Relatamos o caso de paciente internado em nossa instituição com ruptura da válvula coronariana direita da valva aórtica, secundária a trauma torácico fechado. O ecocardiograma transesofágico identificou o local da ruptura, permitindo melhor planejamento cirúrgico.
Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP
Relatamos o caso de paciente internado em nossa instituição com ruptura da válvula coronariana direita da valva aórtica, secundária a trauma torácico fechado. O ecocardiograma transesofágico identificou o local da ruptura, permitindo melhor planejamento cirúrgico.
Insuficiência valvar aórtica por ruptura de válvula é uma complicação rara de trauma torácico fechado, sendo um dos primeiros registros da literatura médica o de Penderleath, em 18301.
Apresentamos um caso de laceração da válvula coronariana direita da valva aórtica causada por queda da altura de 12 metros, durante prática de alpinismo. O uso do ecocardiograma transesofágico permitiu a identificação precisa da cúspide comprometida, contribuindo para o êxito no tratamento do paciente.
Em março de 2005, homem de 25 anos, foi internado com história de queda (ocorrida em dezembro de 2004) da altura de 12 metros, quando escalava montanha. Na época, ficou internado em outro hospital por fratura do úmero direito e traumatismo raquimedular discreto. Durante essa internação, detectou-se sopro cardíaco, quando então foi realizado ecocardiograma torácico, o qual demonstrou a presença do refluxo aórtico, motivo do encaminhamento para nosso hospital.
Na internação, o paciente apresentou-se eupnéico, lúcido, orientado, afebril, com pressão arterial de 150 x 60 mmHg, pulso radial de 62 batimentos por minuto, com pulsos amplos, íctus palpável no quinto espaço intercostal esquerdo e aumentado de amplitude, com sopro diastólico audível na borda esternal esquerda, murmúrio vesicular preservado bilateralmente e sem ruídos adventícios, abdome flácido e indolor à palpação e membros inferiores sem edemas , com panturrilhas livres.
O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, com freqüência cardíaca de 60 bpm, eixo do QRS a + 90°, dentro dos limites da normalidade. A radiografia simples do tórax mostrou área cardíaca no limite máximo da normalidade, com vascularidade pulmonar normal.
O ecocardiograma bidimensional com Doppler mostrou diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo de 58 mm e diâmetro sistólico de 38 mm, com fração de ejeção pelo cubo de 71%, e porcentual de encurtamento de 34%. Os átrios e o ventrículo direito estavam normais. Ao Doppler, havia refluxo valvar aórtico moderado a importante e refluxo valvar mitral mínimo. O pericárdio estava normal. O ecocardiograma transesofágico também mostrou movimento anormal da válvula coronariana direita, com desabamento do folheto, levando a má coaptação e insuficiência valvar moderada a importante (
O paciente foi encaminhado à cirurgia no dia seguinte, sendo submetido a plastia da válvula coronariana direita, sob hipotermia profunda e parada circulatória total de 14 minutos, restando refluxo aórtico discreto demonstrado pelo ecocardiograma transesofágico intra-operatório (
O ecocardiograma bidimensional de controle, realizado no dia seguinte, confirmou o refluxo valvar aórtico discreto (
A evolução pós-operatória foi sem complicações, com diminuição do sopro paraesternal e normalização dos pulsos periféricos e da pressão arterial, e o paciente obteve alta no sexto dia após a intervenção cirúrgica.
As lesões de valvas cardíacas causadas por trauma torácico fechado são raras; porém, quando ocorrem, são de alto risco para o paciente2. Estudos de necropsia mostram que, em casos de trauma torácico fechado que foram a óbito, menos de 5% dos pacientes apresentavam esse achado2. Dentre as valvas acometidas, a mais comum é a aórtica, isoladamente ou em associação com contusão miocárdica, ruptura do septo atrial, ruptura aórtica, ou ruptura da artéria carótida comum2. A lesão mais comum encontrada no trauma torácico fechado é a contusão miocárdica3. O ventrículo direito é a câmara cardíaca que sofre ruptura com mais freqüência, e a ruptura das artérias coronárias é incomum.
