OBJETIVO: Verificar a freqüência das doenças periodontais (DP) em pacientes com cardiopatia isquêmica. As DP representam grave problema de saúde pública odontológica, com distribuições diferenciadas quanto a gravidade, faixa etária, tipo de infecção, comorbidades e fatores de risco. MÉTODOS: Foram examinados 480 pacientes no Ambulatório de Cardiopatia Isquêmica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e 154 pacientes sem cardiopatia na mesma instituição. Preencheram os critérios de inclusão para a investigação periodontal, respectivamente, 58 e 62 pacientes, de trinta a 79 anos. Foram utilizados o Índice Periodontal Comunitário (IPC) e o Índice de Perda de Inserção Periodontal (PIP), recomendados pela OMS (1999). RESULTADOS: Houve predomínio de sextantes com DP moderada e grave nos pacientes com cardiopatia (76,3% versus 20,2%; p < 0,00001). Nesses pacientes, 1,1% dos sextantes exibiram saúde periodontal, contra 32,0% nos sem cardiopatia (p < 0,00001). No tocante à história pregressa das DP, 6,0% dos sextantes não exibiram perda de inserção entre os pacientes com cardiopatia, contra 68,0% nos sem cardiopatia (p < 0,00001). Observou-se biofilme dental em 100,0% dos pacientes com cardiopatia e em 82,3% dos sem cardiopatia (p < 0,001). Necessitavam de tratamento de bolsas periodontais > 6 mm, 79,3% dos pacientes com cardiopatia contra 9,7% dos sem cardiopatia (p < 0,0001). CONCLUSÃO: As DP mostraram-se muito prevalentes nos grupos estudados, sendo de maior gravidade naquele com cardiopatia isquêmica. A elevada prevalência de fatores de risco encontrada aponta para a necessidade de adoção de estratégias de intervenção.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP
As doenças periodontais (DP) têm caráter universal, representando grave problema de saúde pública odontológica nos países pobres e nos desenvolvidos1,2. No Brasil, constitui a segunda doença bucal de interesse em saúde pública, precedida apenas pela cárie dentária3. Biofilme e cálculo dental são fatores importantes para o estabelecimento das DP, sendo altamente prevalentes em adultos e jovens em todo o mundo. Contudo, as manifestações mais graves mostram distribuições diferenciadas, variando segundo faixa etária, tipo de infecção, problemas sistêmicos e fatores de risco1,2,4.
Enquanto a cárie resulta na dissolução dos tecidos mineralizados dos dentes, as DP são resultado da destruição dos tecidos periodontais pela ação dos produtos tóxicos liberados na área subgengival por periodontopatógenos específicos5. Resultam também das respostas inflamatória e imunológica desencadeadas pela presença de microorganismos e seus subprodutos tóxicos (lipopolissacárides-LPS)5. É fundamental reconhecê-las como doenças infecciosas causadas por bactérias anaeróbias específicas, com fortes evidências de transmissibilidade, com caráter multifatorial e populações e sítios de risco6-10. São crônicas e normalmente assintomáticas5.
Estudos recentes6,11-21 demonstram que a associação entre as condições bucais e aterosclerose é consistente em diferentes amostras de populações, e que as condições bucais precedem os eventos coronarianos.
Nas DP a possibilidade de bacteremias faz-se pela proximidade dos agentes infecciosos com o tecido conjuntivo e seus componentes vasculares. Nas formas moderadas e graves, as endotoxinas (por exemplo, LPS) da parede microbiana podem estimular a agregação plaquetária, contribuindo para a formação de trombos e placas ateromatosas6,8,16. É muito provável que esse elo fisiopatológico atue decisivamente para explicar a associação entre as duas afecções.
As doenças cardiovasculares (DCV) e periodontais têm em comum uma base genética de suscetibilidade e importantes componentes comportamentais, como os hábitos relacionados a dieta, higiene e prática de tabagismo, dentre outros. Ambas aumentam com o progredir da idade, ocorrem com maior freqüência em pessoas com baixo nível socioeconômico e cultural, no gênero masculino, em diabéticos, em indivíduos com quadros de estresse psíquico e com importante predisposição genética5,7,12,15,22,23.
