abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil dw5fkD4qvJHZSv99qqgrWXy 00013 S0066-782X2006001800013 S0066-782X(06)08700513 10.1590/S0066-782X2006001800013 Artigos Originais A elevação da pressão arterial sistólica durante o teste ergométrico após transplante cardíaco: correlação com o quadro clínico e a função ventricular avaliada pela ecocardiografia sob estresse com dobutamina Salles Ana Fátima Machado Cristiano Vieira Cordovil Adriana Leite Wagner Aparecido Moisés Valdir Ambrósio Almeida Dirceu Rodrigues de Carvalho Antonio Carlos Camargo Oliveira Filho Japy Angelini São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo EPM Brazil 11 2006 87 5 628 633 15 04 2004 01 05 2006 09 05 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Em pacientes submetidos a transplante cardíaco (TxC) descreve-se redução da elevação da pressão arterial durante o teste ergométrico (TE). Este fenômeno, cuja origem é desconhecida, ocorre em freqüência e intensidade variáveis. O objetivo deste estudo foi verificar a relação entre o incremento da pressão arterial sistólica (deltaPAS) e aspectos clínicos, bem como as variáveis aferidas no TE e ecocardiograma sob estresse pela dobutamina (EED), em pacientes na fase tardia após TxC. MÉTODOS: Quarenta e cinco homens, 49,04±10,19 anos, 40,91±27,46 meses pós-TxC submeteram-se a avaliação clínica, TE e EED . Avaliou-se o índice de contratilidade segmentar e a fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Consideraram-se anormais deltaPAS<35mmHg no TE (SBC,1995). RESULTADOS: Não houve correlação significativa entre deltaPAS e o tempo de evolução do transplante, tempo de isquemia do enxerto, antecedentes de rejeição, dose de diltiazem, consumo de oxigênio estimado, fração de ejeção e índice de contratilidade segmentar. O deltaPAS foi normal em 17 casos (Grupo I) e anormal em 28 pacientes (Grupo II). Não houve diferenças significativas entre os pacientes de ambos os grupos em relação aos aspectos clínicos e aos resultados do TE e EED. CONCLUSÃO: Ao contrário de outras populações, os autores não detectaram correlações entre deltaPAS e o quadro clínico e a função ventricular esquerda em pacientes com TxC. Os fatores associados à redução do deltaPAS no TE pós-TxC permanecem desconhecidos.

 Transplante cardíaco teste ergométrico ecocardiograma 06 03 2007

ARTIGO ORIGINAL

A elevação da pressão arterial sistólica durante o teste ergométrico após transplante cardíaco: correlação com o quadro clínico e a função ventricular avaliada pela ecocardiografia sob estresse com dobutamina

Ana Fátima Salles; Cristiano Vieira Machado; Adriana Cordovil; Wagner Aparecido Leite; Valdir Ambrósio Moisés; Dirceu Rodrigues de Almeida; Antonio Carlos Camargo Carvalho; Japy Angelini Oliveira Filho

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM, São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Em pacientes submetidos a transplante cardíaco (TxC) descreve-se redução da elevação da pressão arterial durante o teste ergométrico (TE). Este fenômeno, cuja origem é desconhecida, ocorre em freqüência e intensidade variáveis. O objetivo deste estudo foi verificar a relação entre o incremento da pressão arterial sistólica (DPAS) e aspectos clínicos, bem como as variáveis aferidas no TE e ecocardiograma sob estresse pela dobutamina (EED), em pacientes na fase tardia após TxC.

MÉTODOS: Quarenta e cinco homens, 49,04±10,19 anos, 40,91±27,46 meses pós-TxC submeteram-se a avaliação clínica, TE e EED . Avaliou-se o índice de contratilidade segmentar e a fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Consideraram-se anormais DPAS<35mmHg no TE (SBC,1995).

