OBJETIVO: Descrever as características de pacientes (P) com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda (SCA), identificando-se o tratamento médico e a mortalidade hospitalar. MÉTODOS: Avaliamos 860 pacientes com SCA de janeiro a dezembro de 2003. Analisamos características basais, modalidade de apresentação da SCA, medicamentos durante a internação, indicação de tratamento clínico ou de revascularização miocárdica (RM) e mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Foram 503 (58,3%) pacientes do sexo masculino, com média de idade de 62,6 anos (±11,9). O diagnóstico na alta hospitalar foi de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (SST) em 78 (9,1%), IAM sem SST em 238 (27,7%), angina instável (AI) em 516 (60%), manifestação atípica da SCA (síncope ou dispnéia) em dois (0,2%) e dor torácica não cardíaca em 26 (3%). Foram medicados com betabloqueador em 87,9%, AAS em 95,9%, anti-trombínico em 89,9%, nitroglicerina EV em 86,2%, inibidor do receptor de glicoproteína (IGP) IIb/IIIa em 6,4%, clopidogrel em 35,9%, inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) em 77,9% e estatina em 70,9%. A cinecoronariografia foi realizada em 72 pacientes (92,3%) com IAM com SST e em 452 (59,8%) com SCA sem SST (p<0,0001). Indicação de cirurgia de RM ocorreu em 12,9% e intervenção coronariana percutânea em 26,6%. A mortalidade hospitalar foi de 4,8%, sem diferença entre a proporção de óbitos em pacientes com IAM com SST e SCA sem SST (6,4% versus 4,8%; p=0,578). CONCLUSÃO: Por meio deste registro apresentamos uma descrição de pacientes com SCA, avaliando características demográficas, tratamento médico e mortalidade hospitalar. O conhecimento da nossa realidade deve auxiliar para a maior aderência da classe médica às condutas recomendadas.
Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP
A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um grupo de entidades que incluem infarto agudo do miocárdio (IAM) com Supradesnível do segmento ST (SST), IAM sem SST e angina instável. Essas manifestações são causas comuns de atendimentos e de admissões nos Departamentos de Emergências, assim como causas de morbidade e de mortalidade no mundo1-4. Dados epidemiológicos americanos relatam que mais de 12 milhões de pessoas têm doença arterial coronariana e mais de um milhão experimenta um infarto do miocárdio a cada ano, resultando em cerca de 466.000 mortes atribuídas à doença arterial coronariana1, 5 .
Na última década, com o maior conhecimento sobre a fisiopatologia das SCA, avanços têm sido alcançados em intervenções terapêuticas e divulgação de novos medicamentos no seu tratamento1,6. Diretrizes, tanto nacionais7 como internacionais8, para a recomendação desses tratamentos, são baseadas em ensaios clínicos randomizados, levados a efeito em populações geograficamente restritas e em pacientes altamente selecionados1, 3.
O registro de pacientes com SCA em nosso serviço foi criado para documentar as características clínicas basais, modalidades de apresentação, tratamento médico durante a internação hospitalar e evolução hospitalar. Estão inclusos, nesta população, pacientes com diagnóstico de IAM com SST, IAM sem SST e angina instável. Um pequeno número de pacientes admitidos por SCA, porém, com diagnóstico na alta hospitalar de dor torácica de origem não cardíaca, também foi incluso neste registro.
O objetivo deste artigo é, por meio deste registro, descrever as características clínicas desta população de pacientes, identificando o tratamento médico utilizado e a mortalidade hospitalar.
