OBJETIVO: Pretende-se avaliar em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e risco de MSC, submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI): a) ocorrência de eventos arrítmicos; b) ocorrência de eventos clínicos e correlações com eventos arrítmicos; c) ocorrência de terapia de choque do CDI e correlações clínico-funcionais; d) preditores clínico-funcionais de prognóstico. MÉTODOS: Foram estudados 26 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e fatores de risco de MSC, submetidos a implante de CDI no período de maio de 2000 a janeiro de 2004 (seguimento médio = 20 meses). Quatorze pacientes (53,8%) eram do sexo feminino e a idade média foi de 42,7 anos. Em 16 pacientes (61,5%), a indicação do CDI foi para prevenção primária de morte súbita cardíaca, e em 10 (38,5%), para prevenção secundária. Vinte pacientes (76,9%) apresentavam síncope prévia ao implante de CDI, metade desses relacionados a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada; 15 (57,7%) tinham história de morte súbita familiar; 12 pacientes (46,2%), taquicardia ventricular não-sustentada ao Holter de 24 horas; e 5 (19,2%) apresentavam o septo interventricular com espessura maior que 30 mm. RESULTADOS: No seguimento foram registrados no CDI 4 terapias de choque em arritmias potencialmente letais (3 pacientes com taquicardia ventricular sustentada e 1 paciente com fibrilação ventricular). Ocorreu um óbito por provável acidente vascular cerebral tromboembólico. Quatro pacientes tiveram recorrência de síncope sem evento arrítmico registrado pelo CDI. A análise estatística demonstrou significância da precocidade do choque do CDI em pacientes cujo septo interventricular tinha espessura maior que 30 mm. CONCLUSÃO: 1- ocorrência de eventos arrítmicos em 50% dos pacientes: a maioria (62%) foi taquicardia ventricular, sustentada (31%) e não-sustentada (31%); nos outros pacientes ocorreu taquicardia paroxística supraventricular; 2- síncopes recorrentes na minoria dos pacientes (16%), que, entretanto, não se associaram à presença de eventos arrítmicos; 3- presença de septo interventricular superior a 30 mm, ao ecocardiograma, se associou à ocorrência de terapia de choque precoce (p = 0,003); 4- ausência de preditores clínicos ou funcionais.
Cardiomiopatia hipertrófica: importância dos eventos arrítmicos em pacientes com risco de morte súbita
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética com padrão de transmissão autossômico dominante1, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda, na ausência de outras causas de aumento da massa miocárdica. A CMH é considerada a principal causa de morte súbita cardíaca (MSC) em jovens, incluindo atletas competitivos2. Por ser uma doença poligênica com heterogeneidade clínica e mutações reconhecidas, tem crescido o interesse na busca de novas mutações mediante estudos clínicos e exames complementares que possam determinar o risco de morte súbita (MS)3,4.
A síncope e a MSC, que são as manifestações clínicas mais dramáticas5,6 da doença, geralmente decorrem da disfunção ventricular.
Os objetivos primordiais do tratamento da CMH são o alívio dos sintomas e a prevenção de MSC. Essa, freqüentemente acomete jovens previamente assintomáticos, ou com sintomas discretos. A MSC incide em cerca de 1% ao ano em adultos com CMH, e 2% a 4% em crianças e adolescentes7-10. A estratificação de risco é muito difícil e a definição de um tratamento profilático eficaz tem representado importante desafio clínico6,11-13. Em publicação recente das causas de MS em 387 jovens atletas, a principal causa, que ocorreu em 102 casos (26,4%) foi a CMH; em outros 29 óbitos (7,5%) havia hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada2, ficando a dúvida se a causa poderia ser a CMH.
Alguns estudos, entretanto, demonstraram evidências de fatores preditivos de maior risco de MSC na CMH11,13-16. Dentre esses achados, a taquicardia ventricular (TV) parece ser o mecanismo principal de MSC da doença15, estando relacionada com o grau de fibrose entre as fibras miocárdicas. A presença de taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) está associada à evolução desfavorável apenas na presença de sintomas de baixo fluxo sistêmico ou cerebral. Nesse caso, a amiodarona constitui o agente antiarrítmico de escolha, embora o seu impacto sobre a sobrevida desses pacientes seja controverso17. Existem relatos de que pacientes com TVNS apresentam maior risco de MSC do que entre os não portadores de TVNS14.
A presença de síncopes recorrentes, mesmo em situações em que a TV não é documentada, parece ser importante marcador de risco de mortalidade súbita, mas não existem estudos conclusivos a esse respeito.
O tratamento das taquiarritmias ventriculares com cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) demonstra que pacientes com CMH recuperados de parada cardíaca, assim como portadores de taquicardia ventricular sustentada (TVS) sincopal apresentam importante melhora do prognóstico e da longevidade após implante do CDI18-20. Esse pode exercer um excelente papel coadjuvante à sua função terapêutica antitaquicardia (mediante estratégias de programação) permitindo monitoração contínua da atividade elétrica do coração por meio de armazenamento de eventos arrítmicos.
