OBJETIVO: Estudar a prevalência de síncope neurocardiogênica em pacientes com síncope inexplicada e extra-sístoles ventriculares (EV), com morfologia de via de saída de ventrículo direito (VSVD) sem cardiopatia estrutural aparente. MÉTODOS: Noventa pacientes (66 mulheres, idade média de 40,2 ± 16,95 anos) com EV monomórficas com origem na VSVD foram avaliados prospectivamente. Cinqüenta e quatro pacientes apresentavam síncopes ou pré-síncopes associadas ou não a palpitações; 27 apresentavam palpitações sem pré-síncope ou síncope, e 9 eram assintomáticos. Todos foram submetidos a ecocardiograma, ECG de alta resolução, ressonância magnética cardíaca e teste de esforço para afastar cardiopatia estrutural e taquicardia ventricular adrenérgico-dependente, e a monitorização com Holter e monitor de eventos sintomáticos para correlacionar os sintomas com a arritmia. A investigação de suscetibilidade a síncope neurocardiogênica foi avaliada pelo teste de inclinação (TI). Os grupos foram comparados quanto a sexo, idade, freqüência e complexidade das extra-sístoles, com e sem esforço físico, resultado do TI e evolução clínica. RESULTADOS: No grupo com síncope e pré-síncope, o TI foi positivo em 38% dos casos e nos grupos com palpitações e assintomáticos, em 11% (p = 0,0257). Após orientação e tratamento da síncope neurocardiogênica, 85% dos pacientes com síncope e pré-sincope e TI positivo permaneceram assintomáticos durante seguimento médio de 40 meses. Dois pacientes com síncope e TI negativos apresentaram taquicardia ventricular sustentada espontânea durante a evolução clínica. CONCLUSÃO: A prevalência de síncope neurocardiogênica em pacientes com EV idiopáticas de VSVD é alta. Pacientes com síncope recorrente inexplicada e EV idiopáticas devem ser mantidos sob investigação.
Síncope em pacientes com extra-sístoles de via de saída de ventrículo direito e sem cardiopatia estrutural aparente
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP, São Paulo, SP
As extra-sístoles ventriculares (EV) são observadas com freqüência na prática clínica. Ocorrem em aproximadamente 1% dos indivíduos submetidos a um eletrocardiograma (ECG) de rotina, e em 50% a 73%, quando submetidos a monitorização ambulatorial do eletrocardiograma1. Em geral, não provocam manifestações clínicas graves em indivíduos com coração estruturalmente normal à avaliação anatômica e funcional2.
EV com morfologia sugestiva de origem na via de saída do ventrículo direito (VSVD) ao ECG são freqüentemente observadas. Esses pacientes podem apresentar pré-síncopes e síncopes recorrentes, não sendo possível, na maioria das vezes, estabelecermos uma relação entre as alterações do ritmo com os sintomas durante a monitorização ambulatorial do ECG.
Síncope recorrente é um sintoma alarmante. Em indivíduos portadores de extra-sístoles ventriculares não raramente a etiologia da síncope é atribuída erroneamente a essa arritmia, independentemente da correlação clínica dos sintomas com os achados eletrocardiográficos.
A síncope neurocardiogênica é a etiologia mais freqüente de síncope em indivíduos sem cardiopatia aparente, não sendo observado nesse grupo de pacientes aumento do risco cardiovascular em relação à população normal3,4. Seu diagnóstico é estabelecido pela história sugestiva, pela não-demonstração de origem arrítmica e pelo teste de inclinação positivo.
O objetivo deste estudo foi investigar a prevalência de síncope neurocardiogênica em pacientes com EV idiopáticas com origem na VSVD.
