OBJETIVO: Avaliar os efeitos da clonidina sobre a freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e sedação de pacientes submetidos à cineangiocoronariografia. MÉTODOS: Um ensaio clínico prospectivo, duplo cego, randomizado, controlado, foi realizado com 62 pacientes submetidos a cineangiocoronariografias eletivas, divididos em dois grupos: grupo clonidina que utilizou 0,8 µg/kg desta droga, e o grupo controle que utilizou solução fisiológica a 0,9%. A sedação foi avaliada com base na escala de Ramsay e o consumo de meperidina 0,04 mg/kg que foi utilizada nos pacientes que apresentaram agitação ou ansiedade durante o procedimento. A PA invasiva, a FC e o escore de sedação, de acordo com a escala de Ramsay, foram analisados a cada 5 minutos e quatro diferentes momentos foram considerados para avaliação: M1- inicio do exame; M2- 5 minutos após o início do exame; M3- mediana do tempo do exame e M4 - final do exame. RESULTADOS: O grupo clonidina apresentou maior estabilidade da PA e FC e eficácia na sedação, enquanto o grupo controle apresentou um maior consumo de meperidina (p<0,05). Na análise estatística, para inferência das variáveis contínuas foi utilizado o teste T ou Mann-Whitney e chi2 ou Teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas. CONCLUSÃO: Este trabalho mostrou que, nos pacientes submetidos à cineangiocoronariografia, a utilização da clonidina foi eficaz tanto no controle da PA e FC quanto em proporcionar uma sedação consciente.
Clonidina na cineangiocoronariografia: efeitos sedativos sobre a pressão arterial e freqüência cardíaca
Hospital Santa Isabel, Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Salvador, BA
O aumento na incidência da doença arterial coronariana tem acelerado o desenvolvimento de protocolos para o diagnóstico e a terapêutica desta doença, sendo a angiografia coronariana um dos exames mais importantes para definir a decisão terapêutica1.
Durante a realização da angiografia coronariana os pacientes encontram-se sob estresse emocional e ansiedade, que desencadeiam respostas simpáticas levando à taquicardia e à hipertensão, que podem ser prejudiciais para o paciente com suspeita de insuficiência coronariana1.
A utilização de drogas que controlam a resposta simpática e trazem estabilidade cardiovascular parece ser muito útil, e a clonidina apresenta características farmacológicas que justificam um estudo nesta população2-8.
O controle da resposta autonômica no paciente com suspeita de doença coronariana já é realizado com o uso de betabloqueadores cuja eficácia é bem conhecida8. Os alfa2 agonistas como a clonidina estão sendo estudados. No entanto a literatura carece de estudos do seu uso em procedimentos invasivos5,8.
Particularmente na cineangiocoronariografia estudos sobre sedação neste procedimento são poucos e o conhecimento do uso de alfa2 agonistas durante o mesmo é pobre2-8. Desta forma o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da clonidina sob a pressão arterial, freqüência cardíaca e sedação nos pacientes submetidos à cineangiocoronariografia.
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa e assinatura do consentimento informado, um ensaio clínico prospectivo, duplo cego, randomizado e controlado foi realizado.
Antes de assinar o consentimento informado os pacientes foram esclarecidos das rotinas do serviço e dos objetivos do presente trabalho. Foi também comunicado que ele poderia utilizar clonidina e seus possíveis benefícios durante o exame seriam avaliados.
Sessenta e dois pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 80 anos de idade foram admitidos para o estudo, os quais realizariam cineangiocoronariografia eletiva, todos com cintilografia miocárdica ou teste de esforço positivos para isquemia.
Foram excluídos os pacientes com angina instável, índice de massa corpórea maior que 35; alteração do sensório que impedisse a avaliação e historia de alergia às drogas utilizadas.
Os parâmetros utilizados neste estudo foram a pressão arterial (PA), a freqüência cardíaca (FC) e o escore de sedação conforme a escala de Ramsay9 (
Os pacientes eram monitorizados na sala de hemodinâmica com oximetria de pulso (Criticare 504DX), eletrocardiografia contínua com seis derivações e pressão arterial invasiva através artéria femoral ou braquial a depender da abordagem utilizada no exame (Polígrafo SP12 - TEB®).
Todos os pacientes estavam em jejum há pelo menos oito horas e não receberam nenhum tipo de medicação ansiolítica.
Um cateter número 20 foi introduzido na veia cefálica do membro superior esquerdo e a infusão padrão de 10 ml/ kg/ h de solução fisiológica a 0,9% foi realizada.
