abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil RmW5rwJJGFdsYqKBytpkGSn 00037 S0066-782X2006001700037 S0066-782X(06)08700437 10.1590/S0066-782X2006001700037 Consenso Consenso de especialistas (SBC/SBHCI) sobre o uso de stents farmacológicos: recomendações da sociedade brasileira de cardiologia/sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista ao sistema único de saúde Lima Valter C. Mattos Luiz Alberto P. Caramori Paulo R. A. Perin Marco A. Mangione José A. Machado Bruno M. Coelho Wilson M. C. Bueno Ronaldo R. L. São Paulo SP Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista 10 2006 87 4 e162 e167 22 08 2005 06 07 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Os autores revisam a evolução da intervenção coronariana percutânea, a sua crescente aplicação na revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, seja no Brasil, seja no âmbito mundial. Desde a introdução do método, em 1977, com a utilização isolada do cateter-balão, a constatação de que o mesmo tinha limitações (oclusão aguda e reestenose), a adoção dos stents coronarianos e, mais recentemente, o advento dos stents farmacológicos, idealizados para reduzir ainda mais as taxas de reestenose, possibilitaram o crescimento exponencial da aplicação da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, superando a cirurgia de revascularização e tornando-se o tratamento majoritário para enfermos sintomáticos, acometidos de aterosclerose obstrutiva coronariana. Esta preferência se salienta, a partir do ano 2000, após o início do reembolso dos stents pelo Sistema de Único de Saúde Brasileiro. Este fato demonstra a importância do Sistema Público de Saúde, quando este incorpora os avanços médicos, e passa a oferecer bons padrões de tratamento cardiovascular a grande número de brasileiros. Destaca-se a complexidade da profilaxia da reestenose intra-stent, por sua ocorrência imprevisível e ubíqua. O controle deste fenômeno melhora a qualidade de vida, reduzindo o retorno da angina do peito, a realização de novos procedimentos de revascularização e a re-internação hospitalar. Os stents farmacológicos lograram êxito sólido e consistente na conquista deste objetivo de forma abrangente, beneficiando todas as apresentações clínicas e angiográficas, em maior ou menor grau. Sua adoção e critérios para sua utilização em outros países são discutidos, assim como a formalização das indicações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, para o seu reembolso pelo SUS. A incorporação de novas tecnologias em saúde é um processo que compreende duas etapas distintas: na primeira, o registro do produto é efetivado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nesta etapa, a empresa interessada submete ao nosso órgão regulatório os resultados dos estudos clínicos que demonstram a eficácia e segurança do novo produto, seja ele um fármaco ou um novo dispositivo. Freqüentemente, além dos estudos clínicos, também são apresentados os registros de aprovação para uso clínico obtido nas agências regulatórias de outros países, principalmente dos Estados Unidos da América e da Comunidade Européia. O cumprimento bem sucedido desta etapa significa que o medicamento ou o dispositivo pode ser prescrito ou utilizado pelos médicos no Brasil. A segunda etapa da incorporação de novas tecnologias em saúde envolve o reembolso ou o financiamento do tratamento aprovado na etapa anterior, com base na sua eficácia e segurança. Esta etapa pode ser mais complexa do que a primeira, pois as novas tecnologias, sejam elas de substituição ou de introdução de novas modalidades de tratamento, são habitualmente de custo mais elevado. Incorporar novas tecnologias exige a avaliação de custo efetividade, para permitir que os gestores dos recursos possam tomar decisões que atendam ao cenário universal de recursos limitados, para financiar a saúde com tratamentos cada vez mais onerosos. As dificuldades de gestão dos recursos são agravadas pelas implicações de ética médica e social, que ocorrem quando um tratamento aprovado com base na sua eficácia e segurança não é disponibilizado para pacientes com grande potencial de benefício. No Brasil, a avaliação da incorporação de novas tecnologias, visando a seu reembolso ou financiamento, ainda não está devidamente amadurecida, seja no Sistema Único de Saúde (SUS) ou no privado. A adoção destas tecnologias, nos dois sistemas, ainda ocorre lentamente e, freqüentemente, como reação à exigência dos pacientes ou de organizações que os representam, às vezes com ações judiciais, ou por pressão política dos médicos e de suas respectivas sociedades científicas. Nosso objetivo é revisar a evolução da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, sua situação atual com o advento dos stents farmacológicos, e a crescente participação destes como modalidade de revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, assim como comparar as normas regulatórias brasileiras e de outros paises, em relação à incorporação desta nova tecnologia, e as recomendações para sua utilização.

 Angioplastia stents reestenose cirurgia de revascularização 21 11 2006

CONSENSO

Consenso de especialistas (SBC/SBHCI) sobre o uso de stents farmacológicos. Recomendações da sociedade brasileira de cardiologia/sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista ao sistema único de saúde

Valter C. Lima; Luiz Alberto P. Mattos; Paulo R. A. Caramori; Marco A. Perin; José A. Mangione; Bruno M. Machado; Wilson M. C. Coelho; Ronaldo R. L. Bueno

Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

Os autores revisam a evolução da intervenção coronariana percutânea, a sua crescente aplicação na revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, seja no Brasil, seja no âmbito mundial. Desde a introdução do método, em 1977, com a utilização isolada do cateter-balão, a constatação de que o mesmo tinha limitações (oclusão aguda e reestenose), a adoção dos stents coronarianos e, mais recentemente, o advento dos stents farmacológicos, idealizados para reduzir ainda mais as taxas de reestenose, possibilitaram o crescimento exponencial da aplicação da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, superando a cirurgia de revascularização e tornando-se o tratamento majoritário para enfermos sintomáticos, acometidos de aterosclerose obstrutiva coronariana. Esta preferência se salienta, a partir do ano 2000, após o início do reembolso dos stents pelo Sistema de Único de Saúde Brasileiro. Este fato demonstra a importância do Sistema Público de Saúde, quando este incorpora os avanços médicos, e passa a oferecer bons padrões de tratamento cardiovascular a grande número de brasileiros. Destaca-se a complexidade da profilaxia da reestenose intra-stent, por sua ocorrência imprevisível e ubíqua. O controle deste fenômeno melhora a qualidade de vida, reduzindo o retorno da angina do peito, a realização de novos procedimentos de revascularização e a re-internação hospitalar. Os stents farmacológicos lograram êxito sólido e consistente na conquista deste objetivo de forma abrangente, beneficiando todas as apresentações clínicas e angiográficas, em maior ou menor grau. Sua adoção e critérios para sua utilização em outros países são discutidos, assim como a formalização das indicações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, para o seu reembolso pelo SUS.

A incorporação de novas tecnologias em saúde é um processo que compreende duas etapas distintas: na primeira, o registro do produto é efetivado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nesta etapa, a empresa interessada submete ao nosso órgão regulatório os resultados dos estudos clínicos que demonstram a eficácia e segurança do novo produto, seja ele um fármaco ou um novo dispositivo. Freqüentemente, além dos estudos clínicos, também são apresentados os registros de aprovação para uso clínico obtido nas agências regulatórias de outros países, principalmente dos Estados Unidos da América e da Comunidade Européia. O cumprimento bem sucedido desta etapa significa que o medicamento ou o dispositivo pode ser prescrito ou utilizado pelos médicos no Brasil.

A segunda etapa da incorporação de novas tecnologias em saúde envolve o reembolso ou o financiamento do tratamento aprovado na etapa anterior, com base na sua eficácia e segurança. Esta etapa pode ser mais complexa do que a primeira, pois as novas tecnologias, sejam elas de substituição ou de introdução de novas modalidades de tratamento, são habitualmente de custo mais elevado.

Incorporar novas tecnologias exige a avaliação de custo efetividade, para permitir que os gestores dos recursos possam tomar decisões que atendam ao cenário universal de recursos limitados, para financiar a saúde com tratamentos cada vez mais onerosos. As dificuldades de gestão dos recursos são agravadas pelas implicações de ética médica e social, que ocorrem quando um tratamento aprovado com base na sua eficácia e segurança não é disponibilizado para pacientes com grande potencial de benefício.

No Brasil, a avaliação da incorporação de novas tecnologias, visando a seu reembolso ou financiamento, ainda não está devidamente amadurecida, seja no Sistema Único de Saúde (SUS) ou no privado. A adoção destas tecnologias, nos dois sistemas, ainda ocorre lentamente e, freqüentemente, como reação à exigência dos pacientes ou de organizações que os representam, às vezes com ações judiciais, ou por pressão política dos médicos e de suas respectivas sociedades científicas.

Nosso objetivo é revisar a evolução da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, sua situação atual com o advento dos stents farmacológicos, e a crescente participação destes como modalidade de revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, assim como comparar as normas regulatórias brasileiras e de outros paises, em relação à incorporação desta nova tecnologia, e as recomendações para sua utilização.

Palavras-chave: Angioplastia, stents, reestenose, cirurgia de revascularização.

Intervenção coronária percutânea: a evolução do cateter-balão até os stents farmacológicos

A eficácia e segurança da ICP são limitadas, desde a sua introdução em 1977, devido à possibilidade de oclusão aguda não controlada do vaso em tratamento e a recorrência tardia da obstrução, entidade clínica denominada de reestenose coronariana. Com a utilização apenas do cateter-balão, as taxas de reestenose variavam de 30% a 50% dos pacientes, sendo a sua manifestação temporal, desde o primeiro até o sexto mês depois do procedimento. É importante salientar que estas taxas eram observadas com um perfil clínico e angiográfico de complexidade significativamente menor, quando comparado com a dos pacientes contemporâneos. Todos os recursos investigados para reduzir sua ocorrência, especialmente o uso de fármacos de administração sistêmica, falharam em lograr sucesso na sua redução.

O primeiro dispositivo percutâneo que promoveu significativa redução das taxas de reestenose coronariana foram os stents, uma endoprótese metálica expansível. Os stents reduziram a reestenose em 30% a 35%, conforme demonstrado em três importantes estudos multicêntricos controlados (Benestent I1 e II2, Stress3).

Os stents eliminaram o recolhimento elástico imediato e o remodelamento negativo, fenômenos físicos responsáveis por dois terços da perda da luz coronariana, após uma ICP com o balão. Além de reduzir a reestenose, os stents aumentaram a segurança e a previsibilidade imediata da ICP, reduzindo a ocorrência da oclusão coronariana aguda de 4% a 11% para 0.5% a 2%4.

Com a evidência destes dois benefícios, os stents coronarianos foram incorporados como a técnica preferida para a efetivação da revascularização coronariana percutânea. Desde sua aprovação para uso clínico, em 1994, o índice de sua utilização cresceu em todos os países, até atingir a marca de 85% a 90%5-7.

