abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil TwvXyy7K94LCdqkB5H8rFnP 00012 S0066-782X2006001800012 S0066-782X(06)08700512 10.1590/S0066-782X2006001800012 Artigos Originais O coração em portadores do vírus da hepatite C: avaliação Dopplerecocardiográfica Tosta Carlos Ladeira Ricardo Guz Betty Pimenta João São Paulo Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira Brazil 11 2006 87 5 623 627 24 03 2006 24 06 2006 25 01 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar possíveis alterações morfofuncionais cardíacas em portadores crônicos do vírus da hepatite C pela Dopplerecocardiografia. MÉTODOS: Estudo observacional caso-controle com análise de parâmetros Dopplerecocardiográficos de 31 pacientes portadores crônicos do vírus da hepatite C numa fase não avançada da doença, diagnosticados por biópsia (sem cirrose, carcinoma hepatocelular ou disfunção hepática) e 20 casos-controle. RESULTADOS: Não houve diferenças estatisticamente significantes da espessura parietal, diâmetros cavitários, fração de ejeção, encurtamento circunferencial e nas velocidades de fluxo mitral e teciduais sistólica e diastólica do anel mitral entre os dois grupos estudados. CONCLUSÃO: Nas fases não avançadas, portadores do vírus da hepatite C não apresentaram alterações morfo-funcionais cardíacas, sob análise do ventrículo esquerdo.

 Dopplerecocardiografia cardiomiopatia hepatite pelo vírus C 06 03 2007

ARTIGO ORIGINAL

O coração em portadores do vírus da hepatite C. Avaliação Dopplerecocardiográfica

Carlos Tosta; Ricardo Ladeira; Betty Guz; João Pimenta

Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar possíveis alterações morfofuncionais cardíacas em portadores crônicos do vírus da hepatite C pela Dopplerecocardiografia.

MÉTODOS: Estudo observacional caso-controle com análise de parâmetros Dopplerecocardiográficos de 31 pacientes portadores crônicos do vírus da hepatite C numa fase não avançada da doença, diagnosticados por biópsia (sem cirrose, carcinoma hepatocelular ou disfunção hepática) e 20 casos-controle.

RESULTADOS: Não houve diferenças estatisticamente significantes da espessura parietal, diâmetros cavitários, fração de ejeção, encurtamento circunferencial e nas velocidades de fluxo mitral e teciduais sistólica e diastólica do anel mitral entre os dois grupos estudados.

CONCLUSÃO: Nas fases não avançadas, portadores do vírus da hepatite C não apresentaram alterações morfo-funcionais cardíacas, sob análise do ventrículo esquerdo.

Palavras-chave: Dopplerecocardiografia, cardiomiopatia, hepatite pelo vírus C.

A hepatite pelo vírus C (HVC) tem elevada taxa de cronificação, situando-se em 77 % quando pós-transfusional1 ou em 62 % quando após HVC esporádica2. Apresenta prevalência média de 1,2% a 1,5% no sul da Europa e Japão, 0,6% na Europa Central e Estados Unidos3, estimada em torno de 1% a 2% no Brasil4. A HVC cronificada tem evolução lenta uma vez que da infecção até o aparecimento de hepatite crônica há um período médio de 10 anos, sendo 20 anos para a cirrose hepática e de 30 anos para o surgimento do carcinoma hepatocelular5. Cerca de onze subtipos do vírus são conhecidos, seis deles com maior profundidade, sendo o genótipo 1 o mais encontrado no Brasil. Estudos de prevalência de sorologia positiva para HVC em portadores de cardiomiopatia dilatada (CMD) e em cardiomiopatia hipertrófica (CMH) demonstraram taxas significativamente elevadas de sua presença6,7.

A Dopplerecocardiografia constitui método com reconhecida valia no diagnóstico de alterações morfológicas e funcionais das estruturas cardíacas. Mais recentemente foi introduzido o Doppler tecidual das paredes miocárdicas ou do anel mitral, com as variáveis de velocidades diastólica e sistólica para avaliar as mesmas aferições8. Na literatura médica disponível não se encontrou pesquisa que tivesse paralelamente incluído o Doppler tecidual e o índice de performance miocárdica (IPM) como variáveis a serem analisadas em portadores de HVC.

