OBJETIVO: O objetivo deste estudo é verificar o valor de previsão da angina de peito no diagnóstico da DAC em pacientes portadores de EA, a partir da quinta década de vida. MÉTODOS: A população estudada foi constituída por 186 pacientes consecutivos com EA e idade e" 50 anos, referidos para cirurgia de troca valvar aórtica entre junho de 1989 e setembro de 2004. Cinecoronariografia de rotina foi realizada em todos os pacientes. Cento e um eram homens (54,3%) e 85, mulheres (45,7%), com idade de 66±8 anos. Angina estava presente em 124 pacientes (66,7%). O gradiente máximo transvalvar aórtico foi de 89,4±27,6 mmHg e a área valvar aórtica de 0,59±0,17 cm2. Calculamos a sensibilidade, a especificidade, o valor de previsão positivo e negativo e a razão de verossimilhança positiva da angina na predição da presença de DAC. RESULTADOS: DAC estava presente em 93 pacientes (50%). Dos 124 pacientes com angina, 68 (54,8%) apresentavam DAC; enquanto dos 62 sem angina, 25 apresentavam DAC (40,3%). Portanto, a sensibilidade da angina para DAC foi de 73,1%, a especificidade de 39,7%, valor preditivo positivo de 54,8%, valor preditivo negativo de 59,6% e razão de verossimilhança positiva de 1,6. CONCLUSÃO: A angina de peito não é bom preditor da presença de DAC em pacientes com EA a partir da quinta década de vida.
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – Fundacor - Rio de Janeiro, RJ
A angina de peito ocorre em aproximadamente dois terços dos pacientes com estenose aórtica crítica (EA)1. A angina é sintoma comum à doença arterial coronariana (DAC) e à estenose valvar aórtica grave (EA). A prevalência dessas duas doenças aumenta com o envelhecimento e a mera presença de esclerose valvar aórtica aumenta em 50% o risco de morte cardiovascular e infarto agudo do miocárdio (IAM)2-4.
Tem sido demonstrado que a correção dessas duas doenças durante o mesmo procedimento cirúrgico diminui as taxas de morte e IAM operatórios e a morbidade e mortalidade tardia em comparação com pacientes com DAC significativa e EA grave que não se submetem a revascularização miocárdica (RVM) ao tempo da correção valvar aórtica5.
Seria, portanto, de suma importância a identificação da presença de DAC com base em meios clínicos. Nesse particular, o sintoma de angina poderia desempenhar papel relevante caso o seu aparecimento pudesse indicar com fidedignidade a existência de DAC associada. O objetivo deste estudo é verificar o valor de previsão da angina de peito no diagnóstico da DAC em pacientes portadores de EA, a partir da quinta década de vida.
Entre junho de 1989 e setembro de 2004, analisamos para estudo todos os pacientes que foram referidos para correção cirúrgica de estenose aórtica valvar grave, isolada ou predominante, no Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro.
Para serem incluídos no estudo era necessário que os pacientes atendessem aos seguintes critérios:
1. Critérios de inclusão:
a) idade igual ou superior a 50 anos;
b) presença de EA grave, pura ou predominante, com indicação de cirurgia;
c) estudo ecocardiográfico tecnicamente satisfatório para análise dos dados.
2. Critérios de exclusão:
a) idade inferior a 50 anos;
b) EA sem indicação de cirurgia;
c) Insuficiência aórtica de grau moderado ou grave;
d) Lesão valvar mitral de grau moderado ou grave;
e) Cardiomiopatia ou miocardite de qualquer etiologia;
f) Estudo ecocardiográfico inadequado para análise.
A EA era considerada grave quando o gradiente máximo entre o ventrículo esquerdo (VE) e a aorta (AO) era superior a 50 mmHg, ou a área valvar aórtica era inferior a 0,8 cm².
Naquele período de análise, 255 pacientes se submeteram a cirurgia para correção de EA grave.
Dos 255 pacientes, 186 preencheram os critérios de inclusão e exclusão e foram selecionados para o estudo. Cento e um (54,3%) eram homens e 85 (45,7%), mulheres, com média de idade de 66±8 anos, variando de 50 a 84 anos. Todos apresentavam sintomas compatíveis com a grave obstrução valvar aórtica, ou seja: angina em 124 (66,7%), dispnéia em 130 (69,9%) e síncope em 30 (16,1%).
Angina de peito foi caracterizada pela presença de dor ou desconforto na região anterior do tórax, de caráter opressivo, desencadeada pelo esforço físico ou emoção e que aliviava com o repouso ou uso de nitrato sublingual. Dispnéia estava presente quando havia a sensação de dificuldade para respirar relacionada aos esforços físicos ou em decúbito. Síncope era diagnosticada quando havia perda da consciência relacionada aos esforços físicos.