Estudos realizados nas últimas décadas11-21 mostram que portadores de doenças periodontais graves apresentam risco de morbidade e mortalidade 25% maior para DCV quando comparados com portadores da forma leve de DP, mesmo em presença de outros fatores. Observaram também que pessoas com idade inferior a cinqüenta anos e DP grave possuem 70% de probabilidade de desenvolver DCV no futuro13,19,21.
Como são pouco freqüentes os estudos sobre as condições de saúde bucal, em geral, e das DP, em particular, existe grande carência de dados relativos a essas doenças, tanto quanto à distribuição como quanto aos fatores de risco. A presente investigação foi desenvolvida com o objetivo de estudar as condições e necessidades bucais, bem como a prevalência das DP em pacientes com cardiopatia isquêmica seguidos em hospital terciário, cotejando-se os dados com os obtidos em amostra de pacientes sem cardiopatia.
Foram estudados pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), portadores de doença isquêmica coronariana aterosclerótica, com diagnóstico cardiológico comprovado dos grupos 124 e 125, CID 10, do Ambulatório de Cardiopatia Isquêmica. Como grupo de comparação, foram estudados pacientes sem doença isquêmica coronariana, do Ambulatório de Hepatites.
Na etapa inicial do estudo, os pacientes foram entrevistados e examinados no ambiente do consultório médico, no momento de sua consulta regularmente agendada. Nesse primeiro contato, foram coletados dados das condições bucais e identificados os potenciais participantes da investigação periodontal. As entrevistas e exames bucais foram realizados por um único cirurgião-dentista. Dificuldades de recrutamento dos pacientes com cardiopatia, com número mínimo de vinte dentes, e dificuldade para emparelhamento por idade com os pacientes sem cardiopatia alteraram o planejamento inicial quanto ao tamanho da amostra do estudo (cem pessoas por grupo). No Ambulatório de Cardiopatia Isquêmica foram avaliados preliminarmente 480 pacientes, e somente 58 (12,1%) preencheram os critérios de inclusão para a investigação periodontal. No Ambulatório de Hepatites foram avaliados 154 pacientes, dos quais 62 pacientes (40,3%) foram incluídos na segunda etapa.
Os pacientes com idade entre trinta e 79 anos, e com um mínimo de vinte dentes funcionais, foram reagrupados em dois novos grupos, para a avaliação periodontal. Foram excluídos os pacientes que, mesmo contemplando os critérios de idade e número de dentes, relataram histórico de endocardite bacteriana, cardiopatia congênita ou reumática e condição de portador de HIV.
Para avaliar a distribuição e a gravidade das DP, utilizou-se o sistema recomendado atualmente pela OMS24, constituído pelo Índice Periodontal Comunitário (IPC) e pela avaliação da Perda de Inserção periodontal (PIP). Utilizou-se sonda idealizada para o exame periodontal, que apresenta na extremidade uma esfera de 0,5 mm, com uma tarja preta entre 3,5 e 5,5 mm e anéis ou marcas aos 8,5 e 11,5 mm. A técnica de sondagem envolve pressão não superior a 20 gramas, com o instrumento paralelo à superfície dentária, tangenciando-a e movimentando-se a sonda ao longo da superfície cervical dos dentes, com a ponta esférica inserida no sulco gengival e sondando toda a sua extensão. Na sistemática de exame periodontal, a dentição é dividida em seis partes ou sextantes, sendo o sextante examinado somente se houver dois ou mais dentes presentes, sem indicação de extração por cárie dentária.