Assim, este estudo foi desenvolvido para avaliar novos parâmetros nos indivíduos portadores de HVC na fase crônica, mas não avançada da doença.

Métodos

Delineamento do estudo - Observacional caso-controle com início em setembro de 2000 e encerramento em julho de 2003. Este projeto foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição.

População- Foram estudados 31 pacientes portadores crônicos da HVC (grupo I), de modo aleatório, de ambos os sexos, sendo 18 mulheres, com idade variando entre 12 e 49 anos, média de 37 anos, supostamente isentos de cardiopatia estrutural. Os diagnósticos de HVC foram estabelecidos entre 1994 e 2002. Foram também estudados 20 casos-controle (grupo II), de modo aleatório, de ambos os sexos, 10 do sexo feminino, com idade variando de 21 a 46 anos, média de 34 anos, provenientes do corpo de funcionários, sem antecedentes de fatores de risco para HVC e sem evidência de cardiopatia. Todos os pacientes do grupo I apresentavam sorologia e teste de biologia molecular (polimerase chain reaction – PCR) positivos para HVC, com ou sem início de terapia específica, porém em fase não avançada de infecção crônica, a saber, isentos de cirrose hepática, carcinoma hepatocelular ou disfunção hepática acentuada, confirmados por biópsia hepática. Não foram incluídos no estudo portadores de diabetes melitus, gravidez ou doenças crônicas consumptivas.

Pacientes dos dois grupos foram submetidos à avaliação clínica e eletrocardiográfica durante a fase de inclusão. A avaliação Dopplerecocardiográfica foi realizada por meio de um ecocardiógrafo marca Hewlett-Packard, Sonos 2000 com transdutor 3.5-2.5 mHz e registro em fotos de impressora Sonny 890. Os exames foram registrados a 50 ou 100 mm/s e as medidas de acordo com os critérios adaptados da Sociedade Americana de Ecocardiografia9, sendo realizadas três mensurações por parâmetro avaliado. Dois examinadores atuaram nas aferições. Foram analisados os seguintes parâmetros mensuráveis ao modo M, ao Doppler pulsátil e tecidual:

Parâmetros ecocardiográficos do ventrículo esquerdo (fig. 1-A): diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE), espessura diastólica do septo interventricular (EDSIV) e espessura diastólica da parede posterior do ventrículo esquerdo (EDPPVE).

Parâmetros funcionais do ventrículo esquerdo - Fração de ejeção (FE) pelo método de Teichholz ao modo M, encurtamento circunferencial do ventrículo esquerdo (ECVE) e o IPM do VE, vindo a expressar as funções sistólica e diastólica desta cavidade.

Doppler do fluxo mitral (fig. 1-B) - Velocidade protodiastólica do fluxo mitral (E), velocidade telediastólica do fluxo mitral (A), relação E/A do fluxo mitral e tempo de desaceleração do fluxo mitral (TD). O IPM foi mensurado a partir de intervalos do fluxo mitral e de via de saída de VE (fig.1-C).

Doppler tecidual do anel mitral lateral (fig. 1-D) - Velocidade protodiastólica do anel mitral (E'), velocidade telediastólica do anel mitral (A') e velocidade sistólica (S) do anel mitral lateral.

Após o início do estudo novas variáveis de Doppler tecidual para avaliação das alterações diastólicas foram utilizadas – últimos 23 casos – para a aferição das velocidades teciduais E', A' e S obtidas do anel mitral.

Exames laboratoriais- A) MEIA (imunoenzima ensaio por micropartículas) de 3ª geração, foi realizado em equipamento AxSYM (Abbott Diagnostics, EUA). Os antígenos do HVC utilizados na sensibilização das micropartículas foram: C22, C33c, NS4 e NS5 com o sistema de revelação fluorescente. B) Immunoblot de 3ª geração de procedência comercial (Cambridge, Iotech, EUA) realizado como teste suplementar. C) A PCR utilizou-se metodologia in house os primers externos 5' NC – '' BIO CCC TGT GAG GAA CTW CTG TCT TCA CGC " e 5' NC – 2 "BIO GGT GCA CGG TCT ACG AGA CCT " . D) A genotipagem foi realizada por método de hibridização reversa utilizando-se InnoLipa (Innogenetcs, Bélgica).