Foi demonstrado que fortes preditores de MSC na CMH, como síncopes de etiologia não-identificada, história familiar de MSC, medida ecocardiográfica do septo ou da parede posterior do VE maior que 30 mm, início dos sintomas na infância, presença de fibrilação atrial paroxística ou persistente, e outros pouco estudados como mutações genéticas poderiam ser apropriadamente avaliados por meio do implante do CDI que obviamente proporcionaria, antes de tudo, segurança terapêutica a esses pacientes.
Apesar de a CMH ser uma doença pouco freqüente, raramente responsável por MSC, as evidências clínicas acima relatadas e a disponibilidade recente do CDI em nosso meio motivaram a realização deste estudo.
Em pacientes com CMH e risco de MSC submetidos a implante de CDI, avaliar: a) ocorrência de eventos arrítmicos; b) ocorrência de eventos clínicos e correlações com eventos arrítmicos; c) ocorrência de terapia de choque do CDI e correlações clínico-funcionais; d) preditores clínico-funcionais de prognóstico.
Dentre os 476 pacientes com CMH de uma coorte, foram selecionados prospectivamente 26 pacientes consecutivos com risco de MSC, no período de maio de 2000 a janeiro de 2004. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram incluídos pacientes de qualquer idade ou sexo com CMH (forma obstrutiva ou não-obstrutiva) e classificados quanto à indicação do CDI em dois grupos: a)
Foram excluídos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, doença valvar, hipertensão arterial sistêmica e gestantes.
Desse modo, 26 pacientes participaram do estudo, com idade média de 42,7 anos, sendo 14 (53,8%) do sexo feminino. Todos apresentavam fração de ejeção normal, ao ecocardiograma, e, na maioria (88,5%), a classe funcional de insuficiência cardíaca, conforme a New York Heart Association (NYHA), foi I ou II. As outras características clínicas e demográficas da casuística estão contidas na
Exames Realizados:
1) Medidas básicas do ecocardiograma modo-M:
diâmetro atrial esquerdo;
espessura diastólica da parede posterior do VE;
espessura diastólica do septo interventricular;
diâmetros sistólico e diastólico final do VE.
2) Valores calculados a partir das medidas básicas do modo-M:
fração de ejeção pela fórmula de Teicholz23: Vd = D3 x (7/2,4 + D);
-
Vs = S3 x (7/2,4 + S) FE = Vd - Vs / Vd
3) Medidas básicas ao bidimensional:
espessura diastólica da parede com maior espessura.
4) Medidas básicas ao Doppler:
onda-E = pico de velocidade do fluxo protodiastólico transmitral;
onda-A = pico de velocidade do fluxo telediastólico transmitral;
relação E/A = relação entre as velocidades da onda-E e onda-A;
tempo de relaxamento isovolumétrico do VE;
tempo de desaceleração da onda-E.
Os sistemas de estimulação utilizados foram de dupla-câmara, obedecendo-se à técnica convencional de implante de marcapasso cardíaco (MP) endocárdico com utilização de radioscopia. Foram implantados dois cabos-eletrodos bipolares endocárdicos, um posicionado na região do apêndice atrial direito, e um na região da ponta do ventrículo direito.
A programação do CDI foi protocolar: freqüência de estimulação 40 bpm para a zona de bradicardia (função de MP), com três zonas de detecção de taquicardia: Zona 1- freqüência entre 140 e 160 bpm; Zona 2- freqüência entre 160 e 180 bpm; Zona 3- freqüência superior a 180 bpm.
Para as duas primeiras, as funções de terapia foram desativadas e o CDI funcionava como monitor de registros para todo evento que ocorresse entre essas faixas de freqüência, que foi chamada de Zona de Holter.
Na Zona 3, foi ativada a função de terapia com choque (cardioversão e/ou desfibrilação). A energia dos choques foi programada de acordo com o limiar de desfibrilação obtido na cirurgia.
A seqüência desses procedimentos e a periodicidade das avaliações pós-implante do CDI estão contidas na
Para comparar as distribuições de freqüência das variáveis qualitativas foi utilizado o teste Qui Quadrado de Pearson25. O teste exato de Fisher foi utilizado nas situações em que os valores esperados foram inferiores a 5. Considerou-se associação estatisticamente significativa entre as variáveis para valores de p < 0,05.
Utilizamos também a abordagem de análise de sobrevivência, considerando como evento de interesse o choque do CDI. Calculamos as probabilidades de sobrevivência para o total de pacientes utilizando o método de Kaplan-Meier26. Para avaliar a influência de variáveis como MS familiar, síncope, espessura do septo interventricular, foram construídas curvas de Kaplan-Meier para as categorias de cada variável. Para a comparação das curvas utilizamos o teste de Log-Rank26.
Os achados da avaliação clínica (recorrência de síncope), exames complementares não-invasivos e do EEF foram submetidos a tratamento estatístico comparativo com as informações armazenadas pelo CDI.