Foram estudados prospectivamente noventa pacientes com média de 40,2 ± 16,95 anos de idade (entre seis e 79 anos), 66 do sexo feminino. Os critérios de inclusão no estudo foram: presença de EV idiopáticas com morfologia sugestiva de origem na VSVD, caracterizadas ao ECG de doze derivações pela morfologia de bloqueio de ramo esquerdo com eixo do QRS desviado para direita (complexos QRS positivos em D2, D3 e AVF); isoladas ou repetitivas (
Os pacientes foram submetidos previamente a ampla avaliação subsidiária para afastar displasia arritmogênica do ventrículo direito por ecocardiografia (ECO), ressonância magnética cardíaca, ventriculografia radioisotópica e eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR). Para investigar a relação da arritmia com os sintomas, os pacientes foram submetidos a monitorização com Holter de 24 horas; monitor de eventos sintomáticos (
Todos os pacientes foram submetidos ao teste de inclinação (TI) para avaliação da suscetibilidade a síncope neurocardiogênica. O TI foi realizado no período da manhã, de acordo com protocolo basal prolongado previamente descrito. Nos pacientes em que o TI basal prolongado apresentou-se negativo, foi realizado novo teste com sensibilização farmacológica com 1,25 mg de dinitrato de isossorbida via sublingual5. Medidas gerais dietéticas e comportamentais foram orientadas para todos pacientes após o TI, no caso de resposta positiva. O tratamento farmacológico foi instituído em caso de persistência de sintomas, após as orientações iniciais. Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente a cada três meses. Avaliações adicionais foram realizadas em caso de síncope. Todos os pacientes consentiram em participar do protocolo de pesquisa, aprovado pela comissão científica e de ética da instituição.
Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com a sintomatologia: I – pacientes com síncopes (com ou sem palpitações): n = 34; 24 mulheres com idade média de 37,4 ± 15,6 anos (8 a 77, mediana = 39); II – pacientes com pré-síncopes (com ou sem palpitações): n = 20; quinze mulheres com idade média de 43,7 ± 13,4 anos (14 a 65, mediana = 47); III – pacientes com palpitações, mas sem manifestações de pré-sincope ou síncope: n = 27; 22 mulheres, com idade média de 42,8 ± 15,5 anos (14 a 73, mediana = 43); IV – pacientes assintomáticos: n = 9; cinco mulheres com idade média de 37 ± 23 anos (6 a 79, mediana = 27);
A comparação entre os grupos em relação às variáveis clínicas: idade (0,3901), sexo (0,1881) e número de extra-sístoles ventriculares ao Holter de 24 horas (0,2128) não mostrou diferença significativa. Quando analisamos a presença ou não de TVNS, seja ao ECG de doze derivações, Holter de 24 horas ou teste ergométrico, também não observamos diferença significativa entre os grupos (p = 0,3613). No grupo com síncope, dois pacientes apresentaram aumento no número das extra-sístoles ventriculares ao esforço; um deles apresentou fibrilação atrial paroxística no pico do esforço, desaparecendo após a interrupção desse, sem manifestação clínica. A maioria dos pacientes apresentou diminuição do número ou ausência de alterações no comportamento das extra-sístoles ventriculares ao estresse físico. No grupo com palpitações observamos maior aumento no número das EV ao Holter de 24 horas em relação aos grupos de assintomáticos, com síncope e pré-síncope, embora sem diferença estatística. (
Trinta e oito por cento dos pacientes com síncope e pré-síncope apresentaram resultado do TI positivo para etiologia neurocardiogênica, enquanto nos pacientes com palpitações e assintomáticos, apenas 11% foram positivos (p = 0,0257). Os pacientes com TI positivos foram mais jovens do que aqueles com TI negativos (34,28 ± 16,01
Os pacientes com palpitações e correlação dos sintomas com as EV receberam bloqueadores beta-adrenérgicos, ou antiarrítmicos. O controle clínico foi obtido em dezesseis pacientes (59,3%). Onze pacientes (40,7%) apresentaram persistência dos sintomas, sendo submetidos a ablação por radiofreqüência (
Dos 21 pacientes com síncope e pré-síncope e TI positivos, oito (38%) apresentaram remissão dos sintomas apenas com medidas gerais. Dos treze (62%) pacientes que receberam também o tratamento farmacológico, somente três apresentaram recorrência dos sintomas durante o seguimento. Assim, 85,7% dos pacientes com TI positivo tornaram-se assintomáticos, e 14,3% apresentaram melhora dos sintomas durante o seguimento ambulatorial. Em nenhum desses pacientes foi documentada taquicardia ventricular sustentada (TVS) no seguimento. Entretanto, dois pacientes com síncope e TI negativo apresentaram TVS durante a evolução clínica. As TVS foram bem toleradas, e interrompidas na unidade de emergência. Não houve nenhum óbito no seguimento.