O gradiente VE/AO máximo era de 89,4±27,6 mmHg e a área valvar aórtica (AVA), de 05,9±0,17 cm2. A etiologia da EA foi determinada com base nos dados ecocardiográficos, cirúrgicos e anatomopatológicos.
Todos os pacientes submeteram-se a exame ecocardiográfico com Doppler contínuo. Os exames foram obtidos pelas técnicas convencionais e as medidas ecocardiográficas obedeceram às normas da Diretriz para investigação de equipamentos e técnicas de exame ecocardiográficos6. Todos submeteram-se a cateterismo cardíaco pela técnica de Sones ou Judkins, que serviu, basicamente, para estudar a circulação arterial coronariana7.
Como pode ser observado na
Angina de peito estava presente em 68 dos 93 (73,1%) pacientes com DAC, em comparação a 56 dos 93 (60,2%) sem DAC (p = 0,087). Angina estava presente em 100% dos pacientes com lesão do tronco da coronária esquerda (LTCE), em 75% dos com lesão de três vasos, em 81,3% dos com lesão de dois vasos e em 62,5% dos com lesão de um vaso. Os pacientes com lesões de dois ou mais vasos ou LTCE apresentavam mais angina (81,1%) do que aqueles sem DAC ou lesão de um vaso (60,9%) (p = 0,01).
Dos 124 pacientes com angina, cerca de 68 (54,8%) apresentavam DAC, enquanto dos 62 sem angina, 25 (40,3%) apresentavam DAC (p = 0,087). Portanto, a sensibilidade da angina para identificar DAC foi de 73,1%; a especificidade, de 39,7%; o valor preditivo positivo foi de 54,8%; o valor preditivo negativo. de 59,6%; e a razão de verossimilhança positiva, de 1,6.
A incidência de DAC em pacientes com EA varia consideravelmente na dependência de sua prevalência na população. Alguns estudos mostram que o surgimento de EA degenerativa (cálcica) na população apresenta muitas semelhanças com o processo de desenvolvimento da DAC, compartilhando dos mesmos fatores de risco, ou seja: idade avançada, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e dislipidemia3,4. A presença de DAC em pacientes portadores de EA que necessitam de cirurgia alcança significado clínico na medida em que essa associação traz incremento substancial ao risco operatório, caso a revascularização miocárdica não seja realizada concomitantemente à TVA5,8,9. Desse modo, é imperativo o diagnóstico da DAC antes da realização da TVA.
Com o aprimoramento das técnicas não-invasivas em diagnosticar e avaliar a gravidade das lesões orovalvares, em particular o estudo ecocardiográfico, o cateterismo cardíaco nessas doenças tem sido reservado para o diagnóstico da DAC. Neste estudo, procuramos determinar se a angina de peito, sintoma muito comum tanto na EA quanto na DAC, poderia ter papel relevante no reconhecimento clínico dessa última, prescindindo-se, pois, do cateterismo cardíaco. Observamos que em uma população de pacientes a partir da quinta década de vida com EA que necessitaria de TVA, quase 67% apresentavam angina de peito. E que desses, aproximadamente 55% apresentavam DAC (
Em nossa casuística, no entanto, verificamos que a DAC esteve, também, presente em cerca de 40% dos pacientes sem angina. Esses dados fizeram que sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e razão de verossimilhança fossem relativamente baixos em nossa população.
Semelhantemente ao nosso estudo, em uma pesquisa envolvendo 272 pacientes com EA e idade acima de 18 anos, Rapp e cols. verificaram que sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo da angina em identificar DAC foram baixos e, portanto, de pouco valor clínico nessa identificação10.
Do mesmo modo que em nosso estudo, outros pesquisadores relataram uma incidência de DAC da ordem de 25% a 50% nos portadores de EA sem angina de peito, induzindo-os a recomendar cinecoronariografia em todos os pacientes com EA independentemente da presença de angina11-13. Essa opinião, no entanto, não é compartilhada por outros investigadores.
Dangas e cols., tendo como base uma pesquisa em que analisaram a relação da angina de peito com a DAC nos muito idosos (idade acima de 70 anos) portadores de EA, observaram que angina nessa população teve uma sensibilidade de 78% e especificidade de 82% para identificar a DAC, e concluíram que a angina de peito nessa população sugere fortemente a presença DAC14.