Para as variáveis quantitativas, foram aplicados os testes T de Student e para amostras independentes os testes não-paramétricos de Mann Whitney, quando não ocorreu variabilidade dos dados. Para as variáveis qualitativas, foram aplicados os testes Qui quadrado e Exato de Fisher.
Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) foram inferiores a 0,05. Para os cálculos estatísticos, foi utilizado o software SPSS (Statistical Pachage for the Social Science) para Windows versão 10.0.
O tempo médio de seguimento foi de 19±11,1 meses, variando entre 2,6 e 42,1 meses.
Em 14 (53,8%) pacientes foram registradas arritmias ao Holter de 24 horas, antes do implante do CDI. Doze pacientes (46,2%) apresentaram TVNS, sendo 6 do grupo de prevenção secundária e 6 do grupo de prevenção primária; TPSV ocorreu em 6 pacientes (23%). Quatro pacientes (15,4%) apresentaram os dois tipos de arritmia e não houve casos de taquiarritmia sustentada.
O EEF documentou arritmia ventricular hemodinamicamente instável em 9 (56,2%) pacientes. Dentre esses, TVS em 4 (25%), FV em 4 (25%) e flutter ventricular em 1 (6,2%).
A indicação do CDI para prevenção secundária ocorreu em 10 (38,5%) pacientes: 5 (19,2%) sobreviventes de PCR e 5 (19,2%) com TVS sincopal documentada, e em 16 (61,5%) para prevenção primária (associação de dois fatores preditivos de MSC): em 5 (19,2%) MSC familiar e síncope, em 4 (15,4%) MSC familiar e septo interventricular em espessura > 30 mm, em 2 (7,7%) MSC familiar e TVNS ao Holter de 24 horas, e em 5 (19,2%) síncope e TVNS ao Holter de 24 horas. Dentre as indicações do CDI para prevenção primária, o critério mais freqüente foi a MSC familiar, que ocorreu em 11 (42,3%) pacientes.
O tempo decorrido entre a seleção dos pacientes (após avaliação clínica, estudo ecocardiográfico, Holter de 24 horas e EEF) e o implante do CDI foi, em média, de aproximadamente 15 dias.
Durante o seguimento, os registros dos eletrogramas endocavitários do CDI não documentaram nenhuma arritmia em 13 (50,0%) pacientes. Em 5 (19,2%) pacientes foi registrada TPSV; em 4 (15,4%), episódios de TVNS. Em 4 (15,4%) pacientes, arritmias potencialmente letais (3 TVS e 1 FV) foram revertidas por terapia de choque do CDI, e em 3 desses o CDI foi indicado para prevenção secundária e somente em 1 paciente para prevenção primária (
Recorrência de síncope, sem registro eletrocardiográfico endocavitário de arritmia no CDI, ocorreu em 4 (15,4%) pacientes (
Apenas um óbito foi registrado durante todo o seguimento da casuística, 24 meses pós-implante do CDI por PCR (
A curva de sobrevivência livre de eventos choque do CDI, pelo método de Kaplan-Meier, demonstrou que, ao final de 30,9 meses, não ocorreu terapia de choque do CDI em 22 pacientes (
A análise comparativa dos eventos, conforme a presença ou não de história de MS familiar, demonstrou (teste de Log-Rank) que não houve diferença de comportamento (
Quando se comparou a ocorrência de eventos (choque do CDI) em relação à ocorrência de síncope prévia ao implante do CDI, também não houve diferença significante, conforme demonstra a
Com relação à curva livre de evento (choque do CDI), comparada a espessura do septo interventricular ao ecocardiograma, foi demonstrado que os choques do CDI ocorreram mais precocemente, nos pacientes que apresentavam septo interventricular com mais de 30 mm de espessura (p = 0,03), conforme mostra a
Não houve relação significante entre os eventos arrítmicos (TPSV, TVNS, TVS e FV) recuperados dos eletrogramas do CDI, assim como síncope recorrente após o implante, com as variáveis clínicas (sexo, idade, antecedentes de MSC familiar, síncope prévia ao implante do CDI), variáveis ecocardiográficas (medida do septo interventricular maior ou menor que 30 mm), presença de TVNS ao Holter de 24 horas e presença de arritmias ao EEF (TPSV, TVNS, TVS e FV).
A idade, considerada para análise estatística, inferior ou superior a 40 anos, também não discriminou maior ou menor incidência de eventos arrítmicos registrados nos eletrogramas do CDI, ou de recorrência de síncope. A análise comparativa dos eventos arrítmicos registrados pelo CDI e da recorrência de síncope, em pacientes que apresentavam síncope prévia ao implante, revelou que os 4 pacientes que tiveram recorrência de síncope após o implante do CDI apresentavam síncope prévia (
Comparando-se os pacientes com antecedentes de MSC familiar, em relação aos eventos arrítmicos registrados pelo CDI e a recorrência de síncope pós-implante, não houve diferença estatisticamente significativa. Também, a análise dos eventos arrítmicos recuperados dos eletrogramas registrados pelo CDI ou recorrência de síncope, em relação à indução de arritmia potencialmente letal como TVS ou FV ao EEF, não discriminou maior incidência de ocorrências (
A medida do septo interventricular, superior ou inferior a 30 mm (ecocardiograma), e a presença de TVNS ao Holter de 24 horas não discriminaram maior ou menor incidência de eventos arrítmicos registrados pelo CDI ou recorrência de síncope (
Nos dias atuais, o maior foco de interesse para investigação prognóstica da CMH está voltado para o subgrupo de pacientes com alto risco de morte súbita. Este estudo prospectivo é o primeiro realizado, em nosso meio, com portadores de CMH e CDI indicado por risco de MSC. Trata-se de uma população muito selecionada, com baixa prevalência, para a qual a interpretação dos achados exige cautela.