No contexto do SUS, o volume de pacientes tratados com a ICP superou aquele tratado com a cirurgia, no ano 2000, ano que coincide com o início do reembolso dos stents coronarianos (fig. 1). Este tipo de informação não deve servir para ocultar o fato de que o atendimento cardiovascular de alta complexidade, no Brasil, ainda se caracteriza por uma grave limitação de recursos. Estima-se que, em nosso país, realizam-se apenas 251 angioplastias coronarianas, por milhão de habitantes, por ano (CENIC www.sbhci.org.br e DATA-SUS www.datasus.gov.br). Isto se compara muito desfavoravelmente à oferta deste procedimento em países tais como o Uruguai (836), Porto Rico (728), Inglaterra (894), Canadá (900), Espanha (580), Portugal (530) e Polônia (484) (http://www.solaci.org/docs/registro_1998_2003.ppt#1, www.bcis.org.uk). É importante ressaltar que a prevalência da doença coronariana, no Brasil, não é menor do que a dos países citados.

Reestenose intra-stent: uma limitação da angioplastia coronariana

A resposta vascular ao trauma decorrente da liberação do stent e a sua presença permanente resultam em proliferação intimal de grau variado. Quando a proliferação intimal reacional é exagerada, ocorre importante redução da luz coronariana8-13. A experiência clínica com os stents permitiu identificar os principais fatores preditores deste fenômeno, agora denominado de reestenose intra-stent. Estes são habitualmente divididos entre aqueles relacionados ao paciente (diabete melito), à estenose tratada, seja no comprimento (>15 mm) ou no pequeno diâmetro da luz coronariana (vaso com diâmetro <3 mm), e ao procedimento (estenose residual >30%). Pacientes com a presença de uma ou mais destas variáveis exibem taxas significativamente maiores, podendo atingir até 50%. É importante salientar que sua ocorrência é imprevisível, e sua incidência, ubíqua.

A reestenose clínica, também denominada de nova revascularização do vaso alvo, é composta da associação da recorrência de estenose intra-stent significativa (>50%), com a presença de sintomas anginosos ou de provas funcionais positivas para isquemia miocárdica. Suas taxas são, em média, 50% inferiores às da reestenose angiográfica. Um novo procedimento de revascularização é necessário, seja percutâneo ou, por vezes, cirúrgico, necessitando de nova internação hospitalar6,7.

O advento dos stents farmacológicos

Os stents farmacológicos são a associação do suporte mecânico fornecido pelo implante do stent (abolição do remodelamento negativo), com a liberação local e controlada de medicamentos com uma ação antiproliferativa.

As exigências para o sucesso desta nova tecnologia são: fármacos antiproliferativos (com mecanismo citostático ou citotóxico) eficazes e com mínima ou nenhuma toxicidade, sistema de liberação previsível e programável (polímeros), com uma baixa trombogenicidade.

Até 2004, apenas dois medicamentos, o sirolimus e o paclitaxel, liberados a partir de dois stents diferentes, Cypher® e Taxus®, respectivamente, atingiram extensa investigação clínica bem sucedida. Ambos os sistemas de stents farmacológicos têm em comum o fato de que os medicamentos são armazenados e liberados de forma controlada, a partir de polímeros.

Os estudos clínicos do stent revestido com sirolimus (Cypher®) tiveram como base a observação da redução na ordem de 50%, na proliferação intimal em modelos de angioplastia com balão em porcos, após sua administração por via oral ou intramuscular. O primeiro estudo clínico foi realizado por Sousa e colaboradores, no Brasil, com excepcional seguimento clínico, angiográfico e ultra-sonográfico14-16. Nesta série inicial de 30 pacientes, a redução da hiperplasia neointimal foi da ordem de 80%, com taxas da perda tardia da luz do vaso-alvo inferiores a 0,20 mm, taxas estas mantidas em avaliação angiográfica seriada, após quatro anos do implante inicial.

A partir desta série inicial, seguiram-se vários outros ensaios clínicos controlados, com grande número de pacientes e com espectro crescente de risco para a ocorrência da reestenose intra-stent, isto é, incorporando o tratamento de pacientes com progressiva adversidade clínica e angiográfica. Todos demonstraram, de forma consistente e homogênea, a eficácia desta tecnologia em reduzir a reestenose intra-stent clínica, de 15% para taxas inferiores a 5% (Ravel17, Sirius18, C-Sirius19 e E-Sirius20). Este stent foi aprovado para uso clínico na Europa, Estados Unidos, e Brasil em 2002.

O stent revestido com paclitaxel (Taxus®) também demonstrou resultados de eficácia e segurança comparáveis, conforme demonstrado em vários dos estudos (Taxus I21, II22, III23, IV24,25). Estas séries consolidaram casuísticas que revelaram manutenção de eficácia e segurança, seja imediata, seja tardia. Estudos adicionais, com graus adicionais de complexidade, foram realizados e deverão ser publicados em breve.

As taxas de uma nova revascularização do vaso alvo foram reduzidas no estudo Sirius18 de 19,2% para 6,4%, e no estudo Taxus IV24 de 12% para 4,7%.

A comparação direta de desempenho entre estes dois stents farmacológicos está em franca investigação, e já conta com alguns estudos apresentados em congressos e ainda não publicados.

