAS mostrar boa consistência interna. Rabelo e cols.28 também não verificaram associação entre alterações lipêmicas e consumo de gorduras em adolescentes, apesar de elevada freqüência de indivíduos consumirem excesso de gordura total e colesterol. Resultado semelhante foi observado por Fisberg e cols.29 avaliando o consumo alimentar de 118 estudantes universitários paulistas com média de idade de 20,3 anos. Poucos estudos epidemiológicos realizados com uma única população relataram associação entre dieta e concentrações séricas de lipídeos30. Essa associação é vista em estudos que comparam diferentes populações, tais como o
Willett7 ressalta que a correlação esperada entre colesterol ingerido e colesterol sérico em populações deveria ser baixa, mesmo usando um método perfeito de medir consumo alimentar. Isso porque muitos fatores, incluindo os genéticos, influenciam as concentrações de colesterol sérico. Além disso, dentro da mesma população existem grandes diferenças interindividuais na habilidade de supressão da síntese de colesterol com o aumento do colesterol dietético32.
A participação genética na determinação da variabilidade do perfil lipêmico é de aproximadamente 60%, podendo ter determinação monogênica (quando é influenciada por um ou um par de gens) ou poligênica. As desordens poligênicas resultam da expressão de vários gens em interação com fatores ambientais, tais como uma dieta inadequada e um estilo de vida sedentário25.
As médias de colesterol sérico para ambos os sexos encontradas no presente estudo estão de acordo com a literatura. Gerber e Zienlinsky20, em amostra de 1.501 escolares de 6 a 16 anos, residentes no Rio Grande do Sul, encontraram média de 167 mg/dl. Rabelo e cols.28, avaliando estudantes de uma universidade particular de São Paulo, com idade entre 17 e 19 anos, obtiveram média de colesterol semelhante (178 mg/dl). Moura e cols.33, em Campinas, estudando amostra populacional de 1.600 escolares, de 7 a 14 anos, detectaram valor médio de CT de 160 mg/dl.
Em relação aos estudos internacionais, uma revisão sistemática referente ao período de 1975 a 1996, com base em 18 estudos realizados em 26 países com indivíduos de 2 a 19 anos, verificou média de colesterol sérico para escolares dos Estados Unidos de 160 mg/dl, de 187 mg/dl na Finlândia, 183 mg/dl na Grécia e Alemanha, e 180 mg/dl na Suíça. A média global foi de 165 mg/dl, um pouco maior do que a observada no presente estudo34.
A excessiva ingestão calórica, com elevado teor de gordura e colesterol, está associada com valores aumentados de colesterol sérico30,35. No presente estudo foi avaliado o consumo alimentar de gorduras, mas não o valor calórico total consumido pelos jovens, assim como outros nutrientes que podem reduzir o colesterol sérico, tais como as fibras, visto que foi utilizado um questionário de freqüência alimentar simplificado. Esses fatores podem ser uma limitação deste estudo, assim como a não-aferição da realização de atividade física. A prática de atividade física regular pode trazer benefícios diretos e indiretos sobre seu perfil lipêmico36.
Dessa forma, os resultados encontrados não permitem concluir que o questionário simplificado aplicado neste estudo possa ser utilizado como preditor de hipercolesterolemia em adolescentes.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Márcia Henriques Teixeira Rua Fortaleza 140 21210-490 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Artigo recebido em 18/10/05; revisado recebido em 18/05/06; aceito em 12/06/06.
(Em atendimento à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério da Saúde)
Diante das informações acima, autorizo a participação do meu (minha) filho(a) __________________________________________________________ (nome do adolescente), caso ele assim o deseje, no estudo "Índice de massa corporal, circunferência da cintura e razão cintura/quadril como preditores de fatores de risco para doenças cardiovasculares em adolescentes", conduzido pela equipe de pesquisadores da UFRJ.
_________________________________
Assinatura do responsável pelo adolescente
Data: ______/______/______
OBJECTIVE: To evaluate a short questionnaire as predictor of serum cholesterol obtained from a probabilistic sample of adolescents. METHODS: A probabilistic sample of 5th to12th grade students from state public schools in Niteroi, state of Rio de Janeiro, Brazil was drawn based on 28 classes. Five hundred seventy-seven subjects had their blood collected, and 539 answered the simplified questionnaire (23.7% of non-respondents). The questionnaire internal consistence was evaluated through Cronbach’s alpha, and agreement between cholesterol levels and food intake was assessed through weighted Kappa (Kw). RESULTS: Weighted Kappa value was very low (<- 0.05), despite the good internal consistence of the questionnaire (Cronbach’s alpha > 0.66). CONCLUSION: The results show that the short questionnaire was not a predictor of cholesterol concentration.
