OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em portadores de aneurisma de aorta (AA), bem como as diferenças relacionadas às diferentes topografias. Descrever os principais fatores de risco para DAC relacionados a esta associação e suas eventuais diferenças de acordo com as diferentes topografias. MÉTODOS: Estudo prospectivo, aberto, não randomizado que avaliou 95 pacientes (62 homens, 33 mulheres, idade 63 ± 11,8 anos) com AA. Todos os pacientes, assintomáticos para DAC, possuíam tomografia computadorizada de aorta e angiografia coronariana. De acordo com a topografia do AA, eles foram divididos em três grupos: 1) pacientes com AA torácica (AAT); 2) com AA toracoabdominal (ATA) e 3) com AA abdominal (AAA). Foi criado um banco de dados com as informações clínicas e de exames complementares. A análise estatística realizada com o teste t de Student ou análise de variância (ANOVA) para as variáveis contínuas e qui-quadrado para as categóricas, sendo considerado p significante quando < 0,05. RESULTADOS: A prevalência de DAC foi de 63,1%, e o AAA apresentou maior prevalência quando comparado ao AAT e ATA (76% vs. 70% vs. 30%, p = 0,001). A análise comparativa dos fatores de risco para DAC de acordo com a topografia do AA revelou que os pacientes com AAA eram mais tabagistas (74,5% vs. 42,3% vs. 60%, p = 0,01) e dislipêmicos (54,2% vs 19,9% vs 60%, p = 0,007). Quanto à gravidade das lesões coronarianas na população de pacientes com AA, 12 (20%) possuíam pelo menos uma lesão coronariana > 70% e 19 (31,6%) > 50%. Quinze pacientes (25%) eram uniarteriais, 11 (18%) biarteriais e 34 (57%) triarteriais. CONCLUSÃO: Em portadores de AA a prevalência de DAC assintomática é elevada, principalmente naqueles com AAA. Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de uma estratificação diagnóstica para DAC nos portadores de AA, principalmente nos com AAA.
Prevalência e fatores de risco na associação entre doença arterial coronariana e aneurisma de aorta
Hospital do Coração e Associação do Sanatório Sírio - São Paulo, SP
Aneurisma da aorta (AA) é definido como uma dilatação localizada, maior que 50% do diâmetro da luz presumida do vaso em um determinado segmento aórtico1. A incidência dos AA tem aumentado nas últimas décadas, devido a um aumento na idade média da população e a um aperfeiçoamento nos métodos diagnósticos.
Estima-se que a incidência do AA torácico (AAT) seja de seis casos por 100.000 pacientes/ano, enquanto a do AA abdominal (AAA) é de 25 por 100.000 pacientes/ano2,3. Cerca de 10% dos pacientes com diagnóstico de AA têm múltiplos aneurismas e em segmentos diferentes da aorta. Aproximadamente 20 a 25% dos indivíduos que possuem AAT apresentam um AAA concomitante. Os AAA são mais freqüentes que os AAT e AA toracoabdominal (ATA)4,5.
De acordo com estudos populacionais que utilizaram a ultra-sonografia como exame de triagem, a prevalência dos AAA variou de 4% a 9% em homens e 1% em mulheres6. Os fatores de risco associados a uma maior probabilidade de AAA são idade, sexo masculino, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, história familiar de AAA e doença aterosclerótica7-10.
A presença de fatores de risco e substratos fisiopatológicos comuns tem determinado forte relação entre AAA e doença arterial coronariana (DAC)11. Algumas séries revelam prevalência da DAC variando entre 40% e 60% em pacientes com AAA12,13.
Hertzer et al observaram que a metade dos óbitos (intra e pós-operatórios) na correção cirúrgica dos AAA tinha como causa da morte o infarto agudo do miocárdio12.
Para avaliar a relação entre AA e DAC em nosso meio, realizamos o presente estudo procurando verificar a prevalência e os fatores de risco desta associação.
No período de julho de 2003 a julho de 2005, realizamos um estudo prospectivo, aberto, não-randomizado que incluiu 95 pacientes (62 homens, 33 mulheres, com média de idades de 66 ± 11,8 anos). Os critérios para inclusão no estudo foram diagnóstico de AA confirmado por tomografia computadorizada, possuir angiografia coronariana e não apresentar sintomas atribuíveis a DAC ou seu diagnóstico prévio. Foram excluídos aqueles que tinham idade < 18 ou
Definiu-se como AA a presença de um segmento aórtico com diâmetro maior que 1,5 vezes o esperado para aquela área. De acordo com análise visual da cinecoronariografia, a DAC foi definida pela presença de uma obstrução coronária
Os pacientes incluídos foram divididos de acordo com a topografia do AA em 3 grupos:
1) AAT, quando o aneurisma estivesse localizado na aorta ascendente, no arco ou na aorta descendente acima do diafragma, 2) ATA, quando o aneurisma comprometesse a maior parte da aorta descendente e parte superior da aorta abdominal (Crawford I), toda aorta descendente e abdominal (Crawford II) ou quando acometesse a parte inferior da aorta torácica e aorta abdominal (Crawford III), 3) AAA, quando o aneurisma estivesse localizado na aorta abdominal.