Como conclusão, podemos mencionar a revisão sistemática mais recente, que incorporou à sua análise os 11 principais estudos clínicos controlados com os stents farmacológicos (n=5.103 pacientes). Nesta meta-análise, fica evidente a eficácia dos mesmos, comparada à dos stents convencionais, em reduzir a reestenose intra-stent clínica de 21% para 6,8%, pelos stents revestidos com paclitaxel, e de 14,2% para 4,8% pelos stents revestidos com sirolimus26.

Deve-se mencionar um aspecto que gera alguma controvérsia, quando se discute a eficácia clínica e a incorporação dos stents farmacológicos na prática médica. De forma equivocada, a importância desta tecnologia é, às vezes, questionada, com o argumento de que não ocorre redução dos dois principais desfechos cardiovasculares adversos: o infarto e a morte. Os stents farmacológicos foram concebidos para reduzir a reestenose intra-stent e não contribuem para modificar estes eventos maiores, que estão relacionados com a história natural da aterosclerose coronariana. O controle da reestenose intra-stent promove melhora na qualidade de vida, pela redução relativa de 70% do risco de realizar novos procedimentos de revascularização18,24,26,27 .

Farmacoterapia adjunta ao implante de stents farmacológicos

O uso de antiplaquetários associado à realização da ICP é mandatório e foi estabelecido desde a era do balão, quando se comprovou que a aspirina reduz o risco da ocorrência de infarto do miocárdio associado ao procedimento, de 6,9% para 1,5%28. Com o advento dos stents, foi comprovadas maior eficácia antitrombótica, com a associação da aspirina a um tienopiridínico, inicialmente a ticlopidina. A eficácia desta associação foi demonstrada em três ensaios clínicos randomizados (Stars29, Mattis30, Fantastic31).

Contudo, a ticlopidina tem limitações, como a baixa tolerância gastrointestinal e o risco de neutropenia, principalmente quando da utilização por período mais prolongado. Sua farmacodinâmica é também desfavorável, alcançando efeito antiplaquetário apenas 3 a 5 dias após a sua introdução.

O clopidogrel tem progressivamente substituído a ticlopidina, com eficácia comparável, perfil de tolerância e segurança clínica superior, associado a uma farmacodinâmica mais favorável. Seu efeito antiplaquetário está presente cerca de seis horas depois da dose de ataque de 300 mg, e cerca de 2 horas após uma dose de ataque de 600 mg, via oral. A eficácia e segurança do clopidogrel foram demonstradas em ensaios clínicos randomizados, comparando-o com a ticlopidina (Topps32 e Classics33), e em uma meta-análise envolvendo 13.827 pacientes34.

Com o retardo da endotelização, a prevenção da trombose tardia com a adoção dos stents farmacológicos determina o uso mais prolongado dos tienopiridínicos, em comparação aos stents convencionais. Pacientes que recebem o stent com liberação de sirolimus devem utilizar os dois antiplaquetários, no mínimo por dois meses, e aqueles que recebem o stent com liberação de paclitaxel, por seis meses. Entretanto, as observações da prática médica recente revelam que os tienopiridínicos estão sendo recomendados por um período mínimo de seis meses, independente do tipo de stent farmacológico implantado.

Também é motivo de controvérsia a aferição das taxas de trombose dos stents farmacológicos, quando comparada à dos convencionais. É consenso que a sua ocorrência tardia (após o primeiro mês), é de fato maior, nos stents farmacológicos, principalmente frente às adversidades clínicas (diabéticos) ou angiográficas (múltiplos stents com sobreposição e bifurcações). Uma série recente demonstrou que a suspensão precoce da associação de aspirina e do tienopiridínico é o maior preditor para ocorrência de trombose tardia35. Portanto, qualquer programa de saúde que incorpore a sua utilização deve assegurar aos pacientes, o acesso a estes medicamentos, por pelo menos seis meses.

Regulamentação para utilização dos stents farmacológicos em outros países

Em setembro de 2003, foi definido o reembolso do stent com liberação de sirolimus, no sistema de seguro de saúde estatal francês, relacionado às seguintes indicações: estenose com comprimento inferior a 18 mm, em vasos de 2,5 a 3,5 mm, pacientes com maior risco para ocorrência de reestenose (diabéticos, estenoses na artéria descendente anterior, e estenoses com comprimento <15 mm em vaso com <3 mm de diâmetro)36.

Foram consideradas as seguintes contra-indicações: estenose do tronco da artéria coronária esquerda, de localização ostial, calcificada e não dilatável, com trombo visível na angiografia, ICP primária, fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%, intolerância a antiplaquetários ou heparina, alergia a contraste e ao aço inoxidável, e mulheres em idade fértil.

Em novembro de 2004, foi definido o reembolso do stent com liberação de paclitaxel para pacientes diabéticos, em lesões de vasos com diâmetro entre 2,5 e 3,5 mm, independente do comprimento da mesma. Somente um stent é pago por procedimento, exceto no tratamento de uma longa dissecção (máximo de 3 stents). Pacientes diabéticos, com doença multi-arterial e contra-indicação para cirurgia de revascularização, também podem receber até 3 stents.

No Canadá, na província de Ontário, a recomendação para uso dos stents farmacológicos foi definida pelo Cardiac Care Network of Ontário (CCNO)37 e aceita pelo Ministério da Saúde. A recomendação inclui os diabéticos, e não diabéticos com estenoses longas (>18 mm), localizadas em vasos <2,75 mm de diâmetro, e aqueles em que a ocorrência da reestenose intra-stent possa ter graves conseqüências (tronco de artéria coronária esquerda não protegido e vaso derradeiro).

