Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
A bioética clínica integra-se à beira do leito como poder moderador de ideologias tecnicistas e salvaguarda de exageros de "nacionalismo da Medicina", como a "medicalização da vida". Ela amalgama "voz da Medicina, voz do médico" com "voz do paciente, voz do consentimento".
Se a beira simboliza a visão do médico e o leito representa a Medicina disponível, a bioética clínica apresenta-se como fator de ajuste biopsicossocial do tamanho do colchão confortador. Quando redimensionamentos são precisos, ela contribui para encontrar a medida adequada, esticando-o ou reduzindo-o perante restrições ou demasias desconfortáveis.
Os personagens do suposto saber e do suposto sofrer são, antes de tudo, pessoas, exclusividades de DNA ante a infinita pluralidade, aval da natureza para as heterogeneidades. Das ações e reações, resultam conflitos com representações biológicas e psicossociais.
O reconhecimento do contexto predominantemente biológico é imprescindível para a condução clínica. As manifestações formatam-se em cenários tão distintos como um
Os agregados de ordem psicossocial figuram seqüentes "escolhas de Sofia". Como do entendimento de um bem decorre, freqüentemente, um outro de mal, choques de interesses costumam suceder na relação entre o médico que tem obrigações pela profissão e o paciente que exerce o seu livre-arbítrio. Ora ocorre uma recusa à recomendação ora surge uma exigência inaceitável ora acontece uma intercorrência inesperada que desestrutura a relação médico-paciente.
Este é um "caso de livro!". Colecioná-los, não basta. A biblioteca da beira do leito tem que dispor de leituras distintas da linguagem oficial do livro.
É preciso conhecer os dialetos da beira do leito. Eles são o modo de comunicação das reuniões randômicas de retalhos de capítulos do livro com os valores do paciente. As combinações formam os acasos da beira do leito.
Este é um "acaso da beira do leito!". Colecionar suas infinitas composições biopsicossociais exige-nos o inveterado das variantes, uma minuciosidade que vai muito além do que ordenar simples plágios do livro.
Tornar inteligíveis os componentes dos acasos faz aflorar a sensação de hiperestesia clínica, aquela impulsão que nasce nos textos, cresce na aliança com o doente e amadurece no compromisso ético.
Os acasos da beira do leito são multipotentes. Eles se transformam em boomerangues acadêmicos, idéias de pesquisa clínica deles intuídas que vão, aplicações baseadas em evidências que vêm. Eles se convertem em empuxo humanístico, que traz à tona a parte do biopsicossocial submersa no
É a formalidade de uma predeterminação de tempo que faz da residência médica tão-somente um prólogo da empatia com os acasos da beira do leito. A química segue sem fim, residência tácita, ano após ano, na arte da beira do leito.
O médico que permanece "residindo" à beira do leito mantém o crachá renovado de estudante de sua profissão. Nessa educação continuada, ele amadurece destrezas e maneiras de ser e desenvolve sensibilidade ao técnico em reciprocidade ao humano. Ele faz da habitualidade da beira do leito uma permanente defesa da tese
A gradualidade da pós-graduação longeva à ambientação diagnóstica e terapêutica da beira do leito reúne coleções autênticas de acasos, catalogados um a um no acervo de legitimidades clínicas. O valioso patrimônio das particularidades da experiência precisa ficar exposto e disponível, em respeito ao hipocrático
Na metanálise pedagógica da beira do leito, os acasos vivenciados são compartilhados com a globalização dos relatos "fora de série" nas revistas, com as seletas reuniões anatomoclínicas e seus achados
A "memória clínica" resulta ampliada e na expansão elevam-se as chances da futura identificação de um "quase o mesmo". O saber assim compacta-se como uma vara de equilíbrio para os percursos de risco por sobre a beira do leito.
Expansões e contensões do livro de texto, estimuladas pelos acasos, são verdadeiros hormônios de crescimento da bioética clínica à beira do leito.
Há o desenvolvimento de salvo-condutos para os três destinos fundamentais: preservar a saúde, curar/aplacar e evitar morte prematura – vide acaso 2.
Há a erupção do sujeito oculto no universo das publicações, o eu e o tu, nos dialetos da beira do leito, onde se tornam
A bioética clínica atapeta os caminhos do preceito ao aceito, perante o inédito dos acasos da beira do leito. Ela é parte integrante do código para decifrar os enigmas formados por contraposições aos livrescos típico, clássico e patognomônico.