RESULTADOS: Não houve correlação significativa entre DPAS e o tempo de evolução do transplante, tempo de isquemia do enxerto, antecedentes de rejeição, dose de diltiazem, consumo de oxigênio estimado, fração de ejeção e índice de contratilidade segmentar. O DPAS foi normal em 17 casos (Grupo I) e anormal em 28 pacientes (Grupo II). Não houve diferenças significativas entre os pacientes de ambos os grupos em relação aos aspectos clínicos e aos resultados do TE e EED.

CONCLUSÃO: Ao contrário de outras populações, os autores não detectaram correlações entre DPAS e o quadro clínico e a função ventricular esquerda em pacientes com TxC. Os fatores associados à redução do DPAS no TE pós-TxC permanecem desconhecidos.

Palavras-chave: Transplante cardíaco, teste ergométrico, ecocardiograma.

A elevação da pressão arterial sistólica (DPAS) durante o teste ergométrico (TE) tem sido relacionado ao desempenho do ventrículo esquerdo (VE)1. Tem-se descrito menores valores de DPAS em casos de disfunção contrátil de VE de origem isquêmica ou de obstrução da via de saída de VE1. Na evolução precoce e tardia após transplante cardíaco (TxC), tem-se observado resposta deprimida da PAS2-6 e da PA média7-9 no TE. Em nosso meio, em análise de TE consecutivos realizados pós-Tx, encontramos resposta deprimida da PAS no TE em 69% dos pacientes transplantados10, considerando anormais DPAS <35mmHg (SBC,1995)11. A causa da resposta deprimida da PAS no TE pós-TxC não está esclarecida7. Poderia estar associada à doença vascular do enxerto, uma das causas freqüentes de mortalidade nos sobreviventes de TxC12.

O objetivo desta pesquisa foi determinar os indicadores do comportamento atenuado da PAS no TE em pacientes do sexo masculino, submetidos a TxC, utilizando variáveis clínicas, e parâmetros obtidos no TE e EED.

Métodos

Estudaram-se 45 homens, 49,04 ± 10,19 anos, 40,91 ± 27,46 meses pós-TxC. As causas do transplante foram: cardiomiopatia dilatada idiopática (40%), miocardiopatia crônica chagásica (33%), miocardiopatia crônica isquêmica (25%) e miocardiopatia hipertensiva (2%). Os pacientes pertenciam às classes funcionais NYHA I (n = 43) e NYHA II (n = 2), e faziam uso regular de ciclosporina A, azatioprina, prednisona, anti-hipertensivos, hipolipemiantes e hipoglicemiantes. Em todos os casos não se registraram episódios de rejeição de grau superior a 3A (International Society Heart Lung Transplantation), há pelo menos 2 meses. O tempo médio de isquemia do enxerto foi de 114,24 ± 29,73 minutos.

Os TE foram sintoma limitantes em esteira (Trackmaster TM 500-E). Utilizou-se o protocolo de Bruce com registro do ECG em 13 derivações (Teb-Apex 2000). A pressão arterial sistólica foi aferida na fase I dos sons de Korotkoff e a diastólica na fase V com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. O consumo de oxigênio (VO2) foi estimado por equação de regressão13. O FAI (Functional Aerobic Impairment) foi definido pela equação: FAI= (VO2 pico predito - VO2 pico aferido) / VO2 pico predito x102.

Consideraram-se normais os valores do FAI entre –27% a +26%1. A análise dos resultados do TE foi realizada segundo os critérios da Sociedade Brasileira de Cardiologia11.

No EED (Ultramark 9-HDI, ATL), utilizou-se infusão de dobutamina com ou sem atropina14. Avaliou-se a contratilidade regional do VE, subdividido em 16 segmentos por escores15. Definiu-se índice de contratilidade segmentar (ICS) a média aritmética desses escores15. Avaliou-se a fração de ejeção de VE (FE) pelo método de Simpson, em repouso e no pico de infusão (Image Vue® DCR®, Nova Microsonics). Foram considerados normais os valores de FE de repouso superiores a 0,5515. Na literatura especializada, não se descrevem valores de referência para FE no pico de infusão da dobutamina.

