OBJETIVO: Detectar a existência de associação entre doença periodontal ativa (DP) e ocorrência de síndromes coronarianas agudas (SCA). MÉTODOS: Foram avaliados 361 pacientes (57,3% do sexo masculino), com idades variando de 27 a 89 (média±DP=60,5±12,2 anos) internados na Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital de Ensino com quadro clínico e complementar de SCA. Todos foram submetidos a exame periodontal completo, no próprio ambiente da UTI, sendo que 325 (90,0%) realizaram cinecoronariografia para confirmação diagnóstica e/ou programação de conduta terapêutica. O exame periodontal consistiu na avaliação de todos os dentes presentes na cavidade oral e dos seguintes parâmetros: profundidade clínica de sondagem, nível de inserção clinica, índice de placa e índice gengival. RESULTADOS: Dos 325 pacientes, 91 (28,0%) apresentavam artérias coronarianas isentas de obstrução ou com obstruções discretas (<= 50% de perda de diâmetro), havendo obstruções importantes nos 72,0% restantes. O teste exato de Fisher mostrou valor de P de 0,0245 e ODDS Ratio de 2,571 (IC 95% 1,192 a 5,547), ou seja, documentou-se cerca de 2,5 vezes mais possibilidade de presença de DP ativa no grupo com SCA e coronariopatia obstrutiva significante. CONCLUSÃO: Constatou-se associação significante entre presença de doença periodontal ativa e doença coronariana obstrutiva de grau importante em pacientes com síndrome coronariana aguda, reforçando a importância de prevenção e tratamento adequado da doença periodontal, que deve ser considerada como fator de risco potencial na etiologia e na instabilização da placa aterosclerótica.
Doença periodontal como potencial fator de risco para síndromes coronarianas agudas
Hospital de Base da Fundação Faculdade Regional de Medicina (FUNFARME), Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da FAMERP, São José do Rio Preto, SP
Em países ocidentais, a doença cardiovascular (DCV) é responsável pela maioria das mortes, mas os fatores de risco chamados clássicos não justificam 30 % delas, principalmente entre os adultos jovens. A possibilidade de associação entre saúde oral (especialmente extensão e natureza da doença periodontal) e doenças cardiovasculares tem sido, recentemente, objeto de vários estudos epidemiológicos e laboratoriais. Apesar dos resultados indicarem associação positiva, permanecem controvérsias principalmente quanto à ligação causal e mecanismos fisiopatológicos que expliquem esta associação.
A doença periodontal (DP) manifesta-se na sua forma moderada entre 44% a 57% dos adultos, sendo que 10% deles, em paises desenvolvidos, têm periodontite avançada1 a qual é, na grande maioria das vezes, assintomática. A doença periodontal instala-se a partir da colonização por bactérias Gram-negativas e anaeróbias, como
Vários estudos tipo coorte registraram que a DP foi um importante preditor de futuros eventos cardiovasculares2-7. Mais recentemente, outras pesquisas buscam demonstrar que fatores genéticos influenciam processos biológicos envolvidos em ambas as doenças, representando um potencial mecanismo que pode ligar a DP à DCV8-13.
A fim de estabelecer uma associação causal, várias pesquisas detectaram a presença de bactérias periodontopatogênicas em placas ateroscleróticas14-16.
Confirmado o fato de bacteremias poderem ocorrer de forma assintomática e quotidiana, alguns pesquisadores buscaram um modelo para a relação fisiopatológica na qual uma pobre saúde periodontal influenciaria as condições sistêmicas. Neste caso, observaram associação positiva entre placa dental e resposta inflamatória neutrófila sistêmica17 e a liberação de endotoxinas, ambas as respostas induzidas pela mastigação18.
Marcadamente, trabalhos nesta mesma linha conseguem demonstrar que tanto a presença da DP como seu tratamento influenciam na produção de citocinas, especialmente quanto às proteínas de fase aguda19-29.