A nossa instituição, apesar de ser um centro terciário de cardiologia, apresenta uma seção de emergências aberta a atendimentos e internações das mais diversas situações clínicas. Durante o período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2003, um total de 36.600 pacientes foram atendidos no Pronto Socorro (média de 3.050 ao mês), com taxa de internação hospitalar de 6,2% (2.287 pacientes). Do total de internações, 860 (37,6%) pacientes foram admitidos com diagnóstico de SCA e registrados em nosso banco de dados. Cento e quatro pacientes (10,8%) apresentaram uma ou mais re-internações no mesmo ano. Na
O diagnóstico de SCA, na admissão hospitalar, foi definido pela presença de dor precordial ou retroesternal em repouso, sugestiva de insuficiência arterial coronariana, nas últimas 48 horas, ou um ou mais dos seguintes achados: dor torácica mal definida, mas que o médico assistente, no atendimento inicial, considerasse a possibilidade de ser em conseqüência de SCA, justificando a internação hospitalar; dispnéia (inclusive a presença de edema agudo de pulmão) ou síncope de possível etiologia isquêmica. Esses achados poderiam estar associados ou não à elevação dos marcadores de lesão miocárdica disponíveis para avaliação (CPK, CKMB atividade, CKMB massa ou troponina I cardíaca), ou a alterações isquêmicas recentes, ou possivelmente recentes no eletrocardiograma da admissão, como: infradesnível do segmento ST, supradesnível do segmento ST persistente, inversão da onda T igual ou maior que 0,5 milímetro ou bloqueios de ramo.
Uma ficha clínica, com as variáveis necessárias para a documentação no banco de dados, foi utilizada para registrar as informações sobre as características clínicas basais, sintomas de apresentação, alterações eletrocardiográficas, exames laboratoriais, tratamento médico e evolução hospitalar.
Na
Dos 78 pacientes com IAM com SST, 41 (52,6%) apresentavam infarto de parede anterior e 35 (44,9%) de parede inferior. O infarto agudo de ventrículo direito ocorreu em quatro pacientes (5,1%).
Dos 516 pacientes com angina instável, a grande maioria apresentava angina III B (489 pacientes [94,8%]), seguida por angina III C (14 pacientes [2,7%] e angina III A (quatro pacientes [0,8%]) da classificação de Braunwald9.
No Pronto Socorro, o protocolo para utilização de betabloqueador endovenoso na admissão hospitalar nos pacientes com SCA restringe-se àqueles com IAM com SST ou nos portadores de SCA sem SST que apresentem dor precordial na chegada à sala de emergência, associada a pico hipertensivo ou taquicardia, desde que não apresentem contra-indicações. Na população estudada esse medicamento por via endovenosa foi utilizado num total de 52 pacientes (6%), significativamente mais prescrito no IAM com SST (p < 0,0001).
A utilização de outros medicamentos antiplaquetários, como clopidogrel (309 pacientes [35,9%]) e inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa (55 pacientes [6,4%]), foi proporcionalmente maior nos portadores de IAM com SST em comparação com os pacientes portadores de SCA sem SST (p < 0,0001) (
Na população total, a cinecoronariografia foi realizada em 526 pacientes (61,2%), com tempo médio entre admissão hospitalar e cinecoronariografia de 69,5 horas (± 55,5), sendo sua indicação e realização consideravelmente maior nos pacientes com diagnóstico de IAM com SST (72 de 78 pacientes [92,3%]) em comparação com os pacientes com SCA sem SST (452 de 756 pacientes [59,8%]) (p < 0,0001). Dois de 26 pacientes (7,7%) com diagnóstico na alta hospitalar de dor torácica de origem não cardíaca foram submetidos à cinecoronariografia.
O procedimento foi realizado nas primeiras 48 horas em 266 pacientes (30,9%).
Analisando-se apenas os pacientes submetidos à cinecoronariografia, foi indicado tratamento clínico em 220 pacientes (41,8%), intervenção coronariana percutânea em 215 (40,9%) e cirurgia de revascularização miocárdica em 91 (17,3%). O procedimento de revascularização miocárdica (angioplastia ou cirurgia) foi realizado durante a internação em 255 pacientes (39,5%).
A mortalidade hospitalar global foi de 4,8% (41 pacientes), não havendo diferença significativa entre a proporção de óbitos dos pacientes com IAM com SST em comparação com os pacientes com SCA sem SST (6,4%
No mundo real, a população de pacientes com SCA difere marcadamente das populações de ensaios clínicos, com grande heterogeneidade naqueles que são conduzidos na prática clínica11,12.