Exadactylos e cols. sugerem, também, a partir de uma pesquisa com 88 pacientes consecutivos com EA requerendo TVA, que a cinecoronariografia não seria necessária naqueles sem angina15. Apesar dos autores desses dois últimos estudos sugerirem que a cinecoronariografia poderia ser dispensada em pacientes sem angina, cerca de 10,3% dos pacientes do primeiro estudo14 e 15% do segundo15 apresentavam DAC na ausência de angina de peito típica. Em nosso estudo, ao analisarmos somente os 76 pacientes com idade
Não utilizamos métodos não-invasivos com estresse físico ou farmacológico que poderiam auxiliar na discriminação dos pacientes com e sem DAC, como foi elegantemente bem demonstrado por Avakian e cols.16. Nesse estudo, os pesquisadores, ao cotejarem o valor da tomografia computadorizada com emissão de único fóton (SPECT) de perfusão com Tálio sob estresse farmacológico com dipiridamol à cinecoronariografia em 110 pacientes com EA, verificaram que o SPECT foi útil para exclusão da DAC, tanto nos com angina típica quanto nos sem angina típica ou assintomáticos. No entanto, em artigo de revisão sobre o impacto dos métodos de imagem com perfusão, Van Tosh chega à conclusão de que, embora esses métodos sejam acurados nos pacientes com EA, um estudo normal não exclui totalmente a presença de DAC, e que, portanto, a cinecoronariografia deva ser realizada nesses pacientes17.
A angina de peito não é bom preditor da presença de DAC em pacientes com estenose valvar aórtica grave a partir da quinta década de vida.
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha Rua Roberto Dias Lopes, 220/201 22010-110 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Artigo recebido em 04/04/05; Revisado recebido em 08/01/06; Aceito em 30/03/06.
OBJECTIVE: The objective of this study is to evaluate the value of angina pectoris as a predictor of CAD (coronary artery disease) in patients with AS (aortic stenosis) during and beyond the 5th decade of life. METHODS: The study population consisted of 186 consecutive patients with AS and e" 50 years of age, referred for surgical aortic valve replacement (AVR) between June 1989 and September 2004. Routine coronary angiography was performed for all patients. One hundred and one patients were males (54.3%) and 85 were females (45.7%), and the mean age was 66±8 years. One hundred and twenty-four patients (66.7%) had angina. The maximum transvalve gradient was 89.4±27.6 mmHg, and the aortic valve area measured 0.59±0.17 cm2. We calculated the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, as well as the likelihood ratio of a positive test result for angina in predicting the presence of CAD. RESULTS: Ninety-three patients (50%) had CAD. Of the 124 patients with angina, 68 (54.8%) had CAD, whereas of the 62 patients without angina, 25 had CAD (40.3%) (p=0.087). Therefore, the diagnostic sensitivity of angina to detect CAD was 73.1%, specificity was 39.7%, positive predictive value was 54.8%, negative predictive value was 59.6%, and the likelihood ratio of a positive test result was 1.6. CONCLUSION: Angina pectoris is not a good predictor of CAD in patients with AS who are more than 50 years of age.
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – Fundacor - Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Angina pectoris affects approximately two-thirds of patients with severe aortic stenosis (AS)1. Angina is a symptom common to coronary artery disease (CAD) and severe aortic valvular stenosis. The prevalence of these two conditions increases with age, and the presence of aortic valve sclerosis alone increases the risk of cardiovascular death and acute myocardium infarction (AMI) by 50%2-4.
The surgical correction of both diseases within one single procedure has been shown to reduce the rates of intraoperative death and AMI, as well as late morbidity and mortality, compared to patients with significant CAD and severe AS who did not undergo MR (myocardial revascularization) at the time of aortic valve correction5
Therefore, it would be of utmost importance to identify the presence of CAD based on clinical evidence. The symptom of angina could play a relevant role if its onset could truthfully indicate the presence of associated CAD. The objective of this study is to assess the value of angina pectoris in predicting CAD in patients with AS who are over 50 years of age.
Between June 1989 and September 2004, patients referred for surgical correction of severe aortic valve stenosis, whether isolated or predominant, were screened at the Ministry of Health's
In order to participate in the study, patients had to meet the following criteria
1. Inclusion criteria:
a) age
b) presence of severe AS, pure or predominant, with indication for surgery;
c) technically sound echocardiographic study to evaluate data.
2. Exclusion criteria:
a) age under 50 years;
b) AS with no indication for surgery;
c) mild or severe aortic insufficiency;
d) moderate or severe mitral valve damage;
e) cardiomyopathy or myocarditis of any etiology;
f) echocardiographic study not adequate for the analysis.
AS was considered severe when the maximum gradient between the left ventricle (LV) and the aorta (AO) was greater than 50 mmHg, or the aortic valve area was smaller than 0.8 cm².
During that analysis period, 255 patients underwent surgery for the correction of severe AS.
Of the 255 patients, 186 met inclusion and exclusion criteria and were selected to participate in the study. One hundred and one (54.3%) were men and 85 (45.7%) were women, with ages ranging from 50 to 84 years (mean age was 66±8 years). All of them had symptoms consistent with severe aortic valve obstruction, i.e., 124 (66.7%) experienced angina, 130 (69.9%) experienced dyspnea, and 30 (16.1%) experienced syncope.
