RELATO DE CASO

Vasoespasmo coronariano induzido pela ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina

Fábio A. Bogaz; Ally N. R. Saroute; Jeane Mike Tsutsui; Ingrid Kowatsch; Francisco M. O. Neto; José C. Nicolau; José A. F. Ramires; Wilson Mathias Junior

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

Relatamos caso de mulher de 45 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, submetida a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina para investigação de doença arterial coronariana. No pico do estresse, a paciente apresentou dor precordial súbita e de forte intensidade. O eletrocardiograma de doze derivações revelou elevação do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6 e depressão do segmento ST nas derivações DI, aVL, V2 e V3. Pela monitoração das imagens ecocardiográficas foi observado aparecimento de discinesia do septo inferior e acinesia da parede inferior do ventrículo esquerdo. O exame foi interrompido imediatamente, a paciente foi medicada e evoluiu com melhora da dor precordial e das alterações de motilidade segmentar. A angiografia coronariana revelou lesões coronarianas irregulares com menos de 50% de obstrução do diâmetro luminal. Trata-se de um caso de vasoespasmo coronariano induzido por estimulação alfa-adrenérgica durante a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina.

Palavras-chave: Ecocardiografia sob estresse, vasoespasmo, doença arterial coronariana, dobutamina.

A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina (EED) é um método amplamente empregado para avaliação de pacientes com doença coronariana suspeita ou conhecida, tendo seu perfil de segurança já estabelecido em estudos envolvendo grande número de pacientes^1,2. A dobutamina é uma catecolamina com meia-vida de dois a três minutos, que apresenta boa tolerância e, pelo seu efeito inotrópico e cronotrópico positivo, causa aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. A avaliação de isquemia miocárdica baseia-se na detecção de redução do espessamento sistólico miocárdico pela ecocardiografia bidimensional, induzida pelo desbalanço entre a demanda e a oferta de oxigênio, durante o estresse. A presença de elevação do segmento ST no eletrocardiograma de doze derivações, associada a alterações transitórias da motilidade segmentar, quase sempre traduz obstrução coronariana grave, sendo um evento incomum durante a EED. Entretanto, o aumento da força de cisalhamento pode levar a espasmo coronariano mesmo em pacientes sem obstruções coronarianas significativas.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino com 45 anos de idade, apresentando antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, foi submetida a EED para pesquisa de doença arterial coronariana. A paciente relatava história de um episódio de angina instável há dois anos. Na época, foi submetida a cintilografia de perfusão miocárdica que demonstrou defeito de perfusão sugestivo de isquemia nas paredes inferior e lateral do ventrículo esquerdo. A angiografia coronariana, realizada há dois anos, revelou irregularidades nas artérias coronárias. A função ventricular esquerda era normal pela ventriculografia. Um ano após esse episódio anginoso, a paciente foi submetida a uma nova cintilografia de perfusão miocárdica que mostrou ausência de defeitos de perfusão.

Vinte dias depois, a paciente voltou a apresentar dor precordial em aperto, de discreta intensidade, que se irradiava para membro superior direito, e não apresentava relação com esforços físicos. A dor precordial geralmente ocorria no período da manhã, tinha curta duração e melhorava com uso de nitrato sublingual. A paciente procurou atendimento ambulatorial, recebeu medicação para tratamento de insuficiência coronariana (ácido acetilsalicílico e betabloqueador), e foi encaminhada para realização de ecocardiografia sob estresse farmacológico para investigação do quadro anginoso. A paciente não apresentava dor precordial nas 48 horas precedentes ao teste sob estresse.

O eletrocardiograma em doze derivações (ECG) realizado em estado basal não apresentava alterações (fig. 1A) e o ecocardiograma em repouso evidenciou cavidades cardíacas de tamanho normal, função sistólica global e segmentar sem alterações, e presença de valva aórtica espessada, com dupla disfunção de grau discreto. Foi realizada ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina, seguindo o protocolo da nossa instituição. A infusão endovenosa de dobutamina foi iniciada na dose de 5 µg/kg/min, e aumentada para 10, 20 e 30 µg/kg/min a cada três minutos. A administração de atropina (0,25 mg a cada minuto) foi iniciada na dose de 20 µg/kg/min. A paciente permaneceu assintomática, sem alterações eletrocardiográficas ou da motilidade segmentar ventricular esquerda até a freqüência cardíaca de 148 batimentos por minuto (85% da freqüência cardíaca máxima, calculada como 220 menos a idade em anos). Ao atingir a freqüência cardíaca de 159 batimentos por minuto (91% da freqüência cardíaca máxima), com 30 µg/kg/min de dobutamina e 1,25 mg de atropina, a paciente apresentou quadro de dor precordial súbita e de forte intensidade. O ECG demonstrou presença de elevação do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6, e depressão do segmento ST nas derivações DI, aVL, V2 e V3 (fig. 1B). Nesse momento, a pressão arterial, aferida no membro superior direito, era 120 x 70 mmHg. O ecocardiograma revelou acinesia da parede inferior e segmento basal do septo anterior e discinesia dos segmentos médio e basal do septo inferior (fig. 2). A paciente apresentou extra-sístoles ventriculares, bigeminismo ventricular e períodos de taquicardia ventricular não-sustentada. A infusão da dobutamina foi interrompida e iniciou-se a administração endovenosa de 15 mg de metoprolol lentamente e 5 mg de nitrato sublingual.

A paciente evoluiu com melhora da dor precordial, porém manteve padrão de elevação do segmento ST no ECG por um período de dez minutos após a medicação. O segmento ST retornou para linha de base somente após vinte minutos da interrupção do estresse (fig. 1C). As alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo mantiveram-se por mais de trinta minutos, e a paciente foi então transferida para a Unidade Coronariana.