A bioética clínica ameniza o impacto do
Em conseqüência, casos de livro de texto e acasos de livre contexto amoldam-se ao dizer emblemático do artigo 2º do Código de Ética Médica: "o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional".
Ser ou não ser o útil e o eficaz para o acaso envolve a bioética no equilíbrio das expectativas antropocêntricas com concepções clinicotecnológicas de beneficência/não-maleficência – vide acaso 5. A triagem faz-se na integração do
A bioética clínica colabora para manter, diante dos acasos, a adequada mutualidade entre a arqueologia de heranças a preservar e a futurologia de novidades a incorporar.
No circuito beira do leito-livro-beira do leito, sinais da clássica propedêutica física persistem com o rótulo de típicos e patognomônicos, enquanto evidências emergentes variam ao sabor das próprias classes, sensíveis ao poderio das análises estatísticas.
A futuridade da propedêutica baseada na imagem – macroscopia
O deslocamento progressivo do padrão-ouro desde a histórica verdade anatomopatológica – acerto para um futuro caso – para o glamour iconográfico
A bioética clínica adverte que a beira do leito nem sempre valida o ditado "uma imagem vale mais do que mil palavras"; uma imagem do ecocardiograma sem anamnese, por exemplo, pode ter limitado valor de contribuição para decisões clínicas; ou seja, achado solitário de imagem é uma coisa, solidão propedêutica pela imagem é outra.
A integração entre "a clínica é soberana e a imagem é poderosa", "visão clínica de um lado e visão processada do outro, idealmente fundidas num ciclópico olho de médico" procura prevenir "estrabismos éticos". De fato, "nem tudo que reluz é padrão-ouro": se, de um lado, a clínica que reluzia como infarto do miocárdio resulta esclarecida por uma imagem de delaminação por dissecção da aorta, de outro, a imagem que reluzia interpretada como vegetação perde a conotação de padrão-ouro pela absoluta ausência de quadro clínico.
Superposições e contraposições entre a soberania da clínica e o poder da imagem –vide acaso 6 – sustentam revisões periódicas de processos de decisão nos acasos da beira do leito; são ajustes com rapidez em prol do "tempo é prognóstico", afinados com um conceito essencial da beira do leito: ter dúvidas não significa descrer.
O "eu" do médico que prescreve – o que para o paciente é o sagrado tratamento que vai resolver seus males – convive com o "eu" insatisfeito com o real alcance da conduta que adotou, com o "eu" que pensa ainda propor outro método para confirmação do diagnóstico que orientou a farmacoterapia, com o "eu" impelido a impor seu saber ante hesitações do paciente e com o "eu" resignado a tolerar os limites.
É como se a beira do leito fosse freqüentada por heterônimos, cada qual surgindo como uma reação do ortônimo às convergências e divergências. A bioética clínica contribui para que haja a harmonia dos vários "eus" integrada ao planejamento beneficente/não-maleficente.
Bom diagnóstico-boa terapêutica é antiga expressão do
Se boa na de ambos, estaremos diante do ideal paciente que se pretende a maioria que se beneficia do método; se na de nenhum deles, estaremos diante de uma inexigibilidade técnica específica que supera a beneficência difusa; se apenas na do médico, recomendações classe I poderão resultar não consentidas pelo paciente.
Nessa última situação, os acasos são determinados pela livre, informada e soberana não-aceitação da beneficência de livro – acaso 2. O inaplicado de alguma recomendação clássica, diretriz de uma sociedade de especialidade ou prática consagrada assombra por fantasmas de negligência ou imprudência.
A bioética contribui para superar, caso a caso, ou melhor, acaso a acaso, receios de descaso quando um menor benefício considerado pela Medicina-ciência está sendo a permissão pela Medicina-disciplina aplicada.
Nortes bioéticos podem fazer esmaecer o maniqueísmo de pressuposições de certo e de errado e colorir o humanismo dos ajustes. Eles fornecem lápis e borracha para redesenhar traços no quadro clínico, conforme as percepções do panorama.
Os acasos da beira do leito não costumam ter duas releituras idênticas, como acontece com os textos. O acaso 6 é exemplar: borracha na antibioticoterapia e lápis na corticoidoterapia.