Assessment of a short food frequency questionnaire as predictor of hypercholesterolemia in adolescents
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro da UFRJ e Instituto de Medicina Social da UERJ - Rio de Janeiro, RJ, Brazil
According to the World Health Organization – (WHO)1, 29% out of 50 million deaths in 1997 were due to cardiovascular system diseases. Among those, coronary artery disease (CAD) secondary to atherosclerosis is one of the main causes of morbidity and mortality in the world.
Inappropriate diet is one of the main risk factors for CAD. The intake of total fat, saturated fatty acids and cholesterol2-5, as well as trans isomers6, are positively associated with CAD.
Food intake at childhood and adolescents is associated with the development of chronic diseases in adulthood, such as cardiovascular diseases, cancer and osteoporosis7. Thus, the assessment of eating habits at this stage is relevant to evaluate risky habits.
One of the tools used to assess food consumption in adolescents is the food frequency questionnaire (FFQ), which is well accepted among youngsters8, and presents a relatively low cost when it is self-completed9. As consequence many FFQ has been developed for adolescents10-13. Some studies have developed short questionnaires directed to evaluation of consumption of specific foods associated with the risk of chronic diseases14,15, especially conditions related with fat consumption12,16.
Chiara and Sichieri17 developed a simplified questionnaire for self-evaluation of adolescents in terms of high saturated and trans fat intakes; this questionnaire originated from a semi-quantitative questionnaire with 80 items which had been validated18. The selection of nine items in the simplified questionnaire from out of the initial 80 items was due to the fact that these 9 items could explain 85% of the estimated variation of serum cholesterol level of the diet.
A similar method to develop a simplified questionnaire had already been used to characterize the quality of diet in the population from the United States (US)19. Block et al15 elaborated a questionnaire with 15 items to assess fat intake in the US population; in that, 10 items were similar to those proposed by Chiara & Sichieri17.
The purpose of this study was to evaluate this simplified questionnaire composed of 9 items as a predictor of serum cholesterol levels obtained in a probabilistic sample of adolescents.
A probabilistic sample of adolescents aged 12 to 19 years, of public schools in Niterói, state of Rio de Janeiro, Brazil, was evaluated in 2003. Adolescents with physical disabilities that prevented the anthropometric evaluation and also pregnant adolescents were excluded from the study.
The sampling calculation was based on a prevalence of 25% of hypercholesterolemia20, with a confidence interval of 95% and a precision of 5%. Estimated size of sample was of 600 students21. By anticipating a non-response of 30%, according to a pilot study performed, the final sample was estimated as 780 adolescents, which was equivalent to 26 classes of 30 students between the 5th and 12th grades. Because classes were sampled instead of children a total of 28 classes were sanpled. In the classes drawn, all students who met the eligibility criteria were invited to participate in the study, totaling up 757 students. Anthropometric data were obtained in 610 youths. A total of 577, out of 610 students, had their blood collected the non-response rate was 23.7% and 539 answered the simplified FFQ (
Weight and height were measured; weight was measured using an electronic and portable precision able to weigh up to 150 kg and with a variation of 50g; the adolescents were barefoot, wore lightweight clothes and did not carry any heavy objects.
Height was measured with the use of a portable 200-cm anthropometer with a scale of 0.1 cm. Students were barefoot and had their heels next to each other and touching the anthropometer, and the head was maintained at the Frankfurt's horizontal plane. Two measurements were performed and values were averaged. If variation between the two measures exceeded 0.05 cm, measures were repeated.
For biochemical evaluation 10 mL of blood was drown by a technician in the morning period, after a fasting of 12 hours. The blood samples were stored in a polystyrene container filled with dry ice, and taken immediately after collection to the clinical analysis laboratory. Serum cholesterol was evaluated by the automated enzymatic method.
The 9-item17 simplified questionnaire was completed by the adolescents during the class period.
Duplicate data entry used the EPI-INFO22 software, version 6.0423, that allowed to automatic logic checks to prevent possible typing errors. In order to assess the internal consistency of the questionnaire the Cronbach's alpha was used24.
The cutoff points used to define cholesterolemia in youngsters were those established by the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Blood Cholesterol levels in children and adolescents – NCEP25.
The simplified food questionnaire (SFQ) was evaluated according to the scores proposed by the authors17 in terms of cardiovascular risk, classifying the consumption as appropriate (100 points), high (between 101 and 119 points) and excessive (
The evaluation of agreement between the classification of consumption obtained with the questionnaire and the classification of total cholesterol serum concentrations proposed by the NCEP25 was carried out by using the weighted Kappa. The interpretation of Kappa results followed Shrout's instructions 26.