Foi construído um banco de dados (SPSS) contendo as informações clínicas e dos exames complementares dos pacientes. Os resultados são expressos em média ± desvio padrão e em percentuais. Na análise estatística foi realizado o teste t de Student ou análise de variância (ANOVA) para as variáveis continuas e Teste do Chi-quadrado para as variáveis categóricas, sendo
Dos 95 pacientes estudados, 26 possuiam AAT (21 na aorta ascendente, 1 no arco e 4 na descendente), 10 pacientes tinham ATA (5 Crawford I, 1 Crawford II e 4 Crawford III) e 59 apresentavam AAA (56 infra-renal), (
Pacientes com AA e idade
A prevalência de DAC foi 63,1%, sendo maior no grupo AAA quando comparados aos grupos AAT e ATA [45 pacientes (76%)
A distribuição dos fatores de risco é mostrada na
Quanto ao número e a importância das lesões coronarianas observou-se que: 12 (20%) possuíam pelo menos uma lesão
No Grupo AAA, 18 pacientes (40%) apresentaram pelo menos uma lesão
Pacientes com DAC eram mais idosos (66.7 ± 8.1 vs 61.9 ± 12.7 anos, p= 0.02), dislipêmicos (51,6%
A
Quando a etiologia dos AA estiver relacionada com a doença aterosclerótica e aos seus fatores de risco, estes passam a ser manifestações da doença vascular, que acomete tanto as artérias de médio como as de grande calibre, resultando numa maior probabilidade de ocorrência de doenças arterial cerebrovascular, renal e coronariana concomitante, o que aumenta a morbimortalidade dos pacientes.
A alta prevalência da DAC deste estudo é semelhante à de outras séries da literatura, tal como a de Hetzer et al, em que 1000 pacientes portadores de AA foram submetidos à angiografia coronariana antes da correção cirúrgica do aneurisma, evidenciando DAC em 60% deles14.
Em nossa série, 75% dos pacientes que eram portadores de DAC possuíam o acometimento aneurismático no segmento abdominal, mais precisamente infra-renal, seguido de 13,3% envolvendo a aorta torácica e 11,6% a toracoabdominal, sugerindo, desta forma, maior associação entre AAA e DAC.
Os determinantes para esta associação são a etiologia e substratos fisiopatológicos comuns. Sabe-se que o suprimento de oxigênio e nutrientes para a metade externa da parede aórtica, incluindo parte da camada média e realizado pelos
A aterosclerose provoca espessamento da íntima, que dificulta a difusão de nutrientes para a camada média. Assim, tem-se uma situação de hipoxemia, que predispõe ao aparecimento de lesões isquêmicas na média, culminando com processo de degeneração desta camada e de seus componentes elásticos, o que enfraquece a parede da aorta, propiciando o surgimento de aneurismas15.
Os AAT ascendentes são resultantes da degeneração cística da média (DCM), levando ao enfraquecimento da parede aórtica16. A DCM está relacionada com a idade e HAS, que são fatores de risco para DAC.
Os Aneurismas da aorta torácica descendente estão associados à aterosclerose e a seus fatores de risco17. Aneurismas que se estendem pela aorta torácica e abdominal apresentam características etiopatogênicas de ambos os segmentos.
No presente estudo, os pacientes com AAA eram mais velhos, dislipêmicos e tabagistas quando comparados aos com AAT e ATA, desta forma com perfil clínico de maior risco para doença aterosclerótica e suas manisfestações.
A comparação de pacientes com e sem DAC revelou que os fatores de risco foram mais frequentes no grupo de pacientes que eram portadores de coronariopatia, entretanto apenas HAS e dislipidemia foram estatisticamente significantes. Houve tendência de significância estatística no tabagismo.
A prevalência e a quantidade de fatores de risco para DAC na população estudada foram elevadas, sendo que pacientes com AAA apresentaram mais fatores de risco para DAC, assim como maior prevalência desta doença, o que é explicado pela etiologia e fisiopatologia semelhantes destas enfermidades.