O nosso Código de Ética Médica é humano quando fortalece o acatamento da autonomia como justificativa bastante para isenção de negligência ou imprudência perante certas circunstâncias "cientificamente inadequadas"; é, ademais, sábio, quando ressalva o iminente risco à vida.
"É vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida" (art. 46 do Código de Ética Médica) – representa respeito à cidadania; não obstante, cria-se o potencial de lamentos sobre a privação da providência mais adiante, quando o que não foi cuidado vier a se tornar fator de iminente risco à vida, agora impedimento ético à prática da autonomia.
O imediatismo a respeito do prognóstico de sobrevida à morbidade, é, pois, variável da razão ética. Ocorre que nem sempre há consenso quanto a critérios para declarar o iminente risco à vida de um acaso da beira do leito. Os seguintes dois exemplos ilustram a questão.
Exemplo 1 – Portador de estenose aórtica é atendido em pronto-socorro em razão de terceiro episódio de síncope no período de seis meses; o gradiente transvalvar é de 100 mmHg e a dilatação pós-estenótica da aorta aproxima-se de um aneurisma. O paciente insiste na recusa a ser submetido à substituição valvar. O sabido risco de morte súbita que se associa à fase sintomática da estenose aórtica constitui critério de iminente risco à vida, com seus desdobramentos sobre o livre-arbítrio?
Exemplo 2 – Paciente com distúrbios metabólicos graves, disritmia ventricular e intensa farmacoterapia há meses inicia greve de fome; nos dias subseqüentes, observa-se hipopotassemia aquém de 3 mEq/l. Qual seria o nível de calemia que se aplicaria ao disposto no artigo 51 do Código de Ética Médica: "é vedado ao médico alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz, física e mentalmente, de fazer juízo perfeito das possíveis conseqüências de sua atitude. Em tais casos, deve o médico fazê-la ciente das prováveis complicações do jejum prolongado e, na hipótese de perigo de vida iminente, tratá-la".
A reunião de moléculas de hidrogênio e de oxigênio ora é água tranqüila ora é água revolta na beira do leito do rio; a reunião do biológico com o psicossocial ora é caso de livro ora é acaso da beira do leito do paciente.
Apresentamos, a seguir, seis acasos da beira do leito com enfoque principal na cardiologia.
Acaso 1 –
Nesse período, ocorreram mais dois casos semelhantes de hipertemia imediata ao término do tratamento clinicocirúrgico de endocardite em prótese; ambos não apresentavam foco infeccioso extracardíaco e os achados da reoperação confirmaram a persistência da atividade infecciosa no coração.
Esse acaso da beira do leito ilustra a beneficência centrada na informação desde o paciente, e não numa organização mental simplificadora com base na maior probabilidade. Ele representa a unicidade que fala mais alto do que a estatística.
Acaso 2
Por mais que subgrupos constituam casuísticas de pesquisa em busca de respostas mais exatas, comportamentos segundo a chamada natureza humana prevalecerão sobre estatísticas, em muitos acasos da beira do leito. A bioética clínica afigura-se, nessas circunstâncias de incertezas, como apoio de utilidade, eficácia e precaução no entrever da Medicina como ciência e como disciplina aplicada.
Cada beneficência, cada não-maleficência ao seu tempo. Mesma mulher, distintos maridos fizeram a diferença dos atendimentos. Mesma valvopatia, distintos momentos fizeram a diferença das condutas. Assim caminharam os acontecimentos com respeito à ética e atenção aos preceitos da bioética.
Acaso 3
Nesse esdrúxulo contexto, DEF tem sido acompanhada por único médico. Ele insiste em apontar os caminhos das boas práticas da cardiologia, ao mesmo tempo que presta assistência conforme desejada pela paciente – excelente aderência, menos operar.
A beneficência radical da correção cirúrgica, utilidade e eficácia presumidas para eliminar a infecção endocárdica, passou pelo crivo desses seis anos; o mau prognóstico sobre a sobrevida com tratamento clínico foi contestado pela realidade vivenciada, acréscimo de experiência proporcionado pelo respeito à autonomia. O acaso não invalida o científico, mas covalida a tolerância ao humano.