Angina pectoris was characterized as oppressive pain or discomfort in the anterior area of the chest triggered by physical exertion or emotions and relieved by rest or administration of sublingual nitrate. Dyspnea was detected when the patient had breathing difficulties associated with exertion or while lying down. Syncope was diagnosed in cases of loss of consciousness associated with physical exertion.
The maximum LV/AO gradient was 89.4±27.6 mmHg and the aortic valve area (AVA) measured 05.9±0.17 cm2. Aortic stenosis etiology was determined based on echocardiographic, surgical, and anatomopathological findings.
All patients underwent continuous Doppler echocardiography by conventional techniques. Echocardiographic measurements followed the "Guideline investigation norms for echocardiography equipment and techniques" 6
As shown on
Angina pectoris was present in 68 of 93 patients with CAD (73.1%), compared to 56 of 93 patients without CAD (60.2%) (p=0.087). Angina was present in 100% of patients with lesions in the left coronary trunk (LCT), in 75% of patients with lesions in three vessels, in 81.3% of patients with lesions in two vessels, and in 62.5% of those with lesions in one vessel. Patients with lesions in two or more vessels or LCT were more affected by angina (81.1%) than those without CAD or with a lesion in one vessel (60.9%) (p=0.01).
Of the 124 patients with angina, approximately 68 (54.8%) had CAD, whereas of the 62 without angina, 25 (40.3%) had CAD (p=0.087). Therefore, sensitivity of angina to identify CAD was 73.1%; specificity was 39.7%; positive predictive value was 54.8%; negative predictive value was 59.6%, and the likelihood ratio of a positive test result was 1.6.
The incidence of CAD in patients with AS varies considerably depending on its prevalence in the population. Some studies show that the onset of degenerative calcific aortic stenosis bears many similarities with the process of CAD development, including the same risk factors: advanced age, male gender, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia3,4
With the improvement of noninvasive techniques for diagnosing and evaluating the severity of valve lesions, particularly echocardiography, cardiac catheterization has been reserved for diagnosing CAD. In this study, we tried to determine if angina pectoris, a very common symptom in both AS and CAD, could have a relevant role in the clinical detection of CAD and consequently dispense with cardiac catheterization. We observed that in a population of AS patients aged 50 years or older who needed AVR, approximately 67% experienced angina pectoris. Of these, approximately 55% had CAD (
In our group of patients, however, CAD was also detected in about 40% of patients without angina. These data caused the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and likelihood ratio to be relatively low within our population.
Comparable to the findings of our study, in a survey with 272 patients with AS and age > 18 years, Rapp et al. observed that diagnostic sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of angina to identify CAD were low, and, therefore, of little clinical value for this assessment10
Similar to what occurred in our study, other researchers reported an incidence of CAD ranging from 25% to 50% among AS patients without angina pectoris, which led them to recommend coronary angiography for all patients with AS regardless of the presence or absence of angina11-13
Based on a research about the relationship between angina pectoris and CAD in AS patients who were of a more advanced age (> 70 years of age), Dangas et al., observed that angina in that population had a prognostic sensitivity of 78% and specificity of 82% in identifying CAD, and concluded that angina pectoris in that population strongly suggested the presence of CAD14
Based on a study with 88 consecutive AS patients who needed AVR, Exadactylos et al, also suggested that coronary angiography would not be necessary in patients without angina15. Despite the fact that the authors of these two last studies suggested that coronary angiography could be unnecessary in cases of patients without angina, approximately 10.3% of the patients in the first study14 and 15% in the second study15 presented CAD in the absence of typical angina pectoris. In our study, in analyzing only the 76 patients over 70 years of age (data not expressed in the results), we verified that 68.6% of those with angina had CAD, whereas among those without angina 60% had CAD. Moreover, we demonstrated that, even though a significant association between aging and the presence of CAD (
We did not use noninvasive methods with physical or pharmacological stress which could help to discriminate patients with and without CAD, as was very elegantly described by Avakian et al16 In that study, the researchers compared the value of single photon emission computed tomography (SPECT) with thallium during pharmacological stress with dipyridamole with that of coronary angiography in 110 patients with AS. They observed that SPECT was useful in excluding CAD in patients with typical angina, as well as in those asymptomatic or without typical angina. However, in a review article on the impact of the methods of perfusion imaging, Van Tosh concluded that, although these methods are accurate for AS patients, a regular study does not totally exclude the presence of CAD, and, therefore, these patients should undergo coronary angiography17
Angina pectoris is not a good predictor of the presence of CAD in patients with severe aortic valve stenosis beyond the fifth decade of life.
Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha Rua Roberto Dias Lopes, 220/201 22010-110 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail:
Manuscript received April 4, 2005; Revised manuscript received January 8, 2006; Accepted March 30, 2006.