Parâmetros histopatológicos à biópsia hepática - As análises histopatológicas consistiram de classificações quanto ao estadio de alterações estruturais de 0 a 4 e quanto à atividade periportal, de 0 a 4, segundo critério da Sociedade Brasileira de Hepatologia e Sociedade Brasileira de Patologia do Fígado10 que estabelece atividade periportal: 0 = normal, 1 = infiltrado inflamatório na maior parte dos espaços portais sem agressão da placa limitante, padrão da antiga hepatite crônica persistente, 2 = necrose saca-bocado (NSB) de grau discreto, antiga hepatite crônica ativa (HCA), 3 = NSB de grau moderada (HCA moderada), 4 = NSB de grau intenso (HCA intensa). Do mesmo modo classifica a alteração estrutural: 0 = normal, 1 = expansão fibrosa portal e periportal, 2 = grau 1 (+) formação de septos periportais, 3 = grau 2 (+) formação de septos porta-centro com presença de nódulos ocasionais e amplo predomínio da estrutura lobular, 4 = cirrose.

Tratamento estatístico - Os dados quantitativos foram analisados pelo teste t de student para comparação das médias entre grupos e serão apresentados em valores médios ± desvio padrão, probabilidade de acaso p <0,05 e significância de 95% e teste não paramétrico de Wilcoxon para concordância inter-observador.

Resultados

A análise da amostra populacional evidenciou uma média etária e distribuição de sexo sem diferença estatisticamente significante entre os dois grupos bem como os parâmetros ecocardiográficos ao modo M, ao Doppler do fluxo mitral e ao Doppler tecidual do anel mitral (tab. 1). As variáveis quantitativas mensuradas pelo Doppler no espectro do fluxo mitral e de via de saída de ventrículo esquerdo dos pacientes com HVC não evidenciaram resultados significantemente diferentes daqueles do grupo controle.

A histopatologia hepática mostrou em todos os pacientes estadio de alteração estrutural < 3 e atividade periportal < 2, indicando fases não avançadas da doença (tab. 2).

Discussão

Os resultados obtidos neste estudo envolvendo análise de variáveis Dopplerecocardiográficas como espessuras, diâmetros cavitários e parâmetros de função sistodiastólica do ventrículo esquerdo assim como variáveis do Doppler do fluxo mitral e do Doppler tecidual do anel mitral lateral, mostraram concordância com alguns resultados relatados até o momento, ou seja, a de que não haveria evidências suficientes para atribuir à HVC um potencial de agressão ao miocárdio humano. Os parâmetros de fluxo mitral E, A, relação E/A, DT que analisam a função diastólica assim como o IPM de utilidade na análise da função sistodiastólica de VE11, não mostraram diferenças estatisticamente significantes em relação ao grupo controle. Num estudo de prevalência de HVC em pacientes portadores de cardiomiopatias em 19 instituições japonesas, também foram encontradas taxas de 10,6% de HVC soropositividade entre portadores de CMH e 6,3% entre acometidos de CMD em contraposição a 2,4% em doadores de sangue e 5,4% em freqüentadores de 5 hospitais gerais12.

Porém, há estudos com maior número de casos com resultados discordantes. Matsumori e cols. relatou uma casuística de 10 (13,5%) casos de HVC dentre 76 pacientes acometidos de CMD, indicando relação causal igualmente significante para a presença de CMH13. Posteriormente o mesmo grupo apresentou o resultado de 9 anos de seguimento em que havia 14 (16,3%) de portadores de HVC dentre 86 pacientes acometidos de CMH13. Ambos os estudos utilizaram métodos sorológicos e de biologia molecular, assim como biópsia endomiocárdica em seus protocolos. Estes achados foram robustecidos com o estudo de Okabe14 com o encontro de material viral de HVC em tecido miocárdico bem como no fígado de três pacientes acometidos de miocardite que faleceram de insuficiência cardíaca congestiva.

Por outro lado, existem investigações que indicam a falta de relação entre HVC e desenvolvimento de cardiomiopatia. Dessa forma, na Grécia, Dalekos e cols.15, acompanhou 102 casos de portadores crônicos de HVC durante 9,2 anos e 55 casos de CMD pelo período de 13,3 meses com diagnóstico para HVC em amostras de sangue, assim como para o diagnóstico de cardiomiopatia, porém sem análise histológica ou biomolecular viral de tecido miocárdico. Nestes grupos não encontrou correlação de causalidade seja no aparecimento de HVC em portadores de CMD, seja na detecção de envolvimento miocárdico nos portadores de HVC. Contudo, os critérios para envolvimento miocárdico previam graus não tão incipientes de comprometimento ventricular esquerdo (fração de ejeção < 45%), ECVE <30% ao modo M, e DDVE >57 mm/m²), com ou sem sintomas.