Os pacientes foram divididos randomicamente utilizando o programa PEPI {[COMPUTER PROGRAMS FOR EPIDEMIOLOGISTS (PEPI)] by J.H. Abramson and Paul M. Gahlinger. Version 4.04x}, em dois grupos com sorteio de envelope selado, as seringas contendo a droga eram preparadas por um pesquisador que não fosse avaliar o paciente. Ao grupo clonidina foi administrado 0,8
A punção da artéria femoral foi escolhida para os pacientes internados no hospital e a dissecção da artéria braquial para os pacientes ambulatoriais. Após, os pacientes eram também monitorizados com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua, e iniciada a avaliação. A FC, PA e sedação eram avaliadas do início da injeção venosa e a cada 5 minutos até o final do procedimento.
Houve variação de 15 a 90 minutos no tempo do exame dependendo do paciente e da dificuldade técnica. Por isso foi necessário criar uma avaliação em momentos específicos para corrigir este aspecto. Portanto, foram escolhidos quatro momentos para avaliação da PA, FC e escores de sedação nos pacientes: Momento 1 (M1)- antes da injeção venosa, seria o momento controle; Momento 2 (M2)- cinco minutos após a injeção da droga; Momento 3 (M3)- mediana do tempo do exame; esta foi escolhida pois ocorreria na metade do tempo do procedimento; e o momento 4 (M4)- final do exame.
As complicações avaliadas foram bradicardia e hipotensão.
Com relação à sedação, por questões éticas, a meperidina 0,04 mg/kg foi utilizada nos pacientes que continuaram agitados ou ansiosos após dez minutos do inicio do exame. Sendo a utilização desta droga um dos parâmetros de eficácia sedativa da clonidina.
Após o término do exame os pacientes eram observados no mínimo durante uma hora e no máximo quatro horas, e poderiam manter-se internados caso houvesse indicação devido a gravidade da patologia ou quando da abordagem da artéria femoral devido a necessidade de repouso e imobilização.
Os pacientes que realizavam o exame via femoral teriam alta cerca de 24 horas após o procedimento, obviamente se o diagnóstico da cineangiocoronariografia o permitisse.
Os pacientes ambulatoriais que eram abordados com a dissecção da artéria braquial poderiam ser liberados do hospital, caso não ocorressem complicações, durante o procedimento, ou gravidade de lesões coronarianas que justificassem seu internamento. Estes também eram informados que deveriam retornar para o serviço caso acontecesse qualquer complicação.
Na apresentação dos resultados variáveis contínuas foram descritas através de média e mediana, variáveis categóricas através de percentual. Para inferência, o teste T ou Mann-Whitney foram utilizados nas variáveis contínuas, e o c2 ou Teste Exato de Fisher para variáveis categóricas. Adotando-se um a de 5% (Erro tipo I).
Nenhuma diferença foi observada nos grupos estudados com relação ao sexo, idade, peso, altura ou índice de massa corpórea (
O estudo foi realizado durante seis meses, dos meses de julho a dezembro do ano de 2004.
Os pacientes do grupo clonidina apresentaram uma menor variação da FC e PA que os pacientes do grupo controle (
Com relação à FC, a analise estatística dos grupos em cada momento, comprovou que no M4 o grupo controle apresentou valores maiores que o grupo clonidina (p<0,05), não havendo diferenças significativas nos momentos anteriores. Na análise das diferenças entre os momentos em cada grupo, os resultados foram estatisticamente avaliados o grupo clonidina apresentou M1=M2=M3=M4 enquanto o grupo controle M4> (M1=M3)>M2 (
Na pressão arterial sistólica (PAS), a comparação dos grupos em cada momento demonstrou que apenas em M1 os grupos não diferiram, e nos momentos posteriores o grupo controle apresentou valores estatisticamente superiores (p<0,05) ao grupo clonidina. Na análise estatística das diferenças entre os momentos em cada grupo, o grupo clonidina apresentou M1> (M2=M3=M4) enquanto no grupo controle M1> (M2=M3)>M4 (
Na pressão arterial diastólica (PAD) a análise das diferenças entre os grupos em cada momento, revelou que apenas em M1 os grupos foram semelhantes sendo que em M2, M3 e M4 o grupo controle apresentou valores maiores que o grupo clonidina (p<0,05). Na diferença entre os momentos em cada grupo, o grupo clonidina apresentou M1> (M2=M3=M4) e o grupo controle M3> (M1=M2)>M4 (
Com relação ao comportamento sedativo o consumo de meperidina foi maior no grupo controle havendo doze pacientes que utilizaram este recurso contra quatro pacientes no grupo clonidina (p<0,05) (
Com relação aos momentos do estudo a média do tempo do exame foi 25,73±10,45 min. E o momento três, que foi a mediana do tempo do exame, foi de 15,20 ± 10,94 min.