A grande importância dos dados de registro está na informação sobre pacientes que freqüentemente são excluídos de ensaios clínicos como, por exemplo, os idosos ou pacientes do sexo feminino12. Com os registros podemos também avaliar a incorporação de novos tratamentos e da aderência da classe médica, apesar da medicina baseada em evidências e das recomendações em diretrizes12,13.
Com este registro apresentamos uma descrição detalhada da nossa população de pacientes com SCA; talvez seja a observação mais importante o grande número de pacientes admitidos por SCA em um centro de emergências em cardiologia, atingindo quase 40% das internações no período de um ano. Como não se trata de pacientes para estudos selecionados, o estudo corresponde ao censo dessa população em 2003. Com isso, podemos apresentar o perfil dessa população e como se tem conduzido o tratamento desta entidade clínica, após divulgações e acesso fácil a inúmeros ensaios clínicos ou a diretrizes recomendadas.
Aproximadamente, metade dos pacientes do registro GRACE apresentava idade maior que 65 anos, e mais de um terço foram do sexo feminino12. De forma semelhante, nos pacientes admitidos com SCA no Pronto Socorro da nossa instituição, 49,6% apresentavam idade superior ou igual a 65 anos e 41,5% eram do sexo feminino (razão 1:4 entre homens e mulheres).
Entre as modalidades de SCA, os investigadores do estudo ENACT3 relataram que angina instável foi a causa mais freqüente de hospitalização (46%), seguida por IAM (39%). Dados do estudo GRACE1, publicados em 2002, apresentaram os resultados de 11.543 pacientes, mostrando que na alta hospitalar 38% tinham diagnóstico de angina instável, 30% de IAM com SST e 25% IAM sem SST.
Neste estudo, dos 860 pacientes admitidos por SCA, o diagnóstico na alta hospitalar mais freqüente foi angina instável (60%), seguido de IAM sem SST em 27,7% e de IAM com SST em 9,1%; neste último, a maior proporção correspondeu ao IAM de parede anterior (52,6%).
O uso freqüente de terapia farmacológica, como ácido acetilsalicílico (95,9%) e betabloqueador por via oral (87,9%), correspondeu ao descrito em registros anteriores de hospitais com facilidade para cinecoronariografia1. A utilização de ácido acetilsalicílico, em todas as modalidades de SCA, é consistente com as recomendações das diretrizes para o seu uso em pacientes com IAM e angina instável. O uso de betabloqueador também foi consistente e reflete as recomendações atuais, particularmente em pacientes com angina instável7,8,14,15. Grande número de pacientes também foi submetido a tratamento com nitrato endovenoso (86,2%) e antitrombínico (89,9%), sendo este último significativamente mais prescrito naqueles com SCA sem SST. Houve subutilização de medicamentos de benefício comprovado como o clopidogrel (35,9%) e os inibidores de glicoproteína IIb/IIIa (6,4%). O uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa foi apenas ligeiramente superior àquele de hospitais sem facilidade para cinecoronariografia1, mostrando, possivelmente, a preocupação relacionada ao risco de complicações hemorrágicas com o uso dessa classe de medicamentos. Seu uso foi proporcionalmente maior nos pacientes com IAM com SST (16,7%
Por ser um hospital terciário com serviço de cardiologia intervencionista, o uso de intervenção coronariana percutânea foi consideravelmente maior nos pacientes com IAM com SST, sendo a realização de cinecoronariografia proporcionalmente maior nesta população de pacientes em comparação com os pacientes com SCA sem SST (92,3%
A indicação de intervenção coronariana percutânea ocorreu em 65,4% dos pacientes com IAM com SST e em 25,6% dos pacientes com IAM sem SST, sendo consideravelmente mais elevada do que a relatada no estudo ENACT (8%)3.Cirurgia de revascularização miocárdica foi realizada em um pequeno número de pacientes, sendo mais indicada em pacientes com IAM sem SST, de forma semelhante aos relatos do registro GRACE1.