Verifica-se o pleno exercício da autonomia pela paciente, embora a negação a ser um "caso de livro" seja um alto preço sobre a gestão de sua vida. Relação médico-paciente ajustada aos moldes ditados por DEF, acordo imposto pela paciente ao seu médico, mas que a tornou dele dependente e páginas e páginas escritas no prontuário volumoso da paciente retratando o dia-a-dia do inusitado, palavras de salvaguarda a eventuais distorções futuras compõem esse acaso do livro da beira do leito. Ele não firma nenhuma "jurisprudência" técnica, é a exceção sobrevivente, o inédito que desafia, um oásis que não é ilusão porque fertilizado pela bioética.
O acaso de DEF é "o absurdo" que serve como referência quando nos sentimos "negligentes", não fazendo o que a maioria faria. Eventuais ímpetos de praticar de acordo com os conceitos estabelecidos, "para o bem do paciente", poderiam nos levar ao contraponto da imprudência.
Acaso 4 –
A rotina do Serviço invalidou a cogitação de operação imediata. O paciente alega vários problemas sociais, considera-se inválido para o trabalho e insiste em ser operado com base no que lhe haviam dito.
Estabelece-se um conflito entre a postura científica e a ideação do paciente. O paciente faz retornos constantes com evidente dissociação entre subjetividade que traz preocupação e objetividade cardiofuncional que se mostra estável.
Houve quem percebeu a presença de uma ambulância da cidade vizinha à do paciente e conseguiu a benfazeja carona de volta. EFG continuará, certamente, atribuindo a sua exclusão social à não-realização da operação cardíaca.
Quanto à beneficência/não-maleficência, a relação risco-benefício, segundo a rotina do Serviço, apontou para risco pequeno e benefício hemodinâmico alto, mas, como sói acontecer com a doença valvar, não exatamente benefício clínico; com relação à não-maleficência, pesou a expressiva probabilidade de calcificação das indispensáveis biopróteses corretivas no jovem EFG, perspectiva de reoperação em curto período de tempo; ademais, a ausência de recursos para segurança da anticoagulação oral, na região onde o paciente habita, desaconselhava a opção do uso de próteses metálicas.
Quanto à autonomia, houve uma exigência do paciente, pela sua visão de qualidade de vida. O médico valeu-se, por sua vez, da sua autonomia fundamentada nas boas práticas. Como reforço da decisão contou com o princípio da justiça, em sua vertente que privilegia pacientes que se encontram, de fato, clinicamente exigentes de tratamento cirúrgico imediato.
Implicações biopsicossociais de acasos da beira do leito como esse não costumam ser comentadas no livro de texto. Os impactos não podem, contudo, ser desconsiderados pela equipe de saúde que precisa tomar decisões clínicas. Eles constituem matéria-prima para o diálogo esclarecedor. A natureza multidisciplinar da bioética contribui para evitar os vácuos de comunicação que levam a incompreensões sobre o tecnicamente correto.
No acaso 3, prevaleceu a postura da paciente de não seguir a recomendação médica, ao passo que nesse acaso 4 não prevaleceu a opinião do paciente para que se fizesse contra a rotina do Serviço. É uma das nuanças da aplicação do princípio da autonomia, o que o paciente não aceita, definitivamente não se faz – acaso 3, e o que o paciente propõe, não obrigatoriamente se faz – acaso 4.
Acaso 5
Não houve dificuldades de diagnóstico e o planejamento do tratamento da valvopatia, nesse acaso, contou com o benefício transoperatório da reposição hematológica.
O conflito maior foi quanto à extensão das informações sobre risco da cirurgia cardiovascular e prognóstico hematológico. A tática foi a da fragmentação da comunicação, os pormenores informados para a família e o preciso para o momento para o paciente. Houve mais aceitação da operação recomendada com o reforço do benefício para o tratamento da leucose do que escolha entre operar ou não operar, por parte do paciente.
Na primeira parte do planejamento terapêutico, a prioridade cardiológica, o resultado confirmou a beneficência presumida e os malefícios cogitados como risco cirúrgico puderam ser evitados ou corrigidos. A participação do paciente na decisão sobre o seu tratamento deu-se fundamentalmente por confiança de que seria a melhor maneira de fazer, apesar do número pequeno de acasos iguais existentes na experiência da cardiologia nacional e estrangeira.