Nenhum paciente apresentou hipotensão que necessitasse de tratamento e apenas dois pacientes que utilizaram clonidina precisaram tratar bradicardia com atropina 0,01 mg/kg, no entanto sem significância estatística.
Dos pacientes submetidos a este estudo apenas 3 mantiveram-se internados e isto devido a gravidade das lesões coronarianas, sendo que destes um era ambulatorial.
A clonidina mostrou ser uma droga efetiva no controle da PA e FC tendo um efeito sedativo discreto, o que é desejável no laboratório de hemodinâmica.
Para o cálculo de tamanho amostral foram usados os seguintes parâmetros: erro a de 5%, poder de 80%, tendo como diferença de média entre os grupos de 16 mmHg na pressão arterial sistólica, um desvio padrão de 20,22 mmHg no grupo controle e de 22,58 mmHg no grupo teste. Com estes parâmetros se chegou a um tamanho amostral mínimo de 30 pacientes para cada grupo.
A monitorização invasiva da PA, via femoral ou braquial, é rotineira na cineangiocoronariografia e é um método muito fidedigno de avaliação da pressão sangüínea.
Foi empregada a escala de Ramsay para avaliação da sedação, pois a mesma é bastante utilizada por diversos autores e trabalhos em anestesiologia e terapia intensiva e tem mostrado ser um método consagrado em qualidade de avaliação de sedação9-11.
Como o tempo médio do exame foi 25,73 ± 10,45 min, quatro avaliações pontuais neste intervalo foram suficientes para contemplar a maior parte das variações existentes.
A dose de clonidina de 0,8
Com relação à bradicardia e hipotensão que seriam as complicações mais esperadas com o uso da clonidina, não se observou nenhum paciente com hipotensão e apenas dois pacientes que apresentaram bradicardia, não apresentando significância estatística.
Com relação ao comportamento da FC e PA o grupo clonidina teve médias e desvios-padrão com menor variação (
A presença de um momento controle (M1) foi importante, pois validou a homogeneidade dos grupos antes da interferência do pesquisador. Todos os parâmetros avaliados foram semelhantes entre os dois grupos, não havendo diferença estatisticamente significante (p>0,05).
O M2 nos trouxe a idéia de que haveria um efeito imediato da clonidina pela via venosa e, pelo menos a pressão arterial, apresentou diferença estatisticamente significante na comparação dos grupos neste momento (p<0,05) (
No M3 houve diferença estatistica da PA entre os dois grupos (p<00,5), a FC apresentava valores menores no grupo clonidina, no entanto sem significância estatística (p>0,05) (
No M4 tanto a PA quanto a FC apresentavam diferenças estatísticas (p<0,05) entre os grupos (
É interessante ressaltar a importância da diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio no paciente que tem doença arterial coronariana, pois nele quanto maior a freqüência cardíaca e a pressão arterial, maior o trabalho do coração e maior o risco de isquemia1.
Obviamente desde que os valores da FC e PA se mantenham dentro dos limites fisiológicos isto é interessante, pois se houver hipotensão o risco de isquemia aumenta. Como nenhum paciente neste grupo apresentou hipotensão presumimos que a dose da clonidina utilizada foi satisfatória.
Alguns autores referem-se ao potencial dos alfa2agonistas, como a clonidina, de diminuírem a morbidade cardiovascular14,15. Este ponto ainda é controverso e necessita de maior número de trabalhos com boa qualidade metodológica e com número maior de pacientes para chegar a conclusões mais concretas.
Não existe consenso na literatura sobre sedação de pacientes no laboratório de hemodinâmica, no entanto alguns autores descrevem a necessidade de haver cooperação durante o exame e questionam se a sedação poderia tirar a responsividade dos pacientes e prejudicar a realização do procedimento16.
Este aspecto pode ser contestado pela existência da técnica da sedação consciente. Define-se sedação consciente como o estado farmacológico de depressão da consciência que possibilita a manutenção dos reflexos protetores. O paciente, apesar de sedado, fica desperto o bastante para responder corretamente à estimulação física ou a ordens verbais. Durante a sedação consciente, o paciente manterá sua função respiratória sem ajuda ou estimulação16, 17.