A mortalidade hospitalar de pacientes com IAM com SST foi comparável àquela de registros prévios (6,4%), sendo inferior à relatada no estudo NRMI 3 (9%)17. Da mesma forma, a mortalidade hospitalar de pacientes com SCA sem SST (4,8%) foi comparável à do registro OASIS de pacientes com IAM sem SST e angina instável em sete dias (5%)18.
Portanto, com este registro, passamos a conhecer o perfil da nossa população de pacientes com SCA e a conduta no mundo real de um centro de atendimento de emergências cardiológicas no Brasil. O conhecimento da nossa realidade talvez possa ser de auxílio para a maior aderência da classe médica às condutas recomendadas pelas diretrizes nacionais e internacionais.
Não há relato sobre evolução, taxas de sucesso em relação aos procedimentos de revascularização miocárdica utilizados, nem dos resultados de suas intercorrências e complicações.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência: Elizabete Silva dos Santos Rua das Rosas, 126/32 São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 07/07/05; revisado recebido em 17/10/05; aceito em 28/10/05.
OBJECTIVE: Describe clinical characteristics of patients (P) admitted to hospital with suspected acute coronary syndrome (ACS), identifying medical treatment and in-hospital mortality. METHODS: Evaluated were 860 patients with ACS from January through December, 2003. We evaluated baseline characteristics, ACS mode of presentation, medication during hospital stay, indication for clinical treatment or myocardial revascularization (MR) and in-hospital mortality. RESULTS: Five hundred and three (58.3%) were male, mean age 62.6 years (± 11.9). Seventy-eight (9.1%) were discharged with the diagnosis of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI), 238 (27.7%) with non-ST-elevation myocardial infarction (non-STEMI), 516 (60%) with unstable angina (UA), two (0.2%) with atypical manifestations of ACS and 26 (3%) with non-cardiac chest pain. During hospitalization, 87.9% of patients were given a beta-blocker, 95.9% acetylsalicylic acid, 89.9% anti-thrombin therapy, 86.2% intravenous nitroglycerin, 6.4% glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor inhibitor, 35.9% clopidogrel, 77.9% angiotensin-converting enzyme inhibitor, and 70,9% statin drugs. Coronary arteriography was performed in 72 patients (92.3%) with STEMI, and in 452 (59.8%) with non-STEMI ACS (p< 0.0001). Myocardial revascularization (MR) surgery was indicated for 12.9% and percutaneous coronary intervention for 26.6%. In-hospital mortality was 4.8%, and no difference was recorded between the proportion of deaths among patients with STEMI and non-STEMI ACS (6.4% versus 4.8%; p = 0.578). CONCLUSION: In this registry, we provide a description of ACS patient, which allows the evaluation of the demographic characteristics, medical treatment prescribed, and in-hospital mortality. A greater awareness of our reality may help the medical community to adhere more strictly to the procedures set by guidelines.
Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brazil
Acute coronary syndrome (ACS) comprises a group of entities including acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST segment elevation myocardial infarction (non-STEMI), and unstable angina. These manifestations are common causes of medical consultations and admissions at emergency departments, as well as morbidity and mortality worldwide1-4. USA epidemiological data show that more than 12 million people suffer from coronary artery disease and more than one million suffer myocardial infarction each year, accounting for approximately 466,000 deaths per year due to coronary artery disease1,5.
Over the past decade, a greater in-depth understanding of ACS pathophysiology has led to advances in therapeutic interventions and launching of new drugs for treating it1,6. National7 and international8 guidelines with recommendations for treatment have been developed based on randomized clinical trials conducted with geographically restricted populations and patients who strictly met the criteria for inclusion1,3.