Este estudo demonstra que pacientes com EV com morfologia sugestiva de origem na VSVD e coração estruturalmente normal, que se apresentam com síncopes recorrentes inexplicadas, a etiologia vasovagal deve ser investigada e sua prevalência é alta (41%). Essa informação é relevante, pois pacientes com síncope recorrente e EV ao ECG podem ter taquicardias ventriculares sustentadas ou não sustentadas como causa das síncopes, com prognóstico e tratamento distintos10. Nesses casos, duas condições clínicas potencialmente associadas com risco de morte súbita devem ser investigadas e afastadas, a displasia ventricular arritmogênica e a taquicardia ventricular catecolaminérgica, condições em que a presença de síncope é um marcador de risco para presença de taquicardias sustentadas e morte súbita. Em nosso estudo, ecocardiograma e ressonância magnética do coração foram realizados sistematicamente e utilizados como critério de exclusão dos portadores com suspeita de displasia ventricular arritmogênica. A ventriculografia por radioisótopos também foi realizada nos casos duvidosos, e pacientes com VD aumentado ou diminuição da função ventricular foram excluídos. Pacientes com taquicardia catecolaminérgica apresentam, caracteristicamente, síncope ao esforço, e esse foi um critério de exclusão no recrutamento dos pacientes. Adicionalmente, a presença de EV polimórficas ao esforço também foi um critério de exclusão. Portanto, esse foi um grupo altamente selecionado. O fato de os exames para identificação dessas síndromes clínicas se mostrarem negativos é uma condição tranqüilizadora para os pacientes com extra-sístoles com origem na via de saída com síncopes recorrentes; entretanto, a falta de um diagnóstico conclusivo da etiologia da sincope é motivo de insegurança para os pacientes, suas famílias, e mesmo para os médicos assistentes, que acabam prescrevendo fármacos antiarrítmicos empiricamente.
O teste de inclinação, método utilizado para confirmar o diagnóstico de síncope vasovagal, é bastante específico, embora seu índice de positividade não ultrapasse 60% segundo a literatura11-13. É possível que alguns pacientes que persistiram com síncope inexplicada tivessem também a etiologia vasovagal, mas a baixa sensibilidade do TI não permitiu a identificação deles. Nessa condição, o diagnóstico só pode ser definido pela documentação da síncope durante a monitorização prolongada do ECG pelos monitores de eventos externos ou implantáveis. O estudo eletrofisiológico também pode ser um método adicional na elucidação de alguns casos. Em nosso estudo, os dois casos de TVS documentados durante a evolução ocorreram em pacientes que persistiram com síncope inexplicada. Esse achado sugere que, embora com coração estruturalmente normal, o prosseguimento da investigação com EEF deveria ser recomendada em pacientes com recorrências freqüentes, e, quando negativa, a monitorização prolongada de eventos deve ser considerada14-16.
A maioria dos pacientes de nosso estudo permaneceu assintomática durante o seguimento clínico. O mecanismo pelo qual o betabloqueador atua no controle dos sintomas não está bem definido. Krittayaphong e cols.17 estudaram pacientes com EV com origem na VSVD e observaram que o atenolol promoveu melhora dos sintomas clínicos e diminuição da freqüência dessa arritmia ao Holter de 24 horas. Porém, os pacientes tratados com placebo também apresentaram melhora dos sintomas, embora não tenha havido variações da freqüência da arritmia ventricular na monitorização ambulatorial. Essa observação reforça a idéia de que os sintomas desses pacientes não estão completamente relacionados à arritmia ventricular, mas possam estar associados a distúrbios do tono autonômico ou psicogênico. Hayashi e cols.18 demonstraram que a predominância do tono simpático exerce um papel importante no desencadeamento de EV repetitivas ou TVS em pacientes com arritmia da VSVD sem cardiopatia estrutural, e que o propranolol não somente é capaz de diminuir a densidade de extra-sístoles, como também a sua complexidade.