No acaso 3, da paciente DEF, a qualidade de vida ficou em segundo plano, apesar da perspectiva da resolução definitiva do processo infeccioso cogitada pelo tratamento cirúrgico. Nesse acaso do paciente FGH, a relação risco-benefício parecia desfavorável numa visão holística, mas prevaleceu o compromisso com a qualidade de vida necessária para uma segunda etapa de tratamento.
Acaso 6 –
Houve conflitos do diagnóstico sindrômico com o etiopatogênico e da farmacologia específica com os mecanismos fisiopatológicos, mas nenhum conflito envolveu a terapêutica cirúrgica.
O privilégio pelo diagnóstico sindrômico foi o ponto alto da beneficência do bom diagnóstico-boa terapêutica desse acaso. A síndrome de insuficiência cardíaca costuma ter posição hierárquica superior para a conduta em relação à representada pela etiopatogenia do agravamento valvar. O padrão-ouro anatomopatológico restabeleceu os rumos da beneficência subseqüente pós-operatória, agora mais dependente da etiopatogenia.
Esse acaso alerta para a real abrangência da "a clínica é soberana e a imagem é poderosa", sinalizando a possibilidade de imagem-ouro falso-positiva, um estímulo para a não dispensa do padrão-ouro anatomopatológico, em muitas circunstâncias cirúrgicas.
A doença reumática é pouco lembrada no diagnóstico diferencial da imagem-ouro à modernidade tecnológica. É mister da bioética clínica contribuir para a compreensão dos dialetos brasileiros da beira do leito.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Max Grinberg InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 21/04/06; revisado recebido em 24/04/06; aceito em 24/04/06.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP, Brazil
Clinical bioethics is integrated to the bedside as a moderator power of technicist ideologies and safeguard of excesses of "nationalism of Medicine", such as the "medicalization of life". It amalgamates "voice of Medicine, voice of the physician" with "voice of the patient, voice of consent".
If the side symbolizes the physician's vision and the bed represents the available Medicine, clinical bioethics presents as a biopsychosocial adjustment factor which is the size of the comforting mattress. When redimensioning is necessary, it contributes to find the adequate measure, stretching it or reducing it in the presence of restrictions or uncomfortable excesses.
The role-players of the presumed knowledge and of the presumed suffering are before anything else people, exclusivity of DNA in the presence of an infinite plurality, guaranty of nature for heterogeneities. From actions and reactions, conflicts with biological and psychosocial representations arise.
The recognition of the predominantly biological context is indispensable for clinical management. Manifestations are formatted in such distinct settings as a
The aggregates of psychosocial order represent sequels of "Sophie's choice". Since the understanding of a goodness results frequently in the understanding of a badness, conflicts of interests usually arise in the relationship between the physician who has obligations to his profession and the patient who exerts his free-will. Sometimes a refusal to follow recommendations occurs, sometimes an unacceptable demand arises, at other times an unexpected event occurs, deteriorating the physician-patient relationship.
This is a typical case! Collecting them is not enough. The bedside library has to offer different readings in the official language of the book.
Knowledge of bedside dialects is necessary. They are the means of communication of random meetings of shreds of the book chapters with the patient's values. The combinations shape the bedside hazards.
This is a "bedside hazard!" Collecting its infinite biopsychosocial compositions requires the inveterate of variants, a minuteness that goes far beyond ordering mere plagiarisms of the book.
Making the components of hazard intelligible gives rise to the sensation of clinical hyperesthesia, that thrust that stems from texts, grows in the alliance with the patient and matures in the ethical commitment.
Bedside hazards are multipotent. They turn into academic boomerangs, ideas of clinical research perceived from them that are sent forward, applications based on evidences that come back. They are converted into a humanistic thrust that brings afloat the biopsychosocial portion submerged in the pedagogical iceberg, hidden in the learning of the disease dissociated from the patient. They mobilize clinical bioethics for the stabilization of the tripod supporting the society's desires regarding the physician's performance: honesty, confidentiality and efficiency. They send a warning that schematizations may be as didactic as illusory, for it is simplifications – see hazard 1 – that support the jocosity of "we are not new graduates, so we do not know everything".
It is the formality of a time predetermination that makes of the medical residency a mere prologue to the empathy with bedside hazards. Chemistry goes ahead endlessly, tacit residency, year after year, in the art of bedside manners.