Sugeriu que fatores hereditários étnicos ou genéticos e também outros como costumes e terapias populares tais quais acupuntura e incisões cutâneas com facas não esterilizadas pudessem explicar as diferenças de prevalência15, embora possíveis diferenças metodológicas e tamanho da amostra respondiam pelas divergências encontradas. Assim, concluiu recomendando a não necessidade de testes sorológicos para HVC em portadores de CMD nem o seguimento de portadores de HVC visando detecção de cardiomiopatia. Em outro importante estudo na Itália16, 752 pacientes cardiopatas pertencentes a um programa de transplante cardíaco de seis hospitais dos quais 309 portadores de CMD, foram pesquisados quanto a presença de HVC. Os resultados mostraram uma positividade sorológica e de biologia molecular global de 5,4%. Entretanto, a mesma taxa foi de 3,9% no grupo de CMD e de 6,5% para os não miocardiopatas. Consideraram os autores, portanto, que não houve relação causal entre a HVC e CMD.

Assim, diante destas observações, constatou-se que os estudos anteriores concentravam-se em analisar a prevalência de HVC por sorologia e ou biologia molecular em portadores de cardiomiopatias como estratégia para pesquisa de relação causal entre esta virose e possível acometimento cardíaco. Autores japoneses o fizeram também em tecido miocárdico de biópsia e de material de necropsia17.

O presente estudo foi realizado a partir de indivíduos portadores de HVC, sabidamente não cardiopatas, para avaliação de alterações morfo-funcionais do VE. Mesmo assim foram definidos critérios limitantes de envolvimento miocárdico mais restritivos o que, apesar de potencialmente mais sensíveis, não logrou detectar relação causal entre HVC e alterações morfológicas e funcionais miocárdicas.

As variáveis do Doppler tecidual E', A' e S que respectivamente refletem a performance da proto e telediástole, assim como a função contrátil global de VE, também se apresentaram normais e indistinguíveis do grupo controle. Em relação à última, a velocidade sistólica do anel mitral (S), a variável teve importância adicional na avaliação da função contrátil global do VE, pois, não foram realizadas mensurações quantitativas da contração segmentar ou global. Da mesma forma, estas variáveis teciduais não foram utilizadas nos outros estudos analisados.

Portanto, como outros estudos foram conduzidos em populações não homogêneas e partindo de doentes cardiopatas, o que pode induzir a conclusões equivocadas, os achados do presente estudo sugerem que o comprometimento cardíaco em portadores de HVC é muito questionável, principalmente numa fase não avançada da doença.

Limitações do estudo - Uma das limitações foi a pequena casuística de 31 portadores de HVC devido às dificuldades metodológicas, como obter consentimento para realização de biópsias. O Doppler tecidual foi utilizado apenas nos últimos 23 pacientes. Porém, como pôde ser observado, todos os parâmetros Dopplerecocardiográficos não mostraram diferenças entre os indivíduos do grupo I e grupo II, podendo sugerir que o aumento do número de pacientes estudados não iria alterar os resultados. Não foram realizadas mensurações quantitativas da contratilidade segmentar, uma vez que foi optado pelas mensurações ao modo M, e as análises visuais não indicavam qualquer comprometimento da contratilidade.

Correspondência:

João Pimenta

Rua das Camélias, 357

04048-060 – São Paulo, SP

E-mail:

pimenta@cardiol.br

Recebido em 25/01/06; revisado recebido em 24/03/06; aceito em 24/03/06.

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OBJECTIVE: To evaluate the possible morphological and functional heart injuries in hepatitis C virus patients. METHODS: Control-case study analyzing Doppler echocardiographic aspects in 31 hepatitis C virus patients and 20 controls. RESULTS: There were no significant difference in relation to the myocardial thickening, left ventricular diameters, circumferential shortening, ejection fraction, mitral valve flow velocities, tissue sistolic and diastolic mitral annular ones. CONCLUSION: Individuals with hepatitis C virus in the initial phases of the disease did not show morpho-functional abnormalities of the heart when evaluated by doppler echocardiography.

