abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil CtD3yKykzCqP7qpzXvQ4D4s 00001 S0066-782X2006001800001 S0066-782X(06)08700501 10.1590/S0066-782X2006001800001 Editorial A avaliação do stent coronariano pela tomografia computadorizada cardiovascular Rochitte Carlos Eduardo São Paulo SP USP FM Instituto do Coração do Hospital das Clínicas 11 2006 87 5 560 561 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 06 03 2007

EDITORIAL

A avaliação do stent coronariano pela tomografia computadorizada cardiovascular

Carlos Eduardo Rochitte

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP

Correspondência

O tratamento percutâneo da doença arterial coronariana (DAC) apresentou grande evolução com a utilização das endopróteses coronariana (stents)1. A angioplastia coronariana com implante de stents é, hoje, o procedimento mais utilizado nessa afecção (mais de 80%). O uso de stents farmacológicos2 na doença multiarterial eleva ainda mais o número de stents implantados.

Paralelamente a esse fenômeno, a tomografia computadorizada cardiovascular (TCC), em particular a angiografia coronariana por tomografia de múltiplos detectores (TCMD), está levando à detecção cada vez mais freqüente de DAC, o que, potencialmente, acarreta maior número de tratamentos percutâneos.

A expectativa é de que o implante de stents atinja um número jamais previsto. Embora o stent farmacológico tenha diminuído o porcentual de reestenose, o grande número de implantes e o uso ainda corrente em nosso meio do stent não-farmacológico, em especial pelo Sistema Único de Saúde (SUS), fazem com que a reestenose ainda seja um problema clínico muito importante.

A despeito da disponibilidade de outros métodos não-invasivos de diagnóstico de isquemia miocárdica (métodos funcionais), nenhum deles tem a capacidade de localizar a doença coronariana anatomicamente e de diferenciar, no paciente com stent, se a estenose coronariana significativa se encontra na região do stent ou fora dela. Atualmente, a TCC é o único método não-invasivo capaz de definir anatomicamente (método anatômico) a DAC e, portanto, localizá-la precisamente dentro da árvore coronariana.

Nesse cenário, o artigo de Pinto e cols.3 ganha grande importância. Esse trabalho, que representa uma das primeiras experiências em nosso meio, teve como características de destaque o aspecto quantitativo e o uso do ultra-som intracoronariano e de um único tipo de stent. Bem controlado e realizado, esse trabalho mostra o potencial da nova tecnologia de TCC. Uma limitação abordada no artigo é o uso dos equipamentos de primeira geração de TCMD, que contavam com apenas quatro colunas de detectores. Na verdade, essa limitação constitui, de forma paradoxal, a força desse trabalho pioneiro, que demonstra o potencial dos equipamentos atuais de 64 colunas de detectores.

Recentemente, trabalhamos na construção da primeira Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovasculares (RMC e TCC) da SBC, uma realização do Grupo de Estudos de Ressonância e Tomografia (GERT). Nesse intenso e prazeroso trabalho, ocorreram grandes discussões sobre como classificar a indicação da avaliação do stent coronariano por TCC. Vários cardiologistas de renome, que auxiliaram os especialistas da área de TCC, solicitaram fortemente a classificação IIa, sugerindo que o conjunto de informações e opiniões disponíveis apóia essa indicação clínica. Embora na tabela final tenha recebido classificação IIb, na minha opinião essa indicação poderia ser potencialmente de nível IIa, no paciente sintomático, tendo em vista a grande evolução tecnológica dos equipamentos de 64 colunas de detectores4. Essa discussão reforça a importância dos dados quantitativos apresentados por Pinto e cols3.

De fato, a capacidade dos novos tomógrafos de detectar estenose intra-stent depende de uma gama de aspectos técnicos, como o tipo e o design da liga metálica constituinte do stent, o diâmetro e a expansão final do stent, o ângulo do feixe de raio X em relação ao stent, a resolução espacial (hoje na marca do voxel isotrópico de 0,35 mm3), as técnicas de aquisição e reconstrução (como o Kernel de convolução que controla a relação entre definição e ruído da imagem), a concentração do contraste, a potência do tubo de raio X, a freqüência e a regularidade cardíacas no momento da aquisição, etc. É pela ação conjunta desses fatores que se obtém uma imagem precisa da luz intra-stent ou uma imagem com artefatos, em particular um brilho exagerado da malha do stent (blooming) que invade a luz e imagens escuras intraluminais que mimetizam a hiperplasia neo-intimal, porém são resultados do endurecimento do feixe de raio X (beam hardening).

Novos desenvolvimentos, como aumento do número de detectores, múltiplas fontes de raio X e algoritmos de aquisição e reconstrução especializados para a visualização do stent coronariano, deverão melhorar ainda mais a capacidade desses equipamentos de avaliar a estenose intra-stent.

