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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

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Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

São Paulo, SP, Brazil

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S0066-782X2006001800029

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Ponto de Vista

Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (ILCOR): papel nas novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência 2005-2010

Timerman

Sergio

Gonzalez

Maria Margarita Castro

Mesquita

Evandro Tinoco

Marques

Flavio Rocha Brito

Ramires

José Antônio Franchini

Quilici

Ana Paula

Timerman

Ari

São Paulo

Fundação Interamericana do Coração

11 2006

87 5 e201 e208

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07 03 2007

PONTO DE VISTA

Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (ILCOR). Papel nas novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência 2005-2010

Sergio Timerman; Maria Margarita Castro Gonzalez; Evandro Tinoco Mesquita; Flavio Rocha Brito Marques; José Antônio Franchini Ramires; Ana Paula Quilici; Ari Timerman

Comitê Científico da Fundação Interamericana do Coração, São Paulo, SP

Correspondência

Palavras-chave: Ressuscitação, parada cardíaca, emergências cardiovasculares.

A International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) [Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação] foi formada em 1992 para promover um fórum entre as principais organizações de ressuscitação de todo o mundo. Ainda que os critérios para a participação não tivessem sido rigorosamente definidos, esperava-se que as organizações-membro tivessem uma participação ativa na criação das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), preferivelmente que servissem para mais de um país, e que fossem multidisciplinares. No momento, o ILCOR compreende representantes da American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA) e InterAmerican Heart Foundation (IAHF).

Os objetivos do ILCOR são:

Promover um fórum para discussão e coordenação mundial de todos os aspectos da ressuscitação cardiopulmonar e cerebral, acidente vascular cerebral e síndromes coronarianas agudas.

Criação de pesquisas científicas nas áreas da ressuscitação em que haja falta de dados ou existam controvérsias.

Promover a disseminação de informações para o treinamento e a educação em ressuscitação.

Fornecer um mecanismo para coletar, revisar e compartilhar dados científicos internacionais de ressuscitação.

Fazer que as declarações sejam adequadas em temas específicos relacionados à ressuscitação, de modo que reflitam um consenso internacional.

O ILCOR se reúne duas vezes por ano, alternando, geralmente, entre um local nos Estados Unidos e um local em alguma outra parte do mundo (tab. I). Em colaboração com a AHA, o ILCOR produziu as primeiras Diretrizes Internacionais de RCP em 2000. De novo, em colaboração com a AHA, o ILCOR promoveu uma ampla revisão com base em evidências científicas, que culminou com o Consenso Internacional de Ciência em RCP e Atendimento em Emergências Cardiovasculares com Recomendações de Tratamento na Conferência de janeiro de 2005. Os procedimentos dessa reunião forneceram o material para as organizações de consensos regionais escreverem suas diretrizes de ressuscitação.

A criação do ILCOR estabeleceu uma oportunidade única para a colaboração mundial nas diretrizes de ressuscitação e treinamento nos últimos quinze anos. A seguir, apresentamos um breve resumo dos pontos relevantes e o progresso dessa organização, que se tornou a voz de autoridade do consenso científico na retaguarda das diretrizes de ressuscitação nacionais e internacionais.

História do ILCOR

1990 - Em junho, representantes da American Heart Association (AHA), da European Resuscitation Council (ERC), da Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) e da Australian Resuscitation Council (ARC) participaram de uma reunião, organizada pela Laerdal Foundation, no mosteiro de Utstein, na remota ilha Mosteroy, Noruega. O propósito dessa reunião era discutir os problemas de nomenclatura na ressuscitação e a falta de padronização de linguagem nos relatórios relativos à parada cardíaca em adultos em ambiente extra-hospitalar. Esse foi o primeiro empreendimento colaborativo importante envolvendo os Conselhos de Ressuscitação existentes em todo o mundo. Uma reunião seguinte aconteceu em dezembro de 1990, em Surrey, Inglaterra, onde foi tomada a decisão de se adotar o termo "Utstein-style" ["modelo de Utstein"] para uniformizar os relatórios de dados de paradas cardíacas fora do hospital¹. A partir desse marco que foi a reunião no mosteiro de Utstein, foram publicadas muitas declarações adicionais ao consenso das declarações internacionais "Utstein-style", incluindo relatório uniforme de suporte avançado de vida para neonatos² e pediatria³, pesquisa laboratorial em RCP⁴, ressuscitação intra-hospitalar⁵, e registros de RCP⁶.

1992 - A Quinta Conferência de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento em Emergências Cardiovasculares [Fifth National Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiac Care (ECC] foi realizada em Dallas, Texas, Estados Unidos, em fevereiro de 1992. Graças à generosidade da AHA, mais de 25% dos delegados vieram de fora dos Estados Unidos, representando mais de 25 países e 53 organizações internacionais. Foi uma oportunidade ideal para a discussão de temas internacionais, galgada na cooperação já alcançada na primeira reunião de Utstein. A Conferência enfocou três temas: 1) a necessidade de apoio internacional para os países desenvolverem um Atendimento em Emergências Cardiovasculares efetivo; 2) a criação de uma infra-estrutura permanente para cooperação internacional; 3) a necessidade de diretrizes internacionais comuns e de uma conferência internacional de RCP e Atendimento em Emergências Cardiovasculares. Um Painel de Discussão sobre RCP e Atendimento em Emergências Cardiovasculares, co-presidida por Richard Cummins e Douglas Chamberlain incluiu palestrantes dos Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália e África do Sul. Seu relatório final declarou:

A Conferência recomendou que a maioria das organizações existentes com uma responsabilidade de diretrizes em RCP e Atendimento em Emergências Cardiovasculares deveria procurar sincronizar sua revisão das diretrizes, com o objetivo de publicar atualizações no mesmo ano. Com tal programação, as organizações poderiam criar grupos de trabalho internacionais formando um quadro com os principais especialistas de todo o mundo em suas respectivas áreas de atuação. Esses grupos poderiam oferecer revisões da literatura internacional e, baseados no compartilhamento científico e experiências, fariam sugestões para as modificações nas diretrizes. As modificações propostas, com o suporte científico que as gerou, seriam oferecidas como evidências para a maioria das organizações internacionais para suas próprias reuniões e deliberações: à AHA, Canadian Heart and Stroke Foundation, European Resuscitation Council, às associações ou sociedades na América Latina, Austrália, África e Ásia, para todos os países ou organizações multinacionais que quisessem participar. As modificações propostas seriam examinadas por estas organizações. Se a ciência fosse incontestável, é provável que as modificações fossem adotadas com ou sem alterações, levando em consideração necessidades e realidades locais.