Em nossa casuística, palpitações foram os sintomas mais recorrentes. Mesmo nos dois pacientes com documentação de TV sustentada espontânea durante a evolução clínica essas se correlacionaram com palpitações taquicárdicas e não com síncope ou pré-síncope.
A prevalência de etiologia neurocardiogênica em pacientes com síncope e EV originárias na VSVD sem cardiopatia estrutural é alta e deve ser sempre investigada, identificando pacientes que apresentam evolução clínica favorável e benigna. Nos pacientes que permanecem com síncope inexplicada recorrente, a investigação invasiva (EEF) deve ser considerada, assim como a monitorização ambulatorial prolongada do ECG.
Correspondência: Denise Tessariol Hachul Rua Joaquim Cândido de Azevedo Marques, 1205 05688-021 – São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 25/10/05; revisado recebido em 21/11/05; aceito em 22/11/05.
OBJECTIVE: Study the prevalence of neurocardiogenic etiology in patients with unexplained syncope and ventricular premature beats, with right ventricle outflow tract morphology (RVOT) and no apparent structural cardiopathy. METHODS: Ninety patients (66 women, mean age 40.2±16.95 years of age) with monomorphic premature beats originated at RVOT were evaluated prospectively. Fifty-four patients reported syncopes or near-syncopes associated to palpitations or not; twenty-seven presented palpitations with no pre-syncope or syncope, and nine were asymptomatic. All patients were submitted to echocardiogram, high resolution ECG and cardiac MRI to rule out structural cardiopathy, to exertion test to rule out adrenergic dependent ventricular tachycardia, and ECG prolonged outpatient monitoring (Holter and symptomatic events monitor) to correlate symptoms and ventricular arrhythmias. Investigation on the susceptibility to neurocardiogenic syncope was evaluated by Tilt Table Test (TTT). Groups were compared regarding gender, age, premature beats frequency and complexity, at exertion or not, TTT results and clinical course. RESULTS: In the syncope and pre-syncope groups, TTT was positive for 38% of cases, and in groups with palpitations and assymptomatics, it was positive for 11% (p = 0.0257). After recommendations and treatment of neurocardiogenic syncope, 85% of syncope and pre-syncope patients and positive TTT was asymptomatic along the 40-month follow-up. Two patients with syncope and negative TTT presented spontaneous, sustained ventricular tachycardia during clinic course. CONCLUSION: The prevalence of neurocardiogenic syncope in patients with idiopathic RVOT premature beats is high. Patients with recurrent, unexplained syncope and idiopathic VE must be kept under investigation.
Syncope in patients with right ventricle outflow tract premature beats and no apparent structural cardiopathy
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP, Brazil
Ventricular premature beats (VPB) are frequently seen in clinical practice. They occur in approximately 1% of individuals submitted to a routine ECG, and in 50% to 73% of those submitted to outpatient ECG monitoring1. Generally speaking, they do not trigger serious clinical manifestations in individuals with normal heart at anatomic and functional evaluation2.
VPBs with right ventricle outflow tract morphology (RVOT) at ECG are frequently seen. Those patients may present recurring near-syncopes and syncopes, and most times it is not possible to establish a correlation between rhythm changes and the symptoms during outpatient ECG monitoring.
Recurrent syncope is an alarming symptom. Syncope etiology is many times erroneously associated to that arrhythmia in individuals irrespective of the clinical correlation between symptoms and electrocardiographic findings.