Todos os procedimentos (avaliação clínica, TE e EED) foram realizados por observadores independentes.

Foi analisada a correlação existente entre o DPAS e variáveis selecionadas: tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, dose de diltiazem, VO2 pico, FE repouso, FE pico, DFE e DFE (%). Em segunda etapa, os pacientes foram distribuídos em: Grupo I - DPAS normal (n=17) e Grupo II - DPAS anormal (n=28) para a pesquisa de eventuais marcadores da resposta atenuada da PAS entre as variáveis clínicas e os parâmetros aferidos no TE e no EED.

O coeficiente de correlação linear de Pearson e a regressão linear múltipla foram usados para avaliar a relação linear entre DPAS e as variáveis selecionadas. Utilizaram-se o teste t de Student, o teste exato de Fisher e o qui-quadrado de Pearson com correção de Yates, na comparação entre os grupos I e II. O teste t pareado e o teste de McNemar foram empregados para comparar os valores de repouso em relação aos de pico. Consideraram-se significantes os valores de p < 0,05.

O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição e todos os pacientes assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Não houve correlação linear significativa entre DPAS e tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, dose de diltiazem, VO2 pico estimado, FE repouso, FE pico, variação da FE em valores absolutos e relativos (tab. 1).

A análise conjunta de dez variáveis por regressão linear múltipla (FE repouso, FE pico, variação percentual da FE, ICS repouso, ICS no pico de infusão, tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, antecedentes de episódios de rejeição de grau >3 A, dose de diltiazem, VO2 pico estimado), demonstrou que nenhuma das variáveis analisadas, ao nível de significância de 10%, influenciou os valores de DPAS (tab. 2).

Os grupos I e II não mostraram diferenças significativas quanto à idade, peso, altura, tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, ocorrência de hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade, antecedentes de rejeição grau > 3 A e uso de prednisona, estatinas ou diltiazem (tab. 3).

Os resultados do TE vem expressos na tabela 4. Os grupos I e II apresentaram freqüência cardíaca (FC) em repouso, PA em repouso, % FC máxima predita, VO2 pico estimado, FAI, tempo de endurance semelhantes (p=NS). O TE foi considerado isquêmico em 2 pacientes (grupo I) e em um paciente (grupo II). Os valores de PAS no pico do exercício e DPAS foram significativamente menores no grupo II (p<0,001).

Os resultados do EED vêm registrados nas tabelas 5 e 6. Ambos os grupos foram submetidos ao estresse com a mesma dose de dobutamina, e alcançaram percentagens equivalentes de FC máxima predita. Houve necessidade de adição de atropina em um paciente do grupo I e em 4 pacientes do grupo II. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação a: 1) valores do ICS e da FE em repouso e no pico de infusão; 2) ocorrência de ICS anormal em repouso e no pico de infusão; 3) presença de isquemia miocárdica.

Discussão

A pressão arterial é regida por mecanismo complexo que envolve fatores hemodinâmicos, neurais e hormonais. Seus determinantes são o débito cardíaco e a resistência periférica. A PAS se relaciona, principalmente, a fatores que determinam o desempenho ventricular: contratilidade, grau de estiramento da fibra cardíaca (princípio de Frank-Starling), volume sangüíneo, resistência à ejeção de sangue (pós-carga) e freqüência cardíaca.

A PAS eleva-se com a intensidade do exercício, alcançando 50% a mais de seu valor basal em exercícios máximos16. Neste estudo, constatou-se a resposta deprimida da PAS em 62% dos casos, em TE realizados em evolução tardia pós-TxC. Tem-se sugerido que a ocorrência de DPAS anormal durante o TE estaria associada à diminuição da reserva inotrópica, secundária às alterações da contratilidade causadas pela doença coronariana, miocardiopatia chagásica, miocardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia dilatada e outras afecções cardíacas1,17-19.