Os códigos previstos no IPC são: 0 (saúde periodontal); 1 (sangramento à sondagem); 2 (cálculo, porém a tarja preta da sonda está visível); 3 (bolsa periodontal de 4-5 mm e margem gengival sobre a tarja preta da sonda); 4 (bolsa periodontal de 6 mm ou mais e tarja preta da sonda não visível); X (sextante excluído por ter menos de dois dentes presentes). A Perda de Inserção periodontal (PIP) é observada nos mesmos sextantes, e objetiva estimar a destruição acumulada durante a vida útil da inserção periodontal. Tem como referência a junção amelocementária (JAC), que fica exposta ou visível quando ocorre recessão gengival. Permite comparações entre grupos populacionais, sem pretender descrever a extensão total da perda de inserção de um indivíduo. A extensão da PIP é registrada utilizando-se os seguintes códigos: 0 (perda de inserção de 0-3 mm, JAC não visível e valor do IPC de 0-3); 1 (perda de inserção de 4-5 mm e JAC dentro da tarja preta); 2 (perda de inserção de 6-8 mm e JAC entre o limite superior da tarja preta e o anel de 8,5 mm); 3 (perda de inserção de 9-11 mm e JAC entre os anéis de 8,5 e 11,5 mm); 4 (perda de inserção de 12 mm ou mais e JAC além do anel de 11,5 mm); X (sextante excluído e menos de dois dentes presentes). Em ambos os índices registra-se a pior condição observada, o que não exclui a presença de condições menos graves em outros sítios dos sextantes analisados.
As informações foram digitadas no Programa EpiInfo 6.0 e analisadas no Programa Stata 6.0, mediante a utilização do teste do qui-quadrado para verificar associações. Nas situações em que o reduzido tamanho amostral impediu a utilização do teste qui-quadrado, usou-se o teste exato de Fisher. Em todas as situações, o limite de significância estatística adotado foi igual a 0,05.
Na etapa inicial foram examinados 634 pacientes, sendo 480 do grupo com cardiopatia e 154 do grupo sem cardiopatia, no período de 15 de abril a 19 de setembro de 2002.
Dos 480 pacientes com cardiopatia, 62,5% são do gênero masculino e 37,5% do feminino, e as idades variaram de 33 a 86 anos, nos homens, e de 32 a 86 anos, nas mulheres. A média e a mediana de idade foram, respectivamente, 61,8 e 62,5 anos, e 405 (84,4%) indivíduos tinham mais de cinqüenta anos. Os resultados relativos ao número de dentes revelaram que 237 pessoas (49,4%) se apresentaram edêntulas; 160 (33,3%) com um a dezenove dentes; 34 (7,1%) com vinte a 24 dentes; 35 (7,3%) com 25 a 28 dentes; e quatorze (2,9%) com 29 a 32 dentes. Do total, 397 (82,7%) não apresentavam suficiente número de dentes naturais hígidos e/ou restaurados para aparentemente estar exercendo suas funções bucais sem grandes necessidades de intervenções para reabilitação bucal.
Dos 154 pacientes sem cardiopatia, 66,2% são do gênero masculino e 33,8% do feminino. As idades variaram de 21 a 61 anos nos homens, e de dezessete a 64 anos nas mulheres. A média e a mediana de idade foram, respectivamente, 41,0 e 40,0 anos, e 117 (76,0%) indivíduos tinham menos de cinqüenta anos. Os resultados de número de dentes foram substancialmente diferentes do observado no grupo de pacientes com cardiopatia. Observaram-se dez pessoas (6,5%) edêntulas, 48 (31,2%) com um a dezenove dentes; dezenove (12,3%) com vinte a 24 dentes; 45 (29,2%) com 25 a 28 dentes; 32 (20,8%) com 29 a 32 dentes. Do total, 56 (37,7%) não apresentavam suficiente número de dentes naturais para aparentemente exercer suas funções mastigatória, fonética e estética sem grandes necessidades para reabilitação bucal.
Segundo a necessidade de tratamento odontológico, observou-se que 282 (58,8%) dos pacientes com cardiopatia necessitam de reabilitação protética; 200 (41,7%), de tratamento periodontal; dois (0,4%), de tratamento endodôntico; 51 (10,6%), de cirurgia bucal (exclusivamente para remoção de elementos dentais condenados); 69 (14,4%), de procedimentos restauradores; um (0,2%), de outros tipos de procedimentos odontológicos; e um (0,2%) não apresenta necessidade de intervenção odontológica. Entre os pacientes sem cardiopatia, observaram-se 58 (37,7%) necessitando de reabilitação protética; 92 (59,7%) de tratamento periodontal; nenhuma necessidade de tratamento endodôntico; 21 (13,6%) de cirurgia bucal (exclusivamente para remoção de terceiros molares); 23 (14,9%) de procedimentos restauradores; cinco (3,2%) de outros tipos de procedimentos odontológicos; e 29 (18,8%) não apresentam necessidade de intervenção odontológica.