Foi realizada curva enzimática, que mostrou dosagem de troponina cardíaca I igual a 3,3 e menor que 0,7 ng/ml após oito e quatorze horas do quadro de dor precordial, respectivamente, e o valor normal de troponina cardíaca I na nossa instituição é < 2,0 ng/ml. Os respectivos valores de creatino-kinase fração mB (massa) foram 2,4 e < 0,7 ng/ml (valor normal < 4,0 ng/ml). No dia seguinte, a paciente foi submetida a angiografia coronariana que revelou artérias interventricular anterior, coronária direita, e artéria circunflexa com irregularidades. O primeiro ramo marginal da artéria circunflexa apresentava lesão ostial menor que 50% (fig. 3). Dois dias depois do teste sob estresse, foi realizado um ecocardiograma transtorácico que mostrou função global e segmentar do ventrículo normal. O uso de betabloqueador foi suspenso e foi introduzida terapêutica com antagonistas dos canais de cálcio e nitrato via oral. A paciente apresentou boa evolução clínica e recebeu alta hospitalar sem outras intercorrências.

Discussão

As alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo durante a EED podem ocorrer na ausência de alterações eletrocardiográficas ou, então, ser acompanhadas mais comumente por depressão do segmento ST. A elevação do segmento ST durante a EED é uma alteração eletrocardiográfica incomum, sendo explicada, na maioria das vezes, pelo fenômeno de vasoespasmo. Essa é uma causa importante de resultados falso-positivos da EED³. A interrupção do exame, associada à utilização de fármacos adequados, possibilita que o paciente não evolua para infarto do miocárdio, evento raro, mas que pode ocorrer após a EED⁴.

No teste ergométrico convencional, a elevação do segmento ST pode ocorrer em pacientes com infarto do miocárdio prévio, em razão do movimento discinético da parede infartada, ou ser secundário às lesões coronarianas críticas.

O primeiro relato de indução de espasmo coronariano durante a EED foi realizado por Cohen e cols.⁵, que descreveram o caso de um homem de 48 anos que cursou com elevação dos segmento ST ínfero-lateral e movimento discinético da parede inferior na dose de 40 µg/kg/min de dobutamina e 0,25mg de atropina. A angiografia coronariana subseqüente não mostrou lesões obstrutivas significativas. Da mesma forma, Deligonul e cols.⁶ relataram o caso de um homem de 35 anos, sem infarto prévio e com coronariopatia discreta à angiografia, que apresentou dor retroesternal no final do estágio de 40 µg/kg/min de dobutamina, associado a eletrocardiograma com elevação do segmento ST. A análise da motilidade miocárdica no momento da dor torácica ficou prejudicada pela inquietação do paciente. Shaheen e cols.⁷ descreveram um caso semelhante em um homem de 48 anos, que apresentou elevação do segmento ST no ECG acompanhado de dor torácica, seguido de fibrilação ventricular durante a EED. A presença de espasmo coronariano induzido pela dobutamina também foi confirmada por angiografia coronariana. Yamagishi e cols.⁸ relataram o caso de uma paciente que apresentou elevação do segmento ST durante infusão de 20 µg/kg/min de dobutamina, acompanhada de dor torácica. A angiografia confirmou ausência de lesões obstrutivas e documentou oclusão total do ramo distal da artéria circunflexa, causada por vasoespasmo coronariano.

A resposta vasoconstritora anormal em artérias de pequeno e médio calibre ocorre na presença de aterosclerose, e pode estar relacionada à disfunção endotelial⁹. A ação farmacodinâmica da dobutamina nas coronárias é a vasodilatação, que ocorre por estimulação dos receptores 2-adrenérgicos, na presença de endotélio vascular normofuncionante. Gordon e cols.⁹ demonstraram que os segmentos de artéria coronária com irregularidades parietais respondem ao exercício e acetilcolina com espasmo, indicando disfunção do endotélio local.

O caso aqui descrito é um exemplo de paciente que apresentava irregularidades nas artérias coronárias pela angiografia coronariana, sugestivas de aterosclerose, que evoluiu com espasmo induzido pela estimulação alfa-adrenérgica durante a EED. É de grande valia ressaltar a característica súbita da instalação do quadro anginoso, da elevação do segmento ST e da alteração da motilidade segmentar como peculiaridades do fenômeno de espasmo. Em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva importante, as alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas são decorrentes da diminuição da reserva coronariana. Essas alterações aparecem de forma progressiva, podendo ocorrer mesmo com baixas doses de dobutamina, e pioram com o aumento do consumo miocárdico de oxigênio. No caso que descrevemos, a paciente não apresentava estenose coronariana significativa e não tinha antecedente de infarto do miocárdio. Assim, o evento eletrocardiográfico e as alterações de motilidade segmentar do ventrículo esquerdo podem ser explicados por um fenômeno de espasmo coronariano.

Conclusão

Embora a EED seja um método seguro para avaliação de doença arterial coronariana suspeita ou conhecida, pacientes com lesões obstrutivas mínimas podem apresentar espasmo coronariano durante a EED em razão da estimulação alfa adrenérgica, resultando em quadro de dor precordial e alterações eletrocardiográficas significativas.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Correspondência:

Jeane Mike Tsutsui

Rua Harmonia, 539/74B

05435-000 – São Paulo, SP

E-mail:

jeane.tsutsui@incor.usp.br

Artigo recebido em 27/11/05; revisado recebido em 08/12/05; aceito em 08/12/05.