Nossos resultados demonstraram não haver correlação entre o DPAS anormal e o tempo de TxC. Os pacientes tinham, em média, mais de 3 anos de evolução, estando sujeitos à doença vascular do enxerto.

A causa mais freqüente de mortalidade após o primeiro ano de TxC é a doença vascular do enxerto20. O EED tem-se revelado o exame não invasivo promissor na detecção desta condição21, com sensibilidade de 67% a 100%, especificidade de 55% a 89,5%, valor preditivo negativo de 90% a 100%, e valor preditivo positivo de 33% a 76%22-25. A doença vascular do enxerto pode causar alterações da contratilidade VE, as quais poderiam interferir no DPAS. A associação entre o DPAS e a eventual isquemia secundária à doença vascular do enxerto não pode ser esclarecida. Nos grupos I e II a ocorrência de isquemia no EED foi de, respectivamente, 6% versus 21%; no entanto, não houve significância estatística entre estes valores (p=0,227), a despeito da ocorrência da isquemia miocárdica no EED ser três vezes maior no grupo II. Talvez, a ausência de significância se deva ao número de casos estudados. De outro modo, não houve diferença significativa entre os grupos I e II em relação, respectivamente, à ocorrência de redução da FE no pico do EED (35,3% vs 17,8%) e a média de incremento da FE durante o EED (6,06±16,03 vs 13,83±17,74).

Episódios de rejeição são freqüentes após TxC e, se repetidos, podem causar fibrose e diminuição da cavidade ventricular9. Sob a ação da dobutamina, Bellotti e cols. relataram contratilidade normal em pacientes transplantados sem rejeição. Em vigência de rejeição, a contratilidade estava diminuída26. Nossa casuística não confirmou estes achados: os antecedentes de rejeição foram iguais nos grupos I e II (23% versus 18%, p=NS). Entre os 9 pacientes com antecedentes de rejeição, havia alterações da contratilidade em apenas três casos: dois pertencentes ao Grupo I (DPAS normal) e 1 ao Grupo II (DPAS anormal). Em nenhum dos casos, registrou-se fibrose ventricular e diminuição da cavidade ventricular.

Alguns autores tem atribuído à reinervação simpática tardia à melhoria da resposta pressórica durante exercício. Wilson e cols. descreveram tendência a DPAS mais elevados no seguimento tardio de pacientes com evidências de reinervação acentuada pós-TxC27.

Valores anormais de DPAS poderiam ser influenciados pela rigidez e disfunção do VE secundárias à isquemia ventricular causada durante a preservação do enxerto pelo frio28,29. Na nossa casuística, o tempo médio de isquemia do enxerto foi de 114 minutos e não se correlacionou com o DPAS anormal. Segundo Kao e cols., é improvável que um período de duas horas de isquemia pelo frio possa ocasionar alterações no enxerto capazes de persistirem até 16 meses de TxC8.

Têm-se utilizado, com freqüência, o cloridrato de diltiazem no controle da PA pós-TxC. Em nossos casos, 28 (62,2%) pacientes faziam uso regular de diltiazem em doses de 60 a 240mg/dia. A dose do fármaco não se correlacionou com o DPAS no TE. O percentual de pacientes que faziam uso de diltiazem bem como a dose utilizada eram semelhantes em ambos os grupos.

Não houve correlação entre o DPAS anormal e o VO2 pico estimado. Segundo o princípio de Fick, o VO2 varia com a FC, volume sistólico e diferença arteriovenosa de oxigênio. A PAS é função da FC, volume sistólico, contratilidade, pré e pós-carga. Desta forma, seria factível a detecção de DPAS anormais em função de valores reduzidos de VO2 pico. Douard e cols.30 encontraram correlação significativa entre os valores de pico da PAS e o VO2 pico. Em nossos resultados, além desta relação não ter sido observada, os grupos I e II alcançaram os valores iguais de VO2 pico. É possível que estes resultados tenham sido influenciados pelo uso de valores estimados, calculados a partir de fórmulas talvez inadequadas a pacientes transplantados. Em realidade, teria sido mais adequado o uso de medidas diretas do VO2 pico em testes cardiopulmonares.