Tal plano para uma cooperação internacional teria grandes vantagens nas disposições existentes: 1) os maiores especialistas teriam uma comunicação e cooperação proveitosa: 2) a orientação para as diretrizes provavelmente teriam menos interferência do hábito, tradição ou a pressão do dia a dia: 3) as diretrizes geradas desta maneira seriam amplamente aceitas dentro das organizações existentes: 4) provavelmente seria alcançada uma maior similaridade (ou mesmo identidade) das diretrizes sem o receio que um grupo fosse subvertido por outro; 5) existiria o potencial para eventuais diretrizes universais; 6) as organizações existentes não sentiriam risco para sua independência ou autonomia."

O evento "Resuscitation 92", ocorrido em Brighton, Inglaterra, em novembro de 1992, foi a primeira conferência internacional realizada pelo grupo europeu. Ao final da conferência, representantes das organizações produtoras das diretrizes, European Resuscitation Council, American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council e Resuscitation Council of Southern Africa, realizaram a primeira reunião do ILCOR (International Liaison Committee). Presidida por Douglas Chamberlain, a reunião propôs que deveria haver cooperação internacional contínua por meio de um comitê de ligação permanente, compreendendo organizações ativas, bem estabelecidas, que no momento estivessem fazendo diretrizes e que fossem, de maneira geral, naturalmente multinacionais ou multidisciplinares.

1993 - O Update in Sudden Cardiac Death Congress [Congresso de "Atualização na Morte Súbita Cardíaca"[em Viena, Áustria, em março de 1993, o recém-formado ILCOR realizou sua segunda reunião, na qual foi adotada uma Declaração de Missão formal:

Para fazer um mecanismo de consenso pelo qual a ciência internacional e o conhecimento relevante de cuidados de emergência cardíaca possam ser identificados e revisados. Esse mecanismo de consenso será usado para elaborar diretrizes internacionais consistentes no atendimento em emergências cardiovasculares para Suporte Básico de Vida (SBV) [BLS], Suporte de Vida em Pediatria (SVP) [PLS] e Suporte Avançado de Vida (SAV) [ALS]. Apesar do foco principal ser nas diretrizes de tratamento, o comitê dirigente dará ênfase também à efetividade da educação e a abordagens de treinamento e tópicos relacionados com a organização e a implementação do Atendimento em Emergências Cardiovasculares. O Comitê também estimulará a coordenação de datas para o desenvolvimento das diretrizes e de conferências por vários conselhos nacionais de ressuscitação. Estas diretrizes internacionais visam uma comunidade apoiada na ciência para BLS, ALS e PLS.

Concordou-se que, sempre que possível, as reuniões seriam junto a eventos internacionais de ressuscitação, sendo maior o custo/efetividade, e dando oportunidade para que líderes no campo da ressuscitação pudessem encontrar e compartilhar informações e perícia em bases regulares, com uma ampla audiência multinacional e multidisciplinar (tab. I). Na terceira reunião, co-presidida por Douglas Chamberlain e Richard Cummins, foram formados Grupos de Trabalhos formais de BLS, ALS e PLS, com a tarefa de rever dados científicos nas suas respectivas áreas de atuação.

1994 - Quando o ERC publicou suas diretrizes de ressuscitação, o presidente, Peter Baskett, relatou que "O ERC não trabalhou isoladamente e que foi agradável a cooperação cordial e produtiva com o Comitê de Cuidados na Emergência Cardíaca da AHA, Conselho de Ressuscitação Australiano, Heart and Stroke Foundation of Canada, Conselho de Ressuscitação da África do Sul e muitos Conselhos de Ressuscitação e autoridades da Europa. Nossa meta no futuro é colaborar com nossos colegas para fazer diretrizes que tenham uma aceitação mundial. Há um Comitê de Aliança Internacional ativo buscando, no momento, atingir esta meta de forma que possamos entrar no Século 21 com unanimidade".

1995 - Foi considerada uma proposta de John Kattwinkel, da American Academy of Pediatrics, de formar um Subgrupo de Pediatria Neonatal no Grupo de Trabalho de Pediatria. Houve consenso nas diretrizes recomendadas para revisão, relatórios e condução de pesquisa em ressuscitação no hospital⁵. Um representante fez uma observação que mostrou o espírito triunfante da cooperação: "Em sete reuniões do International Liaison Committee, o Comitê nunca precisou pedir um voto em nenhuma questão".

1996 - Por sugestão de Walter Kloeck, da África do Sul, o nome International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) foi aprovado formalmente, em maio de 1996. Foi um jogo de palavras intencional, relacionado ao desenvolvimento de diretrizes para tratamento para um coração doente – "ill cor"! Determinou-se a necessidade significativa de se fazer uma "Declaração Consultiva" e cada Grupo de Trabalho foi incumbido de apresentar consensos das declarações atualizados.

1997 - Em 1997, o Consejo Latino–Americano de Resucitación (CLAR), representando os países da América Latina, tornou-se oficialmente a sétima organização-membro do ILCOR. A Declaração Consultiva do ILCOR em Suporte Básico de Vida para um só socorrista⁷, um algoritmo universal de ALS⁸, Desfibrilação Precoce⁹, Suporte de Vida em Pediatria¹⁰, e Situações Especiais de Ressuscitação¹¹ foram publicadas mundialmente.

1998 - O Conselho de Ressuscitação Neozelandês e o Conselho de Ressuscitação Australiano se uniram para formar uma entidade de ressuscitação multinacional. Petter Steen, do ERC, foi indicado para co-presidente do ILCOR, junto com Richard Cummins, após a saída do presidente-fundador Douglas Chamberlain. Decidiu-se que o desenvolvimento das diretrizes tentaria mudar da opinião de especialistas e discussões de consenso para um processo muito mais explícito, baseado em evidências e no uso de "níveis de evidência" e "classes de recomendações".