The registry of ACS patients at our department was created to document baseline clinical characteristics, ACS modes of presentation, medical treatment during in-hospital stay, and clinical progress. This population includes STEMI, non-STEMI and unstable angina patients. A small number of patients admitted due to ACS, but diagnosed as non-cardiac chest pain cases at discharge, were also included in the registry.
The objective of this article is to describe clinical characteristics of the patient population, and identify medical treatment and in-hospital mortality by means of this registry.
Despite being a tertiary cardiology center, our institution has an emergency department that treats patients with varied clinical conditions. From January 1 to December 31, 2003, 36,600 patients were seen at the Emergency Room (average 3,050 per month), accounting for 6.2% of all hospital admissions (2,287 patients). Of the total number of patients hospitalized, 860 (37.6%) were admitted with the diagnosis of ACS and registered in our database. One hundred and four patients (10.8%) had been readmitted at least once during the same year.
Admission diagnosis of ACS was defined by the presence of resting precordial or retrosternal chest pain for 48 hours suggestive of coronary artery failure, or one or more of the following symptoms: a) ill-defined chest pain considered of ACS origin by the physician who first saw the patient and who decided that hospitalization was necessary; b) dyspnea (including acute pulmonary edema) or syncope of possible ischemic etiology. These findings may or may not be associated with an elevation of the myocardial lesion markers available for evaluation (CPK, CKMB activity, CKMB-mass or cardiac troponin-I), or ischemic alterations considered recent or that were recently revealed on admission electrocardiograms images, such as ST segment depression, persistent ST-segment elevation, T-wave inversion equal to or greater than 0.5 mm, or bundle branch blocks.
A case report form [CRF] with the variables to be included in the database was used to register baseline clinical characteristics, symptoms at presentation, electrocardiographic alterations, laboratory tests, and in-hospital clinical progress.
Of the 78 STEMI patients, 41 (52.6%) had experienced an anterior wall infarction, 35 (44.9%) an inferior wall infarction, and 4 patients (5.1%), an acute right ventricular infarction.
Of the 516 patients with unstable angina, the great majority had class III B angina (489 patients – 94.8%) followed by III C class (14 patients – 2.7%) and III A class angina (4 patients – 0.8%) as per Braunwald's classification9.
In the Emergency Room, the protocol for administrating an intravenous beta-blocker at admission is restricted to STEMI or non-STEMI ACS patients who initially present with precordial pain associated with a hypertension peak or tachycardia, provided there are no contraindications. In the population studied, this medication was administered intravenously to 52 patients (6%), being prescribed significantly more often for STEMI patients (p < 0.0001).
The use of other anti-plaque medications, such as clopidogrel (309 patients – 35.9%) and glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor (55 patients – 6.4%) was proportionally greater for those patients with STEMI in comparison with non-ST-elevation ACS patients (p < 0.0001) (
In the total population, coronary arteriography was performed in 526 patients (61.2%), with an average interval of 69.5 hours (± 55.5) between admission and the procedure. Indications for coronary arteriography were considerably higher for STEMI patients (72 of 78 patients – 92.3%) than for non-ST-elevation ACS patients (452 of 756 – 59.8%) (p < 0.0001). Two of the 26 patients (7.7%) with a diagnosis of non-cardiac chest pain at discharge underwent coronary arteriography.
The procedure was performed during the first 48 hours after admission in 266 patients (30.9%).
Analyzing only those patients who underwent coronary arteriography, clinical treatment was prescribed for 220 patients (41.8%), percutaneous coronary intervention for 215 (40.9%), and myocardial revascularization surgery for 91 (17.3%). Myocardial revascularization (angioplasty or surgery) was performed during the hospitalization in 255 patients (39.5%).
Overall hospital mortality was 4.8% (41 patients). There was no significant difference between the proportion of deaths of STEMI and non-ST-elevation ACS patients (6.4% versus 4.8%, respectively; p = 0.578). There were no deaths among patients with non-cardiac chest pain.
In real-life, there are substantial differences between ACS patient populations and clinical trial patient populations, with significant heterogeneity in studies conducted in clinical practice11,12.