Em geral, após TxC o desempenho sistólico de VE tem-se mostrado satisfatório em repouso e exercício. A maioria dos trabalhos tem relatado valores normais da FE em repouso e no pico de esforço, durante seguimento precoce e tardio8,9,31-37. Em nossos resultados, a função sistólica de VE, avaliada pelo ICS e FE, não mostrou correlação com DPAS anormal. Os valores de ICS e FE foram iguais nos pacientes dos grupos I e II. Nossos resultados foram corroborados por outros autores. Pflugfelder e cols. não encontraram correlação entre o pico de FE e o pico de PA durante exercício, em pacientes após 13 meses de TxC32.

Outras variáveis clínicas, ergométricas e ecocardiográficas também não conseguiram caracterizar o grupo com DPAS anormal. Os grupos I e II apresentavam as mesmas características clínicas e resultados semelhantes no TE e EED.

Limitações- Nosso estudo apresenta algumas limitações: 1) reduzido número de pacientes nos grupos I e II; 2) heterogeneidade da população em relação às diferentes etiologias.

Conclusões

Ao contrário de outras populações, os autores não detectaram correlações entre DPAS anormal e dados clínicos e função ventricular esquerda em pacientes em evolução tardia de TxC. Expressivo percentual destes pacientes evoluem com DPAS atenuado durante o TE. A fisiopatologia deste comportamento permanece desconhecida. É possível que este fenômeno seja de origem multifatorial, refletindo característica própria dos pacientes transplantados.

Correspondência:

Ana Fátima Salles

Rua Cantagalo, 229

03319-000 - São Paulo, SP

E-mail:

asalles@cardiol.br

Recebido em 15/04/04; revisado recebido em 01/05/06; aceito em 09/05/06.

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OBJECTIVE: Patients who underwent heart transplantation (HTX) experience a reduction in the elevation that is usual in systolic blood pressure during exercise testing. Of unknown origin, this phenomenon varies in frequency and intensity. The aim of this study was to analyze the relationship between systolic blood pressure increase (delta SBP) and clinical aspects, as well as variables measured during exercise testing (ET) and dobutamine stress echocardiography (DSE) in patients in the late post-transplantation course. METHODS: Forty-five men, mean age 49.04 ± 10.19, underwent clinical assessment, ET and DSE 40.91 ± 27.46 months after heart transplantation. Left ventricular wall motion score index and ejection fraction were assessed. Delta SBP < 35mmHg during ET was considered abnormal (SBC,1995). RESULTS: No significant correlation was found between delta SBP and post-transplantation time, graft ischemic time, history of rejection, diltiazem dosage, oxygen uptake, ejection fraction, and wall motion score index (WMSI). Delta SBP was normal in 17 patients (Group I) and abnormal in 28 (Group II). Patients of both groups did not differ significantly in regard to clinical features and ET and DSE results. CONCLUSION: Unlike other populations, no correlation was found between delta SBP during exercise testing and clinical condition or left ventricular function in heart transplant patients. Pathophysiological factors associated with delta SBP reduction during exercise testing remain unknown.

 Heart transplantation exercise testing echocardiogram

ORIGINAL ARTICLE

Increase in systolic blood pressure during exercise testing after heart transplantation: correlation with the clinical condition and ventricular function assessed by dobutamine stress echocardiography

Ana Fátima Salles; Cristiano Vieira Machado; Adriana Cordovil; Wagner Aparecido Leite; Valdir Ambrósio Moisés; Dirceu Rodrigues de Almeida; Antonio Carlos Camargo Carvalho; Japy Angelini Oliveira Filho

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVE: Patients who underwent heart transplantation (HTX) experience a reduction in the elevation that is usual in systolic blood pressure during exercise testing. Of unknown origin, this phenomenon varies in frequency and intensity. The aim of this study was to analyze the relationship between systolic blood pressure increase (delta SBP) and clinical aspects, as well as variables measured during exercise testing (ET) and dobutamine stress echocardiography (DSE) in patients in the late post-transplantation course.