Na investigação periodontal, entre os 58 pacientes com cardiopatia, 48 (82,8%) são homens e dez (17,2%) são mulheres. As idades variaram de 33 a 75 anos nos homens e de 38 a setenta anos nas mulheres. A mediana de idade foi de 53 anos nos homens e de 55 nas mulheres. A média de idade foi de 53 anos em ambos os gêneros.
Todos necessitavam de tratamento periodontal: 70,7% de tratamento restaurador; 62,1% de orientações quanto a exames rotineiros para prevenção de câncer bucal; 41,4% de reabilitação protética; 20,7% de cirurgia para remoção de elementos dentais condenados; 3,4% de endodontia;e 3,4% de outras terapias.
Segundo o IPC
Segundo a carência de tratamento periodontal, 79,3% dos pacientes têm necessidade de tratamento de bolsas periodontais
Segundo a destruição acumulada durante a vida útil da inserção periodontal, mensurada pela Perda de Inserção (PIP)
Entre os 62 pacientes sem cardiopatia submetidos a investigação periodontal, 46 (74,2%) são homens e 16 (25,8%) são mulheres. As idades variaram de 30 a 61 anos nos homens, e de 30 a 60 anos nas mulheres. A média e a mediana de idade foram de 40 e 39 anos nos homens, e de 37 e 35 anos nas mulheres, respectivamente.
Observou-se que 51 (82,3%) pacientes desse grupo apresentam alguma carência, sendo 82,3% de tratamento periodontal; 21,0% de tratamento restaurador; 17,7% de reabilitação protética; 14,5% de cirurgia para remoção de elementos dentais condenados; 9,7% de orientações quanto a exames rotineiros para prevenção de câncer bucal; e 6,5% de outras necessidades.
Segundo o IPC (
Segundo o número de pessoas com necessidade de tratamento periodontal (
Segundo a destruição acumulada durante a vida útil da inserção periodontal, PIP
A fim de tornar os dois grupos mais comparáveis em relação à idade, foram analisadas as condições de saúde periodontal nos pacientes situados entre trinta e 59 anos, em ambos os grupos de estudo (
Os elevados porcentuais de edêntulos e de indivíduos portadores de limitações funcionais, decorrentes do pequeno número de dentes, evidenciam carências no que diz respeito à atenção odontológica adequada em algum momento da vida. Tal fato se comprova também pela verificação de números elevados de indivíduos apresentando necessidade de atenção em saúde, particularmente relativas a prótese, periodontia e prevenção de câncer bucal. As piores condições encontradas entre os indivíduos com cardiopatia devem-se, possivelmente, à idade mais elevada dos componentes desse grupo (p < 0,0001), embora não possa ser descartada a possibilidade de potencialização das DP em pacientes com alterações cardíacas isquêmicas. Assim, a maior gravidade da DP nos pacientes com cardiopatia sugere que fatores sistêmicos possam estar envolvidos de forma simultânea na origem das duas doenças. Todavia, a discrepância quanto à distribuição etária limita consideravelmente a comparação dos resultados obtidos na avaliação entre os dois grupos – particularmente no que diz respeito à investigação periodontal –, uma vez que as DP são tempo-dependentes. Entretanto, mesmo quando avaliados na mesma faixa etária, os dois grupos mantiveram-se discrimináveis quanto às condições de saúde periodontal. Esses resultados corroboram a hipótese de que a DCV e a DP possam interagir do ponto de vista fisiopatológico, no sentido de ser a DP fator de risco para a DCV.
A avaliação das condições gerais de saúde bucal demonstrou que, em ambos os grupos, houve grandes porcentuais de necessidades nas diferentes especialidades odontológicas. As DP mostraram-se muito prevalentes nos dois grupos estudados, sendo de maior gravidade nos pacientes com doença isquêmica coronariana aterosclerótica. Embora não mencionados no texto, os fatores de risco para as DP também se mostraram com prevalência elevada, evidenciando a necessidade de implementar estratégias de atenção em saúde bucal, dentre essas, medidas preventivas e educativas para grandes contingentes de população, de atenção periodontal precoce, e dirigidas a grupos de pessoas com risco elevado de desenvolver DP (fumantes, com baixo nível socioeconômico e cultural, com dificuldades de modificar hábitos inadequados de remoção do biofilme dental, bem como portadores de HIV, com diabetes, deficiências psicomotoras e doenças isquêmicas).