Hoje, com os melhores equipamentos disponíveis, pode-se visibilizar mais de 50% da luz da maioria dos stents comercialmente disponíveis. Minha experiência e minha impressão pessoal são ainda mais otimistas. Em exame de ótima qualidade, na maioria dos stents que chegam para minha avaliação a visualização da luz intra-stent é de cerca de 80% a 90%.

Recentemente, em editorial5, tentei responder a uma questão comum a todo cardiologista: já é possível indicar a TCC para o diagnóstico de reestenose de stent? A resposta genérica foi "sim". No entanto, adverti para o fato de que a literatura ainda carece de maiores informações sobre os aspectos de custo-efetividade. Ainda em tempo e a despeito de meu particular otimismo, devo ressaltar documentos recentes que nos sugerem encarar de forma conservadora a utilização da TCC em geral. O primeiro é um trabalho multicêntrico com tecnologia de 16 colunas de detectores6, o qual, embora confirme o enorme valor preditivo negativo dessa técnica (o exame negativo praticamente descarta doença coronariana obstrutiva significativa), alerta para o risco do alto número de falsos positivos, que levaria a mais procedimentos e maior custo. Critico nesse trabalho o fato de segmentos não-avaliáveis terem sido considerados como positivos para doença obstrutiva, o que me parece muito rigoroso e não realístico na clínica. Além disso, a tecnologia superior de 64 colunas de detectores, já em uso clínico rotineiro, tem trabalho multicêntrico internacional em fase final de realização, o que deverá trazer informações sobre a melhor tecnologia disponível. O segundo documento, resultado da opinião de especialistas americanos em TCC e RMC7, considerou a indicação da avaliação de stents por TCC inapropriada no paciente assintomático e incerta no sintomático. Concordo que, no paciente assintomático e sem testes funcionais indicando suspeita de isquemia, não há motivo para a avaliação rotineira do stent; porém, com sinais duvidosos ou sugestivos de DAC obstrutiva, a indicação da TCC pode trazer benefícios.

Assim, a despeito de dúvidas e controvérsias, o bom senso e o conhecimento dos profissionais adequadamente treinados nos permitirão utilizar o melhor dessa tecnologia em proveito de nosso paciente, hoje, sem causar danos pelo seu uso excessivo ou indiscriminado.

Referências

1. Rankin JM, Spinelli JJ, Carere RG, et al. Improved clinical outcome after widespread use of coronary-artery stenting in Canada. N Engl J Med. 1999;341:1957-65.

2. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2001;103:192-5.

3. Pinto IMF, Sousa AGMR, Ishikama W, et al. Avaliação tardia de endopróteses coronarianas com sirolimus: comparação da tomografia computadorizada por múltiplos detectores com a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronariano. Arq Bras Cardiol. 2006; 87:575-82.

4. Seifarth H, Ozgun M, Raupach R, et al. 64-versus 16-slice CT angiography for coronary artery stent assessment: in vitro experience. Invest Radiol. 2006;41:22-7.

5. Rochitte CE. Angiotomografia multislice no diagnóstico de reestenose de stent. Já podemos indicar? Rev Bras Cardiol Invas. 2005;13(1):10-1.

6. Garcia MJ, Lessick J, Hoffmann MH. Accuracy of 16-row multidetector computed tomography for the assessment of coronary artery stenosis. JAMA. 2006;296:403-11.

7. Hendel RC. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7). Electronic Citation: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/pdfs/CCT.CMR.pdf

Correspondência:

Carlos Eduardo Rochitte

InCor

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Andar AB

05403-904 – São Paulo, SP

E-mail:

rochitte@incor.usp.br

Editorial Evaluation of coronary stent by cardiac computed tomography

EDITORIAL

Evaluation of coronary stent by cardiac computed tomography

Carlos Eduardo Rochitte

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP – São Paulo, SP, Brazil

Mailing Address

Percutaneous management of coronary artery disease (CAD) has evolved substantially with the introduction of coronary stents1. Today, coronary angioplasty with stent implantation accounts for the overwhelming majority of procedures (more than 80%). The use of drug-eluting stents2 in multivessel disease further increases the number of implanted stents.

Concurrent with this phenomenon, cardiovascular computed tomography (CCT), particularly multidetector CT (MDCT) coronary angiography, has led to increasingly frequent detection of CAD, thereby augmenting the use of percutaneous treatment.

Stent implantation is expected to reach unprecedented levels. Although restenosis rates have declined with the advent of drug-eluting stents, the great number of stent implantations and the still current use of bare-metal stents, especially by the Brazilian public health system (SUS), make restenosis a major clinical problem.

In spite of the fact that other non-invasive methods for diagnosing myocardial ischemia (functional methods) are available, none of them is able to locate the coronary disease anatomically or discriminate - in stented patients - between stenosis within the stent and at its margins. At present, CCT is the only non-invasive method that can define CAD anatomically (anatomical method) and, thereby, locate it accurately within the coronary tree.

