O infarto agudo do miocárdio pós-trauma torácico fechado (IAM pós-TTF) é complicação rara, potencialmente fatal e muitas vezes não reconhecida. A lesão cardíaca é diagnosticada em menos de 10% dos traumas torácicos fechados. A literatura médica é escassa quando se trata de IAM pós-TTF, carecendo de um protocolo fundamentado que oriente na sua identificação. Apresentamos dois casos de IAM pós-TTF em pacientes jovens, previamente hígidos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana. Mediante a revisão de literatura, discutimos os meios diagnósticos e a orientação terapêutica. Concluímos que o médico emergencista deve estar atento para a possibilidade de IAM em pacientes vítimas de TTF, independentemente da intensidade do trauma.
Hospital Mater Dei, Centro de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG
O infarto agudo do miocárdio pós-trauma torácico fechado (IAM pós-TTF) é complicação rara, potencialmente fatal e muitas vezes não reconhecida. A lesão cardíaca é diagnosticada em menos de 10% dos traumas torácicos fechados. A literatura médica é escassa quando se trata de IAM pós-TTF, carecendo de um protocolo fundamentado que oriente na sua identificação. Apresentamos dois casos de IAM pós-TTF em pacientes jovens, previamente hígidos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana. Mediante a revisão de literatura, discutimos os meios diagnósticos e a orientação terapêutica. Concluímos que o médico emergencista deve estar atento para a possibilidade de IAM em pacientes vítimas de TTF, independentemente da intensidade do trauma.
O IAM pós-TTF é descrito como uma entidade pouco freqüente, embora não se conheçam, na literatura revisada, dados precisos quanto à sua real incidência. O diagnóstico precoce é dificultado pelo quadro clínico pouco específico, em que o paciente se apresenta no período pós-trauma. O TTF pode ocasionar lesões no miocárdio, nas valvas cardíacas, nas artérias coronárias e no pericárdio, levando a complicações graves, como arritmias e morte súbita1-4. Ao promover aceleração, desaceleração ou compressão direta do tórax, o trauma pode levar ao infarto agudo do miocárdio pelos seguintes mecanismos propostos: dissecção das artérias coronárias, trombose intracoronariana, vasoespasmo e ruptura de placa aterosclerótica5,6. Apresentam-se dois relatos de casos de pacientes que evoluíram com IAM após terem sofrido TTF e revisão de literatura.
O paciente foi transferido para a unidade coronariana de hospital sediado na capital e submetido a cinecoronariografia, que evidenciou coronárias direita e circunflexa isentas de lesões, artéria descendente anterior com trombose extensa em terço médio e ventrículo esquerdo com acinesia ântero-apical (
Infarto agudo do miocárdio secundário a trauma fechado de tórax é raramente descrito como complicação nas lesões cardíacas relacionadas ao trauma7. O assunto é pouco abordado em estudos sistemáticos, mais freqüentemente encontrado como relato de casos na literatura revisada; portanto, sua prevalência e sua incidência de alterações, associadas ao mesmo nos exames complementares, podem estar aquém da realidade. Embora a aterosclerose coronariana seja a causa mais comum de IAM, 20% dos infartos agudos do miocárdio em adultos jovens são de etiologia não-ateroscleróticas, como embolismo de artéria coronária, status de hipercoagulabilidade, anormalidades coronarianas congênitas, dissecção de artérias coronárias, espasmo coronariano (incluindo uso de cocaína), vasculites e radiação mediastinal8,9. O TTF é outro possível mecanismo subjacente de infarto agudo do miocárdio em pacientes jovens. Lesão cardíaca clinicamente significativa ocorre em aproximadamente 5% a 20% dos pacientes com trauma de tórax não-penetrante, chegando a 76% nos TTF grave10.
Mecanismos potenciais de injúria cardíaca não-penetrante incluem: rápida aceleração ou desaceleração, trauma precordial direto, compressão do coração entre o esterno e segmento torácico da coluna vertebral, e rápido aumento da pressão intra-aórtica por compressão do abdome ou membros inferiores. Os mecanismos que contribuem para o infarto do miocárdio podem incluir: lesão intimal, hemorragia subintimal, trombose intraluminal e espasmo.
Qualquer artéria coronariana pode ser acometida, porém a mais citada nos relatos de caso é a descendente anterior, seguida da coronária direita e circunflexa11,12.
A lesão arterial coronariana é mais freqüentemente diagnosticada em pacientes menores de 45 anos (caso 2), vítimas de acidentes automobilísticos13. Traumas de menores intensidades têm sido raramente reportados como causa de injúria coronariana (caso 1)14.
Em razão da baixa freqüência, quadro clínico inespecífico e dependência do nível de suspeita do clínico assistente, o diagnóstico precoce torna-se difícil. A dor torácica ou abdominal subseqüente ao trauma pode ser, na maioria das vezes, atribuída à contusão das estruturas ósseas e de partes moles, mascarando a dor de origem cardíaca.
Alto grau de suspeição clínica, avaliação da presença de quarta bulha e os exames complementares apropriados devem ser considerados no paciente vítima de TTF. O eletrocardiograma deve ser realizado em todos os casos suspeitos. A dosagem de enzimas cardíacas, a radiografia de tórax e o ecocardiograma podem auxiliar no diagnóstico de trauma cardíaco.
O eletrocardiograma (ECG) pode apresentar alterações inespecíficas associadas ao TTF em até 70% dos casos, como alterações do segmento ST e da onda T associados a taquicardia sinusal; achados eletrocardiográficos mais freqüentes, além de relatos infrequentes de distúrbios da condução, arritmias, também podem ser encontrados. Em ambos os casos mencionados, o ECG foi o ponto de partida para o diagnóstico, antes da suspeição clínica15,16.
A alteração da enzima cardíaca CKMB no TTF sem lesão coronariana não se correlaciona com predição de complicações ou prognóstico em longo prazo. Sua elevação não pode ser considerada específica para o diagnóstico de infarto em pacientes com trauma por sua presença no músculo esquelético e em outros órgãos17-19. Dosagem sérica de troponinas T ou I ajuda no diagnóstico de IAM pós-TTF, por ter maior especificidade, e pode estar relacionada à predição de complicações cardíacas relacionadas ao TTF, especialmente quando associadas ao ECG anormal20.
O ecocardiograma pode mostrar déficits segmentares e deve ser solicitado em casos suspeitos de trauma cardíaco. É útil também no diagnóstico diferencial de derrame pericárdico e lesão valvar. Porém, os déficits segmentares encontrados podem ser secundários à contusão miocárdica (direta da musculatura) ou ao infarto agudo do miocárdio21.
Diante da hipótese diagnóstica de infarto agudo do miocárdio a angiografia coronariana deve ser realizada com propósitos de confirmação diagnóstica e pronta instituição da terapêutica específica de reperfusão da artéria culpada22.
Consideramos que nos dois casos apresentados é muito provável a relação de causa e efeito entre o trauma e o infarto. Entretanto, não podemos descartar a hipótese de associação apenas temporal entre os eventos ou a presença de lesões coronarianas prévias ao trauma (como no caso do aneurisma, por exemplo).
Concluímos que o exame clínico com alto grau de suspeição e a realização de eletrocardiograma em todos os casos de possível trauma cardíaco devam fazer parte do atendimento inicial do paciente vítima de TTF. O IAM deve ser precocemente considerado no diagnóstico diferencial de pacientes vítimas de TTF, independentemente da intensidade do trauma.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Bruno Laurenti Janella Rua Sagarana n.90 Apto. 102 30330-210 – Belo Horizonte, MG E-mail:
Recebido em 21/10/05; revisado recebido em 22/04/06; aceito em 02/08/06.
Sixty-one-year-old male patient with diagnosis of myelodysplastic syndrome and unstable angina was submitted to coronary angiography and implant of stent. His Blood vell count revealed 40,000 platelets/mm³. Coronary angiography with previous platelet transfusion showed obstruction of 80% of the right coronary artery (RCA). Following the administration of clopidogrel, the patient was submitted to another platelet transfusion and stent implantation in the RCA lesion. No bleeding was observed after the introducers removal. After 6 months, treadmill test was positive and new coronary aniography, in the same conditions, showed in-stent restenosis. This case report suggests that coronary stent implantation in patients with thrombocytopenia is a safe procedure, provided that prophylactic platelet transfusion is performed, although late restenosis may occur.
Hospital Mater Dei, Postgraduate Center, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, Brazil
Acute myocardial infarction (AMI) is a rare, potentially fatal and often unrecognized complication of blunt thoracic trauma (BTT). Heart injury is diagnosed in less than 10% of all cases of blunt thoracic trauma. Medical literature is scarce in publications about AMI caused by BTT (AMI-BTT). There is no specific protocol on this issue. We describe two cases of AMI-BTT in young patients who were previously healthy and with no risk factors for coronary artery disease. The diagnostic tools and therapeutic approach are discussed based on a literature review. We conclude that the emergency physician should be alert for the possibility of AMI in victims of BTT, regardless of the intensity of the trauma.
Acute myocardial infarction (AMI) is described as a rare complication of blunt thoracic trauma (BTT), although literature reviews do not have accurate data about the true incidence of this condition. Early diagnosis is difficult due to the nonspecific post-trauma clinical picture presented by patients. BTT may cause damage to the myocardium, cardiac valves, coronary arteries and pericardium, leading to serious complications such as arrhythmias and sudden death1-4. In promoting acceleration, deceleration or direct compression of the chest, the trauma can cause acute myocardial infarction through the following proposed mechanisms: dissection of coronary arteries, coronary thrombosis, vasospasm and rupture of atherosclerotic plaque5,6. We present two case reports of patients who evolved with AMI after a BTT, as well as a review of literature.
Acute myocardial infarction secondary to a blunt thoracic trauma is rarely described as a complication in cardiac injuries related to trauma7. This issue is rarely approached in systematic studies and it is more frequently found as case reports in literature revised; therefore, its prevalence and the incidence of associated abnormalities in ancillary examinations may be underestimated. Although coronary artery atherosclerosis is the most common cause of AMI, 20% of acute myocardial infarctions in young adults have a non-atherosclerotic etiology such as coronary artery embolism, hypercoagulation status, congenital coronary abnormalities, dissection of coronary arteries, coronary artery spasms (including the use of cocaine), vasculitis and mediastinal irradiation8,9. BTT is another possible underlying mechanism of acute myocardial infarction in young patients. Clinically significant cardiac injury occurs in approximately 5 to 20% of patients with non penetrating thoracic trauma, and up to 76% in severe cases of BTT10.
Potential mechanisms of non-penetrating cardiac injury include fast acceleration or deceleration, direct chest trauma, heart compression between the sternum and thoracic segment of the spine, and fast increase of intra-aortic pressure due to abdominal or lower limb compression. The mechanisms that contribute to myocardial infarction may include intimal injury, subintima hemorrhage, intraluminal thrombosis and spasm.
Any coronary artery may become involved, although the anterior descending artery is the most commonly cited artery in case reports followed by the right coronary and circumflex arteries11,12.
Coronary artery injury is more frequently diagnosed in patients under 45 years of age (case 2) victims of road accidents13. Minor traumas have rarely been reported as the cause of coronary artery injury (case 1)14.
Early diagnosis is usually difficult because of low frequency, inespecific clinical picture and the level of suspicion by the assistant physician. Chest or abdominal pain following the trauma can be in most instances attributed to a contusion of bones and soft tissues, which can mask the pain of cardiac origin.
The high level of clinical suspicion, presence of the fourth heart sound and appropriate diagnostic tests must be considered in patients who suffer a BTT. Electrocardiogram must be performed in all suspected cases. Measurement of cardiac enzymes, chest X-ray and echocardiogram can help in the diagnosis of cardiac trauma.
The electrocardiogram (ECG) may present inespecific abnormalities associated with BTT in up to 70% of cases, with abnormal ST segment and T wave associated with sinus tachycardia being the most frequent electrocardiographic findings, in addition to infrequent reports of conduction disorders and arrhythmias. In both cases mentioned above, the ECG was the starting point for diagnosis before clinical suspicion15,16.
Abnormal levels of the cardiac enzyme CKMB [creatine kinase and its MB isoenzyme] in BTT with no coronary artery injury are not related with prediction of complications or long-term prognosis. The increase of this enzyme can not be considered specific for diagnosis of infarction in patients with trauma, due to its presence in the skeletal muscle and in other organs17-19. Serum measurements of troponins T or I help in the diagnosis of post-BTT AMI for having higher specificity; they can also be associated with prediction of cardiac complications related to BTT, especially when associated with an abnormal ECG20.
The echocardiogram can show segmental deficits and it must be requested in suspected cases of cardiac trauma. It is also useful in the differential diagnosis of pericardial effusion and valve injury. However, the segmental deficits found can be secondary to myocardial contusion (directly in the muscle) or to acute myocardial infarction21.
In cases of suspected diagnosis of acute myocardial infarction, coronary angiography must be performed for confirmation of the diagnosis and prompt initiation of specific treatment involving the reperfusion of the affected artery22.
We consider that the two cases presented here are very likely to have a cause-effect relationship between trauma and infarction. However, we can not rule out the hypothesis of the solely temporal association among the events or the presence of coronary injuries previous to the trauma (such as the case of an aneurysm, for example).
We conclude that the clinical examination with high level of suspicion and an electrocardiogram in all cases of possible cardiac trauma must be part of the initial medical care of patients who have suffered a BTT. Acute myocardial infarction must early be considered in the differential diagnosis of patients who are victims of BTT, regardless of the intensity of trauma.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Bruno Laurenti Janella Rua Sagarana n.90 Apto. 102 30330-210 – Belo Horizonte, MG E-mail:
Manuscript received October 21, 2005; revised manuscript received April 22, 2006; accepted August 2, 2006.