Begley e cols.18 documentaram a importância do CDI em sobreviventes de MSC com CMH, porém com ressalvas na indicação para prevenção primária. Nosso estudo incluiu: a) pacientes de prevenção secundária de MSC, em 3 (12%) dos quais ocorreu terapia de choque apropriado (TV/FV) em curto período de seguimento, todos com arritmias potencialmente letais antes do implante do CDI; b) pacientes de prevenção primária, dos quais somente um apresentou choque apropriado seis meses após o implante. O baixo número de ocorrência de choque no grupo de prevenção primária possivelmente se deve ao curto tempo de seguimento dos pacientes de nosso estudo.
Corroborando os achados de Maron13 e Maron e cols.14, em nossa casuística a história de MSC entre pais e irmãos também não foi preditor isolado de maior ocorrência de terapia de choque do CDI ou registro de eventos arrítmicos. Elliott e McKenna7, entretanto, relataram maior incidência desses eventos em pacientes com MS familiar, que pode estar relacionada às características genotípica / fenotípica da CMH.
Diferente de alguns estudos com seguimento mais longo, em que a taquiarritmia ventricular foi considerada responsável pelos quadros sincopais18-20, síncope prévia ao implante do CDI, que esteve presente em 20 dos nossos pacientes, não se associou à maior ocorrência de eventos arrítmicos. A recorrência de síncopes após implante do CDI, sem registro de evento arrítmico, assim como ocorreu em 4 pacientes de nossa casuística não deve desvalorizar essa manifestação clínica, ainda que isolada, na indicação do CDI. Esses 4 pacientes foram submetidos ao teste de inclinação ortostática, cujo resultado foi negativo (protocolo passivo prolongado)24, descartando o mecanismo neurocardiogênico como causa da síncope. Então, para esses casos, o esclarecimento etiológico dos quadros sincopais parece depender do tempo de seguimento e da observação criteriosa de futuras abordagens diagnósticas.
Dentre os achados anatomofuncionais que caracterizam a CMH, o mais expressivo do presente estudo foi a associação de espessura do septo interventricular superior a 30 mm, ao ecocardiograma, com ocorrência precoce (seis ou sete meses) de terapia de choque do CDI (p = 0,003).
Em nosso estudo, a TVNS (Holter 24 horas) foi o evento arrítmico mais prevalente (46,2%), mas não foi marcador de mau prognóstico. Entretanto, a ausência de arritmias não se associou à evolução favorável da doença. Maron e cols.14 relataram a importância da TVNS como preditor de maior ocorrência de MSC (8% de risco em três anos) e que a ausência dessa arritmia proporciona redução dessas taxas a cerca de 1%. No presente estudo, o sistema de armazenamento de eletrogramas do CDI foi essencial para a documentação dos eventos arrítmicos: a maior prevalência foi de taquiarritmias ventriculares (TVS e FV), corroborando os achados da literatura.
Favale e cols.27 relataram o papel da fibrilação atrial (incidência 20%) como precursor de taquiarritmia fatal na CMH. Dois outros ensaios controlados não-randomizados18,19 estudaram a documentação de eventos arrítmicos por eletrogramas endocavitários (maioria com dispositivos câmara única-ventricular). Apesar de as arritmias supraventriculares não terem representado ameaça aos nossos pacientes, todos receberam dispositivos dupla câmara (atrioventriculares). Essa é uma recomendação importante nessa doença, pois, diferentemente dos dispositivos câmara única, os dispositivos atrioventriculares têm capacidade funcional avançada para discriminação algorítmica e armazenamento dos eventos arrítmicos reduzindo significativamente a taxa de choques inapropriados.
O EEF, na estratificação de risco da CMH, é controverso na literatura28,29; e os achados, em nosso estudo, também foram inconclusivos. Dois pacientes com TVS induzida não manifestaram arritmia clínica em dois anos de seguimento e em 1 paciente com TVS revertida por terapia de choque do CDI não foi induzida nenhuma arritmia ao EEF.
Begley e cols.18 estimaram em cerca de 90% a taxa de sobrevida de portadores de CDI e CMH sob risco de MSC, em dez anos de seguimento. Ocorreu um único óbito em nossa série (24 meses pós-implante do CDI) em portadora de fibrilação atrial permanente e ocorrência de choque apropriado (FV) três meses antes do óbito.