Conclui-se que é fundamental a criação de meios que melhor orientem os pacientes para os cuidados necessários na conquista da saúde bucal. No âmbito do HCFMRP-USP, impõe-se a inclusão de procedimentos de diagnóstico e tratamento sistemático das doenças periodontais, com ênfase nos grupos de risco, viabilizando aos pacientes necessitados uma rápida e efetiva atenção em saúde bucal.
Os resultados desse trabalho apontam para a necessidade de realização de novos estudos que contemplem maior tamanho amostral e adequado emparelhamento por idade, para se estabelecer com mais precisão as reais condições de saúde bucal em populações gerais, atendidas em ambientes como o da presente investigação. Apontam também para a necessidade de a odontologia coletiva alargar o seu campo de atenção preventiva e reabilitadora, estendendo-o para além de grupos etários abaixo de quinze anos.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Ana Lúcia Azevedo Barilli Av. Bandeirantes, 3900 14049-900 – Ribeirão Preto, SP E-mail:
Artigo recebido em 06/06/05; Revisado recebido em 01/07/05; Aceito em 01/07/05.
OBJECTIVE: To verify the prevalence of periodontal disease (PD) in patients with ischemic heart disease. PD is a serious public dental health care problem with a differentiated distribution in regards to severity, age group, type of infection, co-morbidities and risk factors. METHODS: Four hundred and eighty patients were examined at the Ischemic Cardiopathy Outpatient Clinic of the Hospital das Clínicas of the Ribeirão Preto Medical School, São Paulo University, as well as 154 patients without heart disease from the same institution. Fifty-eight patients with heart disease and 62 patients without heart disease between the ages of 30 and 79 met the criteria to be included in the investigation. In accordance with recommendations of WHO (1999) the Community Periodontal Index (CPI) and the Periodontal Attachment Loss Index (PALI) were used. RESULTS: Patients with heart disease had a prevalence of sextants with moderate to advanced PD (76.3% versus 20.2%; p < 0.00001). In these patients, 1.1% of the sextants were found to be healthy versus 32.0% of those without heart disease (p < 0.00001). In regards to the progression of PD, 6.0% of the sextants of the patients with heart disease did not exhibit attachment loss versus 68.0% of those without heart disease (p < 0.00001). Dental biofilm was observed in 100.0% of the patients with heart disease and in 82.3% of those without heart disease (p < 0.001). Treatment of periodontal pockets > 6 mm was required in 79.3% of the patients with heart disease versus 9.7% of those without heart disease (p < 0.0001). CONCLUSION: PD was very prevalent in the groups studied with a higher degree of severity in those with ischemic heart diseases. The elevated prevalence of risk factors found, indicates that intervention strategies are required.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP, Brazil
Periodontal disease is universal, representing a serious public dental health problem for both developing and industrialized countries1,2. In Brazil, PD is the second leading public oral health issue surpassed only by tooth decay3. Dental biofilm and calculus are important factors for the onset of PD, and are highly prevalent in adults and children worldwide. Nevertheless, the most serious manifestations present differentiated distributions that vary according to age group, type of infection, systemic problems and risk factors1,2,4.
While tooth decay results in demineralization of the teeth, PD is the result of periodontal tissue destruction caused by the action of toxic products released in the sub-gingival area by specific periodontal pathogens5. PD can also result from inflammatory and immunological responses caused by the presence of microorganisms and their toxic subproducts (lipopolysaccharides-LPS)5. It is important to recognize PD as an infectious disease caused by specific anaerobic bacteria, strongly suspected to be transmissible, multifactorial affecting populations and sites of risk6-10. PD is a chronic disease that is usually assymptomatic5.
Recent studies6,11-21 demonstrate that the association between oral health and atherosclerosis is consistent in different population samples and that the oral conditions precede coronary events.