Quanto ao efeito direto destes microrganismos da cavidade oral sobre os eventos isquêmicos cardíacos, há referências de que o
Em vista do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a possível associação entre doença periodontal ativa e grau de comprometimento obstrutivo em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA).
Foram avaliados 361 pacientes com diagnóstico de SCA, ou seja, com angina instável ou infarto agudo do miocárdio (com ou sem supradesnivelamento do segmento ST), ingressos na Unidade de Tratamento Intensivo de um Hospital de Ensino do interior de São Paulo. Esse diagnóstico foi feito com auxílio do quadro clínico e exames complementares (eletrocardiograma e dosagem enzimática). Não foram incluídos pacientes cujas condições físicas impediriam o exame bucal satisfatório, tais como portadores de coagulopatias e indivíduos que apresentassem história ou risco aumentado de endocardite infecciosa. Todos os demais concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de Consentimento Informado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (Protocolo 5124/2001; Parecer 083/2001). Os pacientes foram submetidos à anamnese odontológica específica e a exame clínico intra-oral por uma única pesquisadora odontóloga especialista em periodontia, em ambiente de UTI, durante o período que motivou a internação para esclarecimento de quadro sugestivo de insuficiência coronária aguda.
Os parâmetros usados para a classificação da DP foram:
-Nível de profundidade clínica de sondagem ou de profundidade de bolsa (NPB)33.
-Nível de inserção clínica (NIC)33
-Índice de sangramento gengival (IG)34.
-Índice de placa (IP)35
NIC e NPB foram avaliados utilizando-se sonda periodontal milimetrada manual convencional, em ambas as arcadas, considerando-se todos os dentes em suas faces: mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual, disto-lingual, lingual. A sondagem foi feita deslizando-se por estas regiões com a sonda paralela ao longo eixo do dente nas faces livres. As medidas registradas foram aquelas nas quais a referência estivesse mais próxima, ou seja, sempre valor inteiro em milímetros.
Para a classificação da doença periodontal foi adotado o seguinte critério: pelo menos 6 dentes para avaliação e mais de 30% dos sítios com NPB e/ou NIC acima de 5mm ou mais de 30% dos sítios com NPB ou NIC entre 0 e 4 mm, mas com
Do total dos pacientes com SCA, 207 (57,3%) eram do sexo masculino. As idades variaram de 27 a 89 anos com média ± desvio-padrão e mediana, respectivamente, de 60,5 ± 12,2 anos e 60 anos. Com relação à quantidade de dentes, 194 (53,7%) eram edentados (< 6 dentes) e 167 (46,3%) tinham de 6 a 28 dentes. O total de dentes avaliados foi de 2.269 correspondendo, portanto, a 13.524 faces.
A análise estatística foi feita com auxilio do programa GraphPad InStat, versão 3.00, utilizando-se o teste exato de Fisher e o cálculo da
Dos 167 pacientes que possuíam pelo menos 6 dentes para avaliação, 154 (92,2%) realizaram cateterismo cardíaco com cinecoronariografia durante o período de internação para esclarecimento diagnóstico do evento coronariano ou estratificação de risco e, nesse grupo, foi avaliada a associação entre presença de doença periodontal ativa e presença ou não de coronariopatia obstrutiva de grau importante. Desses 154 pacientes, 49 não apresentavam critério diagnóstico de doença periodontal conforme estabelecido no método e 105 apresentavam.
Dentre os 194 edentados, 171 (88,1%) realizaram cateterismo cardíaco durante o período de internação. Obviamente, nesse grupo não havia doença periodontal, pelo simples fato de também já não existirem os dentes.
A
O número expressivo de pacientes edentados (53,7%) pode ser justificado pelo fato de que o Hospital onde se realizou a coleta de dados recebe indivíduos de várias regiões do interior do Estado de São Paulo, com muitos pertencendo às classes socioeconômicas menos favorecidas culminando, conseqüentemente, na maior possibilidade de apresentarem condições orais mais precárias.