A clonidina tem efeito sedativo que depende da dose utilizada e o seu sítio de ação é o
Por questões éticas foi necessário haver uma opção de sedação para os pacientes que se mantivessem ansiosos durante o procedimento. Por isso a opção da meperidina foi utilizada. Esta é uma droga muito utilizada para sedação em diversos procedimentos e representou, ao mesmo tempo, um parâmetro de avaliação da qualidade da sedação19,20.
Pode-se alegar que a utilização da meperidina dificultaria a avaliação da sedação nos pacientes. No entanto 38% (12 pacientes) do grupo controle utilizaram este recurso e apenas 12% (4 pacientes) no grupo clonidina (
Certamente, a diminuição da ansiedade influenciou a redução progressiva dos parâmetros avaliados. Isto foi observado com a existência do grupo controle, mas o grupo clonidina apresentou uma diminuição mais intensa e progressiva que o controle, o que sugere o papel da droga influenciando os dados cardiovasculares e sedativos, sendo que o efeito sedativo iniciou-se mais tardiamente que os efeitos cardiovasculares (
Essa dissociação do efeito sedativo e do efeito cardiovascular da clonidina já foi descrita. No entanto, os trabalhos relatam que os efeitos da clonidina iniciam-se por volta de 10 a 15 minutos após sua injeção venosa. Neste trabalho com cinco minutos encontramos evidências de que havia influências pelo menos sobre a PA.
O numero de trabalhos nacionais sobre sedação em cineangiocoronariografia é pequeno e com este trabalho esperamos contribuir para aumentar as experiências metodologicamente realizadas assim como melhorar o cuidado dos pacientes com risco coronariano.
Do ponto de vista prático, iniciamos a discussão da melhora da assistência médica do paciente que é submetido à cineangiocoronariografia. Hoje não existe consenso sequer se estes pacientes devem ser sedados16 e com este trabalho mostramos benefícios no controle da PA e FC, bem como não houve prejuízo técnico na realização do procedimento, pois os pacientes apesar de sedados, continuaram colaborativos.
Num próximo momento iremos comparar a clonidina com os benzodiazepínicos que já foram descritos na literatura para este procedimento, no entanto, ainda não foram comparados16.
Como este trabalho não tinha por objetivo avaliar morbimortalidade da cineangiocoronariografia associada a sedação, avaliamos as complicações associadas ao uso da droga neste procedimento, que foram a hipotensão e a bradicardia.
Portanto este trabalho mostrou que; nos pacientes submetidos à cineangiocoronariografia, a utilização da clonidina foi eficaz tanto no controle da PA e FC, quanto em proporcionar uma sedação consciente que é desejada para este tipo de procedimento.
Agradecemos ao amigo professor Carlos Wilson Marques pelos préstimos durante a elaboração deste trabalho.
1. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 89(5):747-59.
2. Ambrose C, Sale S, Howells R, et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children: dose-dependent sedative effects and cardiovascular stability. Br J Anaesth 2000; 84(6): 794-6.
3. Ellis JE, Drijvers G, Pedlow S, et al. Premedication with oral and transdermical clonidine provides safe and efficacious postoperative sympatholisys. Anesth Analg 1994; 79: 1133-40.
4. Stevens RD, Burri H, Tramèr MR. Pharmacologic Myocardial Protection in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2003, 97(3): 623-33.
5. Talke P. Pharmacodynamics of alpha2-adrenoceptor agonists. In: Alpha2-adrenoceptor agonists in Anaesthesia and Intensive Care. Baillieres Clin Anaesthesiol 2000; 14(2),271-83.
6. Taittonen MT, Kirvella OA, Aantaa R, Kanto J. Cardiovascular and metabolic responses to clonidine and midazolam premedication. Euro J Anest 1997; 14(2): 190-6.
7. Taittonen MT, Kirvella OA, Aantaa R, Kanto J. The effect of clonidine or midazolam premedication on perioperative responses during ketamine anesthesia. Anest Analg 1998; 87(1): 161-7.
8. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114(9): 742-52.
9. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656-9.
10. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, et al. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000; 26(3):275-85.
11. Watson BD, Kane-Gill SL. Sedation assessment in critically ill adults: 2001-2004 update. Ann Pharmacother 2004; 38(11): 1898-906.