In PD there is a possibility of bacteremia due to the proximity of the infectious agents with the connective tissue and its vascular components. In moderate and advanced cases, the endotoxins (for example, LPS) of the microbial wall can stimulate the accumulation of plaque contributing to the formation of thrombi and atheroma plaque6,8,16. It is very possible that this physiopathological link is the conclusive explanation of the association between the two conditions.
Common factors between cardiovascular and periodontal diseases include genetic susceptibility and important behavioral components such as dietary habits, personal hygiene and tobacco use, among others. In both cases the incidence increases with age, and occur more frequently in males, diabetics, people from lower socioeconomic and cultural classes, individuals that suffer from psychic stress and with substantial genetic predisposition5,7,12,15,22,23.
Studies conducted in the past few decades11-21, demonstrate that people with advanced periodontal diseases present morbidity and mortality risks for cardiovascular disease (CVD) 25% higher than those with mild PD, even in the presence of other factors. It was also observed that people under 50 years of age with advanced PD have a 70% chance of developing CVD in the future13,19,21.
Since there are few studies regarding oral health in general and PD in particular, data relating to distribution and risk factors for these diseases are in short supply. The objective of the present investigation was to study oral conditions and requirements as well as the prevalence of PD in patients with ischemic heart disease with follow-up in a tertiary hospital, comparing the data with those obtained from a sample of patients without heart disease.
Patients from the Hospital das Clínicas (HCFMRP-USP) of the Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo with ischemic coronary atherosclerosis and a cardiac diagnosis confirmed of groups 124 and 125, CID 10, of the Ischemic Cardiopathy Outpatient Clinic were studied. As a comparison group, patients without ischemic heart disease from the Hepatitis Outpatient Clinic were used.
In the initial stage of the study, the patients were interviewed and examined in the medical office during their regularly scheduled appointment. During this first contact, data regarding oral conditions were collected and the potential participants of the periodontal investigation were identified. The interviews and oral exams for all candidates were performed by the same dental surgeon. Difficulties in recruiting patients with heart disease and a minimum number of 20 teeth as well as age matching with patients without heart disease altered the initial planning of the study sample size (100 people per group). At the Ischemic Cardiopathy Outpatient Clinic, 480 patients were initially evaluated and only 58 (12.1%) fulfilled the criteria to be included in the periodontal investigation. In the Hepatitis Outpatient Clinic, 154 patients were evaluated of which 62 (40.3%) were included in the second stage.
The patients between the ages of 30 and 79 and with a minimum of 20 functional teeth, were then placed in two new groups for periodontal evaluation. Even if the patients met the criteria for age and number of teeth, they were excluded if they had a previous history of bacterial endocarditis, congenital or rheumatic heart disease or HIV.
To evaluate the distribution and severity of the PD, the system currently recommended by WHO was used24 that includes the Community Periodontal Index (CPI) and periodontal attachment loss (PAL) assessment. A special periodontal probe with a 0.5 mm ball tip, a black band between 3.5 and 5.5 mm and rings or marks at 8.5 and 11.5 mm was used. The probing technique involves the application of a maximum pressure of 20 grams, with the instrument parallel to the surface of the teeth, touching and moving the probe along the cervical surface with the rounded tip inserted in the gingival sulcus and probing the entire extension. In the periodontal exam technique, the dentition is divided in six parts or sextants, and the sextant was only examined if there were two or more teeth present that were not indicated for extraction due to tooth decay.
The CPI codes are: 0 (healthy); 1 (bleeding when probed); 2 (calculus detected, but black band of the probe is visible); 3 (4-5mm periodontal pocket and gingival margin on black band on probe); 4 (periodontal pocket 6mm or more, black band on probe not visible); X (sextant excluded, less than two teeth present). Periodontal attachment loss (PAL) was observed in the same sextants in order to estimate the accumulated tissue destruction throughout the life of the periodontal attachment. The cementoenamel junction (CEJ) is exposed or visible when there is gingival recession and is used as a reference. This enables comparisons between the population groups without attempting to describe the extent of attachment loss in an individual. The PAL extent is recorded using the following codes: 0 (loss of attachment of 0-3 mm, CEJ is not visible and CPI value between 0-3); 1 (loss of attachment of 4-5 mm, CEJ within the black band); 2 (loss of attachment of 6-8 mm and CEJ between the upper limit of the black band and the 8.5 mm ring); 3 (loss of attachment of 9-11 mm and CEJ between the 8.5 mm and 11.5 mm rings); 4 (loss of attachment of 12 mm or more and CEJ beyond the 11.5 mm ring); X (sextant excluded and less than two teeth present). For both indexes the worst condition observed was registered; however this does not exclude the presence of less serious conditions at other sites of the sextants evaluated.