A sobrevida cinco anos após a correção cirúrgica de AAA gira em torno de 70%, e a DAC responsável por cerca de 1/3 das mortes18. Testes não-invasivos, considerados como de triagem para isquemia miocárdica, apresentam algumas limitações nessa população. Alguns autores recomendam angiografia coronariana de rotina em pacientes portadores de AAA que serão submetidos a tratamento cirúrgico ou com endopróteses. Existe relação direta entre tamanho do AA e gravidade da DAC.19,20
A elevada presença de lesões
A prevalência da DAC em pacientes com AA foi elevada, principalmente naqueles com aneurismas que comprometiam a aorta abdominal.
Acreditamos que, nos pacientes com aneurismas que comprometam a aorta abdominal, a realização de cinecoronariografia pré intervenção cirúrgica é fortemente recomendada.
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 123 04040-030 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 24/11/05; revisado recebido em 17/02/06; aceito em 04/02/06.
OBJECTIVE: To evaluate CAD prevalence in patients with aortic aneurysm, as well as differences related to aneurysm topographies. To describe the primary risk factors for CAD related to this association and their occasional differences according to AA topographies. METHODS: This was an open, prospective, nonrandomized study that evaluated 95 patients (66 men and 33 women, mean age 63 ± 11.8). All patients, asymptomatic for CAD, had undergone aortic CT and coronary angiography. According to the AA topography, they were classified into three groups: 1) patients with thoracic aortic aneurysm (TAA); 2) thoracoabdominal aortic aneurysm (TAAA); and 3) abdominal aortic aneurysm (AAA). A database was created to store information from clinical data and complementary examinations. Statistical analysis was performed using the Student’s t test or analysis of variance (ANOVA) for continuous variables and chi-square test for categorical variables. P values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: CAD prevalence was 63.1%, and AAA was more prevalent than TAA and TAAA (76% vs. 70% vs. 30%, p = 0.001). The comparative analysis of CAD risk factors based on the aortic aneurysm topography revealed that smoking and dyslipidemia were more prevalent among AAA patients (74.5% vs. 42.3% vs. 60%, p = 0.01 and (54.2% vs. 19.9% vs. 60%, p = 0.007, respectively). As for coronary lesion severity in the population of AA patients, 12 (20%) had at least one lesion > 70% and 19 (31.6%), > 50%. Fifteen patients (25%) had single-vessel disease, 11 (18%) had two-vessel disease, and 34 (57%) had three-vessel disease. CONCLUSION: Asymptomatic CAD is highly prevalent in AA patients, particularly among those with AAA. Study results suggest the need for diagnostic stratification for CAD in patients with AA, especially those with AAA.
Prevalence of and risk factors for combined coronary artery disease and aortic aneurysm
Hospital do Coração and Associação do Sanatório Sírio - São Paulo, SP, Brazil
Aortic aneurysm (AA) is defined as a localized dilation greater than 50% the expected normal luminal diameter of that given aortic segmentª. Its incidence has been rising in the last decades, owing both to the increase in the mean age of the population and improvement in diagnostic methods.
The incidence of thoracic AA (TAA) is estimated at six cases per 100,000 patients/year, while Abdominal AA (AAA) is estimated at 25 per 100,000 patients/yearb,c. Around 10% of the patients diagnosed with AA have multiple aneurysms and in different segments of the aorta. Approximately 20 to 25% of the subjects with TAA have concomitant AAA. Abdominal aortic aneurysms are more common than thoracic aortic aneurysms and thoracoabdominal aortic aneurysmsd,e.
According to population-based studies using ultrasonography as their screening tool, AAA prevalence ranged from 4% to 9% in men and 1% in women6. The major risk factors for AAA include: age, male gender, smoking, systemic arterial hypertension, family history of AAA, and atherosclerotic disease7,8,9,10.
The presence of common risk factors and pathophysiological substrates has established a strongly correlation between AAA and coronary artery disease (CAD)11. Some series have reported a CAD prevalence ranging from 40% to 60% in AAA patients12,13.Hertzer et al noted that acute myocardial infarction accounted for half of the deaths (intra- and postoperative) in the surgical correction of AAA12.
The aim of this study was to evaluate the relationship between AA and CAD, as well as the prevalence of and risk factors for this association.
From July 2003 to July 2005 we conducted an open, prospective, nonrandomized trial involving 95 patients (66 men and 33 women, mean age 63 ± 11.8). Inclusion criteria were the following: diagnosis of AA confirmed by computed tomography and coronary angiography examination, but presenting neither CAD symptoms nor known CAD. Among the excluded patients were those younger than 18 or 80 years or older, those with traumatic, dissected or ruptured aneurysms, and those who refused to participate in the study. The following risk factors were analyzed: age, gender, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, and smoking.