12. Hall JE, Uhrich TD, Ebert TJ. Sedative, analgesic and cognitive effects of clonidina infusion in humans; Br J Anaesth 2001; 86(1): 5-11.
13. Bergendahl HTG, Eksborg S, Lönnqvist PA. Low-dose intravenous clonidine in children: plasma concentrations and haemodinamic response. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(3):381-4.
14. Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative miocardical ischemia: A critical appraisal and meta-analysis of the literature. Anesthesiology 2002; 96(2): 323-9.
15. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114(9): 742-52.
16. Baris S, Karakaya D, Aykent R, Kirdar K, Sagkan O, Tur A. Comparison of midazolam with or without fentanyl for conscious sedation and hemodynamics in coronary angiography. Can J Cardiol 2001; 17(3): 277-81.
17. Hall SC. Practical solutions for difficult problems I – Pediatric anesthesia outside the operation room. Anesthesiology Clinics of North America 1996; 14(2): 385-405.
18. Stermer E, Gaitini L, Yudashkin M, et al. Patient-controlled analgesia for conscious sedation during colonoscopy: a randomized controlled study. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51(3):278-81.
19. Marriott P, Laasch H-U, Wilbraham L, et al. Conscious sedation for endoscopic and non-endoscopic interventional gastrointestinal procedures: meeting patients' expectations, missing the standard. Clin Radiol 2004; 59(2):180-5.
20. Quintin L, Ghignone M. Risk associated with perioperative use of alpha2-adrenoceptor agonists. In: Alpha2-adrenoceptor agonists in anaesthesia and Intensive Care. Balières Clin Anaesthesiol 2000; 14(2): 349-68.
Correspondência: Jedson dos Santos Nascimento Rua Engenheiro José Anasoh, 28 40275-220 – Salvador, BA E-mail:
Recebido em 13/03/05; revisado recebido em 04/09/05; aceito em 30/09/05.
OBJECTIVE: To evaluate the effects of clonidine on heart rate (HR), and blood pressure (BP) as well as its sedative effect on patients submitted to a cineangiocardiography. METHODS: A randomized, controlled, double blind, prospective clinical trial was conducted on 62 patients submitted to an elective cineangiocardiography. The patients were divided in two groups: the clonidine group, that were administered a 0.8 µg/kg dose of this drug and the control group, that were administered a 0.9% saline solution. Sedation was evaluated based on the Ramsay Scale and the administration of a 0.04 mg/kg dose of meperidine that was given to the patients who were agitated or anxious during the procedure. The invasive BP, HR and sedation score based on the Ramsay Scale were analyzed every 5 minutes and four different intervals were considered for the assessment: I1- start of the test; I2- 5 minutes after the start of the test; I3- median time of the test and I4- end of the test. RESULTS: The clonidine group presented better BP and HR stability and sedation efficacy while the control group presented a higher intake of meperidine (p<0.05). In the statistical analysis, the inference of the continuous variables was calculated using the Student's t-test or Mann-Whitney test and the chi2 or Fisher Exact Probability test was used for the categorical variables. CONCLUSION: This study demonstrated that clonidine was an efficient means to control BP and HR and provided a conscious sedation for patients submitted to a cineangiocardiography.
Clonidine in cineangiocardiography: sedative effects on blood pressure and heart rate
Hospital Santa Isabel, Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Salvador, BA, Brazil
The increased incidence of coronary artery disease has accelerated the development of diagnostic and therapeutic protocols, and the coronary angiography is one of the most important tests to define therapeutic decisions1.
During a coronary angiography, patients are anxious and under emotional stress. This can unleash sympathetic responses leading to tachycardia and hypertension that could be dangerous for a patient suspected of having heart failure1.
The use of drugs to control sympathetic responses and stabilize the cardiovascular system appears to be beneficial and clonidine has pharmacological characteristics that justify a study in this population2-8.
The autonomic response of patients suspected of having heart disease is already controlled with beta-blockers whose efficacy is well known8. Studies on alfa2-adrenoceptor agonists such as clonidine are ongoing, however, very few studies have been published regarding their use in invasive procedures5,8.
Studies in reference to sedation for coronary angiography procedures are especially limited and information on the use of alfa2-adrenoceptor agonists during this test is inadequate2-8. Therefore, the objective of this study was to evaluate the effects of clonidine on heart rate (HR) and blood pressure (BP) as well as its sedative effect on patients submitted to a coronary angiography.
After approval by the Research Ethics Committee and the informed consent forms were signed, a randomized, controlled, double blind, prospective clinical trial was conducted.