Por outro lado, esses pacientes edentados, justamente por essa condição estariam "protegidos" contra a doença periodontal ativa, e conforme nossa hipótese de trabalho era esperado que apresentassem comportamento intermediário entre os dois grupos. Assim, entre os 49 pacientes sem doença periodontal que realizaram cateterismo cardíaco, 28 (57,1 %) tinham coronariopatia obstrutiva de grau importante. Entre os 171 edentados que realizaram cateterismo cardíaco a freqüência de doença coronariana obstrutiva importante foi de 73,7% (126 casos), e entre os 105 com doença periodontal ativa a freqüência de doença obstrutiva coronária foi de 76,2% (80 casos). Considerando-se a existência de coronariopatia obstrutiva de qualquer grau esses valores foram respectivamente de 63,3%, 76,0% e 80,9%.
A análise estatística pelo teste de Fisher mostrou valor de P de 0,0989 e
A análise estatística com auxílio do teste exato de Fisher mostrou valor de p de 0,0245 (significante) e
Uma das grandes dificuldades para comparação dos diferentes trabalhos sobre o assunto é a ausência de um sistema homogêneo e consensual de classificação para a DP. Isto dificulta a conclusão sobre a associação ou não entre DP e DCV entre vários artigos já publicados.
Preocupamo-nos em avaliar todos os dentes presentes no intuito de evitar vieses na coleta de dados. Além disso, nossa classificação buscou agregar todos os parâmetros periodontais simultaneamente, ou seja, sangramento como sinal clínico de inflamação gengival, índice de placa como indicador de carga infecciosa, profundidade clínica de sondagem, uma vez que a bolsa periodontal representa um reservatório de microorganismos com acesso direto a conjuntivo e sistema circulatório, e nível de inserção clínica, uma vez que a recessão periodontal é o registro da história pregressa da DP e suas remissões.
Neste estudo, a presença de doença coronariana obstrutiva nos pacientes com SCA teve associação significante com doença periodontal ativa. A vertente mais promissora para explicar esta associação talvez esteja na análise dos marcadores inflamatórios característicos dos eventos isquêmicos cardíacos ou preditores dos mesmos. Ao analisar estes trabalhos, nos quais se tem a redução da quantidade de marcadores inflamatórios ao se submeter indivíduos ao tratamento periodontal, ou mesmo a comparação destes marcadores em diferentes grupos de portadores e não portadores de DP, pode-se vislumbrar as intervenções periodontais como coadjuvantes na prevenção dos eventos cardíacos19-29.
A partir de nossos achados, podemos sugerir que a capacidade de invasão das bactérias periodontopatogênicas possa oferecer uma das bases para tal associação. Outra explicação que validaria a inter-relação DP e DCV poderia estar no polimorfismo genético no qual se inclui a freqüência de diferentes genótipos para interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), ambos presentes na evolução tanto da DP como DCV. Com isso, o paciente apresentar-se-ia como portador de um perfil hiper-responsivo aos estímulos lesivos no periodonto e no endotélio vascular. É interessante salientar que, mesmo possuindo polimorfismo, esses pacientes, após tratamento periodontal, apresentam diminuição significante nos níveis séricos de Proteína C reativa36.
No presente estudo não foram feitas avaliações laboratoriais para dosagens de marcadores inflamatórios. Czerniuk e cols.37 estudaram 50 pacientes consecutivos, todos com periodontite crônica, sendo 41 do sexo masculino, admitidos em Unidade Coronariana com diagnóstico clínico de SCA, nos quais foram feitas dosagens laboratoriais seriadas, em alguns casos até 6 meses após o evento agudo. Embora não tenham sido detectadas diferenças significantes nas concentrações séricas de Fator de Necrose Tumoral (TNFa) ou de IL-1 em pacientes com SCA e doença periodontal avançada em comparação àqueles com doença menos avançada, os primeiros tendiam a se caracterizar por apresentarem níveis médios mais altos de IL-1 nas fases iniciais e também nas fases mais tardias da SCA, além de níveis médios mais elevados de TNFa nas fases mais tardias. Além disso, pacientes com doença periodontal menos avançada se caracterizaram por uma diminuição mais rápida da resposta inflamatória em comparação aos grupos com DP mais avançada.