1999 - Representantes da China, de Taiwan, da Tailândia, do Japão e da Malásia foram recebidos nas reuniões do ILCOR como observadores. Determinou-se que a secretaria administrativa do ILCOR seria exercida pelo Comitê de Ressuscitação da Austrália e Nova Zelândia (ANZCOR). O ILCOR publicou uma Declaração Consultiva de Ressuscitação para Neonatos², e decidiu que haveria uma Conferência de Avaliação de Evidências precedendo a Conferência "Guidelines 2000" (Diretrizes 2000) em Dallas, em Setembro de 1999.

2000 - A Conferência das Diretrizes 2000, realizada em Dallas em fevereiro de 2000, foi a primeira conferência internacional organizada especificamente para fazer as diretrizes internacionais de ressuscitação¹². Bill Montgomery, da AHA, foi eleito co-presidente do ILCOR, ao lado de Petter Steen, do ERC.

2001 - O primeiro simpósio de Educação em Ressuscitação do ILCOR aconteceu no Mosteiro de Utstein (fig. 1), em junho de 2001¹³, com o apoio da Laerdal Foundation. Nessa reunião, foi minutada uma Constituição formal para o ILCOR.

2002 - ILCOR organizou uma reunião em Melbourne, Austrália, para atualizar e simplificar as tabelas de Utstein para relatórios de paradas cardíacas fora e dentro de hospitais, e para desenvolver recomendações para registros de ressuscitação. Jerry Nolan, do ERC, foi eleito co-presidente do ILCOR, com Bill Montgomery da AHA. Concordou-se que o ILCOR seria um grupo consultivo para o Grupo Cochrane Heart, e Ian Jacobs foi indicado como coordenador oficial. Foram criadas uma Força-Tarefa Neonatal e uma Força-Tarefa Interdisciplinar, para temas como epidemiologia, educação e ética na ressuscitação.

2003 - ILCOR publicou a Declaração Consultiva para Uniformização de Transmissão de Dados de Afogamento¹⁴, Hipotermia Terapêutica após Parada Cardíaca¹⁵, e o uso de DEA em crianças¹⁶. A Fundação Interamerican do Coração The Inter-American Heart Foundation (IAHF) substitui o CLAR como a organização-membro oficial representando os países das Américas Central e do Sul. Começou um planejamento intenso para o Consenso da Ciência de Ressuscitação 2005 em uma reunião do ILCOR no Brasil, presidida pelo Dr. Sergio Timerman.

2004 - Tabelas atualizadas do "Utstein-style" para pesquisas de ressuscitação, que foram criadas primeiramente por representantes de Conselhos de Ressuscitação Internacionais em 1990, foram publicadas sob a égide do ILCOR⁶. Foi aprovado e adotado um logo oficial do ILCOR (fig. 2), e foram feitos planejamentos para que o ILCOR fosse formalmente incorporado como Associação Não-Lucrativa. Os preparativos continuaram nas reuniões em Dallas e Budapeste para a publicação, em 2005, de consenso científico de ressuscitação atualizado, usando ferramentas sistemáticas dedicadas à avaliação de evidências.

2005 - A Conferência do Consenso Internacional 2005 de Atendimento em Emergências Cardiovasculares e RCP com Recomendações de Tratamento (CoSTR), organizada pela AHA, representa a maior revisão científica da ressuscitação já realizada e envolveu o mais alto grau de cooperação internacional que o ILCOR jamais viu.

A seguir, o resumo das conclusões e recomendações do processo de avaliação de evidências

A meta de toda organização de ressuscitação e especialistas em ressuscitação é prevenir a morte cardiovascular prematura. Quando ocorre uma parada cardíaca ou alguma emergência que ponha a vida em risco, uma resposta rápida e hábil pode fazer a diferença entre vida e morte e entre a sobrevivência intacta e as seqüelas. Este documento resume as evidências atuais para o reconhecimento e resposta aos eventos que colocam a vida em risco, particularmente morte súbita em vítimas de qualquer idade. A ampla série e número de tópicos revisados e as inevitáveis limitações do espaço do jornal requerem a concisão das declarações da ciência e, onde as recomendações são apropriadas, brevidade na recomendação do tratamento. Esta não é uma revisão abrangente em todos os aspectos da medicina da ressuscitação; alguns tópicos foram omitidos caso não houvesse evidência ou nenhuma nova informação.

Processo de avaliação de evidências

Para começar o processo de avaliação de evidência atual, os representantes do ILCOR estabeleceram seis forças-tarefas: suporte básico de vida, suporte avançado de vida, síndromes coronarianas agudas, suporte de vida em pediatria, suporte de vida neonatal e uma força-tarefa interdisciplinar para a consideração de tópicos sobrepostos, tais como os temas de educação. Cada força-tarefa identificou tópicos que precisavam de avaliação de evidências e indicou especialistas internacionais para revisá-los. Para assegurar uma abordagem consistente e profunda, foi criada uma planilha com orientações passo-a-passo para ajudar os especialistas a documentar suas revisões de literatura, estudos de avaliação, determinar níveis de evidências e desenvolver as recomendações de tratamento. Quando possível, dois especialistas revisores foram recrutados para ficarem incumbidos da avaliação independente para cada tópico. Além disso, dois especialistas em avaliação de evidências revisaram todas as planilhas e ajudaram os revisores assegurando que essas tivessem consistentemente um alto padrão. Isso foi descrito em detalhes em um editorial anexo¹⁷. Mais duas forças-tarefas foram criadas pela AHA para fazerem as revisões das evidencias sobre Acidente Vascular Cerebral e primeiros socorros. Esses tópicos foram incluídos na Conferência do Consenso 2005 e resumidos neste documento, mas não eram parte do processo do ILCOR.