Foi estimado pelo CCNO que, pelos padrões de prática de intervenção coronariana percutânea no Canadá, estas recomendações seriam aplicáveis a 40% das lesões alvo de tratamento percutâneo.

No Reino Unido, o Ministério da Saúde segue a recomendação do National Institute for Clinical Excelence, que publicou sua posição em outubro de 200338. O reembolso engloba os stents Cypher® e Taxus®, para pacientes com indicação de revascularização de 1 vaso com diâmetro de referência inferior a 3 mm, com um comprimento de estenose superior aos 15 mm. Não há cobertura para pacientes com infarto agudo do miocárdio com menos de 24 horas de evolução, nem para pacientes com trombo visível na angiografia.

Nos Estados Unidos da América, os dois stents farmacológicos estão aprovados para uso clínico, em pacientes nos quais os sintomas estejam relacionados a lesões não reestenóticas, com extensão inferior a 30 mm, em artérias coronárias nativas, com diâmetro maior que 2,5 mm e inferior a 3,5 mm. O sistema público Medcare reembolsa estas endopróteses (até um stent por procedimento; em casos que necessitem de mais de dois stents, é solicitada a aprovação de um outro cardiologista), desde abril de 2003, oferecendo cobertura para 30 milhões de usuários. O reembolso também está aprovado pelos planos de saúde privados (Blue Cross/Blue Shield, Aetna, Humana, por exemplo), abrangendo 147 milhões de pessoas. A taxa de utilização dos stents farmacológicos já supera os índices de 70%, em pacientes submetidos a ICP.

Avaliação do impacto financeiro no sistema único de saúde brasileiro

Na maioria dos países em que os stents farmacológicos foram aprovados, as estratégias de incorporação procuram maximizar os benefícios para atenuar o seu impacto financeiro. Com isto, sua indicação privilegia as lesões e pacientes com maior risco de reestenose39.

É estimado que as indicações clínicas recomendadas pela SBHCI resulte em adoção de stent farmacológico em cerca de 50% de todas as lesões tratadas. No SUS, isto equivaleria, no ano de 2005, ao uso de aproximadamente 20.000 unidades. Esta estimativa do número absoluto de stents farmacológicos não contempla o aumento do número de pacientes, cuja indicação cirúrgica poderá ser convertida em indicação de ICP. Neste momento, não é possível estimar este porcentual.

O estudo de Powel e cols.40 pode fornecer uma perspectiva para a revascularização miocárdica. Analisando a cinecoronariografia de uma série expressiva e consecutiva de pacientes submetidos a cirurgia41, os autores verificaram que, obedecendo aos critérios de inclusão utilizados nos ensaios clínicos dos stents farmacológicos, apenas 6% seriam candidatos. Entretanto, na avaliação dos cardiologistas, na prática médica de 2004, até 46% dos pacientes com indicação cirúrgica teriam seu tratamento convertido para ICP com stent farmacológico. Observou-se ainda que uma das principais razões para a manutenção da indicação de cirurgia de revascularização miocárdica, neste estudo, foi à presença de oclusão coronariana crônica.

No momento, é difícil calcular o impacto financeiro dos stents farmacológicos no orçamento do SUS, pois o preço a ser pago por estas endopróteses deverá ser o resultado da negociação entre as partes interessadas (SUS e fornecedores). A observação do cenário internacional mostra que o preço praticado varia consideravelmente entre os diversos países, particularmente naqueles com fortes sistemas públicos de financiamento da saúde, como o Canadá, França, Austrália, Portugal, Espanha e Reino Unido.

É fundamental que, no cenário brasileiro atual, ainda de baixa oferta de tratamentos de alta complexidade cardiovascular, o financiamento da incorporação dos stents farmacológicos seja atendido com recursos adicionais e não com remanejamento dos escassos recursos existentes.

Recomendações para a utilização de stent farmacológico no Sistema Único de Saúde do Brasil

As recomendações da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) resultaram da análise e observações dos estudos clínicos comentados, e dos critérios adotados por vários outros países, com sistematizada experiência na avaliação e incorporação de novas tecnologias em saúde.

I. Indicações formais baseadas em evidências conclusivas, consenso ou em opiniões majoritárias de especialistas: pacientes com indicação clínica de revascularização da artéria coronária nativa com:

a. Estenose da artéria descendente anterior com diâmetro de referência < 3,5 mm;

b. Estenose em vaso de diâmetro >2,5 e <2,75 mm;

c. Estenose longa (>15 mm e <30 mm) em vaso com diâmetro d"3,5 mm;

d. Estenose em vaso derradeiro;

e. Reestenose intra-stent;

f. Diabéticos com estenoses passíveis para a ICP.

II. Indicações aceitáveis com base no julgamento médico de situações clínicas especiais, para as quais ainda não existem evidências robustas nem consenso:

a. Estenose do tronco da artéria coronária esquerda não protegido por cirurgia de revascularização prévia;

b. Estenose com trombo visível pela angiografia;

c. ICP nas primeiras 24 horas do infarto agudo do miocárdio;

d. Estenose localizada em enxertos de veia safena.

III. Contra-indicações

a. Estenose calcificada não dilatável;

b. Gestantes e mulheres, em idade fértil, com intenção de engravidar nos primeiros 6 meses após ICP;

c. Incapacidade intelectual ou social de compreender a importância do uso da farmacologia antiplaquetária por seis meses, ou impossibilidade de obter estes medicamentos.