A associação estatisticamente significante entre coronariopatia obstrutiva e presença de doença periodontal ativa sugere fortemente que a doença periodontal deva ser considerada entre os fatores de risco para desenvolvimento de doença coronariana obstrutiva e, conseqüentemente, em face dos aspectos inflamatórios envolvidos, seria fator de risco potencial na etiologia e na instabilização da placa aterosclerótica culminando na síndrome coronária aguda.
Estudos prospectivos, controlados e com maior casuística serão necessários para melhor elucidação desta questão.
Agradecimento à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) que financiou esta pesquisa (Processo 01/03808-1).
Correspondência: Moacir Fernandes de Godoy Rua Garabed Karabashian, 570 15070-600 – São José do Rio Preto, SP E-mail:
Artigo recebido em 17/09/05; revisado recebido em 30/01/06; aceito em 09/05/06.
OBJECTIVE: To investigate whether there is a relationship between active periodontal disease (PD) and acute coronary syndromes (ACS). METHODS: Three hundred and sixty-one patients (57,3% male), ages ranging from 27 to 89 (mean ± DP = 60.5 ± 12.2), were admitted to the Intensive Care Unit of a Teaching Hospital with symptoms and complementary examinations consistent with acute coronary syndrome. All the patients had a complete periodontal examination in the ICU setting, and 325 (90.9%) underwent coronary angiography for diagnostic confirmation and/or treatment planning. Periodontal examination included evaluation of all the teeth in the oral cavity and the following parameters: probing depth, clinical attachment level, plaque index, and gingival index. RESULTS: Of the 325 patients, 91 (28%) had coronary arteries free of obstruction or with mild obstructions (< 50% diameter stenosis), and the remaining 72% had severe obstructions. Fisher's exact text yielded a p value of 0.0245 with an odds ratio of 2.571 (95% CI 1.192 to 5.547), meaning that the group with ACS and significant obstructive coronary artery disease was 2.5-fold more likely to have active PD. CONCLUSION: A significant association was found between active periodontal disease and severe obstructive coronary artery in patients with acute coronary syndrome, underscoring the importance of prevention and adequate treatment of periodontal disease, which should be considered as a potential risk factor in the etiology and instability of the atherosclerotic plaque.
Periodontal disease as a potential risk factor for acute coronary syndromes
Hospital de Base da Fundação Faculdade Regional de Medicina (FUNFARME), Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brazil
In Western countries, cardiovascular disease (CVD) accounts for the majority of deaths, but the so-called classic risk factors do not explain 30% of them, particularly among young adults. Recently, the possible association between oral health (especially the extent and nature of periodontal disease) and cardiovascular diseases has been the focus of several epidemiological and laboratory studies. Although results suggest a positive association, controversies still remain, especially regarding the causal relationship and pathophysiological mechanisms that would explain this association.
Periodontal disease (PD) is moderate in 44% to 57% of adults, 10% of whom, in developed countries, have advanced periodontitis1, most often asymptomatic. Periodontal disease is caused by anaerobic and Gram-negative bacterial colonization, such as
A number of cohort studies have identified PD as an important predictor of future cardiovascular events2-7. More recently, other studies focused on demonstrating that genetic factors influence biological processes involved in both diseases, representing a potential mechanism that may link PD to CVD8-13.
To establish a causal association, several studies have detected the presence of periodontopathogens in atherosclerotic plaques14-16.
Since it has been proved that bacteremias may be asymptomatic and occur on a routine basis, some investigators sought a model for the pathophysiological relationship in which poor periodontal health would affect systemic conditions. In this case, they found positive association between dental plaque and systemic neutrophil inflammatory response17 and endotoxin release, both responses induced by mastication18.