Um total de 281 especialistas completou 403 planilhas em 276 tópicos. Duzentos e quarenta e nove autores de planilhas (141 dos Estados Unidos e108 de dezessete outros países) participaram da Conferência do Consenso 2005. Em dezembro de 2004, foram disponibilizados na internet, no site http://www.C2005.org, a revisão de evidências e partes do resumo das planilhas de avaliação de evidências, com a declaração de conflito de interesse do autor das planilhas. Propaganda em jornais e e-mails convidaram para comentários públicos. Às pessoas que mandaram comentários foi solicitado que indicassem seus potenciais conflitos de interesse. Esses comentários foram enviados ao presidente da força-tarefa do ILCOR apropriada e ao autor da planilha para consideração.

Para dar a mais ampla disseminação das revisões científicas realizadas para a Conferência do Consenso 2005, as planilhas preparadas para a conferência estiveram junto com a versão eletrônica deste documento. Todos os 380 participantes da Conferência do Consenso 2005 receberam uma cópia das planilhas em CD-ROM. O acesso à internet estava disponível a todos os participantes durante a Conferência para facilitar a verificação da literatura em tempo real. Em plenário, simultaneamente, em sessões de pôsteres da conferência, os revisores especialistas apresentaram cada tópico. Apresentadores e participantes então debatiam as evidências, conclusões e esboço do resumo das declarações. Todos os dias os tópicos mais controvertidos do dia anterior, como identificado pelos presidentes de cada força-tarefa, foram apresentados e debatidos em uma ou mais sessões adicionais. As forças-tarefas do ILCOR se reuniam diariamente durante a conferência para discutir e debater as recomendações dos especialistas e fazerem declarações provisórias do consenso científico. Cada declaração científica resumia a interpretação do especialista de todos os dados relevantes de um tópico específico. Foram adicionados esboços de recomendações de tratamento se fosse alcançado um consenso. A redação final da declaração científica e das recomendações de tratamento foi completada após revisão posterior pelas organizações-membro do ILCOR e o quadro editorial internacional. Esse formato assegura que o documento final representa um processo de consenso verdadeiramente internacional.

No momento de submissão, esse documento representou o estado de arte científico da medicina de ressuscitação. Vários artigos que foram aceitos para publicação em revistas médicas antes da Conferência do Consenso 2005, mas não foram publicados, circularam com a permissão de editores de jornais de relevância, para as forças-tarefas do ILCOR e contribuíram para as declarações do consenso.

Esse manuscrito foi aprovado por último por todas as organizações-membro do ILCOR e por um quadro editorial internacional (relacionado na primeira página deste suplemento). O Comitê Científico Consultivo da AHA e o editor da revista Circulation obtiveram pré-revisões desse documento antes que tivesse sido aceito para publicação. O documento está sendo publicado simultaneamente nas revistas Circulation e Resuscitation, embora a versão da Resuscitation não inclua seções de AVC e primeiros socorros.

Gerenciamento do conflito de interesses

As principais autoridades do mundo em ressuscitação científica fizeram seus trabalhos se responsabilizando e publicando pesquisas e o respectivo trabalho de estudo (exemplo: apresentação de resumos de pesquisas e participação em conferências científicas). Este trabalho cria potencialmente conflitos de interesse financeiros e intelectuais (COI) para o especialista^18,19. Subsídios e outros apoios para pesquisa científica, taxa dos palestrantes e honorários podem criar conflitos de interesse financeiros. Conflitos de interesse não-financeiros incluem apoio em espécie, colaboração intelectual ou investimento intelectual em idéias próprias e agendas de pesquisa de longo prazo, nas quais os pesquisadores tenham investido um período de tempo significativo. Uma política forte de conflitos de interesse foi desenvolvida para assegurar uma revelação total de conflitos de interesse potenciais e proteger a objetividade e credibilidade da avaliação de evidências e do processo desenvolvimento do processo de consenso. Representantes de fabricantes e da indústria não participaram dessa conferência. Foi solicitado a todos os 380 participantes que preenchessem os formulários para que seus potenciais conflitos de interesse fossem documentados. Participantes não incluídos nas condições citadas tiveram seus formulários preenchidos com a AHA.

Aplicando a ciência para melhorar a sobrevivência

Do consenso científico às diretrizes ²⁰

Este documento apresenta declarações científicas do consenso internacional de ressuscitação e, sempre que possível, recomendações de tratamento. As organizações-membro do ILCOR irão, subseqüentemente, publicar diretrizes de ressuscitação que estejam cientificamente coerentes com a ciência deste documento, mas também serão levadas em conta as diferenças geográficas, econômicas e sistemáticas na prática e disponibilidade de equipamentos médicos e agentes. Todas as organizações-membro do ILCOR esforçam-se para minimizar as diferenças internacionais na prática da ressuscitação e otimizar a efetividade dos métodos de instrução, ensinando socorros e treinando redes.

As recomendações da Conferência do Consenso 2005 confirmam a segurança e efetividade das abordagens atuais, reconhecem outras abordagens como ineficientes e apresentam novos tratamentos resultantes da avaliação baseada em evidências. Recomendações de tratamento novas e revisadas não significam que o cuidado clínico que envolve o uso das diretrizes anteriores seja inseguro ou ineficiente. Os cientistas do ILCOR e organizações-membro consideram que essas novas recomendações sejam mais eficientes e as intervenções mais fáceis de serem aprendidas do que o baseado no conhecimento atual, pesquisas e experiências. Também foram consideradas implicações para educação e retenção quando do desenvolvimento das recomendações de tratamento finais.

A doença isquêmica do coração é a principal causa de morte no mundo²¹. A morte súbita é responsável por mais de 60% das 335 mil mortes anuais estimadas de doenças coronarianas, nos Estados Unidos^21,22. A maior parte das vítimas morre fora do hospital sem receber as intervenções descritas nesta publicação. As ações que aumentam as chances de sobrevivência das vítimas de morte súbita são chamadas de Corrente de Sobrevivência do adulto. Os elos da Corrente de Sobrevivência (fig. 3) são o reconhecimento imediato da emergência e ativação dos serviços médicos de emergência (SME), RCP imediata, desfibrilação imediata e suporte avançado de vida imediato. Os elos na corrente de sobrevivência no lactente e crianças são a prevenção das condições que levam à parada cardiorrespiratória, RCP imediata, ativação dos sistemas de emergências imediata e suporte avançado de vida imediato (fig. 3).