A ocorrência de eventos arrítmicos e as terapias de choques apropriados documentados, em nosso estudo, demonstraram que a indicação do CDI em recuperados de PCR ou com TVS sincopal (prevenção secundária) é inquestionável. Entretanto, para pacientes com risco potencial de MSC sem arritmias letais documentadas (prevenção primária), após seguimento médio de vinte meses, não foi possível definir o papel do CDI. Para essas situações recomenda-se obedecer aos critérios da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas–SBC.
Infelizmente, o presente estudo não avaliou as características genotípicas dos pacientes incluídos, que devem representar, em futuro breve, as ferramentas decisivas para estabelecer preditores concretos do prognóstico na CMH.
Em pacientes com CMH e risco de MSC submetidos a implante de CDI, após seguimento médio de vinte meses, observaram-se: 1- ocorrência de eventos arrítmicos em 50% dos pacientes (TV em 62%, sendo TVS em 31% e TVNS em 31%); 2- síncopes recorrentes na minoria dos pacientes (16%), que não se associaram à presença de eventos arrítmicos; 3- presença de septo interventricular superior a 30 mm, ao ecocardiograma, que se associou à ocorrência de terapia de choque precoce (p = 0,003); 4- ausência de preditores clínicos ou funcionais.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência: Paulo de Tarso Jorge Medeiros Rua Dr. José Candido Souza, 526 04518-051 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 22/10/04, revisado recebido em 11/06/06; aceito em 02/08/06.
OBJECTIVE: It is controversial the correlation between complex ventricular arrhythmia of hypertrophic cardiomyopathy and cardiac sudden death (CSD). In patients with hypertrophic cardiomyopathy and at risk for CSD that have been undergone implantable cardioverter-defibrillator (ICD) implantation, we evaluated: a- occurrence of arrhythmic events; b- clinical event occurrence and its correlation with arrhythmic events; c- ICD shock therapy occurrence and clinical-functional correlation; d- prognosis clinical-functional predictors. METHODS: Twenty-six patients have been studied. They presented hypertrophic cardiomyopathy and risk factors for CSD. These patients underwent ICD implantation, period May, 2000 through January, 2004 (average follow-up - 19 months). Fourteen patients (53.8%) were female and the mean age was 42.7. Sixteen patients (61.5%) ICD was performed due to primary prevention for sudden death and ten (38.5%) secondary prevention. Twenty patients (76.9%) had had syncope, previus to ICD implantation, half of them associated with ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia; 15 had had family sudden death; 12 patients (46.2%) presented non-sustained ventricular tachycardia at 24-hour Holter and 5 (19.2%) showed the ventricular septum thickness larger than 30 mm. RESULTS: During the follow-up, 4 shocks therapy were recorded by ICD in potentially lethal arrythmias (3 sustained ventricular tachycardia and 1 ventricular fibrillation). There was one death, due to likely stroke. Four patients had syncope recurrence, with no arrhythmic event recorded by ICD. The statistical analysis has showed precocity significance of ICD shock, in patients whose ventricular septum thickness was larger than 30 mm. CONCLUSION: 1- arrhythmic events have occurred in 50% of the patients. Most of those events (62%) were ventricular tachycardia, 31% sustained tachycardia and 31% non-sustained ventricular tachycardia. The remainders had supraventricular tachycardia. 2- recurrent syncope in only 16% of the patients. Nevertheless, they were not related to the presence of arrhythmic events. 3- the presence of ventricular septum larger than 30mm, at Echocardiogram, was associated with early shock therapy occurence (p = 0.003). 4- absence of clinical or functional predictors.
Hypertrophic cardiomyopathy: the importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden cardiac death
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brazil
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is an autosomal dominant genetic disease1 characterized by left ventricular hypertrophy in the absence of other causes of myocardial mass enlargement. HCM is considered the leading cause of sudden cardiac death (SCD) among young individuals, including competitive athletes2. Because it is a polygenic disease with clinical heterogeneity and known mutations, interest has grown in the search of new mutations through clinical studies and laboratory tests that could determine the risk of sudden death (SD)3,4.
Syncope and SCD, which are the most dramatic clinical manifestations of the disease5,6, usually result from ventricular dysfunction.
The fundamental objectives of the treatment of HCM are the relief of symptoms and prevention of SCD. SCD frequently affects young individuals previously asymptomatic or with mild symptoms. The incidence of SCD is of 1% per year among adults with HCM, and of 2 to 4% among children and adolescents7,8,9,10. Risk stratification is very difficult and the definition of an efficient prophylactic treatment hasproven a significant clinical challenge6,11,12,13. In a recent publication on SD causes in 387 young athletes, the major cause, occurring in 102 cases (26.4%), was HCM; in 29 other deaths (7.5%) there was left ventricular hypertrophia of undetermined cause2; the doubt whether HCM could be the cause remained unclarified.
Some studies, however, have demonstrated evidences of predictive factors of a higher risk for SCD in HCM11,13,14,15,16. Among these findings, VT seems to be the main mechanism of SCD of the disease15, and is related to the degree of fibrosis between the myocardial fibers. The presence of NSVT is associated with an unfavorable course only in the presence of symptoms of low systemic or cerebral blood flow. In this case, amiodarone is the antiarrhythmic drug of choice, although its impact on the survival of these patients is controversial17. Some reports show that patients with NSVT have a higher risk for SCD than those without NSVT14.