METHODS: Forty-five men, mean age 49.04 ± 10.19, underwent clinical assessment, ET and DSE 40.91 ± 27.46 months after heart transplantation. Left ventricular wall motion score index and ejection fraction were assessed. Delta SBP < 35mmHg during ET was considered abnormal (SBC,1995).

RESULTS: No significant correlation was found between delta SBP and post-transplantation time, graft ischemic time, history of rejection, diltiazem dosage, oxygen uptake, ejection fraction, and wall motion score index (WMSI). Delta SBP was normal in 17 patients (Group I) and abnormal in 28 (Group II). Patients of both groups did not differ significantly in regard to clinical features and ET and DSE results.

CONCLUSION: Unlike other populations, no correlation was found between delta SBP during exercise testing and clinical condition or left ventricular function in heart transplant patients. Pathophysiological factors associated with delta SBP reduction during exercise testing remain unknown.

Key words: Heart transplantation, exercise testing, echocardiogram.

Systolic blood pressure elevation (delta SBP) during exercise testing (ET) has been related to left ventricular (LV) performance1. In LV contractile dysfunction cases caused by ischemia or LV outflow tract obstruction, lower delta SBP values have been described1. In the early and late post-transplantation (HTX) course, a depressed response in SBP2-6 and mean BP7-9 during ET has been observed. In an analysis of consecutive ET performed after heart transplantation showed that 69% of the heart recipients showed a depressed response of SBP during exercise testing10; delta SBP < 35mmHg was considered abnormal (SBC,1995)11. The cause of SBP depressed response during ET after heart transplantation is still unclear7. It may be associated with graft vascular disease, one of the frequent causes of mortality among heart recipient survivors12.

The aim of this study was to determine indicators of attenuated behavior of SBP during ET in male patients who underwent heart transplantation using clinical variables and parameters derived from ET and DSE.

Methods

Forty-five men, mean age 49.04 ± 10.19, were studied 40.91 ± 27.46 months after heart transplantation. Causes for transplantation were: idiopathic dilated cardiomyopathy (40%), chronic Chagas cardiomyopathy (33%), chronic ischemic cardiomyopathy (25%), and hypertensive cardiomyopathy (2%). Study patients were in NYHA functional class I (n = 43) and II (n = 2) and using cyclosporine A, azathioprine, prednisone, anti-hypertensive, lipid-lowering, and hypoglycemic drugs regularly. No patient showed rejection episodes exceeding grade 3A (International Society Heart Lung Transplantation) for at least two months. Mean graft ischemic time was 114.24 ± 29.73 minutes.

Symptom-limited exercise treadmill tests (TRACKMASTER TM 500-E) were conducted according to the Bruce protocol with a 13-lead ECG recording (TEB-APEX 2000). Systolic blood pressure (SBP) was measured at phase I of Korotkoff sounds and diastolic blood pressure (DBP) was measured at phase V, using a mercury sphygmomanometer. Oxygen uptake (VO2) was estimated by regression equation13. Functional Aerobic Impairment (FAI) was defined by the following formula: FAI = (predicted VO2 max – measured VO2max) / predicted VO2 max x 102. FAI values between – 27% to + 26% were considered normal1. Exercise test results were analyzed according to criteria established by the Brazilian Society of Cardiology11.

During dobutamine stress echocardiography (Ultramark 9-HDI, ATL), intravenous dobutamine was infused with or without atropine14. Regional LV contractility was evaluated by using the 16-segment model15, and the mean score was considered as the wall motion score index (WMSI)15. Left ventricular ejection fraction (EF) was determined by Simpson's method, both at rest and at peak infusion (Image VueTM DCRTM, Nova Microsonics). Resting EF values above 0.55 were regarded as normal15. No reference values for EF at peak dobutamine infusion are reported in the literature

All procedures (clinical evaluation, ET, and DSE) were performed by independent observers.