The neurocardiogenic syncope is the most common syncope etiology in individuals without apparent cardiopathy. It has not been reported a higher cardiovascular risk in that group of patients when compared to the normal population 3,4. Diagnosis is reached by suggestive history, by the non-demonstration of arrhythmic causes and by positive TTT.
The purpose of this study was to investigate the prevalence of neurocardiogenic syncope in patients with idiopathic RVOT premature beats.
Ninety patients were investigated prospectively: mean age 40.2 ± 16.95 (ranging between 7 and 79 years of age), being 66 of them females. Inclusion criteria included: the presence of idiopathic RVOT premature beats, characterized by left bundle branch block morphology and positive QRS complexes in D2, D3 and AVF at 12-lead ECG; isolated or repetitive (
Patients were previously submitted to subsidiary evaluation to rule out right ventricle arrythmogenic dysplasia through echocardiography (ECHO), cardiac MRI, radioisotopic ventriculography, and signal average ECG. To investigate the correlation between arrhythmia and symptoms, patients were submitted to 24-hour Holter monitoring, to loop recorder, and ergometric test.
All patients were submitted to Tilt Table Test (TTT) to evaluate their susceptibility to neurocardiogenic syncope. TTT was carried out in the morning, following prolonged baseline protocol, as previously described. Patients who had a negative prolonged baseline TTT were submitted to a pharmacological test with sublingual 1.25 mg of isosorbide dinitrate administration5. General diet and behavior recommendations were given to all patients after TTT whenever there was a positive response. If symptoms persisted, pharmacological treatment was started after initial recommendations. Patients were evaluated every three months at the outpatient unit. Additional evaluation was carried out whenever syncope occurred. All patients agreed to participate in the research protocol, which was approved by the Institutional Scientific and Ethics Committee.
Patients were divided into four groups, following symptomatology: I – patients with syncopes (with or without palpitations): n = 34; 24 females: mean age 37.4 ± 15.6 years of age (8 to 77, median = 39 years of age); II – patients with near-syncopes (with or without palpitations): n = 20; 15 females: mean age 43.7 ± 13.4 years of age (14 to 65, median = 47 years of age); II – patients with palpitations but no pre-syncope or syncope manifestations: n = 27; 22 females, mean age 42.8 ± 15.5 (14 to 73, median = 43 years of age); IV – asymptomatic patients: n = 9; 5 females, mean age: 37 ± 23 (6 to 79, median = 27 years of age);
The comparison between groups in regard to clinical variations: age (0.3901), gender (0.1881) and number of ventricular PB under 24-hour Holter (0.2128) did not show significant difference. When the presence or absence of NSVT was investigated – at the 12-lead ECG, 24-hour Holter or ergometric test – no significant difference was found between groups (p = 0.3613). In the syncope group, two patients presented increase in ventricular PB on exertion; one of them presented paroxistic atrial fibrillation at peak of effort, which disappeared after exertion period was interrupted, with no clinical manifestation. Most patients presented decrease in number or absence of changes in ventricular PB behavior under physical stress. In the group with palpitations a higher number of PB under 24-hour Holter was observed as compared to the asymptomatics, and to the syncope and near-syncope group, although with no statistic difference (
Thirty-eight percent of patients in the syncope and near-syncope group presented positive TTT for neurocardiogenic etiology whereas only 11% of patients with palpitations and asymptomatic presented the same result (p = 0.0257). Patients with positive TTT were younger than those with negative TTT (34.28 ± 16.01
Patients with palpitations and correlation between symptoms and PB received beta-blockers or anti-arrhythmic drugs. Clinical control was reached in sixteen patients (59.3%). Eleven patients (40.7%) presented persistence of symptoms, and were submitted to radiofrequency ablation (
From the 21 patients with syncope and near-syncope and positive TTT, 8 (38%) presented remission of symptoms with general recommendations only. From the 13 (62%) patients who also received pharmacological treatment, only 3 presented recurrence of symptoms during the follow-up. Therefore, 85.7% of patients with positive TTT turned asymptomatic, and 14.3% presented improvement of symptoms during follow-up. None of those patients presented sustained ventricular tachycardia (SVT). However, 2 patients with syncope and negative TTT presented SVT in their clinical course. SVT was well tolerated and interrupted at the emergency unit. No death was reported.
