Doença periodontal como potencial fator de risco para síndromes coronarianas agudas
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP
IIInstituto do Coração - DF – InCor-DF – Fundação Zerbini - São Paulo, SP - Brasília, DF
A inflamação crônica é reconhecidamente o principal desencadeante e perpetuador da doença aterosclerótica1. Condições associadas à indução e/ou manutenção de atividade inflamatória exacerbada, como infecções bacterianas persistentes, têm sido correlacionadas à doença arterial coronariana (DAC). Inúmeros estudos têm avaliado o papel da doença periodontal (DP)2,3, especialmente a periodontite, ou infecção bacteriana crônica das estruturas que suportam os dentes. Os mecanismos envolvidos nesta associação seriam: 1) o grau de infecção por patógenos bacterianos da placa dentária; 2) a exposição persistente a antígenos; 3) produção de endotoxinas e 4) a liberação de citocinas inflamatórias da periodontite. Estes fenômenos contribuiriam para o processo aterogênico e para a indução de fenômenos tromboembólicos, predispondo assim os pacientes ao aumento do risco de eventos cardiovasculares4.
A DP é extremamente freqüente em todo o mundo e especialmente em países em desenvolvimento e/ou subdesenvolvidos, onde a saúde bucal ainda não atinge a população de forma homogênea. Além disso, nestes paises a incidência da doença aterosclerótica vem aumentando. Na última década inúmeros estudos vêm sendo realizados para avaliação da correlação existente entre a DP e DAC.
O estudo de Accarini e Godoy, publicado nesta edição, é a primeira análise brasileira que associa estas duas freqüentes patologias. O estudo, em concordância com a literatura, mostrou forte correlação entre a presença de DP e doença coronariana obstrutiva grave, documentada por coronariografia (CATE), em 361 pacientes internados com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA). Vale ressaltar a gravidade de doença bucal na população estudada, haja vista, cerca de 50% dos pacientes não apresentava número mínimo de dentes para adequado exame odontológico. Apesar disso, foi possível avaliar 171 pacientes que realizaram CATE e foram submetidos a exame bucal. Accarini demonstrou que a chance de ocorrência de DP ativa em pacientes com SCA e doença coronariana obstrutiva de qualquer grau é de 2,5 vezes, confirmando dados existentes de que há maior possibilidade de ocorrência de evento coronariano agudo, quando da existência de DP.
A dificuldade de padronização mundial de avaliação da DP é a principal dificuldade encontrada para a realização deste tipo de estudo clínico. Com essa preocupação, Andriankaja e cols.5 utilizaram diferentes formas de avaliação e definições da DP e demonstraram que a associação entre DP e incidência de infarto do miocárdio foi consistente, independente do uso diferentes classificações e formas de avaliação da DP.
O mecanismo fisiopatológico envolvido nesta associação tem sido alvo de inúmeros estudos. O grau de infecção e o número de diferentes espécies bacterianas encontradas na placa dentária parecem estar correlacionados com a maior presença ou não de DAC6. A intensidade e persistência da reação inflamatória associada à DP puderam ser avaliadas em pacientes com diagnóstico de DAC através da dosagem sérica de marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa (PCR)7, interleucinas4 e anticorpos direcionados a conhecidos patógenos da mucosa oral8. Em recente estudo, demonstrou-se que, apesar de não haver diferença estatisticamente significante nos níveis de PCR entre pacientes com SCA e diferentes estados de saúde periodontal, aqueles pacientes que possuem alto grau de DP, apresentaram queda dos níveis de PCR de forma mais lenta quando comparados aos pacientes com melhor saúde periodontal7. Em contrapartida, Montebugnoli e cols.4 mostraram que a saúde periodontal melhora o estado inflamatório e hemostático, reduzindo níveis de PCR, leucócitos, fibrinogênio e outros fatores de coagulação, além de reduzir o estresse oxidativo, com significante diminuição dos níveis de lipoproteínas oxidadas.