O determinante mais importante da sobrevivência de uma morte súbita é a presença de um socorrista leigo treinado que esteja pronto, disposto, capaz e equipado para agir. Embora algumas técnicas de suporte avançado de vida melhorem a sobrevivência^23, essas melhoras geralmente são menos significantes do que o aumento das taxas de sobrevivência registradas em programas de RCP e desfibrilação externa automática na comunidade^24-25. Dessa maneira, nosso maior desafio está na educação de socorristas leigos. Precisamos aumentar a efetividade e eficiência da instrução, melhorar a habilidade de retenção e diminuir as barreiras para a ação tanto de provedores de suporte básico quanto de suporte avançado de vida^26,27. A ciência da educação em ressuscitação está evidenciada nesta publicação.

O algoritmo universal

Muitas das novas recomendações de tratamento estão incluídas no Algoritmo Universal de Parada Cardíaca do ILCOR (fig. 4). Esse algoritmo destina-se a pôr em prática e simplificar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar de lactentes, crianças e adultos vitimas de parada cardíaca (excluindo-se neonatos). Fez-se todo esforço para manter simples esse algoritmo e ainda fazê-lo aplicável a vítimas de parada cardíaca de todas as idades, em todas as circunstâncias. Inevitavelmente, serão necessárias modificações em algumas situações. Cada organização de ressuscitação irá basear suas diretrizes nesse algoritmo do ILCOR, embora possa haver modificações regionais sutis.

Os socorristas começam a RCP se a vítima estiver inconsciente ou não responsiva, sem movimentos e sem respirar. A relação compressão-ventilação na razão de 30:2 é usada por um socorrista para atendimento de uma vítima lactente, criança ou adulto (excluindo-se neonatos). Essa relação é recomendada para o socorrista leigo e para RCP em adulto. Essa única razão foi desenhada para simplificar o ensino, promove a habilidade de retenção, aumenta o número de compressões dadas e diminui a interrupção das compressões.

Uma vez que o desfibrilador é colocado, se for confirmado um ritmo chocável, um único choque é administrado. Independentemente do ritmo resultante, compressão torácica e ventilação (5 ciclos de 30:2 – aproximadamente dois minutos) são retomadas para minimizar o tempo de "não fluxo" (exemplo, tempo durante o qual não são feitas compressões para ações como análise do ritmo). Intervenções de suporte avançado de vida estão dentro de uma caixa no centro do algoritmo. Uma vez que uma via aérea avançada (exemplo, tubo traqueal, via de mascara laríngea [VML] ou combitubo) tenha sido colocada, os socorristas devem fazer oito a dez ventilações/min durante RCP para lactentes (exceto neonatos), crianças e adultos, sem pausas para as compressões torácicas.

O tema de mínima interrupção das compressões torácicas é enfatizado no consenso, e evidência recente indica que essas interrupções ocorrem freqüentemente, tanto fora como no hospital^28-29. O tempo de "Hands off" (não realizar compressão torácica) durante a RCP deve ser minimizado.

Perspectivas futuras

A ciência da ressuscitação está se desenvolvendo rapidamente. Não seria do interesse dos pacientes se nós tivéssemos que esperar cinco anos ou mais para informar aos profissionais de saúde os avanços nesse campo. Os membros do ILCOR continuarão a rever novas ciências e, quando necessário, publicar declarações consultivas provisórias para atualizar as diretrizes de tratamento de forma que os médicos possam praticar sempre com o "estado da arte". As brechas existentes no nosso conhecimento somente serão fechadas com a continuidade de pesquisas de alta qualidade em todas as facetas da RCP.

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Correspondência:

Sergio Timerman

Rua Pará, 270/13

01243-020 – São Paulo, SP

E-mail:

timerman@cardiol.br

Recebido em 28/11/05; revisado recebido em 08/12/05; aceito em 08/12/05.

Point of View

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): roll in guidelines 2005-2010 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

POINT OF VIEW

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Roll in guidelines 2005-2010 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

Sergio Timerman; Maria Margarita Castro Gonzalez; Evandro Tinoco Mesquita; Flavio Rocha Brito Marques; José Antônio Franchini Ramires; Ana Paula Quilici; Ari Timerman

Comitê Científico da Fundação Interamericana do Coração, São Paulo, SP, Brazil

Mailing Address

Key words: Resuscitation, sudden cardiac, emergency cardiovascular care.

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) was chartered in 1992 aiming to provide a forum for the main resuscitation organizations in the world. Although criteria for participation were not yet strictly defined then, member organizations were expected to play an active part in the development of guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR), preferably multidisciplinary and suitable for more than one country. Currently, ILCOR members include the American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA) and InterAmerican Heart Foundation (IAHF).

ILCOR objectives are:

Provide a forum for the worldwide discussion and coordination of all aspects of cardiopulmonary and cerebral resuscitation, cerebrovascular accidents, and acute coronary syndromes.

Foster scientific research in the field of resuscitation wherever there is controversy or lack of sufficient data.

Disseminate information on education and training in resuscitation methods.

Provide a mechanism for collecting, reviewing, and sharing international scientific data on resuscitation.

Produce appropriate statements that reflect international consensus on resuscitation-specific issues.

ILCOR meets twice a year, usually alternating between a venue in the United States and a venue elsewhere in the world (Table 1). In collaboration with the AHA, ILCOR developed the first International CPR Guidelines in 2000. Once again in collaboration with the AHA, ILCOR promoted a broad scientific evidence-based review of resuscitation, which culminated in the International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations Conference, held in January 2005. The proceedings of this meeting provided material for regional consensus organizations to write their own resuscitation guidelines.

The creation of ILCOR established a unique opportunity for international collaboration in the development of guidelines and training programs on resuscitation over the past fifteen years. A short summary of the important aspects and the progress of the organization, which has become the authoritative voice on the scientific consensus behind national and international resuscitation guidelines, is presented below.