The physician that remains "residing" at bedside keeps a renewed badge of his profession. In this continued education, his abilities and ways of being mature and the sensitivity to the technical in reciprocity to the human are developed. He makes the familiarity with bedside a permanent defense of the thesis "
Progressiveness of long lasting post-graduation to the diagnostic and therapeutic ambientation of bedside assembles authentic compilations of hazards, catalogued one by one in the collection of clinical legitimacies. The valuable patrimony of particularities of experience needs to remain exposed and available, out of respect for the Hippocratic oath
In the bedside pedagogical meta-analysis, the hazards experienced are shared with the globalization of "out-of-ordinary" reports in the journals, with selected anatomoclinical meetings and their
The "clinical memory" results amplified and in the expansion the chances of a further identification of an "almost the same" rise. Knowledge is thus compacted as a balance stick for risk trajectories over the bedside.
Enlargements and abridgements of the textbook stimulated by hazards are true growth hormones of bedside clinical bioethics.
Safe-conducts are developed for the three fundamental destinations: to preserve health, to heal/alleviate, and to avoid premature death – see hazard 2.
The undefined subject erupts in the universe of publications, the I and the you, in the bedside dialects where they become
Clinical bioethics carpets the roads from precept to accepted, before the unheard-of bedside hazards. It is part of the code to decipher the riddles formed by contrapositions to the bookish typical, classical and pathognomonic.
Clinical bioethics softens the impact of
As a consequence, cases from textbooks and hazards of a free context adjust to the emblematic saying of article 2 of the Code of Medical Ethics:
As regards hazards,to be or not to be useful and efficient involves bioethics in the balance of anthropocentric expectations with clinical and technological conceptions of beneficence /non-maleficence – see hazard 5. The screening is made in the checklist integration:
Clinical bioethics helps keeping, before hazards, the adequate mutuality between the archeology of legacies to be preserved and the futurology of novelties to be incorporated.
In the circuit bedside – book – bedside, signs of the classic physical propaedeutics persist with the label of typical and pathognomonic, whereas emerging evidences vary at the mercy of the wind of their own classes , sensitive to the power of statistical analyses.
Futurity of propaedeutics based on image –
The progressive shift from the gold-standard since the historical anatomopathological truth – appropriate for a future case – to the
Clinical bioethics warns that not always do bedside manners validate the old saying
The integration between "medical practice is sovereign and image is powerful", "clinical vision on one hand and processed vision on the other, ideally fused in a cyclopic physician's eyesight" seeks to prevent "ethical strabismus". In fact, "not all that glitters is gold-standard": if on one hand, the clinics that glittered like myocardial infarction results elucidated by an image of delamination due to aortic dissection, on the other hand, the image that glittered interpreted as a vegetation loses the connotation of gold-standard due to the absolute lack of a clinical manifestation.
Overlaps and contrapositions between the sovereignty of medical practice and the power of image – see hazards 6 -, support periodic reviews of decision-making processes in the bedside hazards; they are rapid adjustments in favor of "time is prognosis", in tune with an essential bedside concept: to have doubts does not mean to disbelieve.
The "I" of the physician who prescribes – which, for the patient, is the sacred treatment that will cure his diseases – lives with the "I" dissatisfied with the real reach of the treatment he chose, with the "I" that still thinks of proposing another method for confirmation of the diagnosis that guided the pharmacological treatment, with the "I" impelled to impose his knowledge in the face of the patient's hesitations and with the "I" resigned to tolerate the limits.
It is as if the bedside were visited by heteronymous subjects, each of them emerging as a reaction of the orthonymous to convergences and divergences. Clinical bioethics contributes to the existence of harmony of the various "Is", integrated with the beneficent /non-maleficent planning.
Good diagnosis-good therapeutics is an old expression of the physician-patient feedback. One should, however, be prudent and ask: good from the point of view of whom?
If good from the point of view of both, we will be in front of the ideal patient as intended by the majority that benefits from the method; if from the point of view of none of them, we will be facing a specific technical ineligibility that surpasses the diffuse beneficence; if from the point of view of the physician only, class I recommendations may result non-consented by the patient.
In this latter situation, hazards are determined by the free, informed and sovereign non-acceptance of the book beneficence – hazard 2. The unapplied of any classic recommendation, guideline of a society of specialties or consecrated practice haunted by ghosts of negligence or imprudence.