The presence of recurrent syncopes, even in situations where VT is not documented, seems to be an important risk marker of sudden death, but there are no conclusive studies on this respect.
The treatment of ventricular tachyarrhythmias with an implantable cardioverter defibrillator (ICD) demonstrates that patients with HCM resuscitated from cardiac arrest, as well as those with syncopal SVT, show an important improvement of prognosis and life expectancy after ICD implantation18,19,20. This can be an excellent supporting role to its antitachycardia function (through strategies of programming) allowing continuous monitoring of the cardiac electrical activity by means of arrhythmic event storage.
Strong predictors of SCD in HCM, such as syncope of non-identified etiology, history of familial SCD, echocardiographic measurement of the septum or of the LV posterior wall greater than 30mm, onset of symptoms in childhood, presence of paroxysmal or persistent atrial fibrillation, and other little-studied predictors such as genetic mutations, proved to be properly assessed using ICD implantation which, above all, would obviously provide these patients with therapeutic safety.
Although HCM is an infrequently found disease, rarely responsible for SCD, the clinical evidences reported above and the fact that ICD has recently become available in our setting encouraged us to conduct this study.
To evaluate, in patients with HMC and risk for SCD undergoing ICD implantation: a) the occurrence of arrhythmic events; b) the occurrence of clinical events and their correlation with arrhythmic events; c) the occurrence of ICD shock therapy and clinical and functional correlations; d) clinical and functional predictors of prognosis.
Twenty six consecutive patients at risk for SCD were prospectively selected among 476 HCM patients of a cohort from May, 2000 to January, 2004. All patients signed the Informed Consent Form.
Patients of any age or gender with HCM (obstructive or non-obstructive form) were included and classified according to the indication of ICD into two groups: a) group of secondary prevention of SCD, those resuscitated from cardiopulmonary arrest (CPA) or syncopal SVT; b) group of primary prevention, patients without potentially documented arrhythmia, but with two or more factors predictive of risk for SCD associated: history of SCD in first-degree relatives (parents and siblings younger than 40 years of age); recurrent syncope of non-identified etiology; LV wall thickness > 30mm and with NSVT on the 24-hour Holter monitoring.
Patients with systolic heart failure, valve disease, systemic hypertension, as well as pregnant women were excluded.
Thus, 26 patients participated in the study; 14 of them (53.8%) were females, and the mean age 42.7 years. All had a normal ejection fraction on the echocardiogram, and most (88.5%) had a heart failure functional class I or II, according to the New York Heart Association (NYHA). Other clinical and demographic characteristics of the patients are shown in
Tests Performed:
(measurements taken in 3 consecutive cardiac cycles, and values calculated using the simple mean):
1) Basic measurements of the M-mode echocardiogram:
left atrial diameter;
LV posterior wall diastolic thickness;
interventricular septal diastolic thickness;
LV end-systolic and diastolic diameter.
2) Values calculated from the basic M-mode measurements:
ejection fraction using the Teicholz formula23 : dV = D3 x (7/2.4 + D);
sV = S3 x (7/2.4 + S) EF = dV - sV / dV
3) Basic measurements on two-dimensional echocardiography:
Diastolic thickness of the wall with the greatest thickness.
4) Basic measurements on Doppler:
E wave = peak transmitral protodiastolic flow velocity;
-
A wave = peak transmitral telediastolic flow velocity;
E/A ratio = ratio between E- wave and A- wave velocities;
LV isovolumetric relaxation time;
E wave deceleration time.
The pacing systems used were of the double-chamber type, complying with the conventional technique of endocardial pacemaker (PM) implantation using radioscopy. Two bipolar endocardial leads were implanted, one positioned in the right atrial appendix region, and the other in the right ventricular apex.
ICD programming followed a protocol: pacing frequency of 40bpm for the bradycardia zone (PM function), with three detection zones of tachycardia: Zone 1- frequency between 140 and 160 bpm; Zone 2- frequency between 160 and 180 bpm; Zone 3- frequency higher than 180 bpm.
For the two first zones, therapy functions were deactivated and the ICD operated as a recording monitor for all events occurring between these frequency zones, which were called Holter Zones.
In Zone 3, the shock therapy function was activated (cardioversion and/or defibrillation). The shock energy was programmed according to the defibrillation threshold obtained in the surgery.
The sequence of these procedures and the periodicity of ICD post-implantation assessments are shown in
The Pearson chi square test (VIEIRA, 1998)25 was used to compare frequency distributions of qualitative variables. Fisher's exact test was used in situations where the values expected were lower than 5. The association between variables was considered significant for p values <0.05.
The survival analysis approach was also used, considering ICD shock as the endpoint of interest. Survival probabilities for the total of patients were calculated using the Kaplan-Meier method (Armitage, 1987)25. To assess the influence of variables such as familial SD, syncope, and interventricular septal thickness, Kaplan-Meier curves for the categories of each variable were plotted. The Log-Rank test was used to compare the curves (Armitage, 1987)25.