Deve-se salientar que está prevista a indicação híbrida de stent convencional e farmacológico, em paciente com mais de uma estenose a ser tratada, cujas características sejam distintas.

A prática da ICP vem apresentando rápida evolução e, portanto, revisões periódicas destas recomendações são imperativas, com o objetivo de atualização constante.

Conclusões

Com esta revisão, fundamentada em documentações científicas e na prática clínica, a SBHCI recomenda ao SUS o reembolso dos stents farmacológicos, no menor prazo de tempo possível. A SBHCI também adverte que o reembolso dos stents farmacológicos seja obrigatoriamente vinculado à oferta sistemática do clopidogrel, por um prazo mínimo de seis meses.

Valter C. Lima

Rua Napoleão de Barros, 715

04024-002 – São Paulo, SP

E-mail:

valterlima.dmed@epm.br

Recebido em 06/07/05

Aceito em 22/08/05

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The authors review percutaneous coronary intervention (PCI) evolution and its growing application in myocardial revascularization for patients with coronary heart disease in Brazil and worldwide. PCI was introduced in 1977 using only the catheter balloon. Limitations of this method (acute occlusion and coronary restenosis) led to the adoption of coronary stents and more recently the advent of drug-eluting stents², which were developed to drastically reduce restenosis rates. These developments allowed the exponential growth of percutaneous coronary intervention (PCI) procedures in Brazil which have replaced many bypass surgery procedures and have become the gold standard for the majority of symptomatic patients suffering from coronary artery disease. The preference for this procedure gained new dimensions in 2000 when the Brazilian Public Healthcare System (SUS) began reimbursing for stent procedures. This measure exemplified the importance of the Public Healthcare System's participation in incorporating medical advances and offering a high standard of cardiovascular treatment to a large portion of the Brazilian population. It is emphasized that prevention of in-stent restenosis is complex due to its unpredictable and ubiquitous occurrence. Control of this condition improves quality of life and reduces the recurrence of angina pectoris, the need to perform new revascularization procedures and hospital readmissions. The overall success of the drug-eluting stents has proven to be reliable and consistent in overcoming restenosis and has some beneficial impact for all clinical and angiographic conditions. This paper discusses the adoption and criteria for the use of drug-eluting stents in other countries as well as the recommendations established by the Brazilian Society of Interventional Cardiology for their reimbursement by SUS. The incorporation of new healthcare technology involves two distinct stages. During the first stage, the product is registered with the National Health Surveillance Agency (ANVISA). During this stage the interested company submits to the regulatory agency, results from clinical studies that demonstrate the efficacy and safety of the new device or pharmaceutical product. Frequently, in addition to clinical studies, approval records for clinical use from the regulatory agencies of other countries, mainly the United States of America and the European Community are also submitted. The successful completion of this stage means that the medication or device may be prescribed or used by the physicians in Brazil. The second stage in the incorporation of new healthcare technology involves the reimbursement or financing of the treatment that was approved in the previous stage based on its efficacy and safety. This stage can be more complex than the first one since the new technology, whether a substitution for established treatment methods or the introduction of a new treatment concept, are usually more expensive. The incorporation of new technology requires a cost-effectiveness analysis so that fund administrators can make decisions based on the universal scenario of limited resources to finance healthcare with treatments that are more and more burdensome. The difficulties of funding management are aggravated by medical and social ethical implications that arise when a treatment is approved based on its efficacy and safety but is not made available to patients who could benefit greatly from it. In Brazil, assessment methods for the incorporation of new technology based on reimbursement or financing have not been fully developed for either the private healthcare plans or the Brazilian Public Healthcare System (SUS). The implementation of new technology in both healthcare systems is a slow process and frequently the implementation is a result of the requirements of patients or the organizations that represent them and at times is the result of legal proceedings or political pressure imposed by physicians and their respective scientific societies. Our objective is to review the evolution of percutaneous coronary intervention (PCI) in Brazil and its current status in view of the advent of drug-eluting stents, the growing participation of drug-eluting stents in myocardial revascularization to treat patients with coronary heart disease, as well as, to compare the regulatory standards from Brazil and other countries regarding the incorporation and recommendations for the use of this new technology.

 Angioplasty stents restenosis coronary artery bypass surgery

CONSENSUS

Expert consensus (SBC/SBHCI) on the use of drug-eluting stents. Recommendations of the Brazilian Society of Interventional Cardiology/Brazilian Society of Cardiology for the Brazilian public single healthcare system

Valter C. Lima; Luiz Alberto P. Mattos; Paulo R. A. Caramori; Marco A. Perin; José A. Mangione; Bruno M. Machado; Wilson M. C. Coelho; Ronaldo R. L. Bueno

Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (Brazilian Society of Interventional Cardiology), São Paulo, SP - Brazil