ILCOR History

1990 – In June, members of the American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), and Australian Resuscitation Council (ARC) attended a meeting organized by the Laerdal Foundation and held at the Utstein Abbey on the remote island of Mosteroy, in Norway. The objective of that meeting was to discuss problems with resuscitation terminology and the lack of standardized nomenclature for the reporting of out-of-hospital cardiac arrests in adults. This was the first significant collaborative event assembling Resuscitation Councils from all over the world. In December 1990, a second meeting took place in Surrey, England, when the "Utstein-style" (Utstein template) was adopted for uniform reporting of out-of-hospital cardiac arrest data¹. Since that landmark meeting held at the Utstein Abbey, many other statements have been published adding to the Utstein-style international consensus statements, including the uniform reporting of advanced life support for newborn² and pediatric patients³, laboratory CPR research⁴, in-hospital resuscitation⁵, and CPR records⁶.

1992 – The Fifth National Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiac Care (ECC) was held in Dallas, Texas, United States, in February 1992. Thanks to the generosity of the AHA, more than 25% of the delegates came from outside the United States, representing more than 25 countries and 53 international organizations. It was just the right time to discuss international topics, based on the cooperation reached during the first meeting in Utstein. The conference focused on three issues: 1) the need to obtain international support in order to enable countries to develop an effective Emergency Cardiac Care program; 2) the creation of a permanent infrastructure for international cooperation; 3) the need for common international guidelines and an international conference on CPR and ECC. Richard Cummins and Douglas Chamberlain co-chaired a discussion panel on CPR and ECC that included lecturers from the United States, Canada, Europe, Australia, and South Africa. Its final report stated:

The Conference recommended that most organizations responsible for the guidelines on CPR and ECC should try to synchronize their guideline reviews, aiming at publishing the updates within the same year. Such a schedule would allow organizations to create international task forces and assemble a worldwide team of the main experts in their respective areas. These groups would be responsible for reviewing international literature on resuscitation and, based on shared scientific knowledge and experiences, would recommend changes in the guidelines. The proposed modifications, along with the scientific rationale behind them, would be provided as substantiation for most of the international organizations to use in their own meetings and deliberations: AHA, Canadian Heart and Stroke Foundation, European Resuscitation Council, associations or societies in Latin America, Australia, Africa and Asia, and all countries or multinational organizations that wish to participate. The proposed changes would be analyzed by these organizations. If science remained indisputable, the modifications would probably be adopted with or without alterations, taking into consideration local needs and realities.

Such a plan for international cooperation would translate into great advantages over the current arrangements in that: 1) the main experts would enjoy helpful communication and cooperation; 2) the development of guidelines would probably suffer less interference of habits, traditions or daily pressures; 3) the guidelines developed in this way would be widely accepted by existing organizations; 4) a higher level of similarity (or even identity) among the different guidelines would probably be reached, without the fear of one group subverting another; 5) there would be potential for the development of universal guidelines; 6) existing organizations would not feel threatened as to their independence or autonomy".

The "Resuscitation 92" event held in Brighton, England, in November 1992, was the first international conference organized by the European group. At the end of the conference, representatives of the organizations that developed the guidelines, the European Resuscitation Council, American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian Resuscitation Council, and Resuscitation Council of Southern Africa, conducted the first ILCOR (International Liaison Committee) gathering. Chaired by Douglas Chamberlain, the meeting proposed continuous international cooperation through a permanent liaison committee comprised of well established active organizations that were currently developing guidelines and that were, in general, naturally multinational or multidisciplinary.

1993 – In March 1993, during the Update in Sudden Cardiac Death Congress in Vienna, Austria, the newly created ILCOR held its second meeting during which a formal Mission Statement was adopted:

Establish a consensus mechanism through which international science and relevant knowledge about emergency cardiac care may be identified and reviewed. This consensus mechanism will be used to develop consistent international emergency cardiac care guidelines for Basic Life Support (BLS), Pediatric Life Support (PLS), and Advanced Life Support (ALF). Although the focus is on treatment guidelines, the committee will also emphasize the effectiveness of education, training approaches, and topics relative to the organization and implementation of Emergency Cardiac Care programs. The Committee will also encourage several national resuscitation councils to synchronize dates for guideline development and conferences. These international guidelines aim to create a community centered on BLS, PLS, and ALF science.

It was agreed that, whenever possible, the meetings would take place alongside international resuscitation events in order to warrant better cost/benefit results, and provide an opportunity for leaders in the field of resuscitation to find and share information and know-how on a regular basis with a wide multinational and multidisciplinary audience (Table I). In the third meeting, co-chaired by Douglas Chamberlain and Richard Cummins, formal BLS, ALS, and PLS workgroups were formed with the responsibility of reviewing scientific data in their respective fields.

1994 – When the ERC (European Resuscitation Council) published their resuscitation guidelines, its president, Peter Baskett, reported that "ERC did not work on its own, but rather enjoyed a pleasant, friendly and productive cooperation with the AHA Emergency Cardiac Care, Australian Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, South Africa Resuscitation Council, and many other Resuscitation Councils and authorities in Europe. Our goal for the future is to cooperate with our colleagues in the development of guidelines that are accepted worldwide. There is now an International Liaison Committee seeking to reach this objective so we can enter the 21st Century with a consensus."

1995 – John Kattwinkel, from the American Academy of Pediatrics, proposed the creation of a Neonatal Pediatrics Subgroup within the Pediatrics Working Group. A consensus was reached as to the guidelines recommended for review, reports, and research on in-hospital resuscitation⁵. A representative made a comment that conveyed the winning spirit of the cooperation: "In seven of its meetings, the International Liaison Committee never had to ask for a vote on any issue."

1996 – At the suggestion of Walter Kloeck, from South Africa, the name International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) was formally approved in May 1996. It was an intentional play on words related to the development of guidelines for the treatment of an "ill cor"! The preparation of an "Advisory Statement" was considered highly necessary and each working group was in charge of presenting updated consensus statements.

1997 - In 1997, the Consejo Latino–Americano de Resucitación (CLAR), representing Latin American countries, officially became the seventh ILCOR member organization. The ILCOR Advisory Statement on Basic Life Support for only one rescuer, a universal Advanced Life Support Algorithm (ALS)⁸, Early Defibrillation⁹, Pediatric Life Support (PLS)¹⁰, and Special Resuscitation Situations¹¹ were published worldwide.

1998 – The New Zealand Resuscitation Council and the Australian Resuscitation Council convened to form a multinational resuscitation entity. Petter Steen, from ERC, was assigned to co-chair ILCOR, along with Richard Cummins, after Douglas Chamberlain, the president-founder, left. It was decided that the development of guidelines would no longer be based on experts' opinions and consensus discussions, but would be based on a much more explicit evidence-based process using "evidence levels" and "classes of recommendations."

1999 - Representatives from China, Taiwan, Thailand, Japan, and Malaysia participated as observers at the ILCOR meetings. It was decided that ILCOR's administrative secretariat would be assigned to the Australian and New Zealand Council on Resuscitation (ANZCOR). ILCOR published an Advisory Statement on Neonatal Resuscitation², and determined that in September 1999 there would be a Conference on Evidence Evaluation preceding the "Guidelines 2000" Conference in Dallas.

2000 – The 2000 Guidelines Conference, held in Dallas in February 2000, was the first international conference organized specifically to produce international guidelines for resuscitation¹². Bill Montgomery (AHA) and Petter Steen (ERC) were designated co-chairmen of ILCOR.

2001 – The first ILCOR Education on Resuscitation symposium took place at the Utstein Abbey (Figure 1) in June 2001¹³, with the support of the Laerdal Foundation. During the meeting, a formal constitution for ILCOR was drafted.

2002 - ILCOR organized a meeting in Melbourne, Australia, to update and simplify the Utstein templates for reporting out-of-hospital and in-hospital cardiac arrests, and to develop recommendations for resuscitation registries. Jerry Nolan (ERC) was elected co-president of ILCOR along with Bill Montgomery (AHA). It was agreed that ILCOR would be an advisory group for the Cochrane Heart Group, and Ian Jacobs was designated official coordinator. A Neonatal Task Force and an Interdisciplinary Work Force were created to handle issues such as epidemiology, education, and ethics in resuscitation.

2003 - ILCOR published the Advisory Statement for the Uniform Reporting of Data for Drowning¹⁴, Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest¹⁵, and the use of AEDs (Automatic External Defibrillators) in children¹⁶. The InterAmerican Heart Foundation (IAHF) replaced CLAR as an official member organization representing countries in Central and South America. Intense planning began for the 2005 Resuscitation Science Consensus in an ILCOR meeting to be held in Brazil and chaired by Dr. Sergio Timerman.

2004 – Updated Utstein-style tables for research on resuscitation, which were first developed by representatives of International Resuscitation Councils in 1990, were published under the auspices of ILCOR⁶ . An official logo for ILCOR was approved and adopted (Figure 2), and all the procedures were carried out for ILCOR to be formally established as a Non-Profit Association. During the Dallas and Budapest meetings arrangements continued for the 2005 publication of the updated scientific consensus on resuscitation, using systematic tools for evidence evaluation.

2005 – The 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) with Treatment Recommendations (CoSTR), organized by AHA, represents the largest scientific review ever held and involved the highest level of international cooperation that ILCOR has ever seen.

Following is a summary of the conclusions and recommendations of the evidence evaluation process

The goal of any resuscitation organization or expert is to prevent premature death due to cardiovascular diseases. In cardiac arrests or any life-threatening emergency a rapid and skilful response can mean the difference between life and death, between a survival with or without sequelae. This document summarizes current evidence for the prompt identification and response to life-threatening events, mainly sudden death in victims at any age. The ample series and number of topics reviewed and the unavoidable limitations of space in the journal require that science statements be concise and, wherever needed, that treatment recommendations be brief. This is not a comprehensive review of all aspects of resuscitation medicine; some topics were omitted when there was no evidence or new information.

The evidence evaluation process

In order to begin the current evidence evaluation process, ILCOR representatives established six task forces: basic life support, advanced life support, acute coronary syndromes, pediatric life support, neonatal life support, and an interdisciplinary task force for the analysis of overlapping topics such as education-related themes. Each task force identified topics that needed to be assessed as to evidence and indicated internationally recognized experts to review them. To warrant a consistent and in-depth approach, a spreadsheet with step-by-step instructions was created to help experts record their literature reviews, evaluation studies, determine evidence levels, and develop treatment recommendations. Whenever possible, two experts were chosen to head up the independent evaluation of each topic. Additionally, two evidence evaluation experts reviewed all the spreadsheets and helped reviewers by ensuring that they maintained consistent high-standards. All these procedures were described in detail in an attached editorial ¹⁷. Two further task forces were created by AHA to be in charge of reviewing evidence related to cerebrovascular accidents and first aid. Although not a part of the ILCOR process, these topics were included in the 2005 International Consensus Conference and summarized in this document.

Two hundred and eighty-one experts filled out 403 spreadsheets on 276 topics. Two hundred, forty-nine spreadsheet authors (141 from the USA and 108 from 17 other countries) attended the 2005 International Consensus Conference. In December 2004, the review of evidence and parts of the summarized evidence evaluation spreadsheets, as well as the disclosure of conflict of interests signed by the author of the spreadsheet, were made available on the (http://www.C2005.org) website. Newspaper ads and e-mails invited public comments on the subject. People who sent comments were asked to indicate their potential conflicts of interests. These comments were forwarded to the president of the appropriate ILCOR task force, and to the author of the spreadsheet for consideration.

In an effort to guarantee a wide dissemination of the scientific reviews performed for the 2005 Consensus Conference, the spreadsheets prepared for the conference were attached to the electronic version of this document. Every one of the 380 participants of the conference received a CD-ROM containing all spreadsheets. Access to the Internet was available to all participants during the event to facilitate real time consultation of relevant literature. During poster sessions, expert reviewers presented topics simultaneously. Lecturers and participants then discussed evidence, conclusions, and an outline of the statement summary. The most controversial topics discussed on the previous day, identified by the president of each task force, were presented and discussed in one or more additional sessions.

ILCOR task forces met daily during the conference to discuss the recommendations made by the experts, as well as prepare temporary statements about the scientific consensus. Each scientific statement summarized the expert's interpretation of all the relevant data on a specific topic. When a consensus was reached, outlines of treatment recommendations were added. The final wording of the scientific statement and treatment recommendations was completed after being reviewed by ILCOR member organizations and the international editorial panel. This design warrants that the final document represents a truly international consensus process.