The statistical analyses were performed using the SAS System program for Windows, version 8.2 27.
The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of the
The results of anthropometric and biochemical assessments were handed to the students and those who presented risky abnormalities were given orientation.
The characteristics of the population studied, according to gender, are described in
The weighted Kappa value for males was – 0.05 (-0.14 to 0.05) and for females, -0.06 (-0.14 to 0.02) (
The mean serum cholesterol was higher (p<0.0001) for girls (160.4 mg/dL) than for boys (150.5 mg/dL). These means, according to food consumption classification, were 150 mg/dL, 159 mg/dL and 146 mg/dL for boys and 162 mg/dL, 161 mg/dL and 158 mg/dL for girls, when the food consumption was normal, high and excessive, respectively. There was no statistically significant difference between the groups according to the consumption classification (p= 0.29 in boys and p= 0.54 in girls).
The questionnaire’s internal consistency, analyzed with Cronbach's alpha was 0.70 in males and 0.66 in females.
There was no agreement between the serum cholesterol levels and food consumption in the youths studied, although the SFQ showed a good internal consistency. Rabelo et al28 also did not detect any association between changes in lipid levels and consumption of fat in adolescents despite the high number of individuals who eat excessive amounts of total fat and cholesterol. A similar result was observed by Fisberg et al29 evaluating food consumption in 118 university students in the State of Sao Paulo (Brazil), with a mean age of 20.3 years. Few epidemiological studies carried out in a single population reported a direct association between the eating habits and serum lipid concentrations30. This association is found in studies comparing different populations, such as the Seven Countries Study31.
Willett7 emphasizes that the expected correlation between dietary cholesterol and serum cholesterol in populations should be low even using a perfect method to measure food consumption. This is because several factors, including genetic ones, influence serum cholesterol levels. Additionally, within the same population there are major inter-individual differences in the ability to suppress the synthesis of cholesterol with increased dietary cholesterol32.
Genetic participation in determining the variability of lipid profile is approximately 60%; it can have a monogenic (when it is influenced by one gene or one pair of genes) or polygenic determination. Polygenic disorders result from the expression of several genes in interaction with environmental factors, such as inappropriate diet and sedentary lifestyle25.
Means values of cholesterol for both sexes found in the current study are in accordance with the literature. Gerber and Zienlinsky20, in a sample of 1501 students aged 6-16 years and residing in the State of Rio Grande do Sul, found a mean of 167 mg/dL. Rabelo et al28 evaluated 17-19-year-old students in a private University in Sao Paulo and obtained a similar mean cholesterol level (178 mg/dL). Moura et al33, in Campinas, studied a sample of 1600 students (ages ranging between 7-14 years) and detected a mean total cholesterol level of 160 mg/dL.
Compared with international studies, a systematic review of the 1975-1996 period, based on 18 studies in 26 countries, involving individuals aged 2 to 19 years, detected mean serum cholesterol levels of 160 mg/dL in students in the USA, 187 mg/dL in Finland, 183 mg/dL in Greece and Germany, and 180 mg/dL in Switzerland. The overall mean was 165mg/dL, which is slightly higher than the value observed in the current study34.
Excessive fat and cholesterol intake is associated with increased levels of serum cholesterol30,35. The current study evaluated the fat intake but total energy intake was not evaluated, as well as other nutrients that may reduce serum cholesterol levels such as fibers, since a simplified food frequency questionnaire was used. Such factors, as well as the lack of evaluation of physical activity, may represent a limitation in this study. Regular physical activity can bring direct and indirect benefits the lipid profile36.
Thus, the results found do not allow us to conclude that the simplified questionnaire applied in this study can be used as a predictor of hypercholesterolemia in adolescents.
(In compliance with Resolution 196/96 of the National Health Council / Ministry of Health)
Based on the information above, I authorize my son (daughter) (space) (name of adolescent) to participate, if he/she wishes to do so, in the study "Body mass index, waist circumference and waist to hip ratio as predictors of risk factors for cardiovascular diseases in adolescents," conducted by the researchers at the UFRJ.
I Authorized my son (daughter)
Name of adolescent -------------------------------------
_________________________________
Signature of the person in charge of the adolescent (guardian)
Date: ______/______/______
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Márcia Henriques Teixeira Rua Fortaleza 140 21210-490 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Manuscript received Octobre 18, 2005; revised manuscript received May 18, 2006; accepted June 12, 2006