Notably, studies along the same lines have demonstrated that both the presence of PD and its treatment affect cytokine production, especially acute phase proteins19-29.
As to the direct effect of these microorganisms present in the oral cavity on cardiac ischemic events, it was reported that
Considering this, the present study was designed to assess the possible association between active periodontal disease and the degree of obstruction in patients with acute coronary syndrome (ACS).
Three hundred and sixty-one patients with acute coronary syndrome, that is, unstable angina or acute myocardial infarction (with or without ST-segment elevation) admitted to the Intensive Care Unit of a Teaching Hospital in the interior of São Paulo were evaluated. This diagnosis was based both on patients clinical condition and complementary examinations (electrocardiogram and enzyme measurement). Patients whose clinical condition precluded adequate oral examination, such as those with coagulopathies and those with history of or greater risk for infective endocarditis, were excluded. All the others agreed to participate in the study and signed an informed consent. The study received Institutional Ethics Committee approval (File No.5124/2001; Opinion No. 083/2001). Patients underwent specific odontological anamnesis and intraoral clinical examination by a single periodontist in the ICU during admission, in order to further clarify the condition suggestive of acute coronary failure.
The following parameters were used for PD classification:
Clinical probing depth or pocket depth (CPD)33.
Clinical attachment level (CAL)33.
-
Bleeding index (BI)34.
Plaque index (PI)35.
CAL and CPD were assessed using a standard manual probe calibrated in millimeters, in both arches, examining all the teeth on their surfaces: mesial buccal, buccal, distal buccal, mesial lingual, distal lingual, and lingual. Periodontal probing was performed moving the probe through these regions parallel to the long axis of the tooth at its free surfaces. All probing measurements were rounded to the nearest whole millimeter.
Periodontal disease was classified according to the following criteria: at least six teeth for assessment and more than 30% of sites whose CPD and/or CAL exceeded 5 mm or more than 30% of sites with CPD or CAL between 0 and 4 mm, but with
Of the patients with ACS, 207 (57.3%) were male. Ages ranged from 27 to 89, with mean ± standard deviation and median of age 60.5 ±12.2 years and age 60, respectively. As for the number of teeth, 194 (53.7%) were edentulous (< 6 teeth) and 167 (46.3%) had between 6 and 28 teeth. A total of 2269 teeth were assessed, corresponding to 13,524 surfaces.
Statistical analysis was performed with Graph Pad Instat 3.00 Software using Fisher's exact test and odds ratio (OR), with 95% confidence interval (95% CI). Alpha error was set at 0.05, and p values
Of the 167 patients who had at least six teeth for assessment, 154 (92.2%) underwent cardiac catheterization with coronary angiography during admission, so that the diagnostic of coronary event or risk stratification could be elucidated. In this group, the association between active periodontal disease and severe obstructive coronary disease was evaluated. Of these 154 patients, 49 failed to meet the diagnostic criteria for periodontal disease as established by the Method, but 105 patients did.
Among the 194 edentulous patients, 171 (88.1%) underwent cardiac catheterization during admission. Obviously, this group did not experience periodontal disease, simply because they had no teeth.
The significant number of edentulous patients (53.7%) may be justified by the fact the hospital where data were collected receives subjects from several regions in the interior of São Paulo state, and many of them belong to lower socioeconomic classes; hence, they are more likely to have poorer oral conditions.
On the other hand, for this very reason, these edentulous patients would be "protected" against active periodontal disease, and according the hypothesis of the study, were expected to have an intermediate behavior between both groups. Thus, among the 49 patients free of periodontal disease and who underwent cardiac catheterization, 28 (57.1%) had severe obstructive coronary disease. Among the 171 edentulous patients who underwent cardiac catheterization, the rate of severe obstructive coronary disease was 73.7% (126 cases), while among the 105 with active periodontal disease, this rate was 76.2% (80 cases). Taking into account the existence of obstructive coronary disease of any degree, these values were 63.3%, 76.0%, and 80.9%, respectively.