The present study demonstrates that patients with RVOT premature beats and normal heart who present unexplained, recurrent syncope must have vasovagal etiology investigated – and the prevalence is high (41%). Such information is relevant, since patients with recurring syncope and PB may present ventricular tachycardias – sustained and not sustained – as the cause of syncope, with distinctive prognostic and treatment10. In such cases, two clinical conditions potentially associated with the risk of sudden death must be investigated and ruled out – arrhythmogenic ventricular displasia and catecholaminergic ventricular tachycardia – conditions under which the presence of syncope acts as a risk marker for the presence of sustained tachycardia and sudden death. In the present study, echocardiogram and cardiac MRI were carried out systematically, and used as exclusion criteria or patients with suspicion of arrythmogenic ventricular dysplasia. Radioisotopic ventriculography was also carried out for cases posing doubts; patients with enlarged RV or decreased ventricular function were excluded. Patients with catecholaminergic tachycardia typically present syncope on exertion and this was an exclusion criterion for patient recruiting. Additionally, the presence of polymorphic PB on exertion was also an exclusion criterion. Therefore, this was a highly selected group. Negative results from the exams for the identification of those clinical syndromes are tranquillizing for patients with outflow PB and recurring syncope. However, the lack of a conclusive diagnosis for syncope etiology makes patients and families feel insecure, as the assisting doctor as well, who end up empirically prescribing anti-arrhythmic drugs.
The tilt table test - the method used to confirm vasovagal syncope diagnosis - is quite specific, although its positivity index does not exceed 60%, according to literature 11-13. Some patients who have persisted in their unexplained syncope condition may have had the vasovagal etiology as well, although TTT low sensitivity has not allowed their identification. Under such condition, diagnosis can only be defined through data on the syncope during prolonged ECG monitoring by implantable or external events monitoring. An electrophysiologic study may be an additional method to elucidate some cases. In the present study, 2 cases of documented SVT during their course occurred in patients whose unexplained syncope persisted. That finding suggests that although the heart may be structurally normal, the investigation follow-up using electrophysiologic studies should be recommended for patients with frequent recurrences; whenever negative, prolonged monitoring of events must be considered 14-16.
Most patients in the present study showed to be kept asymptomatic during clinical follow-up. The action mechanism of beta blockers in symptom control is not clearly defined. Krittayaphong et al.17 have studied patients with RVOT PB and have observed that atenolol helped to improve clinical symptoms and decrease arrhythmia frequency in the 24-hour Holter monitoring. But patients treated with placebo also showed improvement of symptoms, although no variations were reported for ventricular arrhythmia in the Holter monitoring. Such observation reiterates the idea that the symptoms reported by those patients are not fully related to ventricular arrhythmia, but rather, may be associated to autonomic tonus or psychogenic disorders. Hayashi et al18 have demonstrated that the predominance of sympathetic tonus plays a relevant role in triggering repetitive VE or SVT in patients with RVOT arrhythmia without structural cardiopathy, and that propranolol not only can reduce PB density but also its complexity.
In our materials, palpitations were the most recurring symptoms. Even the 2 patients with documented spontaneous, sustained VT during clinical course, VT was correlated to palpitations rather than with syncope or pre-syncope.
The prevalence of neurocardiogenic etiology in patients with syncope and RVOT PB, with no structural cardiopathy is high and must always be investigated to identify patients with favorable and benign clinical course. For patients who are kept in their recurring, unexplained syncope condition invasive investigation (electrophysiologic studies) must be considered, as well as prolonged ECG outpatient unit monitoring.
Mailing Address: Denise Tessariol Hachul Rua Joaquim Cândido de Azevedo Marques, 1205 05688-021 – São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received on October 25, 2005; manuscript received October 25, 2005; revised manuscript November 21, 2005; accepted November 21, 2005.