O uso de tratamento antibiótico na prevenção da DAC ainda encontra-se na fase de intensa discussão, havendo sucesso no tratamento em alguns estudos clínicos, não se repetindo o mesmo resultado em outros. Atual hipótese que vem sendo levantada seria de que o estado de saúde periodontal influenciaria na resposta ao tratamento antibiótico direcionada contra
O estudo de Accarini é extremamente importante por ser o primeiro a demonstrar na população brasileira a possível associação entre DP e DAC. Apesar de não haver registros fidedignos de toda a população, a prevalência de DP é elevada e pode estar associada a pior prognóstico da DAC em nosso país. Estes dados apontam, novamente, que a prevenção e tratamento da DAC passam pelo envolvimento de equipe multidisciplinar, incluindo avaliação e tratamento odontológico na tentativa de redução da DP e, conseqüentemente, do risco de surgimento de novos eventos cardiovasculares.
1. Ross R. Atherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340(2):115-26.
2. DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ (Clinical research ed) 1993;306(6879):688-91.
3. Czerniuk MR, Gorska R, Filipiak KJ, Opolski G. Inflammatory response to acute coronary syndrome in patients with coexistent periodontal disease. J Periodontol 2004;75(7):1020-6.
4. Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA, et al. Periodontal health improves systemic inflammatory and haemostatic status in subjects with coronary heart disease. J Clin Periodontol 2005;32(2):188-92.
5. Andriankaja OM, Genco RJ, Dorn J, et al. The use of different measurements and definitions of periodontal disease in the study of the association between periodontal disease and risk of myocardial infarction. J Periodontol 2006;77(6):1067-73.
6. Spahr A, Klein E, Khuseyinova N, et al. Periodontal infections and coronary heart disease: role of periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in the Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study. Arch Intern Med 2006;166(5):554-9.
7. Czerniuk MR, Gorska R, Filipiak KJ, Opolski G. C-reactive protein in patients with coexistent periodontal disease and acute coronary syndromes. J Clin Periodontol 2006;33(6):415-20.
8. Beck JD, Eke P, Heiss G, et al. Periodontal disease and coronary heart disease: a reappraisal of the exposure. Circulation 2005;112(1):19-24.
9. Paju S, Pussinen PJ, Sinisalo J, et al. Clarithromycin reduces recurrent cardiovascular events in subjects without periodontitis. Atherosclerosis 2006;188(2):412-9.
10. Paju S, Sinisalo J, Pussinen PJ, Valtonen V, Nieminen MS. Is periodontal infection behind the failure of antibiotics to prevent coronary events? Atherosclerosis 2006.
Correspondência: Carlos Vicente Serrano Jr. InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Andar AB 05403-904 – São Paulo, SP E-mail:
Periodontal disease as a potential risk factor for acute coronary syndromes
IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP, Brazil
IIInstituto do Coração – InCor-DF - Fundação Zerbini - Brasília,DF, Brazil
Chronic inflammation is recognized as the primary cause of the development and perpetuation of atherosclerotic disease1. Conditions associated with the induction and/or maintenance of severe inflammatory activity, such as persistent bacterial infections, have been correlated to coronary artery disease (CAD). A number of studies have evaluated the role of periodontal disease (PD)2,3, particularly periodontitis, or chronic bacterial infection of the supporting structures of the teeth. The mechanisms involved in this association are the following: 1) the degree of infection by bacterial pathogens in the dental plaque; 2) persistent exposure to antigens; 3) endotoxin production, and 4) release of inflammatory cytokines present in periodontitis. These mechanisms contribute to the atherogenic process and induction of thromboembolic events, predisposing patients to increased risk of cardiovascular events.
Periodontal disease is highly prevalent throughout the world, especially in developing and/or underdeveloped countries, where oral health is not spread evenly across the population. Moreover, the incidence of atherosclerotic disease has been increasing in these countries. During the last decade, innumerable studies have investigated the correlation between periodontal disease and coronary heart disease.
