ARTIGO ORIGINAL

Avaliação nutricional subjetiva global em pacientes cardiopatas

Aurea Kaoru Yamauti; Marcelo Eidi Ochiai; Paula Sofia Bifulco; Moab Alves de Araújo; Rosiris Roco Alonso; Regina Helena Cunha Ribeiro; Antonio Carlos Pereira-Barretto

Hospital Auxiliar de Cotoxó do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) para o diagnóstico de desnutrição em pacientes cardiopatas.

MÉTODOS: Em 106 pacientes hospitalizados (53 com insuficiência cardíaca), aplicou-se o questionário de ANSG com histórico nutricional (peso, dieta, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional física e diagnóstico) e exame físico. Depois aferiram-se medidas antropométricas (peso, circunferência do braço, prega cutânea triciptal e circunferência muscular do braço). Para a avaliação objetiva dos pacientes com insuficiência cardíaca consideraram-se albumina sérica, contagem de linfócitos e antropometria. A curva ROC analisou sensibilidade, especificidade e acurácia da ANSG em relação à avaliação objetiva.

RESULTADOS: A idade dos pacientes era de 57,7 ± 15,7 anos, e a maioria era de homens (67,9%). A curva ROC indicou o escore 16 como ponto de corte da ANSG com maior sensibilidade (62,2%) e especificidade (55,7%). A área sob a curva foi de 0,601 (IC 95%: 0,487 - 0,715). A prevalência de desnutrição foi de 51,9% pela ANSG e 42,5% pela avaliação antropométrica, com acurácia de 65,3% nos homens e 44,1% nas mulheres. Nos pacientes com insuficiência cardíaca, a prevalência de desnutrição foi de 60,4% pela ANSG e 32,1% pela avaliação objetiva, com acurácia de 67,6% nos homens e 31,3% nas mulheres.

CONCLUSÃO: A ANSG identificou maior número de desnutridos do que a avaliação objetiva. O desempenho da ANSG na identificação de desnutrição foi maior nos homens. A ANSG detectou pacientes cardiopatas com risco nutricional.

Palavras-chave: Avaliação nutricional, desnutrição protéica, cardiopatias, insuficiência cardíaca congestiva

O comprometimento do estado nutricional é freqüente entre os pacientes internados e pode ter influência sobre as taxas de morbidade e mortalidade. Segundo Velloso¹, pacientes cardiopatas com desnutrição calórica moderada ou grave apresentam duas vezes mais risco de mortalidade. Diante disso, é essencial que a identificação dos pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição seja feita no início da internação hospitalar, para a definição de uma terapia nutricional que possa corrigir as alterações nutricionais e melhorar o prognóstico do paciente.

Os fatores que podem gerar depleção nutricional são múltiplos. A anorexia é encontrada no grau mais leve da insuficiência cardíaca e a caquexia é mais freqüente nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) mais graves. Apesar da ocorrência freqüente da desnutrição e de suas conseqüências, não há definição universalmente aceita para o diagnóstico dos estados carenciais, e a avaliação nutricional continua baseada em análises de várias combinações de dados antropométricos, bioquímicos, imunológicos, funcionais e de composição corpórea, além da análise da ingestão alimentar e avaliação do estado clínico^2-3, os quais demandam tempo e custos consideráveis.

A avaliação nutricional ideal deve ser prática, fácil de ser realizada, não-invasiva, sem necessidade de aparelhos ou exames complementares, realizável à beira do leito, com sensibilidade e especificidade apropriadas e com resultado imediato⁴. Com o propósito de complementar os métodos usuais de avaliação nutricional, vários autores têm utilizado a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) como uma opção para a detecção de pacientes com risco de desnutrição².

A ANSG tem sido utilizada para a avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos com doenças do aparelho digestório, incluindo neoplásicas, candidatos a transplante do fígado, portadores de Aids, pacientes em programa de diálise e idosos institucionalizados. Entretanto, não há estudos quanto à sua utilização em pacientes cardiopatas ou com ICC. Por isso, podemos levantar as seguintes questões: há diferença entre os métodos tradicionais de avaliação do estado nutricional e a ANSG em pacientes cardiopatas?; qual o desempenho da ANSG em identificar os pacientes diagnosticados como desnutridos pelos métodos tradicionais de avaliação nutricional?

Objetivos- Comparar o método de ANSG com a avaliação antropométrica em pacientes com cardiopatias. Comparar a ANSG com a avaliação objetiva em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.

Analisar a avaliação nutricional subjetiva global para o diagnóstico de desnutrição em pacientes cardiopatas.

Métodos

Desenho do estudo - Foi realizado um estudo transversal com pacientes internados no hospital em dois períodos:de 21.11.2001 a 23.12.2001 (Grupo 1); de 24.11.2002 a 26.3.2003 (Grupo 2).

Pacientes - O projeto de pesquisa foi avaliado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital, e os dados foram coletados após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido de cada paciente ou familiar responsável.

Critérios de inclusão - Para o Grupo 1: pacientes adultos com cardiopatia de diversas etiologias.

Para o Grupo 2: pacientes adultos com insuficiência cardíaca congestiva descompensada, classe funcional IV (New York Heart Association) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 0,50.

Critérios de exclusão - Pacientes que permaneceram no domicílio por período inferior a quinze dias após a última internação hospitalar; pacientes transferidos de outros hospitais onde ficaram internados por mais de três dias; ausência de condições clínicas do paciente para pesagem ou aferição das medidas antropométricas; ausência de condições do paciente para responder ao questionário ou ausência de acompanhante cuidador.

Ecocardiograma - A fração de ejeção de ventrículo esquerdo foi obtida por meio da ecocardiografia realizada durante a internação ou até um ano antes, pelo método de Teichholz ou de Simpson⁵.

Critérios para definição da etiologia de disfunção ventricular - Isquêmica: área inativa ao eletrocardiograma, história de revascularização do miocárdio ou obstrução coronariana demonstrada por coronariografia.

Hipertensiva: história ou medida anotada em prontuário de níveis de pressão arterial altos e hipertrofia ventricular ao ecocardiograma.

Chagásica: sorologia reagente pelo método de ELISA ou imunofluorescência indireta.

Idiopática: ausência dos critérios acima.

Outras: alcoólica por consumo intenso de álcool no período prévio ao surgimento do quadro de insuficiência cardíaca; valvar por disfunção valvar prévia à disfunção ventricular e periparto.

Avaliação nutricional - Todos os pacientes foram submetidos a avaliação subjetiva por meio do questionário específico de ANSG e a avaliação objetiva mediante aferição de medidas antropométricas de membros superiores.

A avaliação objetiva do Grupo 2 consistiu de medidas antropométricas, dosagem de albumina sérica e contagem total de linfócitos.

Os dados foram coletados por nutricionistas treinadas e os itens relativos ao diagnóstico do grau de estresse metabólico e edema do questionário da ANSG foram avaliados pelo mesmo médico cardiologista.

Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) - A ANSG foi realizada nos três primeiros dias após a internação hospitalar. O questionário utilizado para a aplicação da ANSG foi o sistematizado por Detsky e cols.⁶ e adaptado, conforme descrito por Waitzberg e Ferrini⁷ (anexo 1).

O questionário da ANSG consistiu de anamnese e exame físico. A anamnese incluiu dados relativos a peso corpóreo, dieta, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional física e grau de estresse da doença.

Em relação à dieta, os pacientes foram questionados sobre mudanças no padrão dietético, atribuindo-se pontos para cada condição alterada, com somatório parcial entre 0 e 11 pontos.

A presença de sintomas gastrointestinais foi considerada significativa quando persistiu por um tempo igual ou superior a duas semanas, de forma freqüente. A pontuação desse item variou de 0 a 6 pontos.

O item capacidade funcional física teve sua pontuação variando de 0 a 2 pontos. A capacidade funcional física abaixo do normal compreendeu a diminuição da atividade física em domicílio, principalmente as de rotina, por mais de duas semanas, em razão da doença.

O peso atual foi aferido pela nutricionista com o uso de balança antropométrica digital, marca Filizola® com capacidade máxima de 150 kg e com precisão de 0,1 kg. Alterações de peso nos últimos seis meses foram questionadas ao paciente ou acompanhante. A porcentagem de perda de peso (PP%) foi calculada segundo a fórmula:

O item do questionário referente ao peso teve somatório parcial de pontos de 0 a 4, conforme as respostas.

O catabolismo próprio da doença foi analisado por meio do grau de estresse. Foram considerados como moderado estresse os pacientes com insuficiência cardíaca descompensada e como alto estresse os pacientes com choque cardiogênico em uso endovenoso de droga inotrópica positiva. Para esse item a pontuação variou entre 0 e 3 pontos.

No exame físico foi avaliada a presença de edema e as perdas de gordura subcutânea e de massa muscular. Foi atribuído o valor +1 ou +2 para cada item presente, conforme a intensidade do comprometimento. A pontuação variou entre 0 e 10 pontos.

De acordo com o somatório total dos pontos atribuídos a cada item, os pacientes foram inicialmente classificados em: bem nutridos: < 17 pontos; desnutridos (moderado e grave): > 17 pontos.

Com base no diagnóstico de desnutrição pelo método objetivo, foi determinado o escore da ANSG de maior sensibilidade e especificidade.

Avaliação antropométrica - A avaliação antropométrica foi realizada em todos os pacientes, logo após a ANSG, mediante aferição de medidas de circunferência do braço (CB) e prega cutânea triciptal (PCT), obtidas no ponto médio entre o acrômio e olécrano do braço não-dominante.

A CB foi medida com fita métrica inextensível, de fibra de vidro com escala de 0 – 150 cm e resolução de 0,1 cm. A PCT foi aferida com o adipômetro Baseline^® com escala de 0 – 60 mm e resolução de 1 mm. Foram feitas três medidas consecutivas da PCT e considerou-se a média aritmética dos valores aferidos. A circunferência muscular do braço (CMB) foi calculada através da fórmula: CMB (cm) = CB (cm) – [3,14 x PCT (cm)].

Os pacientes foram classificados como desnutridos quando pelo menos duas medidas antropométricas estivessem abaixo do 5º percentil dos valores de referência de Frisancho^8,9.

Exames laboratoriais - Nos pacientes do Grupo 2 foram realizados exames laboratoriais de albumina sérica e contagem total de linfócitos. As análises foram feitas no laboratório clínico do Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP, pelos métodos:albumina sérica: método verde bromocresol.Contagem total de linfócitos: método contador eletrônico automatizado e/ou avaliação morfológica em esfregaços corados.

Foram classificados como desnutridos os pacientes com valores de albumina sérica < 3,5 g/dl e contagem total de linfócitos < 1.200 cel/mm³.

Para a classificação do estado nutricional dos pacientes do Grupo 2, segundo a antropometria e os exames laboratoriais, foi estabelecido um critério próprio mediante a análise conjunta da classificação nutricional obtida por meio da avaliação antropométrica, da albumina sérica e da contagem total de linfócitos. Os pacientes foram considerados como desnutridos ou nutridos quando, pelo menos, duas variáveis apresentassem classificação similar.

Análise estatística - As variáveis contínuas foram expressas por meio da média e do desvio padrão e as variáveis categóricas em proporção absoluta e relativa (%). Os pacientes foram classificados como bem nutridos ou desnutridos pela ANSG, e em normais ou desnutridos pelos indicadores antropométricos e laboratoriais.

Para o cálculo da sensibilidade e especificidade da ANSG foi considerada como referência a classificação dos pacientes segundo a avaliação nutricional objetiva.

A proporção de desnutridos diagnosticados em ambas avaliações foi comparada através do teste exato de Fisher ou teste de qui-quadrado (c²). Considerou-se estatisticamente significante p < 0,05.

Para a determinação do ponto de corte da ANSG que apresentasse maior sensibilidade e especificidade para a identificação de pacientes cardiopatas desnutridos, utilizou-se a curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Cada paciente foi classificado como bem nutrido ou desnutrido segundo a ANSG com diferentes pontos de corte para a classificação do estado nutricional. Calculou-se a sensibilidade e especificidade em relação à avaliação objetiva para cada ponto de corte da ANSG e feita a curva ROC com o programa estatístico S.P.S.S. (Chicago, IL, EUA).

Resultados

Foram avaliados 106 pacientes com idade de 57,7 ± 15,7 anos, dos quais 72 (67,9%) eram do sexo masculino. A tabela 1 mostra as características basais dos pacientes do Grupo 1. A fração de ejeção ventricular esquerda dos pacientes do Grupo 2 foi de 0,27 ± 0,08 e as etiologias da disfunção ventricular são mostradas na tabela 2.

Considerando todos os pacientes, a figura 1 mostra a curva ROC que aponta o escore 16 como ponto de corte da ANSG que apresenta maior sensibilidade (62,2%) e especificidade (55,7%) para a identificação de pacientes desnutridos de ambos os sexos. A área sob a curva foi de 0,601 (intervalo de confiança 95%: 0,487 - 0,715). Nesse ponto de corte pela ANSG, a prevalência de desnutrição foi de 51,9% (50% dos homens e 55,9% das mulheres) e pela avaliação antropométrica, de 42,5% (48,6% dos homens e 29,4% das mulheres). A classificação do estado nutricional dos homens pela ANSG e pela avaliação antropométrica foi concordante para eutrofia em 24 pacientes e em 23 para desnutrição, com acurácia de 65,3% (p= 0,009). Nas mulheres, a concordância para eutrofia e desnutrição foi respectivamente em dez e cinco pacientes, com acurácia de 44,1% (p = 0,718).

Particularmente, nos pacientes do Grupo 2, a prevalência de desnutrição foi maior. A proporção de desnutridos pela ANSG com base no escore 16 foi 60,4% (59,5% dos homens e 62,5% das mulheres) e pela avaliação antropométrica, 50,9% (56,8% dos homens e 37,5% das mulheres). Houve concordância no diagnóstico de eutrofia entre a ANSG e a avaliação antropométrica em treze pacientes (dez homens e três mulheres) e de desnutrição em dezenove pacientes (dezesseis homens e três mulheres). Nos homens, a acurácia foi de 70,3%, e nas mulheres, 37,5%. A sensibilidade da ANSG foi de 70,4% (76,2% nos homens e 50,0% nas mulheres).

Adicionalmente, nos pacientes do Grupo 2, a prevalência de desnutrição pela avaliação objetiva (antropometria e exames laboratoriais) foi de 32,1%, sendo 37,8% homens e 18,8% mulheres. Houve concordância no diagnóstico de eutrofia entre a ANSG e a avaliação objetiva (antropometria e exames laboratoriais) em 17 pacientes (13 homens e 4 mulheres) e de desnutrição em 13 pacientes (12 homens e uma mulher). A acurácia foi de 67,6% nos homens e 31,3% nas mulheres. A sensibilidade da ANSG foi de 76,5% (85,7% nos homens e 33,3% nas mulheres), tendo como referência a antropometria e exames laboratoriais.

Discussão

Limitações do estudo - A ANSG foi originariamente desenvolvida e validada para identificar o risco nutricional de pacientes cirúrgicos. É um método essencialmente clínico que tem sido adaptado para uso em diversas situações². A ANSG depende do treinamento do entrevistador e da interpretação das informações coletadas, cuja subjetividade pode ser minimizada com a atribuição de pontos aos itens do questionário.

A proporção de desnutridos pela ANSG pode estar subestimada, visto que o questionário utilizado não diferencia o ganho de peso em decorrência da retenção hidrossalina, comum entre os pacientes com insuficiência cardíaca.

No estudo as medidas antropométricas de dezoito pacientes (17%) com mais de 74 anos de idade foram comparadas com os valores de referência da faixa etária de 65 a 74 anos da tabela de Frisancho. Dessa forma, a falta de tabelas da população brasileira e de idosos acima de 74 anos pode ter influenciado na avaliação antropométrica.

Não há critérios consensualmente aceitos (gold standard) para o diagnóstico de desnutrição pela avaliação objetiva, o que limita a realização de estudos comparativos.

Prevalência de desnutrição - No estudo a prevalência de desnutrição pela ANSG foi 9,4% maior que pela avaliação antropométrica. Supõe-se que a ANSG possibilita a identificação de pacientes com risco de desnutricão, antes que ocorra mudança das medidas antropométricas.

A proporção de desnutridos pela ANSG e pela avaliação antropométrica foi similar nos homens. Nas mulheres a proporção de desnutridos pela ANSG foi maior. Esse achado pode ser explicado pelas diferenças nas medidas das pregas de ambos os sexos. De acordo com o percentil 50 da tabela de Frisancho^8,9, a PCT das mulheres eutróficas é 2,2 vezes maior que a dos homens, ou seja, as mulheres têm medidas básicas maiores. Para o diagnóstico de desnutrição, segundo os valores do 5º percentil, as mulheres precisariam diminuir 14 mm na medida da PCT, enquanto os homens, 6,5 mm. Em relação à CB as mulheres precisariam reduzir 6,1 cm, e os homens, 5,5 cm. Desse modo, para o mesmo grau de depleção nutricional, os homens seriam diagnosticados como desnutridos pela avaliação antropométrica antes que as mulheres.

Os achados (prevalência de 51,9% pela ANSG) são comparáveis às taxas de desnutrição de 50,2% dos 9.348 pacientes hospitalizados que participaram do estudo multicêntrico ELAN (Latin American Nutrition Study)¹⁰; de 54% dos 175 pacientes com doenças do aparelho digestório¹¹, e de 54% dos 59 pacientes em programa de hemodiálise¹².

Em pacientes hospitalizados, outros autores obtiveram taxas de desnutrição diferentes que os encontrados no estudo: 85% dos candidatos a transplante de fígado¹³ (n = 20); 70% em mulheres idosas¹⁴ (n = 23); 69,5% dos pacientes com neoplasia do aparelho digestório¹⁵ (n = 23); 48,1% no Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar¹⁶ (n = 4.000); em idosos^17,18 47,8% (n = 90) e 40,9% (n = 369) e 17% na maioria com Aids¹⁹ (n = 100).

Nos pacientes do Grupo 2 a ANSG identificou mais desnutridos do que a avaliação objetiva (60,4% versus 32,1%, respectivamente). Essa diferença foi maior que a relatada por Ek e cols.¹⁷ que identificou entre os idosos hospitalizados cerca de 20% a mais de desnutrição pela ANSG quando comparada à avaliação objetiva.

Acurácia e sensibilidade da ANSG - Nos pacientes do Grupo 2, a concordância no diagnóstico de eutrofia e desnutrição entre os métodos foi moderada. A acurácia e a sensibilidade da ANSG foi maior nos homens do que nas mulheres.

A ANSG teve boa sensibilidade na identificação dos pacientes diagnosticados como desnutridos pela avaliação objetiva (antropometria e exames laboratoriais). O valor encontrado (76,5%) foi menor que a sensibilidade de 82% apurada por Detsky e cols.²⁰ no estudo com 59 pacientes cirúrgicos e de 85,2% apontado por Ek e cols.¹⁷.

Conclusão

A ANSG identificou maior número de pacientes desnutridos do que os métodos tradicionais de avaliação nutricional.

O escore de pontos 16 foi o de maior acurácia para o diagnóstico de desnutrição.

Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, a ANSG mostrou identificação de desnutrição maior nos homens do que nas mulheres.

Correspondência:

Aurea Kaoru Yamauti

Rua do Orfanato, 882/62-B

03131-010 – São Paulo, SP

E-mail:

aureaky@hcnet.usp.br

Artigo recebido em 22/06/05; revisado recebido em 12/12/05; aceito em 24/02/06.

1. Velloso LGC. Repercussão nutricional na miocardiopatia dilatada: estudo de indicadores do estado nutricional na insuficiência cardíaca em fase avançada. [tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1996. Repercussão nutricional na miocardiopatia dilatada: estudo de indicadores do estado nutricional na insuficiência cardíaca em fase avançada 1996 Velloso LGC. 2. Silva MCGB. Avaliação subjetiva global. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3Ş ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 241-53. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica 2000 241 53 Silva MCGB Waitzberg DL 3. Waitzberg DL, Ferrini MT. Exame físico e antropometria. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3Ş ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 255-78. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica 2000 255 78 Waitzberg DL Ferrini MT Waitzberg DL 4. Correia MITD. Avaliação nutricional subjetiva. Rev Bras Nutr Clin. 1998; 13: 68-73. Avaliação nutricional subjetiva Rev Bras Nutr Clin. 1998 68 73 13 Correia MITD 5. Borow K. An integrated approach to the noninvasive assessment of left ventricular systolic and diastolic performance. In: Sutton MSJ, Shaw PO. Textbook of adult and pediatric echocardiography and doppler. Cambrige: Blackwell Scientific Publications; 1989. p. 97-155. Textbook of adult and pediatric echocardiography and doppler 1989 97 155 Borow K Sutton MSJ Shaw PO 6. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 1987; 11: 8-13. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 1987 8 13 11 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP Johnston N Whittaker S Mendelson RA 7. Waitzberg DL, Ferrini MT. Avaliação nutricional. In: Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2Ş ed. São Paulo: Atheneu; 1995. p. 127-52. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica 1995 127 52 Waitzberg DL Ferrini MT Waitzberg DL. 8. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Michigan: The University of Michigan Press; 1990. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status 1990 Frisancho AR 9. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981; 34: 2540-5. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status Am J Clin Nutr. 1981 2540 5 34 Frisancho AR 10. Correia MIT, Campos ACL. ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003; 19: 823-5. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study Nutrition. 2003 823 5 19 Correia MIT Campos ACL. 11. Hirsch S, de Obaldia N, Petermann M, Rojo P, Barrientos C, Iturriaga H, et al. Subjective global assessment of nutritional status: further validation. Nutrition. 1991; 7: 35-7. Subjective global assessment of nutritional status: further validation Nutrition. 1991 35 7 7 Hirsch S de Obaldia N Petermann M Rojo P Barrientos C Iturriaga H 12. Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E, Ahern K, Nelson M, Koslowe R, et al. Total iron-binding capacity-estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1998; 31: 263-72. Total iron-binding capacity-estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment hemodialysis patients Am J Kidney Dis. 1998 263 72 31 Kalantar-Zadeh K Kleiner M Dunne E Ahern K Nelson M Koslowe R 13. Hasse J, Strong S, Gorman MA, Liepa G. Subjective global assessment: alternative nutrition assessment technique for liver transplant candidates. Nutrition. 1993; 9: 339-43. Subjective global assessment: alternative nutrition assessment technique for liver transplant candidates Nutrition. 1993 339 43 9 Hasse J Strong S Gorman MA Liepa G 14. Cordeiro RG, Moreira EAM. Avaliação nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado. Rev Bras Nutr Clin. 2003; 18: 106-12. Avaliação nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado Rev Bras Nutr Clin. 2003 106 12 18 Cordeiro RG Moreira EAM 15. Faintuch J, Cohen RV, Machado MCC, Pinotti, WH. Avaliação nutricional subjetiva de pacientes cirúrgicos com câncer: resultados preliminares. Rev Paul Med. 1988; 106: 155-60. Avaliação nutricional subjetiva de pacientes cirúrgicos com câncer: resultados preliminares Rev Paul Med. 1988 155 60 106 Faintuch J Cohen RV Machado MCC Pinotti, WH 16. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar (Ibranutri). Rev Bras Nutr Clin. 1999; 14: 124-33. Inquérito brasileiro de avaliação nutricional hospitalar (Ibranutri) Rev Bras Nutr Clin. 1999 124 33 14 Waitzberg DL Caiaffa WT Correia MITD 17. Ek AC, Unosson M, Larsson J, Ganowiak W, Bjurulf P. Interrater variability and validity in subjective nutritional assessment of elderly patients. Scand J Caring Sci. 1996; 10: 163-8. Interrater variability and validity in subjective nutritional assessment of elderly patients Scand J Caring Sci. 1996 163 8 10 Ek AC Unosson M Larsson J Ganowiak W Bjurulf P 18. Covinsky KE, Martin GE, Beyth RJ, Justice AC, Sehgal AR, Landefeld CS. The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients. J Am Geriatr Soc. 1999; 47: 532-8. The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients J Am Geriatr Soc. 1999 532 8 47 Covinsky KE Martin GE Beyth RJ Justice AC Sehgal AR Landefeld CS 19. Coppini LZ, Waitzberg DL, Ferrini MT, Silva MLT, Gama-Rodrigues J, Ciosak SL. Comparação da avaliação nutricional subjetiva global vs. avaliação global objetiva. Rev Assoc Med Bras. 1995; 41: 6-10. Comparação da avaliação nutricional subjetiva global vs. avaliação global objetiva Rev Assoc Med Bras. 1995 6 10 41 Coppini LZ Waitzberg DL Ferrini MT Silva MLT Gama-Rodrigues J Ciosak SL. 20. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, Jeejeebhoy KN. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1984; 8: 153-9. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1984 153 9 8 Detsky AS Baker JP Mendelson RA Wolman SL Wesson DE Jeejeebhoy KN anexo 1 Original Articles Subjective global assessment of nutritional status in cardiac patients

OBJECTIVE: To analyze the performance of Subjective Global Assessment of Nutritional Status (SGA) in diagnosing malnutrition in patients with heart disease. METHODS: One hundred and six hospitalized patients (53 with heart failure) completed an SGA questionnaire on their nutritional history (changes in body weight, dietary intake, gastrointestinal symptoms, functional capacity, and diagnosis) and underwent physical examination. Then, anthropometric measurements were obtained (body weight, mid-arm circumference, triceps skinfold thickness, and arm muscle circumference). Serum albumin, total lymphocyte count and anthropometric measurements were determined for the objective assessment of patients with congestive heart failure. An ROC curve was used to analyze sensitivity, specificity and accuracy of SGA compared to the objective assessment. RESULTS: Patients' age was 57.7 ± 15.7, and the majority was male (67.9%). The ROC curve showed score 16 as SGA cut-off point with the highest sensitivity (62.2%) and specificity (55.7%). The area under the curve was 0.601 (95% CI: 0.487 - 0.715). Anthropometric assessment showed malnutrition prevalence at 51.9% by SGA and 42.5% by, with accuracy of 65.3% in men and 44.1% in women. In patients with congestive heart failure, SGA assessed malnutrition prevalence was 60.4%, while objective assessment was 32.1% with accuracy of 67.6% in men and 31.3% in women. CONCLUSION: SGA detected a greater number of malnourished patients than the objective evaluation. Its performance in identifying malnutrition was better in men. It also detected cardiac patients at nutritional risk.

ORIGINAL ARTICLE

Subjective global assessment of nutritional status in cardiac patients

Aurea Kaoru Yamauti; Marcelo Eidi Ochiai; Paula Sofia Bifulco; Moab Alves de Araújo; Rosiris Roco Alonso; Regina Helena Cunha Ribeiro; Antonio Carlos Pereira-Barretto

Hospital Auxiliar de Cotoxó do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP, Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the performance of Subjective Global Assessment of Nutritional Status (SGA) in diagnosing malnutrition in patients with heart disease.

METHODS: One hundred and six hospitalized patients (53 with heart failure) completed an SGA questionnaire on their nutritional history (changes in body weight, dietary intake, gastrointestinal symptoms, functional capacity, and diagnosis) and underwent physical examination. Then, anthropometric measurements were obtained (body weight, mid-arm circumference, triceps skinfold thickness, and arm muscle circumference). Serum albumin, total lymphocyte count and anthropometric measurements were determined for the objective assessment of patients with congestive heart failure. An ROC curve was used to analyze sensitivity, specificity and accuracy of SGA compared to the objective assessment.

RESULTS: Patients' age was 57.7 ± 15.7, and the majority was male (67.9%). The ROC curve showed score 16 as SGA cut-off point with the highest sensitivity (62.2%) and specificity (55.7%). The area under the curve was 0.601 (95% CI: 0.487 – 0.715). Anthropometric assessment showed malnutrition prevalence at 51.9% by SGA and 42.5% by, with accuracy of 65.3% in men and 44.1% in women. In patients with congestive heart failure, SGA assessed malnutrition prevalence was 60.4%, while objective assessment was 32.1% with accuracy of 67.6% in men and 31.3% in women.

CONCLUSION: SGA detected a greater number of malnourished patients than the objective evaluation. Its performance in identifying malnutrition was better in men. It also detected cardiac patients at nutritional risk.

Key words: Nutritional assessment, malnutrition, heart diseases, congestive heart failure.

Poor nutritional status is common in hospitalized patients and may affect morbidity and mortality rates. According to Velloso¹, mortality risk is twice greater in cardiac patients with moderate or severe protein-energy malnutrition. Therefore, it is essential that patients who are malnourished or at risk of developing malnutrition be identified soon after admission so that nutritional support may be provided to correct nutritional changes and improve the patient's prognosis.

Factors that may generate nutritional depletion are multiple. Anorexia is found in patients with mild heart failure, while cachexia is more frequent in patients with more severe congestive heart failure (CHF). Despite high incidence of malnutrition and its consequences, there is no universally accepted definition for diagnosing deficiencies, and nutritional assessment still relies on analyses of several combinations of anthropometric, biochemical, immunological, functional and body compositional data, in addition to dietary intake and clinical status evaluation^2-3, which are considerably time-consuming and costly.

Ideally, nutritional assessment should be practical, easy to perform, non-invasive, requiring no use of devices or supplementary examinations, applicable at the bedside, show appropriate sensitivity and specificity, and yield immediate result⁴.

To complement the usual methods of nutritional evaluation, several authors are using Subjective Global Assessment (SGA) of Nutritional Status as a screening tool to detect patients at risk of developing malnutrition².

SGA has been used to evaluate the nutritional status of surgical patients with digestive tract diseases, including neoplasias, candidates for liver transplantation, AIDS patients, dialysis patients and institutionalized elderly people. However, there are no studies regarding its use in patients with heart disease or CHF. Therefore, the following questions may be raised: Is there any difference between traditional methods used to evaluate nutritional status and SGA in cardiac patients? How successful is SGA in identifying patients diagnosed as malnourished by traditional methods of nutritional assessment?

The purpose of this study was threefold: to compare the SGA method with anthropometric assessment in cardiac patients, to compare subjective and objective nutritional assessments in patients with congestive heart failure, and to analyze the performance of subjective global assessment of nutritional status in patients with heart disease

Methods

Study design - This was a cross-sectional study of patients admitted to the Hospital in two different periods: from 21/Nov/2001 to 23/Dec/2001 (Group 1) and from 24/Nov/2002 to 26/March/2003 (Group 2).

Patients - The research project was evaluated by the hospital's Research Ethics Committee, and data were collected after obtaining informed consent from every patient or responsible relative.

Inclusion criteria - Group 1: adult patients with heart disease of several etiologies. Group 2: adult patients with decompensated congestive heart failure, functional class IV (New York Heart Association), and left ventricular ejection fraction (LVEF) < 0.50.

Exclusion criteria: Patients who remained at home for less than 15 days after the last hospital admission. Patients transferred from other hospitals where they had been for more than 3 days. Patients whose medical condition prevented them from having their body weight and anthropometric measurements taken. Patients unable to complete the questionnaire or with no caregiver.

Echocardiogram: Left ventricular ejection fraction was determined by echocardiography during admission or up to one year before admission, using the Teichholz or Simpson's method⁵.

Criteria for defining ventricular dysfunction etiology - Ischemic: myocardial infarction on electrocardiogram, history of myocardial revascularization or coronary obstruction documented by coronary angiography.

Hypertensive: history or record in the patient's medical chart of high blood pressure and ventricular hypertrophy on echocardiogram.

Chagasic: positive serology by ELISA or indirect immunofluorescence method.

Iidiopathic: absence of the above criteria.

Others: alcoholic, due to heavy alcohol consumption prior to the onset of heart failure condition; valvar, because of valvular dysfunction prior to the ventricular dysfunction and peripartum.

Nutritional assessment - All patients underwent subjective assessment using the SGA questionnaire and objective assessment through anthropometric measurements of upper extremities.

Objective assessment of Group 2 consisted of anthropometric measurements, serum albumin levels, and total lymphocyte count.

Data were collected by trained nutritionists, and those items of the SGA questionnaire relative to the degree of metabolic stress and edema were evaluated by the same cardiologist.

Nutritional subjective global assessment (SGA) - The subjective global assessment was performed during the first three days after hospital admission. The questionnaire used for applying SGA was that systematized by Detsky et al⁶ and adapted according to the Waitzberg and Ferrini's description⁷ (appendix 1).

This questionnaire covered the patient's history and physical examination. History taking included data concerning body weight, dietary intake, gastrointestinal symptoms, functional capacity, and degree of stress imposed by the disease.

With regard to dietary intake, patients were asked about changes in eating patterns, and each altered pattern was assigned a certain number of points, with partial total ranging from 0 to 11 points.

Gastrointestinal symptoms persisting frequently for two weeks or more were considered significant. Scoring for this item ranged from 0 to 6 points.

Functional capacity was worth 0 to 2 points. Functional capacity less than normal included reduced levels of physical activity at home, especially normal daily activities, for more than two weeks due to the disease.

Current body weight was taken by the nutritionist using a Filizola^TM digital scale with a maximum capacity of 150 kg and accurate to 0.1 kg. Patients and their caregivers were asked about changes in body weight over the last six months. Percentage of body weight loss (%BWL) was calculated according to the formula below:

The body weight was scored from 0 to 4, according to the answers.

Catabolism associated with the disease was analyzed through the degree of stress. Stress level was considered moderate in patients with decompensated heart failure and severe in patients with cardiogenic shock receiving intravenous positive inotropic agents. This item was scored from 0 to 3 points.

On physical examination, the presence of edema was evaluated, as well as subcutaneous fat loss and muscle wasting. A +1 or +2 value was assigned for each item present, according to the degree of involvement. The score ranged from 0 to 10 points.

According to the sum of points assigned to each item, patients were initially classified in: Well-nourished: < 17 points. Malnourished (moderate and severe): > 17 points.

Based on the diagnosis of malnutrition by the objective method, the SGA score with greatest sensitivity and specificity was determined.

Anthropometric assessment - Soon after SGA, all patients were assessed for anthropometric parameters, including mid-arm circumference (MAC) and triceps skinfold thickness (TSF), measured at the midpoint between the olecranon and acromial processes on the non-dominant arm.

Mid-arm circumference was measured to the nearest 0.1 cm with a nonstretch fiberglass tape graduated from 0 to 150 cm. Triceps skinfold thickness was measured to the nearest 0.1 mm using a Baseline^TM skinfold caliper graduated with a 60 mm scale. Anthropometric measurements were taken three times consecutively, and the mean value was used. Arm-muscle circumference (AMC) was calculated using the formula: AMC (cm) = MAC (cm) - [3.14 x TSF (cm)].

Patients were classified as malnourished when at least two anthropometric measures were below the 5th percentile of Frisancho's reference values^8,9.

Laboratory tests - In patients of Group 2, serum albumin and total lymphocyte count were determined. All assays were carried out at the clinical laboratory of the Heart Institute (InCor) of the University of São Paulo Madical School, using the following methods: Serum albumin: bromocresol green method; Total lymphocyte count: automated blood cell counter and/or morphological evaluation on stained blood smears; Patients with serum albumin levels < 3.5 g/dL and total lymphocyte count < 1.200 cells/mm³ were classified as malnourished.

In order to classify the nutritional status of patients belonging to Group 2, according to anthropometric parameters and laboratory tests, a criterion was established by the combined analysis of nutritional classification obtained through anthropometric assessment, serum albumin, and total lymphocyte count. Patients were considered malnourished or well-nourished when at least two variables showed similar classification.

Statistical analysis - Continuous variables were expressed as mean and standard deviation, and categorical variables were expressed as absolute number and percentage (%). Patients were classified as well-nourished or malnourished by SGA and in normal or malnourished by anthropometric and laboratory parameters.

Classification according to the objective nutritional assessment was taken as reference for calculation of SGA sensitivity and specificity.

The proportion of malnourished patients in both assessments was compared using Fisher's exact test or chi-square test (c²). P value < 0.05 was considered statistically significant.

The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to determine the cut-off point of greatest sensitivity and specificity in identifying malnourished cardiac patients. Every patient was classified as well-nourished or malnourished according to SGA at different cut-off points. SGA sensitivity and specificity were calculated for each cut-off point relative to the objective assessment, and the ROC curve was generated using the SPSS statistical software (Chicago, IL, EUA).

Results

One hundred and six patients (mean age 57,7 ± 15,7) were evaluated, 72 of whom (67.9%) were male. Baseline characteristics of patients in Group 1 are shown in Table 1. Left ventricular ejection fraction of patients in Group 2 was 0.27± 0.08. Ventricular dysfunction etiologies are shown in Table 2.