As rupturas da aorta são mais comumente encontradas, e se localizam mais freqüentemente no istmo, onde a aorta torácica móvel encontra a porção mais fixa do restante do arco aórtico. De 15% a 20% das vítimas de acidentes automobilísticos têm ruptura da aorta por esse mecanismo.
A insuficiência valvar aórtica causada por trauma torácico apresenta duas causas principais: por aumento súbito da pressão intratorácica durante a diástole, quando o gradiente de pressão na valva aórtica é máximo e a valva está fechada3, ou quando a ruptura da subadventícia da aorta ascendente causa prolapso da cúspide valvar correspondente4. O quadro clínico na regurgitação aórtica aguda costuma se deteriorar rapidamente e o diagnóstico de ruptura valvar aórtica deve ser precoce4. Dor torácica e dispnéia associadas a novo sopro diastólico são os sintomas mais comuns e fazem suspeitar fortemente da lesão5. Essas lesões costumam estar associadas a múltiplas lesões torácicas (fraturas de costela, fratura do esterno, contusão pulmonar), o que torna o diagnóstico e o tratamento da lesão valvar um desafio.
Vários relatos têm ressaltado a importância do ecocardiograma na detecção da lesão valvar causada pelo trauma torácico6-11. Todo paciente sem história prévia de doença cardíaca que apresentar sopro cardíaco após trauma torácico é fortemente suspeito de lesão valvar aórtica12, e deve ser submetido a ecocardiograma. Quando o diagnóstico é comprovado, a exploração cirúrgica da valva é necessária.
No presente caso, houve fratura do úmero direito, mas não se encontrou lesão da caixa torácica, observando-se a ocorrência de ruptura valvar aórtica isolada, o que é raro na literatura.
Outro detalhe que merece ser registrado é a evolução subaguda do paciente, permitindo a correção cirúrgica cerca de três meses após o acidente.
Finalmente, ressaltamos a importância do ecocardiograma, especialmente o transesofágico, como meio diagnóstico para nortear a conduta cirúrgica, a ser realizada durante o ato cirúrgico e no pós-operatório para o devido controle do paciente.
José Eduardo Theodoro Rua Vitório Zague, 30 13171-550 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 3/12/05; revisado recebido em 8/12/05; aceito em 8/12/05.
We report a patient admitted to our hospital with aortic valve rupture due to blunt chest trauma. The aortic rupture was accurately identified by the transesophageal echocardiogram, allowing a better surgical approach.
Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
We report a patient admitted to our hospital with aortic valve rupture due to blunt chest trauma. The aortic rupture was accurately identified by the transesophageal echocardiogram, allowing a better surgical approach.
Aortic valve regurgitation due to cusp rupture is a rare complication of blunt chest trauma, and one of the first reports in literature is that by Penderleath, in 18301. We present a case of laceration of the right coronary cusp of the aortic valve that resulted from a 12-meter fall during climbing practice.
Transesophageal echocardiogram accurately showed the lacerated cusp, allowing the patient to receive the best treatment.
In March 2005, a 25-year-old male patient was admitted to our institution with a history of a 12-meter fall that had taken place in December 2005, during mountain climbing. At the time of the fall, he was admitted to another hospital due to a fracture in the right humerus and slight spinal column trauma. During the hospital stay, a cardiac murmur was detected and a thoracic echocardiogram was performed, demonstrating the presence of aortic reflux, which prompted his referral to our institution.
At admission, the patient was eupneic, oriented, afebrile; blood pressure was 150 x 60 mmHg, radial pulse was 62 bpm with ample pulses, palpable ictus in the fifth left intercostal space with increased amplitude, diastolic murmur audible in the left sternum border, vesicular murmur present and symmetrical without adventitious sounds, flaccid abdomen that was painless to palpation and lower limbs without edema, with free calves.