Before signing the informed consent form the patients were briefed on the hospital's routines and the objectives of this study. They were also informed that clonidine could be used and its possible benefits during the test would be evaluated.
Sixty-two patients from both genders between the ages of 18 and 80 were admitted to the study and were submitted to an elective coronary angiography. All the patients had previously undergone a myocardial scintigraphy or stress test which was positive for ischemia.
Exclusion criteria included patients with unstable angina, a body mass index greater than 35, altered sensory function that would hinder evaluation and a history of allergies to the drugs to be used.
The parameters used in this study were blood pressure (BP), heart rate (HR) and sedation score in accordance with the Ramsay scale9 (
The patients were monitored in the hemodynamic laboratory with a pulse oximeter (Criticare 504DX), a continuous six-lead electrocardiograph and invasive blood pressure measurement through the femoral or brachial artery depending on the approach used in the test (Polígrafo SP12 - TEBTM).
All patients had fasted for at least eight hours and did not receive any type of ansiolytic medication.
A number 20 catheter was introduced into the cephalic vein of the left upper limb and a standard infusion of 10 ml/ kg/h of 0.9% saline solution was administered.
The patients were randomly divided into two groups using a raffle with sealed envelops and the computer program PEPI (Computer Programs for Epidemiologists by J.H. Abramson and Paul M. Gahlinger. Version 4.04x). The syringes containing the drug were prepared by a researcher that would not evaluate the patients. The clonidine group was administered 0.8
A femoral artery puncture was chosen for the patients admitted to the hospital and a brachial artery dissection for the out-patients. Afterwards, the patients were monitored with a pulse oximeter and a continuous electrocardiogram and the evaluation was started. HR, BP and sedation were evaluated by the vein injection and every five minutes up until the end of the procedure.
The length of the test varied from 15 to 90 minutes depending on the patient and technical difficulty. Consequently, the creation of an evaluation at specific intervals was required to correct this aspect. Therefore, four intervals were chosen to evaluate the patients' BP, HR and sedation scores: Interval 1 (I1) - the control interval before the intravenous injection; Interval 2 (I2) - five minutes after the drug was injected; Interval 3 (I3) - median time of the test, this was chosen since it occurred halfway through the procedure and Interval 4 (I4) - end of the test.
The complications evaluated were bradycardia and hypotension.
For ethical reasons, 0.04 mg/kg of meperidine was used as a sedative for the patients who remained agitated or anxious ten minutes after the start of the test. The use of this drug was one of the parameters to test the sedative efficacy of clonidine.
After the test was completed the patients were kept under observation for a period of one to four hours with the possibility of an extended hospital stay if the seriousness of the pathology warranted it or if a femoral artery approach had been used as this requires a longer period of imobilization through complete bed rest.
The patients who had the test via the femoral vein were released from the hospital roughly 24 hours after the procedure, as long as the coronary angiography diagnosis permitted it.
The out-patients, who had the brachial artery dissection approach, could be released from the hospital as long as there were no complications during the procedure or there were no severe coronary lesions that justified their admission. These patients were also informed to return to the hospital in the case of any complications.
The results of the continuous variables were presented as mean and median values and the categorical variables as percentages. Inference was calculated using the Student's t-test or the Mann-Whitney test for the continuous variables and the c2 or Fisher Exact Probability Test for the categorical variables. An a of 5% was adopted (Type I error).
Gender, age, weight, height and body mass index were similar for the study groups. (
The six month study was conducted between July and December, 2004.
Variations in HR and BP for the clonidine group patients were lower than the control group patients (
Statistical analysis of HR between the groups for each interval confirmed that the control group had higher values for I4 than the clonidine group (p<0.05), however the other intervals presented no significant differences. Statistical analysis of the differences between the intervals for each group revealed I1=I2=I3=I4 for the clonidine group and I4>(I1=I3)>I2 for the control group (
Comparison of systolic blood pressure (SBP) between the groups for each interval demonstrated that I1 was similar for both groups; however the control group values for the other three intervals were statistically higher (p<0.05) than the clonidine group. Statistical analysis of the differences between the intervals for each group revealed I1>(I2=I3=I4) for the clonidine group and I1>(I2=I3)>I4 for the control group (
Analysis of diastolic blood pressure (DBP) differences between the groups for each interval revealed that I1 was similar for both groups; however the control group values for I2, I3 and I4 were higher than the clonidine group (p<0.05). The differences between the intervals for each group revealed I1>(I2=I3=I4) for the clonidine group and I3>(I1=I2)>I4 for the control group (
In regard to sedative effect, twelve patients in the control group required meperidine versus four patients in the clonidine group (p<0.05) (
In relation to study intervals, the average test time was 25.73 ± 10.45 minutes. Interval 3 which was the median test time was 15.20 ± 10.94 minutes.