When it was submitted, the document represented the scientific state-of-the-art in resuscitation medicine. With the approval of relevant newspapers editors, several articles that were accepted for publication in medical journals before de 2005 Consensus Conference but had not been published, circulated among ILCOR task forces and contributed to the consensus statements.

This manuscript was approved by all ILCOR member organizations and by an international editorial team as well (referred to on the first page of this supplement). AHA's Advisory Scientific Committee and the editor of the Circulation journal submitted this document for preliminary reviews before it was accepted for publication. The document is being published simultaneously in the Circulation and Resuscitation journals, although the Resuscitation version does not include the CVA and first aid sections.

Conflict of interest management

Chief world authorities in scientific resuscitation assumed responsibility for and published information on their research and the corresponding project reports (e.g., presentations of research summaries and participation in scientific conferences). This can potentially create financial and intellectual conflicts of interest (COI) for the expert ^18,19. Financial conflicts of interest may arise from subsidies and other types of support received for scientific research, or as lecturers' fees. Non-financial conflicts of interest include support in cash, intellectual collaboration, or intellectual investment on one's own ideas and long-term research agendas to which researchers have dedicated a significant period of time. A policy was developed to ensure the complete disclosure of potential conflicts of interest and to protect the objectivity and credibility of the evidence evaluation and development of the consensus process. All 380 participants were asked to fill out forms to document their potential conflicts of interest. Forms for those participants not included in the above-mentioned conditions were completed at AHA.

Applying science to improve survival

From scientific consensus to guidelines²⁰

This document presents scientific international consensus statements on resuscitation and, whenever feasible, treatment recommendations. ILCOR member organizations will subsequently publish resuscitation guidelines that are scientifically consistent with the science of this document. Nevertheless, geographical, economic, and method differences as to practice and availability of medical equipment and professionals will be taken into account too. All ILCOR member organizations endeavor to reduce differences among countries in resuscitation practices, and optimize the effectiveness of instruction methods by teaching first-aid measures and training networks.

The recommendations made by the 2005 Consensus Conference corroborate the safety and effectiveness of current approaches, recognize other approaches as being ineffective, and offer new treatment recommendations resulting from the evidence-based evaluation. New and reviewed treatment recommendations do not mean that the clinical care involved in using the former guidelines is unsafe or ineffective. ILCOR scientists and member organizations consider these new recommendations more effective and the interventions more easily learned than those based on current knowledge, research, and experiences. In the development of treatment recommendations, the implications for education and retention were also taken into consideration.

Ischemic heart disease is the leading cause of death in the world²¹. Sudden death accounts for more than 60% of the estimated 335 thousand annual deaths due to coronary diseases in the United States^21,22. Most victims die out of the hospital without receiving the intervention described in this publication. The actions that enhance survival chances of sudden death victims are known as the Adult Chain of Survival. Links in this Adult Chain of Survival (Figure 3) are an immediate recognition of the emergency and activation of EMC, immediate application of CPR, immediate defibrillation and immediate advanced life support. The links in Infant and Child Chain of Survival are the prevention of conditions that lead to cardiorespiratory arrest, immediate application of CPR, immediate activation of the emergency systems, and immediate advanced life support (Figure 3).

The most important determinant of survival from sudden death is the presence of a trained lay rescuer who is readily available, willing, qualified, and equipped to act. Although some advanced life support techniques enhance survival²³, these improvements are generally less significant than the higher survival rates observed in CPR and automatic external defibrillation programs in the community^24,25. Therefore, our greatest challenge is the education of lay rescuers. We need to increase the effectiveness and efficiency of their training, improve their retention of skills, and reduce barriers for actions by providers both of basic life support and advanced life support^26,27. The importance of education in resuscitation science is highlighted in this publication.

The universal algorithm for cardiac arrest

Many of the new treatment recommendations are included in the ILCOR Universal Algorithm for Cardiac Arrest (Figure 4). The objective of the algorithm is to put into practice and simplify the cardiopulmonary resuscitation maneuvers for infant, child, and adult victims of cardiac arrest (excluding newborns). All efforts were made to keep this algorithm as simple as possible and make it applicable to cardiac arrest victims of all ages, under all circumstances. Inevitably, some situations will require modifications. Each resuscitation organization will base its guidelines on this ILCOR algorithm, although there could be slight regional modifications.

Lay rescuers should start CPR if the victim is unconscious or unresponsive, not moving and not breathing. A compression-ventilation ratio of 30:2 should be used for an infant, child, or adult victim (excluding newborns). This ratio is recommended for the lay rescuer and for CPR in adults. This single ratio was conceived in order to simplify CPR teaching, promote skill retention, increase the number of chest compressions delivered, and decrease interruptions in delivering compressions.

Once the defibrillator is attached, if a shockable rhythm is confirmed, a single shock is delivered. Irrespective of the resulting rhythm, chest compressions and ventilation (5 cycles of 30:2 – for approximately two minutes) are resumed in order to minimize the "no flow" time (e.g., time during in which compression maneuvers are interrupted to assess rhythm). Advanced life support interventions are outlined in a box at the center of the algorithm. Once an advanced airway (tracheal tube, laryngeal mask airway [LMA] or esophageal-tracheal combitube) has been inserted, the lay rescuer should perform eight to ten ventilations per minute during CPR for infants (except newborns), children, and adults, with no pauses for chest compressions.

The theme of minimal interruption of chest compressions is emphasized in the consensus, and recent evidence indicates that these interruptions take place frequently, both out-of-hospital and in-hospital^28,29. The "hands-off" time (interruptions in chest compressions) during CPR must be minimized.

Future perspectives

The science of resuscitation is rapidly evolving. It would not be in the best interest of patients if we had to wait five or more years to inform health care professionals of the advances in this field. ILCOR members will continue to review new sciences and, when necessary, will publish interim advisory statements in order to update treatment guidelines so that physicians may always practice "state-of-the-art" medicine. The gaps in our knowledge will only be filled by continuous high-quality research on all aspect of CPR.