 Doppler Echocardiography cardiomyopathy hepatitis C virus

ORIGINAL ARTICLE

Cardiac morphofunctional injuries in patients with hepatitis C virus. Doppler echocardiographic evaluation

Carlos Tosta; Ricardo Ladeira; Betty Guz; João Pimenta

Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brazil

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OBJECTIVE: To evaluate possible cardiac morphofunctional injuries in patients chronically infected with the Hepatitis C virus using Doppler echocardiography.

METHODS: Control-case observational study analyzing Doppler echocardiographic parameters of 31 patients with chronic hepatitis C, in a non-advanced stage of the disease diagnosed through biopsy (without cirrhosis, hepatocellular carcinoma or hepatic disfunction), and twenty control cases.

RESULTS: There were not statistically significant differences in relation to parietal thickening, cavity diameters, ejection fraction, circumferential shortening, mitral flow velocities and mitral annular systolic and diastolic tissue velocities between both groups studied.

CONCLUSION: Individuals with hepatitis C on its initial stages did not show cardiac morphofunctional abnormalities in left ventricular Doppler echocardiography evaluation.

Key words: Doppler echocardiography, cardiomyopathy, hepatitis C virus.

Hepatitis caused by C virus (HCV) has high chronification rate: 77% after blood transfusions1, or 62% after sporadic HCV2. It presents mean prevalence from 1.2% to 1.5% in South Europe and Japan, 0.6% in Central Europe and in the United States3, and is estimated between 1% to 2% in Brazil4. Chronified HCV has slow evolution, whereas an average period of ten years elapses from the infection until the manifestation of chronic hepatitis; twenty years for hepatic cirrhosis, and thirty years for the manifestation of hepatocellular carcinoma5. Around eleven HCV subtypes are known, six of them in greater depth, and genotype 1 is the most usually found in Brazil. Prevalence studies of positive serology for hepatitis C virus in patients with dilated cardiomyopathy (DCM) and hypertrophic cardiomyopathy (HCM) demonstrated significantly elevated rates of its presence6,7.

Doppler echocardiography is a valuable acknowledged method for the diagnosis of morphological and functional changes of cardiac structures. More recently, tissue Doppler was introduced for myocardial walls or mitral annulus, and through this imaging method diastolic and systolic velocities variables are assessed8. In the available medical literature there is not a study including, concomitantly, tissue Doppler and myocardial performance index (MPI) as variables analyzed in patients with hepatitis C virus.

Therefore, this study was developed to evaluate new parameters in patients infected with the hepatitis C virus (HCV) when the disease is chronic and in its initial stages.

Methods

Study design - Control-case observational study initiated in September, 2000, and concluded in July, 2003. The project was submitted to the Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição (Institution Research Ethical Committee) and was approved.

Population - Thirty one patients with chronic hepatitis C (group I), both genders, were randomly studied. In this group there were eighteen females, aged 12 to 49 years, mean age 37 years, supposedly without structural cardiopathy. The HCV diagnoses were established between 1994 and 2002. Twenty control-cases (group II), both genders, were randomly studied. In this second group there were ten females, aged 21 to 46 years, mean age 34 years, coming from the institutional staff, without antecedents of risk factors for HCV and without evidence of cardiopathy. All patients of group I presented serology and molecular biological test (polimerase chain reaction – PCR) positive for HCV, with or without specific therapy initiated, yet in non-advanced chronic infection stage, which means without hepatic cirrhosis, hepatocellular carcinoma or accentuated hepatic disfunction confirmed by hepatic biopsy. Patients with diabetes mellitus, pregnancy or with consumptive chronic diseases were not included.

Patients of both groups were submitted to clinical and eletrocardiographic evaluation during inclusion phase. Doppler echocardiographic evaluation was conducted using a Hewlett-Packard, Sonos 2000, echocardiograph, with a 3.5-2.5 MHz transducer and photo register with a Sonny 890 printer. The exams were registered in 50 or 100 mm/s and the measurements taken accordingly to criteria adapted from the American Society of Echocardiography9. For each evaluated parameter, three measurements were taken. Two examiners made the assessments. The following measurable parameters were analyzed through M-mode imaging and tissue and pulsatile Doppler:

Left ventricle echocardiometric evaluation (Fig. 1-A) - Left ventricular diastolic diameter (LVDD), left ventricular systolic diameter (LVSD), interventricular septum diastolic thickening (IVSDT) and left ventricular posterior wall diastolic thickening (LVPWDT).