The information was entered into the Program EpiInfo 6.0 and analyzed with the Program Stata 6.0, using the chi-square test to verify associations. In the situations in which the reduced sample size inhibited the use of the chi-square test, the Fisher exact test was used. In all situations, the statistic significance limit adopted was equal to 0.05.
In the initial stage 634 patients were examined between April 15 and September 19, 2002, of which 480 had heart disease and 154 did not.
Of the 480 patients with heart disease, 62.5% were males between the ages of 33 and 86 and 37.5% were females between the ages of 32 and 86. The average and median ages were 61.8 years and 62.5 years respectively, and 405 (84.4%) of the individuals were more than 50 years old. The results relative to the number of teeth revealed that 237 people (49.4%) were edentulous, 160 (33.3%) had between one and 19 teeth, 34 (7.1%) had between 20 and 24 teeth, 35 (7.3%) had between 25 and 28 teeth, and 14 (2.9%) had between 29 and 32 teeth. On the whole, 397 (82.7%) did not have enough healthy and/or restored natural teeth to perform normal oral functions and required major mouth rehabilitation interventions.
Of the 154 patients without heart disease, 66.2% were male and 33.8% were female. The ages of the males ranged from 21 to 61 years and for the females between 17 and 64. The average and median ages were 41 and 40 respectively and 117 (76.0%) were less than 50 years of age. The results of tooth counts were substantially different from those observed in the heart disease group. Ten people (6.5%) were edentulous, 48 (31.2%) had between one and 19 teeth, 19 (12.3%) had between 20 and 24 teeth, 45 (29.2%) had between 25 and 28 teeth and 32 (20.8%) had between 29 and 32 teeth. On the whole, 56 (37.7%) did not have a sufficient number of natural teeth to fulfill chewing, phonetic and aesthetic functions without major mouth rehabilitation.
In relation to dental treatment requirements, 282 (58.8%) of the heart disease patients required prosthetic rehabilitation, 200 (41.7%) required periodontal treatment, two (0.4%) required endodontic treatment, 51 (10.6%) required oral surgery (exclusively to remove damaged teeth), 69 (14.4%) required restoration procedures, one (0.2%) required other dental procedures and, one (0.2%) did not require any dental interventions. Among the patients without heart disease, 58 (37.7%) required prosthetic rehabilitation, 92 (59.7%) required periodontal treatment, none required endodontic treatment, 21 (13.6%) required oral surgery (exclusively to remove wisdom teeth); 23 (14.9%) required restoration procedures, five (3.2%) required other dental procedures and, 29 (18.8%) did not require any dental interventions.
In the periodontal investigation of the 58 patients with heart disease, 48 (82.8%) were men and ten (17.2%) were women. Ages ranged between 33 and 75 for the men and between 38 and 70 for the women. The median age for men was 53 years and for women 55. The average age for both genders was 53 years.
All required periodontal treatment, 70.7% required restoration procedures, 62.1% required counseling regarding routine exams for oral cancer prevention, 41.4% required prosthetic rehabilitation, 20.7% required oral surgery to remove condemned teeth, 3.4% required endodontic treatment and 3.4% required other procedures.
Based on the CPI, four (1.1%) sextants were healthy, 16 (4.6%) had bleeding during probing, 60 (17.2%) had calculus, 88 (25.3%) had periodontal pockets of 4-5 mm, 170 (48.9%) had periodontal pockets
In reference to lack of periodontal treatment, 79.3% of the patients required treatment for periodontal pockets
Based on the accumulated tissue destruction throughout the life of the periodontal attachment, measured by loss of attachment, 21 sextants (6.0%) presented no loss of attachment, 103 (29.6%) had loss of attachment between 4-5 mm, 149 (42.8%) loss of attachment between 6-8 mm, 57 (16.4%) loss of attachment between 9-11 mm, eight (2.3%) loss of attachment of 12 mm or more, and ten (2.9%) sextants were excluded from the exam. The categories "no loss of attachment" and "loss of attachment of 4-5 mm" were combined as these stages are not indicative of tooth loss and included 124 sextants (36.7%). All categories for loss of attachment of 6 mm and more were grouped together as these stages are indicative of tooth loss and included 214 sextants (63.3%).