The correlation between delta SBP and the following variables were analyzed: post-transplantation time, graft ischemic time, diltiazem dosage, VO2max, resting EF, peak EF, delta EF, and % delta EF. Subsequently, patients were distributed into two groups: Group I - normal delta SBP (n = 17) and Group II - abnormal delta SBP (n = 28), so that possible markers of attenuated SBP responses between clinical variables and parameters measured by ET and DSE could be studied.

Pearson's correlation coefficient and multiple linear regressions were used to evaluate the linear relationship between delta SBP and selected variables. The Student's t-test, Fisher's exact test, and Pearson's chi-square test with Yates' correction were used to compare groups I and II. The paired t test and McNemar's test were applied to compare resting and peak values. P values < 0.05 were considered statistically significant.

The protocol was approved by the Institutional Research Ethics Committee, and all patients signed an informed consent before entering the study.

Results

No significant linear correlation was found between delta SBP and post-transplantation time, graft ischemic time, diltiazem dosage, VO2max, resting EF, peak EF, and EF variation in absolute and relative values (Tab. 1).

The combined analysis of 10 variables, for which multiple linear regression (resting EF, peak EF, and % EF, WMSI at rest, WMSI at peak infusion, post-transplantation time, graft ischemic time, history of rejection episodes > 3 A, diltiazem dosage, VO2max) were used, showed that no variable, at the 10% significance level, influenced delta SBP values (Tab. 2).

No significant differences were found between groups I and II regarding age, body weight, height, post-transplantation time, graft ischemic time, arterial hypertension, dyslipidemia and obesity, history of rejection > 3 A, and use of prednisone, statins or diltiazem (Tab. 3).

Exercise test results are described in Table 4.Groups I and II showed similar resting heart rate (HR), resting BP, % of predicted HRmax, VO2 max, FAI, endurance time (p = NS). Exercise testing was considered ischemic in two patients from group I and one patient from group II. SBP values at exercise peak and delta SBP were significantly lower in group II (p < 0.001).

DSE results are presented in Tables 5 and 6. Both groups underwent stress with the same dose of dobutamine and reached equivalent percentages of predicted HRmax. One patient from group I and four patients from group II required atropine co-administration.

There were no significant differences between groups with respect to: [1] WMSI and EF values at rest and at peak infusion; [2] abnormal WMSI at rest and at peak infusion; [3] presence of myocardial ischemia.

Discussion

Blood pressure is governed by a complex mechanism involving hemodynamic, neural, and hormonal factors. Its determinants are cardiac output and peripheral resistance. SBP is primarily related to factors influencing ventricular performance, namely contractility, the degree to which myocardial fibers are stretched (Frank-Starling principle), blood volume, resistance to blood ejection (afterload), and heart rate.

The SBP rises during exercise, showing a 50% increase over its baseline value at maximal exercise16. In this study, 62% of the patients experienced a depressed response in SBP during ET performed at late post-transplantation course. It has been suggested that abnormal delta SPB during ET is associated with reduced inotropic reserve secondary to changes in contractility caused by coronary disease, Chagas cardiomyopathy, hypertensive cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, and other heart diseases1,17-19.

Our results showed no correlation between abnormal delta SBP and post-transplantation time. On average, patients had undergone heart transplantation more than three years earlier and, thereby, were subject to graft vascular disease.