Figure 1 illustrates the ROC curve showing score 16 as the SGA cut-off point with greatest sensitivity (62.2%) and specificity (55.7%) in identifying malnourished patients of both genders, all patients taken into account. The area under the curve was 0.601 (95% confidence interval: 0.487 – 0.715). At this SGA cut-off point, malnutrition prevalence was 51.9% (50% of the men and 55.9% of the women) and by anthropometric assessment, 42.5% (48.6% of the men and 29.4% of the women). Twenty-four men were classified as eutrophic and 23 as malnourished by either SGA or anthropometric assessment, with 65.3% accuracy (p = 0.009). In women, this concordance was observed in 10 and 5 patients, respectively, with 44.1% accuracy (p = 0.718).

Malnutrition was especially prevalent in Group 2 patients. The SGA malnutrition rate, based on a score of 16, was 60.4% (59.5% of the men and 62.5% of the women) and the anthropometric assessment, 50.9% (56.8% of the men and 37.5% of the women). Thirteen patients (10 men and 3 women) were diagnosed as eutrophic and 19 patients (16 men and 3 women) as malnourished by either SGA or anthropometric assessment. Accuracy among male patients was 70.3%, and among female, 37.5%. SGA sensitivity was 70.4% (76.2% in men and 50% in women).

Additionally, objective assessment (anthropometry and laboratory tests) found malnutrition prevalence in Group 2 patients of 32.1%, 37.8% among men and 18.8%, among women. A concordance was found between SGA and objective assessment (anthropometry and laboratory tests) in the diagnosis of eutrophia and malnutrition of 17 patients (13 men and 4 women) and 13 patients (12 men and 1 woman), respectively. Accuracy was 67.6% in men and 31.3% in women. SGA sensitivity was 76.5% (85.7% in men and 33.3% in women), based on anthropometry and laboratory tests.

Discussion

Study limitations - Subjective global assessment of nutritional status was originally developed and validated to identify nutritional risk in surgical patients. It is an essentially clinical method that has been adapted for use in several situations¹⁰. SGA depends on the interviewer's training and on the interpretation of the collected data, the subjectivity of which may be minimized by assigning points to questionnaire items.

The SGA malnutrition rate may have been underestimated, because the questionnaire applied did not discriminate weight gain due to sodium and water retention, common in patients with heart failure.

In this study, the anthropometric measurements of 18 patients (17%) older than 74 were compared with reference values of the 65-74 age group of the Frisancho table. Therefore, the lack of tables for the Brazilian population and also for people older than 74 may have influenced the anthropometric assessment.

There is no gold standard for the diagnosis of malnutrition based on objective assessment; this thus limits comparative studies.

Malnutrition prevalence - In this study, malnutrition prevalence by SGA was 9.4% higher than that by anthropometric assessment. It is supposed that SGA makes it possible to identify patients at risk of developing malnutrition before changes in anthropometric measurements occur.

Malnutrition rates by SGA and anthropometric assessment were similar in men. In women, the SGA malnutrition rate was higher. This finding may be explained by differences in skinfold measurement of both genders. According to the 50^th percentile of Frisancho's table^8,9, the TSF of eutrophic women is 2.2-fold higher than that of men, meaning that basic measurements are greater in women. For the diagnosis of malnutrition, according to 5^th percentile values, women would have to reduce 14 mm of the TSF measurement, while men would have to reduce 6.5 mm. As for MAC, women would have to reduce 6.1 cm and men, 5.5 cm. Accordingly, for the same degree of nutritional depletion, men would be diagnosed as malnourished by the anthropometric assessment before the women were assessed.

Our findings (SGA prevalence of 51.9%) are comparable to the 50.2% malnutrition rate found in the 9348 patients who participated in the multicenter ELAN study (Latin American Nutrition Study)¹⁰; 54% of the 175 patients with digestive tract disease ¹¹ and 54% of the 59 hemodialysis patients¹².

In hospitalized patients, other authors have reported different malnutrition rates than those found in this study: 85% in candidates for liver transplantation¹³ (n=20); 70% in elderly women¹⁴ (n=23); 69.5% in patients with digestive tract neoplasia ¹⁵ (n=23); 48.1% in the Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Hospital malnutrition: the Brazilian national survey)¹⁶ (n=4000); 47.8% (n=90) and 40.9% (n=369) in elderly patients^17,18, and 17% in most AIDS patients¹⁹ (n=100).

In Group 2, the number of malnourished patients was higher by SGA than by the objective assessment (60.4% vs. 32.1%, respectively). This difference was greater than that reported by Ek et al¹⁷, who identified an approximately 20% higher SAG rate of malnutrition among hospitalized elderly as compared to the objective assessment.

SGA accuracy and sensitivity - In patients of Group 2, concordance in diagnosis of eutrophia and malnutrition between the methods was moderate. SGA accuracy and sensitivity was greater among men than among women.

SGA showed good sensitivity in identifying patients diagnosed as malnourished by objective assessment (anthropometry and laboratory tests). The value found (76.5%) was lower than the 82% sensitivity reported by Detsky et al²⁰ in the study of 59 surgical patients and 85.2% reported by Ek et al¹⁷.

Conclusion

SGA identified a greater number of malnourished patients than traditional methods of nutritional assessment. Score 16 was the most accurate for diagnosing malnutrition. In patients with congestive heart failure, SGA showed a higher rate of malnutrition in men than in women.

References

Mailing Address:

Aurea Kaoru Yamauti

Rua do Orfanato, 882/62-B

03131-010 – São Paulo, SP, Brazil

E-mail:

aureaky@hcnet.usp.br

Manuscript received June 22, 2005; revised manuscript received December 12, 2005; accepted February 24, 2006.

appendix 1