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ABSTRACT

The authors review percutaneous coronary intervention (PCI) evolution and its growing application in myocardial revascularization for patients with coronary heart disease in Brazil and worldwide. PCI was introduced in 1977 using only the catheter balloon. Limitations of this method (acute occlusion and coronary restenosis) led to the adoption of coronary stents and more recently the advent of drug-eluting stents2, which were developed to drastically reduce restenosis rates. These developments allowed the exponential growth of percutaneous coronary intervention (PCI) procedures in Brazil which have replaced many bypass surgery procedures and have become the gold standard for the majority of symptomatic patients suffering from coronary artery disease. The preference for this procedure gained new dimensions in 2000 when the Brazilian Public Healthcare System (SUS) began reimbursing for stent procedures. This measure exemplified the importance of the Public Healthcare System's participation in incorporating medical advances and offering a high standard of cardiovascular treatment to a large portion of the Brazilian population. It is emphasized that prevention of in-stent restenosis is complex due to its unpredictable and ubiquitous occurrence. Control of this condition improves quality of life and reduces the recurrence of angina pectoris, the need to perform new revascularization procedures and hospital readmissions. The overall success of the drug-eluting stents has proven to be reliable and consistent in overcoming restenosis and has some beneficial impact for all clinical and angiographic conditions. This paper discusses the adoption and criteria for the use of drug-eluting stents in other countries as well as the recommendations established by the Brazilian Society of Interventional Cardiology for their reimbursement by SUS.

The incorporation of new healthcare technology involves two distinct stages. During the first stage, the product is registered with the National Health Surveillance Agency (ANVISA). During this stage the interested company submits to the regulatory agency, results from clinical studies that demonstrate the efficacy and safety of the new device or pharmaceutical product. Frequently, in addition to clinical studies, approval records for clinical use from the regulatory agencies of other countries, mainly the United States of America and the European Community are also submitted. The successful completion of this stage means that the medication or device may be prescribed or used by the physicians in Brazil.

The second stage in the incorporation of new healthcare technology involves the reimbursement or financing of the treatment that was approved in the previous stage based on its efficacy and safety. This stage can be more complex than the first one since the new technology, whether a substitution for established treatment methods or the introduction of a new treatment concept, are usually more expensive.

The incorporation of new technology requires a cost-effectiveness analysis so that fund administrators can make decisions based on the universal scenario of limited resources to finance healthcare with treatments that are more and more burdensome. The difficulties of funding management are aggravated by medical and social ethical implications that arise when a treatment is approved based on its efficacy and safety but is not made available to patients who could benefit greatly from it.

In Brazil, assessment methods for the incorporation of new technology based on reimbursement or financing have not been fully developed for either the private healthcare plans or the Brazilian Public Healthcare System (SUS). The implementation of new technology in both healthcare systems is a slow process and frequently the implementation is a result of the requirements of patients or the organizations that represent them and at times is the result of legal proceedings or political pressure imposed by physicians and their respective scientific societies.

Our objective is to review the evolution of percutaneous coronary intervention (PCI) in Brazil and its current status in view of the advent of drug-eluting stents, the growing participation of drug-eluting stents in myocardial revascularization to treat patients with coronary heart disease, as well as, to compare the regulatory standards from Brazil and other countries regarding the incorporation and recommendations for the use of this new technology.

Key words: Angioplasty, stents, restenosis, coronary artery bypass surgery.

Percutaneous coronary intervention: The evolution from balloon catheters to drug-eluting stents

Since its introduction in 1977, the clinical efficacy of PCI has been limited due to the possibility of an uncontrollable acute occlusion of the vessel being treated and the late reoccurrence of an obstruction, a clinical condition known as coronary restenosis. Using only the balloon catheter, 30% to 50% of the patients suffered from restenosis, which used to occur between one and six months after the procedure. It is important to emphasize that these rates were observed with a clinical and angiographic profile that had a significantly lower complexity in comparison to contemporary patients. All the resources investigated to reduce the occurrence of restenosis, especially systemic administration of drugs were unsuccessful.

The first percutaneous device that promoted significant reduction in coronary restenosis rates was the stent, an expandable metallic endovascular prosthesis. Stents reduced restenosis by 30% to 35% as demonstrated in three major controlled multi-center studies (Benestent1 and II2 Stress3).

The stents reduced the immediate elastic recoil and negative vessel remodeling, physical phenomena that are responsible for two thirds of the coronary lumen loss after balloon PCI. Besides reducing restenosis, stents increased the safety and immediate PCI prognosis, reducing the occurrence of acute coronary occlusions from between 4% and 11% to between 0.5% and 2%4. Based on these two benefits, coronary stents were incorporated as the preferred technique for percutaneous coronary revascularization. The stent was approved for clinical use in 1994 and since that time worldwide usage has continually increased reaching the mark of 85% to 90%5-7.

In relation to SUS, the number of patients treated with PCI since the year 2000 exceeded the number of bypass surgery, which coincides with the start of coronary stent reimbursement (fig.1). This information must not conceal the fact that under funding seriously limit patient access to cardiovascular procedures in Brazil. Estimates show that in Brazil, a mere 251 coronary angioplasties are performed per million of inhabitants on a yearly basis (CENIC www.sbhci.org.br and DATA-SUS www.datasus.gov.br). This is an extremely low number when compared to the number of these procedures offered in other countries such as Uruguay (836), Porto Rico (728), England (894), Canada (900), Spain (580),Portugal(530) and Poland (484) (http://www.solaci.org/docs/registro_1998_2003.ppt#1, www.bcis.org.uk). It is important to emphasize that the prevalence of heart disease in Brazil is not lower than that of the countries mentioned.