Statistical analysis using Fisher's test yielded a p value of 0.0989 and odds ratio of 0.6311, with a 95% CI ranging from 0.3834 and 1.039 for absence of periodontal disease or edentulism when comparing groups with any degree of coronary disease versus absence of coronary disease (
Also regarding the presence of active periodontal disease or edentulism, no significant difference was found when groups with coronary disease of any degree versus absence of coronary disease were compared, and Fisher's test showed a p value of 0.3726 with an odds ratio of 1.340 and a 95% CI from 0.735 to 2.444 (
Statistical analysis using Fisher's exact test indicated a p value of 0.0245 (significant) and an odds ratio of 2.571 with a 95% CI ranging from 1.192 to 5.547 for the presence or absence of periodontal disease, when groups of patients with severe obstructive coronary disease (
One of the great difficulties in comparing different studies about this subject is the lack of a consistent and consensual classification for periodontal disease. Based on published data, it is difficult to reach a conclusion whether there is or not an association between PD and CVD.
We made a point of evaluating all teeth to prevent any bias in data collection. Additionally, our classification sought to aggregate all periodontal parameters simultaneously, namely, bleeding as clinical evidence of gingival inflammation; plaque index as an indicator of infective burden; probing depth, since periodontal pockets are a reservoir for microorganisms with direct access to the connective tissue and circulatory system; and clinical attachment level, because periodontal recession is the record of past history of PD and its remissions.
In this study, the presence of obstructive coronary artery disease in ACS patients was significantly associated with active periodontal disease. The most promising hypothesis to explain this association may lie in the analysis of inflammatory markers characteristic or predictive of cardiac ischemic events. Analyzing these studies, in which inflammatory markers decrease when the subject receives periodontal treatment, or even comparing these markers in different groups of subjects with and without PD, one may consider periodontal interventions as adjuvant for preventing cardiac events19-29.
Our findings suggest that the ability of periodontopathogenic bacteria to invade periodontal tissues may offer a basis for such association. Another explanation that would validate the interrelationship between PD and CVD are gene polymorphisms, including frequency of different interleukin-1 (IL-1) and interleukin-6 (IL-6) genotypes, both of which are present in both the progression of PD and CVD. Accordingly, the patient would be hyper-responsive to harmful stimuli in the periodontal tissues and vascular endothelium. It is interesting to note that, despite the polymorphism, after periodontal treatment these patients show a significant decrease in serum C-reactive protein levels36.
In the present study, inflammatory markers were not measured. Czerniuk et al37 studied 50 consecutive patients with chronic periodontitis (41males) admitted to the Coronary Care Unit with clinical diagnosis of ACS who underwent serial laboratory measurements, in some cases up to six months after the acute event.Although no significant differences were detected in serum tumor necrosis factor (TNFa) or IL-1 in ACS patients with advanced periodontal disease, as compared with those with a less advanced stage of the disease, the first tended to be characterized by higher mean levels of IL-1 in early and later phases of ACS, in addition to higher mean levels of TNFa in later phases. Furthermore, in patients with less advanced periodontal inflammatory response decreased more rapidly compared to groups with more advanced periodontal disease.
The statistically significant association between obstructive coronary disease and active periodontal disease strongly suggests that periodontal disease be considered among the risk factors for the development of obstructive coronary disease. Therefore, considering the inflammatory aspects involved, it would represent a potential risk factor in the etiology and atherosclerotic plaque instability and cause acute coronary syndrome.
Studies that are prospective, controlled and have a larger number of patients are needed to further elucidate this issue.
The authors would like to thank the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) for funding this research (Case No. 01/03808-1).
Mailing Address: Moacir Fernandes de Godoy Rua Garabed Karabashian, 570 15070-600 – São José do Rio Preto, SP, Brazil E-mail:
Manuscript received September 17, 2005; revised manuscript received January 30, 2006; accepted May 09, 2006.