Bioethics contributes to surpass, case by case, or better, hazard by hazard, fears of negligence when a minor benefit considered by Medicine-science is the permission given by Medicine-applied discipline.
Bioethical routes may enfeeble the Manichaeism of pre-suppositions of right and wrong and color the humanism of adjustments. They supply pencil and eraser to redraw lines in the clinical picture, according to perceptions of the panorama.
Bedside hazards do not usually afford two identical re-readings, as occurs with texts. hazards 6 is an example: eraser on antibiotic therapy and pencil in corticosteroid therapy.
Our Code of Medical Ethics is human when it strengthens the abidance of autonomy as enough justification for exemption of negligence or imprudence in the face of certain "scientifically inadequate" circumstances; it is also wise when it makes an exception to imminent life threat.
Immediacy regarding the prognosis of survival to the morbidity is, therefore, a variable of the ethical reason. However, not always is consensus achieved as regards criteria to declare the imminent life threat of a bedside hazard. The following two examples illustrate the issue.
Example 1 – Patient with aortic stenosis is admitted to the emergency room due to a third episode of syncope in a six month period; transvalvular gradient is 100mmHg and post-stenotic dilation of the aorta is close to an aneurism. The patient insists on refusing to undergo valve replacement. Is the known risk of sudden death associated with the symptomatic phase of aortic stenosis a criterion of imminent life threat, with its consequences on the free-will?
Example 2 – Patient with severe metabolic disorders, ventricular dysrhythmia, and intense pharmacological treatment for months starts a hunger strike. The following days, low potassium levels below 3 mEq/L are observed. Which potassium level would be applicable to the terms of article 51 of the Code of Medical Ethics:
The combination of hydrogen and oxygen molecules sometimes makes still water, sometimes troubled water on the edge of the river bed; the combination of the biological and the psychosocial sometimes makes a typical case, sometimes a hazards at the patient's bedside.
Six bedside hazards with main focus on Cardiology are now presented.
Hazard 1 –
Meanwhile, two other similar cases of hyperthermia immediately following clinical and surgical treatment of endocarditis in prosthesis occurred; both did not present an extracardiac focus of infection and the findings of reoperation confirmed the persistence of active infection in the heart.
This bedside hazard illustrates the beneficence centered in information from the patient and not in a simplified mental organization based on the highest probability. It represents the oneness that speaks louder than statistics.
Hazard
The physician noticed the couple's dissatisfaction at the end of the visit.
No matter how much subgroups constitute case series of research in the pursuit of more exact answers, behaviors according to the so-called human nature will prevail over statistics in many bedside hazards. Clinical bioethics becomes, under these circumstances of uncertainties, a support of usefulness, efficacy and precaution in looking at Medicine as a science and applied discipline.
Each beneficence, each non-maleficence in its turn. Same wife, different husbands made the difference in the visits. Same heart valve disease, different moments made the difference in management. This is how things occurred with respect to ethics and attention to the precepts of bioethics.
Hazard
In this odd context, DEF has been followed by one single physician. He insists on pointing out ways of good practice in Cardiology, and at the same time he gives assistance as desired by the patient – excellent compliance, except operation.
The extreme beneficence of surgical correction, presumed usefulness and efficacy to eliminate the endocarditis, passed the test for these six years; the poor prognosis of survival with medical treatment was contested by the reality experienced, increment of experience provided by the respect to autonomy. Hazard does not invalidate the scientific, but co-validates tolerance to the human.
The patient's full exercise of autonomy is verified, although the denial to be a "typical case" is a high price on the management of her life. Physician-patient relationship adjusted to the frames determined by DEF, a term imposed by the patient on her physician, but which made her dependent on him; pages and pages written on the patient's bulky medical chart portraying the unusual day by day, safeguard words to occasional future distortions, compose this hazard of the bedside book. It does not establish any technical jurisprudence; it is the surviving exception, the unheard-of that challenges, an oasis that is not an illusion because was fertilized by bioethics.
DEF's hazard is "the absurd" that serves as a reference when we feel "neglectful", for not doing what most would do. Occasional thrusts of practicing in accordance with established concepts, "for the patient's own good", could take us to the counterpoint of imprudence.