Left ventricular functionals - Ejection Fraction (EF) measured according to Teichholz method through M-mode imaging, left ventricular circumferential shortening (LVCS) and the myocardial performance index (MPI) of LV expressing diastolic and systolic functions of that cavity.

Doppler of the mitral flow (Fig. 1-B) - Mitral flow protodiastolic velocity (E), Mitral flow telediastolic velocity (A), mitral flow E/A ratio and mitral flow decelerating time (DT). The MPI was measured from mitral flow intervals and LV outlet (Fig. 1-C).

Lateral mitral annulus Tissue Doppler (Fig. 1-D) - Mitral annulus protodiastolic velocity (E'), mitral annulus telediastolic velocity (A') and mitral annulus systolic lateral velocity (S).

Since the beginning of the study, new tissue Doppler variables for evaluation of diastolic changes were used – last 23 cases – for measurement of mitral annulus tissue velocities E', A' e S.

Laboratorial Exams – a) MEIA (microparticle enzyme immunoassay) of third generation was performed with AxSYM equipment (Abbott Diagnostics, EUA). C22, C33c, NS4 and NS5 were the HCV antigens used to improve microparticles sensitivity through fluorescent revelation system; b) Third-generation commercial Immunoblot (Cambridge, Iotech, EUA) performed as supplemental test; c) Polymerase Chain Reaction (PCR) used "in house" methodology with the external primers 5' NC – "BIO CCC TGT GAG GAA CTW CTG TCT TCA CGC" e 5' NC – 2 "BIO GGT GCA CGG TCT ACG AGA CCT"; d) Genotyping was performed through reverse hybridization method using InnoLipa (Innogenetcs, Bélgica).

Histopathological parameters to hepatic biopsy - The histopathological analysis consisted of classifications concerning the stage of structural changes from 0 to 4 and concerning the periportal activity, from 0 to 4, according to criteria from the Sociedade Brasileira de Hepatologia (Brazilian Society of Hepatology) and Sociedade Brasileira de Patologia do Fígado10 (Brazilian Society of Pathology of the Liver) which establish periportal activity: 0 = normal, 1 = inflammatory infiltrated in most of portal spaces without aggression upon the limitant plaque, pattern of the former persistent chronic hepatitis, 2 = mild piecemeal necrosis (PMN), former active chronic hepatitis (mild ACH), 3 = moderate PMN (moderate ACH), 4 = severe PMN (severe HCA).

The same way structural alteration is classified: 0 = normal, 1 = portal and periportal fibrous expansion, 2 = score 1 (+) periportal septa formation, 3 = score 2 (+) portocentral septa formation with occasional nodules and extensive predominance of lobular structure, 4 = cirrhosis.

Statistical treatment - Quantitative data were analysed through Student's t-test for comparison of means between groups and are presented in mean values ± standard deviation, p < 0,05 chance probability and significance of 95% and Wilcoxon non-parametric test for interobserver concordance.

Results

The statistical analysis of the population sampling did not differ significantly in relation to mean age and gender distribution between both groups, as well as in relation to echocardiographic parameters obtained with M-mode echocardiogram or Doppler of the mitral flow or tissue Doppler of the mitral annulus (Tab. 1). The quantitative variables measured by Doppler on mitral flow spectrum and on left ventricle outlet of patients with HCV did not evidence significantly different results from those in the control group.

Hepatic histopathology revealed in all patients the stage of structural alteration < 3 and periportal activity < 2, indicating non-advanced stages of the disease (Tab. 2).

Discussion

The study results involving analysis of Doppler echocardiographic variables like thickening, cavity diameters and parameters of left ventricular systolic and diastolic functions as well as variables of Doppler of the mitral flow and Doppler tissue of the lateral mitral annulus are in accordance with some results related up to the present time, and corroborate that there would not be sufficient evidences to attribute to HCV a potential of aggression to human myocardium. Mitral flow E, A parameters, E/A ratio and DT, which analyze diastolic function, as well as the MPI useful in the analysis of LV11 systodiastolic function did not show statistically significant differences in relation to the control group. In a study about HCV prevalence in patients with cardiomyopathies, performed in nineteen Japanese institutions, a 10.6% rate of HCV seropositivity was also found among patients with HCM, and 6.3% among patients with DCM in contrast to 2.4% in blood donors, and 5.4% in frequenters of five general hospitals12.