Graft vascular disease is the major cause of death after the first year of heart transplantation20. Dobutamine stress echocardiography has emerged as a promising non-invasive examination for detecting this condition21, with sensitivity of 67% to 100%, specificity of 55% to 89.5%, negative predictive value of 90% to 100% and positive predictive value of 33% to 76%22-25. Graft vascular disease may cause changes in LV contractility, affecting delta SBP. The association between delta SBP and ischemia secondary to graft vascular disease is yet to be established. Myocardial ischemia incidence in groups I and II by DSE was 6% and 21%, respectively; however, no statistical significance was found between these values (p = 0.227), even though ischemia was three times higher in group II. This lack of significance may be related to the number of patients studied. Nor was significant difference found between groups I and II regarding, respectively, EF decrease at peak DSE (35.3% vs 17.8%) and mean EF increase during DSE (6.06 ± 16.03 vs 13.83 ± 17.74).

Rejection episodes are common after heart transplantation and, if repeated, may cause fibrosis and a decrease in ventricular cavity size9. Under dobutamine stress, Bellotti et al. reported normal contractility in heart transplant recipients in whom there was no rejection. In the presence of rejection, contractility was reduced26. Our series did not corroborate these findings, since history of rejection was similar in groups I and II (23% vs 18%, p = NS). Among the nine patients with history of rejection, only three showed changes in contractility, two from Group I (normal delta SBP) and one from Group II (abnormal delta SBP). No case of ventricular fibrosis or reduction in ventricular cavity was identified.

Some authors have attributed the enhanced pressure response to exercise to a late sympathetic reinnervation. Wilson et al described a trend to increased delta SBP during late follow-up of patients with evidence of marked reinnervation after heart transplantation27.

Abnormal delta SBP values might be influenced by LV stiffness and dysfunction secondary to ventricular ischemia caused during cold preservation of the graft28,29. In our series, mean graft ischemic time was 114 minutes and was not correlated with abnormal delta SBP. According to Kao et al, it is unlikely that two hours of cold ischemia would cause changes in the graft capable of persisting up to 16 months post-transplantation8.

Diltiazem hydrochloride has been frequently used for BP control after heart transplantation. In our series, 28 (62.2%) patients took diltiazem regularly at doses ranging from 60 to 240 mg/day. Drug dosage did not correlate with delta SBP during exercise testing. Both the percentage of patients on diltiazem and the dose used were similar in both groups.

No correlation was found between abnormal delta SBP and VO2max. According to the Fick principle, VO2 varies with HR, stroke volume, and arteriovenous oxygen difference. SBP is a function of HR, stroke volume, contractility, preload and afterload. Therefore, it would be possible to detect abnormal delta SBP in the presence of the decreased VO2max values. Douard et al30 found a significant correlation between SBP peak values and VO2max. In our study, not only was this relationship not observed, but groups I and II reached equal VO2max values. These results may have been affected by the estimated values used, calculated from formulas that were perhaps inadequate for transplant patients. Actually, the use of direct measurements of VO2max in cardiopulmonary tests would have been more appropriate.

Overall, LV systolic performance after heart transplantation has been shown to be satisfactory at rest and during exercise. Most studies have reported normal LV values at rest and at exercise peak, during both early and late follow-up8,9,31-37. In our study, LV systolic function, assessed by the WMSI and EF, showed no correlation with abnormal delta SBP. WMSI and EF values were similar in patients of both groups. Our results were corroborated by other authors. Pflugfelder at al found no correlation between peak EF and peak BP during exercise in patients after thirteen months of transplantation32.

Other clinical, ergometric, and echocardiographic measurements also failed to characterize the abnormal delta SBP group. Groups I and II shared the same clinical features, and their results were similar on ET and DSE.

Limitations- Our study has some limitations, [1] namely, the small number of patients in groups I and II; [2] and population heterogeneity regarding different etiologies.

Conclusions

Unlike other populations, the authors found no correlation between abnormal delta SBP and clinical data plus left ventricular function in heart recipients at late post-transplantation course. A significant number of these patients progress to attenuated delta SBP during ET. The pathophysiology of this behavior remains unknown. This phenomenon is probably multifactorial in origin, reflecting a distinctive characteristic of transplanted patients.

References

Mailing Address:

Ana Fátima Salles

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Manuscript received April 15, 2004; revised manuscript received May 1, 2006; accepted May 5, 2006.