The electrocardiogram showed sinusal rhythm, with a cardiac frequency of 60 bpm, QRS axis at +90º, within the range of normality. The plain chest radiography showed that the cardiac area was within the maximum limit of normality, with normal pulmonary vascularity.
The bidimensional Doppler echocardiogram showed a left ventricle diastolic diameter of 58 mm and systolic diameter of 38 mm, with an ejection fraction by M-mode cube method of 71% with a shortening percentage of 34%. The atriums and the right ventricle were normal. The Doppler showed a moderate to significant aortic valve reflux and minimal mitral valve reflux. The pericardium was normal. The transesophageal echocardiogram showed an abnormal movement of the right coronary cusp with leaflet rupture, leading to poor coaptation and causing moderate to significant valve failure (
The patient underwent surgery on the following day, being submitted to right cusp-plasty, under deep hypothermic total circulatory arrest for 14 minutes; a slight aortic reflux shown by the intra-operative transesophageal echocardiogram persisted (
The bidimensional control echocardiogram performed on the day after the surgery confirmed the slight aortic valve reflux (
The post-operative evolution was considered good and complication-free, with decrease of the parasternal murmur and normalization of the peripheral pulses and arterial pressure, and the patient was discharged on the sixth day post-surgery.
Cardiac valve injuries due to blunt chest trauma are rare; however, when they do occur, they pose a high risk for the patient2. Necropsy studies have demonstrated that, in cases of blunt chest trauma that died, less than 5% of the patients presented this finding2. Among the affected valves, the most common one is the aorta, alone or in association with myocardial contusion, atrial septum rupture, aortic rupture or rupture of the common carotid artery2. The most commonly observed injury in blunt chest trauma is myocardial contusion3. The right ventricle is the cardiac chamber that most commonly presents rupture, and the coronary artery rupture is unusual.
Aortic ruptures are more commonly observed, and are more often located in the isthmus, where the mobile thoracic aorta joins the more fixed portion of the remaining aortic arch. Fifteen to 20% of car accident victims present aortic rupture due to such mechanism.
Aortic valve failure caused by chest trauma has two main reasons: due to a sudden increase in the intrathoracic pressure during diastole, when the pressure gradient in the aortic valve is at the maximum and the valve is closed3; or when the sub-adventitial rupture of the ascending aorta causes the prolapse of the corresponding valve cusp4.
The clinical picture of acute aortic regurgitation usually deteriorates very fast, and the diagnosis of aortic valve rupture must be promptly achieved4. Chest pain and dyspnea associated to a new diastolic murmur are the most common symptoms, and are highly suggestive of the presence of the injury5. These injuries are usually associated to multiple chest injuries (rib fractures, sternum fractures, pulmonary contusion), which makes the valve injury diagnosis and treatment a challenge.
Several reports have stressed the importance of the echocardiogram in detecting a valve injury caused by chest trauma6-11. Every patient with no previous history of cardiac disease that presents cardiac murmur after chest trauma is strongly suspected of presenting aortic valve injury12, and must be submitted to an echocardiogram. When the diagnosis is confirmed, the surgical exploration of the valve is necessary.
In the present case, the patient had a fracture in the right humerus, but no thoracic injury; he presented an isolate occurrence of aortic valve rupture, which is rare in literature.
The patient's subacute evolution is also noteworthy, which allowed the surgical repair to be carried out three months after the accident.
Finally, we emphasize the importance of the echocardiogram, especially the transesophageal one, as a diagnostic means to direct the surgical approach, to be performed during surgery, and in the postoperative period, for adequate patient's follow-up.
José Eduardo Theodoro Rua Vitório Zague, 30 13171-550 – São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Manuscript received December 3, 2005; revised manuscript December 8, 2005; accepted December 8, 2005.