In this context, the work of Pinto et al3 assumes great importance. The primary results of their study, one of the first of its kind in Brazil, are the quantitative aspect and the use of intravascular ultrasound and a single type of stent. A well-controlled and well-conducted study, it shows the potential of the new CCT technology. A limitation of the study refers to the use of first-generation MDCT scanners, with only four rows of detectors. Paradoxically, this limitation actually turned out to be a strength in this pioneering study, since it shows the potential offered by the current 64-row scanners.

Recently, we participated in the development of the first Brazilian guidelines for cardiovascular magnetic resonance imaging and computed tomography (CMR and CCT) of the Brazilian Society of Cardiology, conducted by the GERT, Grupo de Estudos de Ressonância e Tomografia. During this intense yet pleasurable work, the issue of how to rank CCT indications for assessing coronary stents was marked by a great deal of debate. Several distinguished cardiologists, who assisted the CCT experts, strongly favored the IIa classification, that is to say, suggesting that the body of available information and opinion support this clinical indication. Even though in the final table this indication has been ranked as IIb, I believe that, in the symptomatic patient, it could potentially be considered as IIa level, given the tremendous technological advances offered by 64-slice CT scanners4. This discussion emphasizes the importance of the quantitative data presented by Pinto et al3.

In fact, the ability of new scanners to detect in-stent stenosis depends on a range of technical aspects, such as the type and design of the metal alloy the stent is made of, stent final diameter and expansion, the X-ray beam angle relative to the stent, spatial resolution (now with an isotropic voxel size of 0.35 mm3), acquisition and reconstruction techniques (such as the convolution kernel that controls the signal-to-noise ratio), contrast agent concentration, X-ray tube capacity, and heart rate and frequency at the time of image acquisition, among others. Depending on how well these factors act together, in-stent luminal images may be accurate or hampered by artifacts, particularly the blooming effect and intraluminal dark images mimicking neointimal hyperplasia, but that are, in fact, the result of beam hardening.

New developments, such as an increased number of detector rows and multiple X-ray sources, as well as acquisition and reconstruction algorithms to enhance coronary stent visualization, will further improve the ability of these devices to evaluate in-stent stenosis.

Currently, higher quality CT scans allow visualization of more than 50% of the stent lumen of the vast majority of the commercially available stents. Based on my experience, I am even more optimistic. In high-quality examinations, I have been able to visualize 80% to 90% of in-stent lumen.

In a recent editorial5, I attempted to answer the question faced by all cardiologists: Can CCT already be indicated for diagnosing in-stent restenosis? Generally speaking the answer was yes. However, I warned that a great deal of information about cost-effectiveness remains lacking in the literature. Despite my optimism, it is worth noting that recent papers suggest that CCT use should be viewed conservatively. The first paper reports on a multicenter study using 16-detector-row scanners6 that, despite confirming this technology's negative predictive value (a negative examination virtually rules out the presence of major obstructive coronary disease), highlights the risk of a high number of false positives that would ultimately increase the number of procedures and costs. My criticism of this study is that segments that could not be evaluated were considered positive for obstructive disease, which seems both overly strict and unrealistic in clinical practice. Additionally, a multicenter, multinational study on the superior technology of 64-slice CT scanners, already in routine use, is in its final phase and may provide new information on the best available technology. The second paper, reflecting the opinion of American specialists in CCT and CMR7, deemed inappropriate the indication of stent evaluation by CCT in asymptomatic patients and uncertain in symptomatic patients. I agree that, in the asymptomatic patient for whom functional tests did not suggest ischemia, there is no reason for routine stent evaluation. Nevertheless, in case of equivocal or suggestive signs of obstructive CAD, CCT may be beneficial.

Therefore, despite all doubts and controversies, the sound judgment and knowledge of appropriately trained professionals will allow us to make the best of this technology, to the advantage of our patients today, without causing any harm by its excessive or indiscriminate use.

References

1. Rankin JM, Spinelli JJ, Carere RG, et al. Improved clinical outcome after widespread use of coronary-artery stenting in Canada. N Engl J Med. 1999;341:1957-65.

2. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2001;103:192-5.

3. Pinto IMF, Sousa AGMR, Ishikama W, et al. Avaliação tardia de endopróteses coronarianas com sirolimus: comparação da tomografia computadorizada por múltiplos detectores com a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronariano. Arq Bras Cardiol. 2006; 87: 575-82.

4. Seifarth H, Ozgun M, Raupach R, et al. 64-versus 16-slice CT angiography for coronary artery stent assessment: in vitro experience. Invest Radiol. 2006;41:22-7.

5. Rochitte CE. Angiotomografia multislice no diagnóstico de reestenose de stent. Já podemos indicar? Rev Bras Cardiol Invas. 2005;13(1):10-1.

6. Garcia MJ, Lessick J, Hoffmann MH. Accuracy of 16-row multidetector computed tomography for the assessment of coronary artery stenosis. JAMA. 2006;296:403-11.

7. Hendel RC. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7). Electronic Citation: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/pdfs/CCT.CMR.pdf

Mailing Address:

Carlos Eduardo Rochitte

InCor

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Andar AB

05403-904 – São Paulo, SP, Brazil

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