Registry data are extremely important because of the information on patients who are frequently left out of clinical trials, such as the elderly or female patients12. Additionally, the registries allow an assessment of the acceptance and practice of new treatments by the medical community that tends to resist change despite supportive evidence and guideline recommendations for new types of therapy12,13.
With this registry, we provide a full description of our population of ACS patients; the large number of patients admitted to a center for cardiac emergencies due to ACS (approximately 40% of the hospitalizations per year) may be the most important observation. As these were not patients selected for specific studies, the study corresponds to the 2003 census of this patient population. Therefore, we are able to present the profile of this population and how treatment has been given after clinical trials and recommended guidelines became easily accessible to the medical community.
Approximately half of the GRACE registry patients were over 65 years of age, and more than one third were women12. Similarly, of the ACS patients admitted to the emergency room at our institution, 49.6% were 65 years of age or more and 41.5% were women (male: female ratio of 1:4).
Among the modalities of ACS, investigators of the ENACT3 study reported that unstable angina was the most frequent cause of hospital admission (46%), followed by AMI (39%). Data from the GRACE study1 published in 2002 presented the results of 11,543 patients showing that at discharge 38% of them had a diagnosis of unstable angina, 30% of STEMI, and 25% non-STEMI.
In this study, of the 860 patients admitted due to ACS, the most frequent diagnosis at discharge was unstable angina (60%), followed by non-STEMI (27.7%), and STEMI (9.1%). Most STEMI patients had experienced an AMI of the anterior wall (52.6%).
The frequent use of pharmacologic therapies, such as oral acetylsalicylic acid (95.9%) and beta-blockers (87.9%), compares to previous reports issued by institutions with coronary arteriography facilities1. Use of acetylsalicylic acid for all modalities of ACS is consistent with guidelines that recommend its use for patients with AMI and unstable angina. The use of beta-blockers was also consistent with current recommendations, particularly for patients with unstable angina7,8,14,15.
A large number of patients were also given intravenous nitrate (86.2%) and anti-thrombin agents (89.9%), the latter prescribed primarily for patients with non-ST-elevation ACS. Some drugs with proven benefits were used less often, such as clopidogrel (35.9%) and glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors (6.4%). The use of glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors was slightly higher than at institutions that do not perform coronary arteriography1, which possibly reflects a concern with possible hemorrhagic complications with this class of drugs. Its use was proportionally greater in STEMI patients (16.7% versus 5.6%; p > 0.0001).
As our institution is a tertiary hospital with an interventional cardiology unit, use of the percutaneous coronary procedure was considerably higher for STEMI patients, and a proportionally higher number of subjects from this population underwent coronary arteriography as compared to non-ST-elevation ACS patients (92.3%
Percutaneous coronary intervention was indicated in 65.4% of STEMI patients and 25.6% of non-STEMI patients. These percentages are considerably higher than those reported in the ENACT study (8%)3. Myocardial revascularization surgery was performed in a small number of subjects and, similar to the GRACE registry reports1, was indicated mainly for non-STEMI patients.
In-hospital mortality of STEMI patients was comparable to data reported in previous registries (6.4%), and was smaller than that reported in the NRMI 3 study (9%)17. Likewise, in-hospital mortality of non-ST elevation ACS patients (4.8%) was equivalent to that of the OASIS registry of non-STEMI and unstable angina patients in seven days (5%)18.
Therefore, this registry gives a more realistic picture of our ACS patient population profile and the procedures currently performed at a cardiac emergency center in Brazil. Awareness of our reality may help the medical community adhere more strictly to the procedures set by national and international guidelines.
There is no report on the progression of the disease, success rates according to the myocardial revascularization procedures performed, or outcomes of intercurrent conditions and complications.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mailing Address: Elizabete Silva dos Santos Rua das Rosas, 126/32 São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Manuscript received July 7, 2005; revised manuscript received October 17, 2005; accepted October 28, 2005.