The Accarini and Godoy study, published in this issue, is the first to associate these two frequent diseases in Brazil. The study, in keeping with the literature, shows a strong correlation between PD and severe obstructive coronary disease, angiographically documented (Heart Cath), in 361 patients admitted with acute coronary syndrome (ACS). The severity of oral disease in the population studied is noteworthy, because approximately 50% of the patients did not have the minimum number of teeth required for an appropriate dental examination. Notwithstanding, 171 patients could be assessed by cardiac catheterization and oral examination. Accarini has shown that patients with ACS and obstructive coronary disease of any degree are 2.5 times more likely to develop active PD, confirming the existent data demonstrating that patients with periodontal disease are at higher risk of experiencing an acute coronary event.
The main difficulty in this type of study is the lack of a universally standardized method to assess periodontal disease. With this in mind, Andriankaja et al5 demonstrated that the association between PD and myocardial infarction was consistent, regardless of the different PD classifications and assessment methods.
The pathophysiological mechanism involved in this association has been investigated by several studies. The degree of infection and number of different bacterial species found in the dental plaque seem to be correlated to the presence or not of DAC6. Both the intensity and persistence of the inflammatory reaction associated with PD were assessed in CAD patients by measuring serum inflammatory markers, such as C-reactive protein (CRP
The use of antibiotic therapy for CAD prevention is still under intense debate; some studies have reported positive results, while others have not. Currently, it has been hypothesized that periodontal health status plays a role in the response to antibiotic treatment targeting
Accarini's study is paramount, since it was the first to demonstrate, in the Brazilian population, the potential association between PD and CAD. Although no authoritative data are available for the entire population, PD prevalence is high in Brazil and may be associated with worse prognosis in CAD patients. These data show that CAD management and prevention require a multidisciplinary team, including dental assessment and treatment, in an attempt to reduce periodontal disease and, thereby, the risk of new cardiovascular events.
1. Ross R. Atherosclerosis––an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340(2):115-26.
2. DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. BMJ (Clinical research ed) 1993;306(6879):688-91.
3. Czerniuk MR, Gorska R, Filipiak KJ, Opolski G. Inflammatory response to acute coronary syndrome in patients with coexistent periodontal disease. J Periodontol 2004;75(7):1020-6.
4. Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA, et al. Periodontal health improves systemic inflammatory and haemostatic status in subjects with coronary heart disease. J Clinical Periodontol 2005;32(2):188-92.
5. Andriankaja OM, Genco RJ, Dorn J, et al. The use of different measurements and definitions of periodontal disease in the study of the association between periodontal disease and risk of myocardial infarction. J Periodontol 2006;77(6):1067-73.
6. Spahr A, Klein E, Khuseyinova N, et al. Periodontal infections and coronary heart disease: role of periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in the Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study. Arch Intern Med 2006;166(5):554-9.
7. Czerniuk MR, Gorska R, Filipiak KJ, Opolski G. C-reactive protein in patients with coexistent periodontal disease and acute coronary syndromes. J Clin Periodontol 2006;33(6):415-20.
8. Beck JD, Eke P, Heiss G, et al. Periodontal disease and coronary heart disease: a reappraisal of the exposure. Circulation 2005;112(1):19-24.
9. Paju S, Pussinen PJ, Sinisalo J, et al. Clarithromycin reduces recurrent cardiovascular events in subjects without periodontitis. Atherosclerosis 2006;188(2):412-9.
10. Paju S, Sinisalo J, Pussinen PJ, Valtonen V, Nieminen MS. Is periodontal infection behind the failure of antibiotics to prevent coronary events? Atherosclerosis 2006.
Mailing Address: Carlos Vicente Serrano Jr. InCor Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Andar AB 05403-904 – São Paulo, SP, Brazil E-mail: