Suplementos dietéticos que contêm efedrina e outros alcalóides relacionados à efedrina são largamente consumidos em vários países, com propósito de estímulo energético e perda de peso. Mesmo sendo proibida a sua comercialização no Brasil, esses produtos podem ser comprados ilegalmente pela Internet ou em academias. Relatamos a seguir o caso de um jovem atleta, sem fatores de risco para doença cardiovascular, que apresentou infarto do miocárdio no período em que fez uso de suplemento rico em efedrina.
Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR, Curitiba, PR
Suplementos dietéticos que contêm efedrina e outros alcalóides relacionados à efedrina são largamente consumidos em vários países, com propósito de estímulo energético e perda de peso. Mesmo sendo proibida a sua comercialização no Brasil, esses produtos podem ser comprados ilegalmente pela Internet ou em academias. Relatamos a seguir o caso de um jovem atleta, sem fatores de risco para doença cardiovascular, que apresentou infarto do miocárdio no período em que fez uso de suplemento rico em efedrina.
A efedrina é um alcalóide simpatomimético derivado de plantas do gênero
Atualmente, suplementos dietéticos que contêm efedrina e outros alcalóides relacionados à efedrina são largamente consumidos em vários países, com propósito de estímulo energético (aumento da performance atlética) e perda de peso, apesar de estudos clínicos demonstrarem que esta redução é modesta e ocorre apenas em curto prazo3. Mesmo sendo proibida a sua comercialização no Brasil, esses produtos podem ser comprados ilegalmente pela Internet ou em academias. Eventos cardiovasculares adversos advindos do uso de efedrina já são bem documentados na literatura, como hipertensão arterial, taquiarritmias, infarto do miocárdio e morte súbita, além de relatos de miocardite associada ao uso de compostos com efedrina. Acredita-se que o vasoespasmo por estímulo a e b adrenérgico seja o mecanismo tanto da miocardite4 quanto do infarto agudo do miocárdio, e os efeitos adrenérgicos da efedrina, provocando diminuição do período refratário, também permitem o desenvolvimento de arritmias. O efeito cardiovascular da efedrina é, ao menos em parte, semelhante ao da cocaína, droga que também causa estimulação a e b adrenérgica, levando a aumento da pressão arterial, aumento da freqüência cardíaca, vasoespasmo coronariano, isquemia, infarto e arritmias5.
Relatamos a seguir o caso de um jovem atleta, sem fatores de risco para doença cardiovascular, que apresentou infarto do miocárdio no período em que fez uso de suplemento rico em efedrina.
Paciente masculino, 28 anos, lutador de Vale-Tudo e usuário de Therma-Pro®, um suplemento dietético que o paciente utilizava para perda de peso antes das pesagens para lutas. Segundo o próprio paciente, além da perda de peso (até 12 kg em 20 dias, quando associado a treino físico intenso e dieta), esse produto causava palpitações, tremores e insônia. Já havia feito o uso prévio do produto, sempre apresentando esses sintomas. Durante o período de preparação para uma luta, o paciente iniciou o uso de 4 comprimidos/dia de Therma Pro®, evoluindo no terceiro dia com dor torácica de forte intensidade, em repouso, tipo aperto, que piorava com esforço e melhorava com repouso, com duração prolongada e intermitente. Procurou auxílio médico, tendo recebido prescrição de analgésico, sem melhora do quadro. Após seis dias do sintoma inicial, a dor evoluiu, com síncope e hemiparesia direita, tendo sido atendido em outros locais e encaminhado para nosso serviço apenas 30 dias após o início do quadro. Nesse momento o paciente já havia recuperado totalmente o déficit motor, porém apresentava insuficiência cardíaca congestiva classe funcional II (NYHA). Não relatava história pregressa de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia ou história familiar de doenças cardiovasculares. Havia fumado meio maço de cigarro/dia por cinco anos, porém já havia parado de fumar há 3 anos. Negava uso de drogas ilícitas, tendo sido questionado diretamente sobre o uso de cocaína em diversas ocasiões durante a internação, e negava também o uso de outros produtos estimulantes, como esteróides anabolizantes. Ao exame físico, apresentava PA de 120/70 mmHg, FC 72 bpm, peso 104 kg e altura 1,77 m. Apesar do índice de massa corpórea na faixa de obesidade (33,2), apresentava grande massa muscular, com pouca adiposidade.
Os exames complementares mostravam ECG com área eletricamente inativa anterior extensa, Rx Tórax normal, colesterol total de 144 mg/dl, HDL 32 mg/dl, LDL 77 mg/dl, triglicerídeos 176 mg/dl, glicemia de jejum 78 mg/dl, hemograma normal e creatinina 1,5 mg/dl. Ecocardiograma evidenciou ventrículo esquerdo (VE) com dimensões no limite superior da normalidade e fração de ejeção de 45%. Análise da contração segmentar mostrou acinesia ântero-septal, apical e anterior. Notou-se também a presença de trombo no VE. Foi submetido a cineangiocoronariografia, que mostrou artéria descendente anterior (DA) ocluída em sua origem (
A incidência de doença coronariana sintomática e Infarto Agudo do Miocardio (IAM) em pacientes jovens, com menos de 40 anos é baixa: apenas 3% dos casos ocorrem em pacientes nessa faixa etária6. Estudos epidemiológicos demonstram que os fatores de risco mais prevalentes nessa população são tabagismo e história familiar de doença cardiovascular. A anamnese sobre o consumo de drogas simpatomiméticas lícitas ou ilícitas (cocaína, "crack") deve sempre ser criteriosa nesses casos, principalmente quando os tradicionais fatores de risco para doença aterosclerótica não são identificados. No caso aqui descrito, a ausência de fatores de risco e a relação temporal entre o uso do suplemento dietético rico em efedrina e a ocorrência do evento agudo sugerem uma forte relação causal.
A efedrina em sua forma pura e o extrato de
O produto utilizado pelo paciente descrito, Therma-Pro®, apresenta em sua fórmula, conforme dados disponíbilizados pelo fabricante, 250 mg de extrato de
Na circulação coronariana, a efedrina pode causar vasoespasmo11, principalmente em indivíduos com tônus vagal aumentado, como o jovem paciente aqui descrito, por tratar-se de atleta bem condicionado fisicamente. Este parece ser o mecanismo fisiopatológico de muitos dos casos relatados de síndrome coronariana aguda associada ao consumo de efedrina, onde os pacientes apresentam cinecoronariografia normal12. Entretanto, a trombose
Na ausência de eventos trombóticos prévios, venosos ou arteriais, e na presença de um fator que crescentemente tem sido reconhecido como causa de IAM em pacientes jovens, nenhuma investigação de trombofilia foi realizada neste paciente. A maioria dos polimorfismos de proteínas do sistema de coagulação envolvidos com trombose venosa apresenta muito pouca ou nenhuma associação com IAM14. Em nosso meio, Faria-Neto e cols.15 demonstraram baixa prevalência e nenhuma correlação do Fator V de Leiden e dos polimorfismos G20210A da protrombina e C677T da metilenotetrahidrofolato redutase (envolvida no metabolismo da homocisteína) com a presença de oclusão coronariana demonstrada pela cinecoronariografia.
A opção por angioplastia tardia da artéria relacionada ao infarto neste paciente é uma conduta controversa, principalmente na ausência de estudo de viabilidade da área afetada. Um grande estudo patrocinado pelo
A descrição deste caso alerta para a necessidade de orientarmos a comunidade quanto aos riscos envolvidos no consumo de suplementos dietéticos contendo efedrina, que continuam a ser ilegalmente comercializados sob a promessa de rápida redução de peso e aumento do rendimento físico.
José Rocha Faria Neto Rua Des. Otávio do Amaral, 741/802 80730-400 – Curitiba, PR E-mail:
Recebido em 01/09/05; revisado recebido em 12/12/05; aceito em 01/06/06.
Dietary supplements containing ephedrine and other alkaloids related to ephedrine are largely consumed in various countries, with the purpose of energetic stimulation and weight loss. Despite the fact that it is not approved for marketing in Brazil, these products may be freely purchased over the Internet or at gyms/fitness centers. We report the case of a young athlete with no risk factors for cardiovascular disease who experienced a myocardial infarction during the period in which he used an ephedrine-rich supplement.
Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR, Curitiba, PR, Brazil
Dietary supplements containing ephedrine and other alkaloids related to ephedrine are largely consumed in various countries, with the purpose of energetic stimulation and weight loss. Despite the fact that it is not approved for marketing in Brazil, these products may be freely purchased over the Internet or at gyms/fitness centers. We report the case of a young athlete with no risk factors for cardiovascular disease who experienced a myocardial infarction during the period in which he used an ephedrine-rich supplement.
Ephedrine is a sympathomimetic alkaloid derived from plants of the genus
Currently, dietary supplements that contain ephedrine and other ephedrine-related alkaloids are widely consumed in several countries for the purpose of energy enhancement (to increase athletic performance) and weight loss, in spite of clinical studies that show that this loss is modest and short-lived3. Even though its sale is prohibited in Brazil, these products may be bought illegally over the Internet or at gyms/fitness centers. Cardiovascular adverse events such as arterial hypertension, tachyarrhythmias, myocardial infarction, and sudden death with the use of ephedrine are well documented in literature, besides reports of myocarditis associated with the use of ephedrine-containing compounds. It is believed that the vasospasm by a and b-adrenergic stimulation is the mechanism behind both myocarditis4 and acute myocardial infarction; the adrenergic effects of ephedrine that cause a reduction in the refractory period allow the development of arrhythmias as well. The cardiovascular effect of ephedrine is, at least in part, similar to that of codeine, a drug that also causes a and b-adrenergic stimulation leading to increased blood pressure, increased heart rate, coronary vasospasm, ischemia, infarction, and arrhythmias5.
We report the case of a young athlete with no risk factors for cardiovascular disease who experienced a myocardial infarction during the period in which he used an ephedrine-rich supplement.
Our patient is a 28-year-old male, a mixed martial arts fighter, who for some time took Therma-ProTM, a dietary supplement used in order to lose weight before weighing in for the fights. According to the patient, besides the weight loss (up to 12 kg in 20 days, when associated with intense physical training and diet), this product would cause palpitations, tremors, and insomnia. He had used the product before, and always experienced these symptoms. During the period of preparation for a wrestling match, the patient began using four tablets/day of Therma-ProTM, and on the third day developed an intense resting chest pain, described as a tightening sensation, that worsened with effort and improved with rest, with prolonged intermittent duration. He sought medical help, and an analgesic was prescribed to no avail. After six days from the onset of pain, his condition progressed with syncope and hemiparesia on the right, and the patient was seen at other health care centers and referred to our institution merely 30 days after the onset of the clinical picture. On this occasion, that patient had already totally recovered from his motor deficit, but presented with congestive heart failure functional class II (NYHA). He reported no prior history of arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, or familial history of cardiovascular diseases. He had smoked half a pack of cigarettes a day for five years, but had stopped smoking 3 years prior. He was questioned directly about cocaine use on several occasions during his hospital stay; he denied use of illicit drugs and other stimulants, such as steroids and anabolic products.
On physical examination his Blood pressure was 120/70 mmHg, Heart rate 72 bpm, weight 104 kg, and height, 1.77m. In spite of a body mass index in the obesity range (33.2), he had a large muscle mass and little adiposity.
The test results showed an ECG with an extensive electrically inactive anterior area, normal chest X-ray, total cholesterol 144 mg/dl, HDL 32 mg/dl, LDL 77 mg/dl, triglycerides 176 mg/dl, fasting glucose 78 mg/dL, normal complete blood count, and creatinine 1.5 mg/dl. The echocardiogram revealed a left ventricle (LV) with dimensions at the upper limit of normalcy and a 45% ejection fraction. Segment contraction analysis showed anteroseptal, apical, and anterior akinesia. The presence of a thrombus in the LV was also noted. The patient was submitted to a coronary angiography, that identified an anterior descending artery (DA) occluded at its origin (
The incidence of symptomatic coronary disease and acute myocardial infarction (AMI) in young patients under the age of 40 is low - only 3% of cases occur in patients from this age group6. Epidemiological studies have shown that the most prevalent risk factors in this population are smoking and a family history of cardiovascular disease. The history taking as to the use of licit or illicit sympathomimetic drugs (cocaine, "crack") should always be very thorough in these cases, especially when no traditional risk factor for atherosclerotic disease is identified. In the case described above, the absence of risk factors and the temporal association between the use of the ephedrine-rich supplement and the occurrence of the acute event suggest a strong causal relationship.
Ephedrine in its pure form and the
According to data available from the manufacturer, the product used by the described patient, Therma-ProTM has in its formula 250 mg of
In the coronary circulation, ephedrine can cause vasospasms11, especially in individuals with an increased vagal tonus, as was the case of the young man described herein, since he was a physically fit athlete. In many acute coronary syndrome cases associated with the use of ephedrine in patients with normal coronary angiographies, this seems to be the possible physiopathological mechanism12. Nevertheless,
In the absence of prior thrombotic events, whether venous or arterial, and in the presence of a factor that has increasingly been recognized as a cause of acute myocardial infarction (AMI) in young patients, no thrombophilia investigation was made in this patient. Most polymorphisms of the coagulation system proteins involved with venous thrombosis present little or no association with an AMI14. In Brazil, Faria-Neto
The choice of a late angioplasty of the infarction-related artery in this patient is a controversial treatment option, above all in the absence of a study on the viability of the affected area. Currently, a large study sponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) is underway to test the hypothesis that the late opening of infarction-related arteries (3 to 28 days after the AMI) with a stent, in high-risk asymptomatic patients (LVEF < 50% and proximal occlusion of a large artery), reduces composite death outcomes, non-fatal recurring infarctions, and functional class IV heart failure (average follow-up of three years)16.
The description of this case alerts us as to the need to educate the community regarding the risks involved in the use of dietary supplements containing ephedrine that continue to be sold illegally on the premise of a rapid weight loss and enhanced physical performance.
José Rocha Faria Neto Rua Des. Otávio do Amaral, 741/802 80730-400 – Curitiba, PR, Brazil E-mail:
Manuscript received September 1, 2005; revised manuscript December 12, 2005; accepted June 1, 2006.