Among the 62 patients without heart disease submitted to the periodontal investigation, 46 (74.2%) were male and 16 (25.8%) were female. Ages ranged from 30 to 61 for the males and from 30 to 60 for the females. The average and median ages for the men were 40 and 39 years and for the women 37 and 35 years, respectively.
It was observed that 51 (82.3%) patients in this group presented some type of problem of which 82.3% required periodontal treatment, 21.0% required restorations, 17.7% required prosthetic rehabilitation, 14.5% required surgery to remove condemned teeth, 9.7% required counseling regarding routine exams for the prevention of oral cancer, and 6.5% required other treatments.
Based on the CPI (
Based on the number of people requiring periodontal treatment (
Based on the accumulated tissue destruction throughout the life of the periodontal attachment, 253 sextants (68.0%) had no loss of attachment, 91 sextants (24.5%) had loss of attachment between 4 and 5 mm, and 28 sextants (7.5%) had loss of attachment of 6 to 8 mm. Loss of attachment greater than 8 mm was not observed in this group of patients. The categories "no loss of attachment" and "loss of attachment of 4-5 mm" were combined as these stages are not indicative of tooth loss and included 344 sextants (92.5%). All categories for loss of attachment of 6 mm or more were grouped together as these stages are indicative of tooth loss and included 28 sextants (7.5%).
In order to make the two groups more compatible in relation to age, the periodontal health conditions in the patients between 30 and 59 years for both groups were analyzed (
The elevated percentages of edentulous individuals and those with limited functions due to the low number of teeth are proof of the lack of adequate dental care at some point in their lives. This fact is also proven by the elevated number of individuals that required health care, particularly in regard to prostheses, periodontal treatment and oral cancer prevention. The worst conditions found among the individuals with heart disease are probably due to the advanced age of the members of this group (p < 0.0001) although the possible influence of PD in patients with ischemic heart problems cannot be disregarded. Thus, the greater severity of PD in patients with heart disease suggests that systemic factors could be simultaneously involved in the origin of the two diseases. However, age distribution discrepancies greatly limits result comparison when evaluating the two groups, particularly regarding the periodontal investigation, since PD is time dependent. Nevertheless, even when evaluated in the same age group, the two groups remained distinct regarding periodontal health. These results agree with the hypothesis that there could be a physiopathological relationship between CVD and PD in that PD is a risk factor for CVD.
The evaluation of general oral health conditions demonstrated that both groups required large percentages of dental treatments in all specialties. PD was very prevalent in the two study groups but much more severe in the patients with ischemic coronary atherosclerosis. Although not mentioned in the text, there was also a high prevalence of risk factors for PD, indicating the need to implement oral health care strategies that include preventative and educational measures for large population groups, early periodontal care and directed at groups with higher risks to develop PD (smokers, low socioeconomic and cultural classes, those with difficulty to modify inadequate habits of dental biofilm removal, people infected with HIV, diabetics, people with psychomotor deficiencies and ischemic diseases).
In conclusion, the creation of methods to better orient patients regarding oral health care is essential. At the HCFMRP-USP clinic, diagnostic procedures and systematic treatment of periodontal diseases have been implemented, with emphasis placed on high risk groups, making quick and effective oral health care viable for those who need it.
The results of this study indicate the need to conduct new studies with larger samples and adequate age matching to accurately establish real oral health conditions in general population groups that receive care in clinics such as the one used in this study. They also indicate the requirement of Public Dental Care to be expanded to include preventive and rehabilitation care for age groups above 15 years of age.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Ana Lúcia Azevedo Barilli Av. Bandeirantes, 3900 14049-900 – Ribeirão Preto, SP, Brazil E-mail:
Manuscript received June 6, 2005; revised manuscript received July 1, 2005; accepted July 1, 2005.