No patient presented hypotension that required treatment and only two of the clonidine patients required treatment for bradycardia with atropine 0.01 mg/kg however, no statistical significance was found.
Only three of the patients submitted to this study, one an outpatient, were kept in the hospital due to the severity of the coronary lesions.
Clonidine proved to be an effective drug to control BP and HR with a slight sedative effect that is desirable in the hemodynamic laboratory.
The sample size was calculated using the following parameters: error a of 5%, power of 80%, a mean difference between the groups of 16 mmHg for systolic blood pressure, a standard deviation of 20.22 mmHg for the control group and 22.58 mmHg for the test group. Using these parameters a minimum sample size of 30 patients for each group was obtained.
Invasive BP monitoring using the femoral or brachial vein is routine for coronary angiography and is the most dependable method to evaluate blood pressure.
The Ramsay scale was used to evaluate sedation since it has been widely used by various authors and in several anesthesiology and intensive care studies and has proven to be a reliable method to evaluate sedation9-11.
Since the average test time was 25.73 ± 10.45 minutes, four punctual evaluations during this timeframe were sufficient to consider the majority of the variations that occurred.
The 0.8
In relation to bradycardia and hypotension, that would be the most common complications associated with clonidine, no patient presented hypotension and only two patients presented bradycardia, however, without statistical significance.
In relation to HR and BP behavior, variations in the averages and standard deviations for the clonidine group were lower (
It was important to have a control interval (I1) since it validated the similarity of the groups before the interference of the researcher. All the parameters evaluated were similar between the two groups, without any significant statistical difference (p>0.05).
I2 led us to believe that the intravenous administration of clonidine would have an immediate effect. Comparison of the two groups during this interval revealed a significant statistical difference for blood pressure (p<0.05) (
I3 presented a statistical difference for BP between the two groups (p<0.05). The clonidine group had lower HR values, however without any statistical significance (p>0.05) (
I4 presented statistical differences (p<0.05) between the groups for both BP and HR (
A point that should be emphasized is the importance of the reduced oxygen consumption by the myocardium in patients with coronary artery disease. As the heart rate and blood pressure levels increase in these patients, the harder the heart must work and the higher the risk of ischemia1.
Obviously as long as the HR and BP values remain within the physiological limits this is important, since if there was hypotension the ischemia risk could occur. Since no patient in this group presented hypotension it is assumed that the clonidine dose used was satisfactory.
Some authors refer to the potential of alfa2-adrenoceptor agonists, such as clonidine, to reduce cardiovascular morbidity14,15. This point is still controversial and requires more studies with reliable methods and a larger number of patients to reach more concrete conclusions.
There is no consensus in medical literature regarding the sedation of patients in the hemodynamic laboratory, however, some authors have related that patient cooperation during the exam is essential and question whether sedation would diminish patient responsiveness and jeopardize the procedure16.
This aspect could be contested by the conscious sedation technique. Conscious sedation is defined as the pharmacological state of conscious depression that enables the maintenance of protective reflexes. Even though the patient is sedated, she is alert enough to respond correctly to physical stimulation or verbal orders. During conscious sedation the patient is able to maintain a patent airway without help or stimulation16,17.
The sedative effect of clonidine is directly related to the dosage. The site of action is the
For ethical reasons a sedation option was required for the patients that remained anxious during the procedure and because of this meperidine was selected. This drug is widely used for sedation in various procedures and was also an evaluation parameter for sedation effectiveness19,20.
It could be said that the use of meperidine hindered the sedation evaluation in the patients; however it was only used for 38% (12 patients) of the control group and 12% (4 patients) of the clonidine group (
Without a doubt, lowering the anxiety levels had an influence on the progressive reduction of the parameters evaluated. This was observed with the control group, but the clonidine group presented a more intense and progressive reduction than the control group. This suggests that the drug had an influence on the cardiovascular and sedative data, since the sedative effect started later than the cardiovascular effects (
This dissociation between the sedative and cardiovascular effect of clonidine has already been documented. However, the studies relate that the effects of clonidine begin roughly 10 to 15 minutes after injection in the vein. In this study we found evidence that within 5 minutes it had influenced at least BP.