The presence of AA was defined as an aortic segment exceeding 1.5 times the expected diameter of that area. Based on angiographic visual analysis, CAD was defined as the presence of a coronary obstruction
Patients included were divided into three groups according to AA topography: 1) TAA, aneurysm located in the ascending aorta, aortic arch or descending aorta above the diaphragm; 2) TAAA, aneurysm involving most part of the descending aorta and upper portion of the abdominal aorta (Crawford I), the entire descending and abdominal aorta (Crawford II) or the lower portion of the thoracic and abdominal aorta (Crawford III), and 3) AAA, aneurysm located in the abdominal aorta).
A database was created (SPSS) containing patients’ information from clinical data and supplementary examinations. Results are expressed as mean ± standard deviation and percentages. Statistical analysis was performed using the Student’s t test or analysis of variance (ANOVA) for continuous variables and chi-square test for categorical variables. P values < 0.05 were considered statistically significant.
Of the 95 patients studied, 26 had TAA (21 in the ascending aorta, 1 in the aortic arch and 4 in the descending aorta), 10 had one TAAA (5 Crawford I, 1 Crawford II and 4 Crawford III), and 59 had one AAA (56 infrarenal), (
AA patients age 50 or older (n = 83 patients) showed higher prevalence of CAD when compared with those younger than 50 (n = 12 patients) [58 patients (69%)
CAD prevalence was 63.1%, and was higher in the AAA group than in the TAA and TAAA groups [45 patients (76%)
Risk factors distribution is shown in
With respect to the number and importance of the coronary lesions, it was found that: 12 (20%) patients had at least one lesion
In the AAA group, 18 patients (40%) had at least one lesion
CAD patients were older (66.7 ± 8.1
When the AA etiology is related to atherosclerotic disease and its risk factors, the latter become manifestations of the vascular disease, which affects both medium and large arteries, making patients more likely to develop cerebrovascular, renal, and coronary diseases, all of which hike mortality rates.
The high CAD prevalence found in this study is similar to that of other series reported in the literature, such as that of Hetzer et al, in which 1000 patients with AA underwent coronary angiography prior to surgical repair of the aneurysm, and 60% of them were found to have CAD14.
In our series, 75% of the CAD patients had abdominal aortic aneurysm, more precisely infrarenal aneurysm, followed by 13.3% of thoracic aortic aneurysm and 11.6% of thoracoabdominal aortic aneurysm, suggesting a greater association between AAA and CAD.
This association is determined by common etiology and pathophysiological substrates. It is known that oxygen and nutrient supply to the outer half of the aortic wall, including part of the media layer, is provided by the
Atherosclerosis causes a thickening of the intima, which impairs the nutrient diffusion to the media layer. Thus, hypoxemia occurs, predisposing to the development of ischemic lesions in the media and eventually causing the degeneration of this layer and its elastic components. This degeneration weakens the aortic wall and makes it prone to aneurysmsf.
Ascending thoracic aortic aneurysms result from cystic medial degeneration (CMD), leading to the weakening of the aortic wall16. Cystic medial degeneration is related to age and systemic arterial hypertension (SAH), known risk factors for CAD.
Descending thoracic aortic aneurysms are associated with atherosclerosis and its risk factors17. Aneurysms that extend to the thoracic and abdominal aorta have etiopathogenic characteristics of both segments.
In this study, AAA patients tended to be older, dyslipidemic and smokers, compared with the TAA and TAAA, thus presenting a clinical profile of higher risk of atherosclerotic disease and its manifestations.
When patients with and without CAD were compared, risk factors were found to be more frequent in the coronary disease group; yet only SAH and dyslipidemia were statistically significant. A trend towards statistical significance was noted for smoking.
Both the prevalence and quantity of risk factors for CAD in the population studied were high, and AAA patients showed more risk factors for CAD, as well as a higher prevalence of this disease. This might be explained by the similar etiology and pathophysiology of these diseases.
The five-year survival after AAA surgical repair is around 70%, and CAD accounts for about one-third of the deaths18. Non-invasive tests, considered screening tools for myocardial ischemia, have some limitations in this population. Some authors recommend routine coronary angiography to AAA patients scheduled for elective surgery or stenting. There is a direct relationship between aortic aneurysm size and CAD severity19,20.
The high incidence of lesions
CAD prevalence in patients with aortic aneurysm was high, especially those with abdominal aortic aneurysms. In our opinion, in patients with aneurysms involving the abdominal aorta, preinterventional coronary angiography is highly recommended.
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 123 04040-030 – São Paulo, SP – Brasil E-mail:
Manuscript received November 24, 2005; revised manuscript received January 17, 2006; accepted February 04, 2006.