Hazard
Service procedures invalidated the consideration of immediate operation. The patient alleges several social problems, considers himself disabled for work and insists on being operated based on what he has been told.
A conflict between scientific position and the patient's ideation is established. The patient attends frequent visits with an evident dissociation between subjectivity which brings concern and cardio-functional objectivity, which proves stable.
Someone noticed the presence of an ambulance from the patient's neighboring city and got a beneficent ride back home. EFG will certainly keep on attributing his social exclusion to the non-performance of the cardiac operation.
As to beneficence/non-maleficence, the risk-benefit ratio, according to the Service procedures, pointed to a low risk and high hemodynamic benefit, but, as usually occurs with heart valve diseases, not exactly a clinical benefit; in relation to the non-maleficence, the significant probability of calcification of the indispensable corrective bioprostheses in young EFG had a weight, prospect of reoperation in the short term; furthermore, the absence of resources for a safe oral anticoagulation, in the region where the patient lives, advised against the option of the use of metallic prostheses.
As to autonomy, there was a demand from the patient, from his point of view of quality of life. The physician, in turn, used his autonomy grounded on good practices. As reinforcement for his decision, he counted on the principle of justice, in its facet that privileges patients who are in fact clinically in need of an immediate surgical treatment.
Biopsychosocial implications of bedside hazards like this are not usually commented on textbooks. The impacts cannot, however, be disregarded by the health team that needs to make clinical decisions. They comprise raw material of a clarifying dialogue. The multidisciplinary nature of bioethics contributes to avoid gaps in communication that lead to incomprehension of what is technically correct.
In hazard 3, the patient's attitude of not following the medical recommendation prevailed, whereas in this hazard 4 the patient's opinion for doing against the Service procedures did not prevail. It is one of the nuances of the application of the principle of autonomy, what the patient does not accept is definitely not made – hazard 3, and what the patient proposes, is not necessarily made – hazard 4.
Hazard
No difficulties were found for the diagnosis and the treatment planning for the valve disease in this hazard which counted on the transoperative benefit of hematological replacement.
The major conflict regarded the extension of information on the risk of cardiovascular surgery and hematological prognosis. The tactics used was fragmentation of communication, the details informed to the family, and what the patient needed at any given moment. The patient accepted the recommended operation better with the reinforcement of the benefit for the treatment of the leukemia than the choice between operating and not operating.
In the first part of the therapeutic planning, the cardiologic priority, the outcome confirmed the presumed beneficence and the maleficences considered as surgical risk could be avoided or corrected. The patient's participation on the decision on his treatment was fundamentally based on the confidence that this was the best to be done, despite the small number of similar hazards available in the experience of national and international Cardiology.
In hazard 3, of patient DEF, quality of life was not the priority, despite the prospect of a definitive resolution of the infectious process considered in the surgical treatment. In patient FGH hazard, the risk-benefit ratio seemed unfavorable from a holistic point of view, but the commitment with the quality of life necessary for a second phase of the treatment prevailed.
Hazard
There were conflicts between the syndromic and etiopathogenic diagnoses and between the specific pharmacology and pathophysiological mechanisms, but no conflict involved the surgical treatment.
The privilege for the syndromic diagnosis was the culminating point of beneficence of the good diagnosis-good therapeutics in this hazard. The heart failure syndrome usually holds a higher hierarchical position for the management in relation to that represented by the etiology and pathogenesis of the valve deterioration. The anatomopathological gold-standard reestablished the directions of the subsequent postoperative beneficence, now more dependent on the etiology and pathogenesis.
This hazard warns for the real range of "the medical practice is sovereign and the image is powerful", signaling the possibility of a false-positive gold-image, an encouragement for not disregarding the anatomopathological gold-standard in many surgical circumstances.
Rheumatic disease is hardly ever remembered in the differential diagnosis of the gold-image to technological modernity. It is the duty of clinical bioethics to contribute for the understanding of bedside Brazilian dialects.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Max Grinberg InCor - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Manuscript received April 21, 2006; revised Manuscript received April 24, 2006; accepted April 24, 2006.
Nortes bioéticos podem fazer esmaecer o maniqueísmo de pressuposições de certo e de errado e colorir o humanismo dos ajustes. Eles fornecem lápis e borracha para redesenhar traços no quadro clínico, conforme as percepções do panorama.