In Brazil there are very few studies regarding sedation for coronary angiography procedures. It is our hope that this study will help to increase the methodological information available and improve the care for patients with coronary risk.
From a practical view point, we have raised the issue of improving medical care for patients who are submitted to a coronary angiography. Currently there is absolutely no consensus as to whether or not these patients should be sedated16. In this study we have demonstrated the benefits of controlling BP and HR and that the procedure was not technically jeopardized, since even though the patients were sedated they remained cooperative.
In the future we plan to compare clonidine with benzodiazepines, which have been documented in medical literature for this procedure; however no comparisons have yet been made16.
The scope of this study did not include the evaluation of coronary angiography morbidity and mortality rates associated with sedation. We evaluated the complications associated with the use of clonidine during this procedure which were hypotension and bradycardia; however no statistical significance was found.
Therefore, this study demonstrated that for patients submitted to a coronary angiography, clonidine is an efficient means to control BP and HR and offers a conscious sedation that is desirable for this type of procedure.
We would like to thank our friend Professor Carlos Wilson Marques for his assistance during the preparation of this study.
1. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 89(5):747-59.
2. Ambrose C, Sale S, Howells R, et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children: dose-dependent sedative effects and cardiovascular stability. Br J Anaesth 2000; 84(6): 794-6.
3. Ellis JE, Drijvers G, Pedlow S, et al. Premedication with oral and transdermical clonidine provides safe and efficacious postoperative sympatholisys. Anesth Analg 1994; 79: 1133-40.
4. Stevens RD, Burri H, Tramèr MR. Pharmacologic Myocardial Protection in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2003, 97(3): 623-33.
5. Talke P. Pharmacodynamics of alpha2-adrenoceptor agonists. In: Alpha2-adrenoceptor agonists in Anaesthesia and Intensive Care. Baillieres Clin Anaesthesiol 2000; 14(2),271-83.
6. Taittonen MT, Kirvella OA, Aantaa R, Kanto J. Cardiovascular and metabolic responses to clonidine and midazolam premedication. Euro J Anest 1997; 14(2): 190-6.
7. Taittonen MT, Kirvella OA, Aantaa R, Kanto J. The effect of clonidine or midazolam premedication on perioperative responses during ketamine anesthesia. Anest Analg 1998; 87(1): 161-7.
8. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114(9): 742-52.
9. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656-9.
10. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, et al. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000; 26(3):275-85.
11. Watson BD, Kane-Gill SL. Sedation assessment in critically ill adults: 2001-2004 update. Ann Pharmacother 2004; 38(11): 1898-906.
12. Hall JE, Uhrich TD, Ebert TJ. Sedative, analgesic and cognitive effects of clonidina infusion in humans; Br J Anaesth 2001; 86(1): 5-11.
13. Bergendahl HTG, Eksborg S, Lönnqvist PA. Low-dose intravenous clonidine in children: plasma concentrations and haemodinamic response. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41(3):381-4.
14. Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative miocardical ischemia: A critical appraisal and meta-analysis of the literature. Anesthesiology 2002; 96(2): 323-9.
15. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003; 114(9): 742-52.
16. Baris S, Karakaya D, Aykent R, Kirdar K, Sagkan O, Tur A. Comparison of midazolam with or without fentanyl for conscious sedation and hemodynamics in coronary angiography. Can J Cardiol 2001; 17(3): 277-81.
17. Hall SC. Practical solutions for difficult problems I – Pediatric anesthesia outside the operation room. Anesthesiology Clinics of North America 1996; 14(2): 385-405.
18. Stermer E, Gaitini L, Yudashkin M, et al. Patient-controlled analgesia for conscious sedation during colonoscopy: a randomized controlled study. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51(3):278-81.
19. Marriott P, Laasch H-U, Wilbraham L, et al. Conscious sedation for endoscopic and non-endoscopic interventional gastrointestinal procedures: meeting patients' expectations, missing the standard. Clin Radiol 2004; 59(2):180-5.
20. Quintin L, Ghignone M. Risk associated with perioperative use of alpha2-adrenoceptor agonists. In: Alpha2-adrenoceptor agonists in anaesthesia and Intensive Care. Balières Clin Anaesthesiol 2000; 14(2): 349-68.
Mailing Address: Jedson dos Santos Nascimento Rua Engenheiro José Anasoh, 28 40275-220 – Salvador, BA, Brazil E-mail:
Manuscript received August 13, 2005; revised manuscript received September 4, 2005; accepted September 30, 2005.