Findings from the clinical assessment (recurrence of syncope), non-invasive laboratory tests, and EPS underwent statistical treatment to compare them with the information stored by the ICD.
Student's t tests were used for quantitative variables, and Mann Whitney non-parametric tests were used for independent samples, when data variability did not occur. The chi square test and Fisher's exact test were used for qualitative variables.
Results were considered statistically significant when their descriptive levels (p values) were lower than 0.05. For statistical calculations, the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) software version 10.0 for Windows was used.
The mean follow-up period was 19 ± 11.1 months, ranging from 2.6 to 42.1 months.
In 14 (53.8%) patients, arrhythmias were recorded by the 24-hour Holter monitoring prior to ICD implantation. Twelve patients (46.2%) presented NSVT, six of which were from the secondary prevention group and six from the primary prevention group; PSVT occurred in 6 patients (23%). Four patients (15.4%) presented both types of arrhythmia and no cases of sustained tachyarrhythmia were observed.
The EPS documented hemodinamically unstable ventricular arrhythmia in 9 (56.2%) patients; SVT occurred in 4 of them (25%), VF in 4 (25%), and ventricular flutter in 1 (6.2%).
Indication of ICD for secondary prevention occurred in 10 (38.5%) patients: 5 (19.2%) survivors of cardiac arrest, and 5 (19.2%) with documented syncopal SVT; it was also indicated in 16 (61.5%) for primary prevention (association of two predictive factors of SCD); 5 (19.2%) with familial SCD and syncope; 4 (15.4%) with familial SCD and interventricular septal thickness > 30mm; 2 (7.7%) with familial SCD and NSVT on the 24-hour Holter monitoring; and 5 (19.2%) with syncope and NSVT on the 24-hour Holter monitoring. Among the indications of ICD for primary prevention, the most frequent criterion was familial SCD, which occurred in 11 (42.3%) patients.
The time elapsed between patient selection (after clinical assessment, echocardiographic study, 24-hour Holter monitoring and EPS) and ICD implantation was in average approximately 15 days.
During follow-up, the intracardiac electrogram records of the ICD did not document any arrhythmia in 13 (50%) patients. In five (19.2%) patients and in 4 (15.4%) PSVT and episodes of NSVT were respectively recorded. In four patients (15.4%), potentially lethal arrhythmias (3 SVT and 1 VF) were reverted with ICD shock therapy; in three of them the ICD had been indicated for secondary prevention and in only 1 patient for primary prevention (
Recurrence of syncope without intracardiac electrocardiographic record of arrhythmia in the ICD occurred in 4 (15.4%) patients (
Only one death was recorded during the whole patient follow-up 24 months post-ICD implantation, due to CPA (
The ICD-shock-free survival curve using the Kaplan-Meier method demonstrated that by the end of 30.9 months ICD shock therapy had not occurred in 22 patients (
The comparative analysis of events according to the presence or absence of history of familial SD showed (Log-Rank test) that there was no difference between the groups (
When the occurrence of events (ICD shock) was compared with the occurrence of syncope prior to ICD implantation, no significant difference was observed either, as shown in
In relation to the event-free survival curve (ICD shock) compared with the echocardiographic interventricular septal thickness, ICD shocks were demonstrated to occur earlier in patients who had an interventricular septal thickness greater than 30mm (p=0.03), as shown in
No significant relation was observed between the arrhythmic events (PSVT, NSVT, SVT and VF) retrieved from the ICD electrograms and the clinical variables (gender, age, history of familial SCD, syncope prior to ICD implantation), echocardiographic variables (interventricular septal measurement greater or smaller than 30mm), presence of NSVT on the 24-hour Holter monitoring and presence of arrhythmias on the EPS (PSVT, NSVT, SVT and VF). Likewise, no relation was observed between recurrent syncope post-implantation and these variables.
Age under or above 40 years, as considered for statistical analysis, also did not discriminate a higher or lower incidence of either arrhythmic events recorded on the ICD electrograms, or of recurrence of syncope. The comparative analysis of arrhythmic events recorded by the ICD and recurrence of syncope in patients who presented syncope prior to implantation revealed that the four patients who had recurrence of syncope after ICD implantation presented previous syncope (
Comparing the patients with history of familial SCD in relation to the arrhythmic events recorded by the ICD and the recurrence of post-implantation syncope, no statistically significant difference was observed. Also, the analysis of arrhythmic events retrieved from the electrograms recorded by the ICD or recurrence of syncope in relation to induction of potentially lethal arrhythmia such as SVT or VF on the EPS did not discriminate a higher incidence of occurrences (
Interventricular septal thickness greater or smaller than 30mm (echocardiogram) and the presence of NSVT on the 24-hour Holter monitoring did not discriminate a higher or lower incidence of arrhythmic events recorded by the ICD or a recurrence of syncope (
Currently, the major focus of interest for the prognostic investigation of HCM is aimed at the subgroup of patients at high risk for sudden death. This prospective study is the first to be conducted in our country in patients with HCM and ICD indicated for risk of SCD. The population was highly selected, with a low prevalence of the disease, so the interpretation of the findings should be cautiously made.