Nevertheless, there are studies with a greater number of cases showing discordant results. Matsumori et al related a casuistry of ten HCV cases (13.5%) among 76 patients with DCM, indicating causal relation equally significant to the presence13 of HCM. Afterwards, the same researchers brought out the results of a nine year follow-up in which fourteen patients (16.3%) were infected with HCV among 86 patients with HCM13. Both studies used serological and molecular biology methods, as well as endomyocardial biopsy in its protocols. These findings were reinforced by Okabe et al14 study with HCV viral material in myocardial tissue, as well as in the livers of three patients with myocarditis who died of congestive cardiac failure.

There are also investigations which indicate the lack of relation between HCV and cardiomyopathy development. In this way, in Greece, Dalekos et al.15 followed 102 cases of patients chronically infected with HCV during 9.2 years, and 55 cases of patients with DCM during 13.3 months with diagnoses for HCV in blood samples, as well as for cardiomyopathy, although without viral histological or biomolecular analysis of myocardium tissue. In these groups it was not found causality correlation, neither in the manifestation of HCV in DCM carriers, nor in the detection of myocardial involvement in patients with HCV. However, the criteria for myocardial involvement anticipated stages not so incipient of left ventricular impairment (ejection fraction < 45%), LVCS < 30% on M-mode, and LVDD > 57 mm/m², with or without symptoms. The authors suggested that ethnical or genetic hereditary factors, and others like habits and popular therapies, such as acupuncture and cutaneous incisions with non-sterilized knifes, could explain prevalence differences15, although possible methodological differences and size sample would answer for the divergences found. Therefore, they concluded recommending neither the need of serological HCV tests in DCM carriers, nor follow-ups of HCV carriers viewing cardiomyopathy detection. In another important study conducted in Italy16 752 cardiopathy patients, enrolled in a cardiac transplant program of six hospitals, among them 309 with DCM, were researched in relation to HCV presence. The results showed serological positivity and global molecular biology of 5.4%. However, for the same aspect, the rate was 3.9% in the group with DCM, and 6.5% for non-myocardiopathy patients. The authors concluded that there was not causal relation between HCV and DCM.

Therefore, from these observations it was confirmed that the former studies focused on the analysis of HCV prevalence through serology and/or molecular biology in cardiomyopathy patients as research strategy of causal relation between that virosis and possible cardiac impairment. Japanese authors made the same with myocardial tissue from biopsy and necropsis material17.

The present study was conducted with subjects infected with HCV and proved without cardiopathy, to evaluate left ventricular morphofunctional changes. Also more restrictive limitant criteria were defined for myocardial involvement which, in spite of their being potentially more sensitive, did not succeed in detecting causal relation between HCV and morphological and functional myocardial changes.

The tissue Doppler E', A' e S variables, which respectively reflect the proto and telediastolic performance, as well as the LV global contractile function were also normal and indistinguishable from those of the control group. In relation to the last, the mitral annulus systolic velocity S, the variable had its importance increased in the evaluation of the LV global contractile function, for quantitative measurements of the segmentary or global contraction were not performed. In the same way, these tissue variables were not used in the other studies analyzed.

Therefore, as the other studies were conducted with non-homogeneous populations and with cardiopathy patients, which can induce to equivocal conclusions, the findings of the present study suggest that cardiac impairment in patients infected with HCV is very questionable, mainly in a non-advanced stage of the disease.

Study limitations - One study limitation was the small casuistry of 31 HCV carriers on account of methodological difficulties, as obtaining permission to perform biopsies. Tissue Doppler was used only with the last 23 patients. However, as it was observed, all Doppler echocardiographic parameters didn't show differences between individuals of group I and group II, so it is reasonable to suppose that increasing the number of patients studied would not alter the results. Segmentary contractility quantitative measurements were not performed, for M-mode measurements were chosen, and the visual analyses did not indicate any abnormal contractility.

References

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Manuscript received January 25, 2006; revised manuscript received March 24, 2006; accepted March 24, 2006.