Begley18 documented the importance of ICD in survivors of SCD with HCM, however with reservations about the indication for primary prevention. Our study included: a) patients of secondary prevention of SCD, in three (12%) of whom appropriate shock therapy (VT/VF) occurred in a short period of time, all with potentially lethal arrhythmias prior to ICD implantation; b) patients of primary prevention, of whom only one presented appropriate shock six months after implantation. The low number of occurrence of shock in the group of primary prevention is likely due to the short follow-up period of the patients studied.
Corroborating Maron's findings13,14, in our series, history of SCD among parents and siblings was not an isolated predictor of a higher occurrence of ICD shock therapy or record of arrhythmic events. Elliott and McKenna7, however, reported a higher incidence of these events among patients with familial SD, which can be related to genotypic / phenotypic characteristics of the HCM.
Unlike some studies with a longer follow-up period, in which ventricular tachyarhythmia was considered responsible for syncopal features18,19,20, in our study syncope previous to ICD implantation, which was present in 20 of our patients, was not associated with a higher incidence of arrhythmic events. Recurrence of syncope after ICD implantation with no arrhythmic event recorded, as occurred in 4 patients of our case series, should not reduce the value of this clinical manifestation, although isolated, in the indication of ICD. These four patients underwent tilt table test, whose result was negative (prolonged passive protocol)24, thus ruling out a neurocardiogenic mechanism as the cause of syncope. Therefore, for these cases, the elucidation of the etiology of syncopes seems to depend on the follow-up period and on a judicious observation of further diagnostic approaches.
Among the anatomical and functional findings that characterize HCM, the most significant in the present study was the association between an interventricular septal thickness greater than 30mm, on the echocardiogram, with the early occurrence (6 or 7 months) of ICD shock therapy (p = 0.003).
In our study, NSVT (24-hour Holter monitoring) was the most prevalent arrhythmic event (46.2%), but was not a marker of poor prognosis. However, the absence of arrhythmias was not associated with a favorable progression of the disease. Maron14 reported the importance of NSVT as a predictor of a higher incidence of SCD (risk of 8% in 3 years); he also reported that the absence of this arrhythmia provides a reduction of these rates by approximately 1%. In the present study, the ICD electrogram storage system was fundamental to document arrhythmic events: the highest prevalence was of ventricular tachyarrhythmias (SVT and VF), which is consistent with the findings in the literature.
Favale27 reported the role of atrial fibrillation (incidence of 20%) as a precursor of fatal tachycardia in HCM. Two other non-randomized controlled trials18,19 studied the documentation of arrhythmic events by intracardiac electrograms (most of them with single-ventricular chamber devices). Although supraventricular arrhythmias did not represent a threat to our patients, all received double-chamber (atrioventricular) devices. This is an important recommendation in this disease, because, unlike single-chamber devices, atrioventricular devices have an advanced functional capacity for algorithmic discrimination and storage of arrhythmic events, thus significantly reducing the rate of inappropriate shocks.
EPS in the HCM risk stratification is controversial in the literature28,29, and the findings in our study were also inconclusive. Two patients with induced SVT did not present clinical arrhythmia in 2 years of follow-up, and in one patient with SVT reverted by ICD shock therapy no arrhythmia was induced in the EPS.
Begley18 estimated the survival rate of patients with ICD and HCM at risk for SCD at approximately 90% in a 10-year follow-up. One single death occurred in our case series (24 months post-ICD implantation): a female patient with permanent atrial fibrillation and occurrence of appropriate shock (VF) three months prior to death.
The occurrence of arrhythmic events and documented appropriate shock therapies in our study demonstrated that the indication of ICD in patients resuscitated from CPA or with syncopal SVT (secondary prevention) is unquestionable. On the other hand, in patients with potential risk of SCD without documented lethal arrhythmias (primary prevention) after a mean 20-month follow-up, the role of ICD could not be defined. For these situations, compliance with the guidelines of the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias – SBC is recommended.
Unfortunately, the present paper did not assess the genotypic characteristics of the patients studied. These characteristics will likely represent, in the near future, the decisive tools for the establishment of concrete predictors of prognosis in HCM.
The following findings were observed in patients with HCM and risk for SCD undergoing ICD implantation after a mean 20-month follow-up: 1- Occurrence of arrhythmic events in 50% of the patients (VT in 62%, of which SVT in 31% and NSVT in 31%); 2- Recurrent syncopes in the minority of the patients (16%), not associated with the presence of arrhythmic events; 3- Presence of interventricular septal thickness greater than 30mm, on the echocardiogram, associated with the occurrence of early shock therapy (p=0.003); 4- Absence of clinical or functional predictors.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mailing Address: Paulo de Tarso Jorge Medeiros Rua Dr. José Candido Souza, 526 04518-051 – São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Manuscript received October 10, 2004; received manuscript June 11, 2006; accepted August 8, 2006.