In-stent restenosis: A major limitation of PCI

Vascular trauma caused by dilation of the artery and the permanent presence of the stent, lead to variable degree of intimal tissue proliferation. When the intimal proliferation reaction is exaggerated, the coronary lumen is drastically reduced8-13. Clinical experience with stents has enabled the identification of the main predictors of this phenomenon, now known as in-stent restenosis. These factors are grouped according to those related to the patient (diabetes mellitus), those related to lesion characteristics such as length (>15 mm) or small vessel diameter (<3 mm), and those related to the procedure (residual stenosis >30%). Patients with one or more of these factors have significantly higher restenosis rates, which can be as high as 50% for patients with a combination of these unfavorable aspects. It is important to emphasize that its occurrence is unpredictable and its incidence is ubiquitous.

Clinical restenosis, also called target-vessel revascularization, is comprised of the association of a reoccurrence of significant stenosis (>50%) with the presence of angina symptoms or myocardial ischemia demonstrated by functional tests. On average, the occurrence of clinical restenosis is 50% lower than angiographic restenosis. Clinical restenosis usually require hospital readmission for a new revascularization procedure, either percutaneous or at times bypass surgery6,7.

The advent of drug-eluting stents

Drug-eluting stents combine the mechanical support supplied by the stent implant (suppression of negative remodeling) with a controlled local release of antiproliferative drugs.

Success of this new technology is based on effective antiproliferative drugs (cytostatic or cytotoxic mechanism) with minimal or no level of toxicity, a predictable and programmable release system (polymers), and a low thrombosis rate.

Up to 2004, only two medications, sirolimus and paclitaxel, which are released from the Cyphertm and Taxustm stents, respectively, had achieved extensive successful clinical investigation. The common factor between these two drug-eluting stent systems is that the medication is stored and released in a controlled manner from polymers.

Clinical studies with the sirolimus (Cyphertm) coated stent were based on an approximately 50% reduction of intimal tissue proliferation in balloon angioplasty porcine models with oral or intramuscular administration. The first clinical study was conducted by Sousa and associates in Brazil, with excellent angiographic, ultrasonic and clinical follow-up15-16. In this initial series of 30 patients, neointimal hyperplasia was reduced by roughly 80% with late target vessel lumen loss rate of less than 0.20 mm, that was maintained in serial angiographic assessments during the four years after the initial implant.

Various other controlled clinical trials followed this initial series testing larger patient groups and a spectrum of increasing risk for the occurrence of in-stent restenosis, or in other words, recruiting patients with more serious disease and more unfavorable angiographic pattern. All the studies consistently and homogeneously demonstrated the efficacy of this technology in reducing clinical in-stent restenosis from 15% to less than 5% (RAVEL17, SIRIUS18, C-SIRIUS19 and E-SIRIUS20). This stent was approved for clinical use in Europe, the United States and Brazil in 2002.

The safety and efficacy of the stent coated with paclitaxel (TAXUStm) was comparable as demonstrated in various studies (TAXUS I21, II22, III23, IV24,25). These series have incorporated new data revealing that both immediate and late safety and efficacy are maintained. Other more complex studies have been conducted and should be published in the near future.

The rates for a new target vessel revascularization were reduced from 19.2% to 6.4% in the Sirius18 study and from 12% to 4.7% in the TAXUS IV24 study.

Extensive investigations comparing the performance of these two drug-eluting stents are ongoing. Some studies have been presented at conferences but to date have not been published.

In conclusion, we can mention the most recent systematic revision that incorporated the analyses from 11 major controlled drug-eluting stent clinical studies (n=5,103 patients). This meta-analysis clearly demonstrates the efficacy of drug-eluting stents in comparison to bare metal stents to reduce clinical in-stent restenosis. Clinical in-stent restenosis rates were reduced with the paclitaxel-coated stents from 21% to 6.8% and the sirolimus-coated stents from 14.2% to 4.8%26.

One controversial aspect should be mentioned when discussing the clinical effectiveness and incorporation of drug-eluting stents in medical practice. Equivocally, the importance of this technology is occasionally questioned based on the argument that that it does not reduce the two major adverse cardiovascular events: myocardial infarction and death. Drug eluting stents were developed to reduce in-stent restenosis and not to modify these major events that are related to the natural history of coronary atherosclerosis. The control of in-stent restenosis promotes an improvement in quality of life by reducing the risk of having to perform new revascularization procedures by 70%18,24,26,27.

Adjunctive pharmacotherapy to drug-eluting stent use implantation

Antiplatelet therapy is mandatory after a PCI intervention and has been established since the balloon era when it was proven that aspirin reduced the occurrence of myocardial infarction associated with the procedure from 6.9% to 1.5%28. With the advent of stents it was proven that a combination of aspirin with a thienopyridine, initially ticlopidine, was more effective. The efficacy of this combination was demonstrated in three randomized clinical trials (STARS29, MATTIS30, FANTASTIC31).

Nevertheless, ticlopidine has limitations such as a low gastrointestinal tolerance and the risk of neutropenia, especially when used for a prolonged period. Its pharmacodynamic properties are also unfavorable, requiring administration for 3 to 5 days before it reaches a significant antiplatelet effect.

Ticlopidine has been progressively substituted by clopidogrel that has comparable effectiveness, better tolerance and clinical safety levels which are associated with more favorable pharmacodynamics. The onset of its antiplatelet effect occurs roughly six hours after the administration of a 300 mg load dosage and within 2 hours after the oral administration of a 600 mg bolus dose. The efficacy and safety of clopidogrel have been demonstrated in randomized clinical trials comparing it to ticlopidine (TOPPS32 and CLASSICS33), and in a meta-analysis with 13,827 patients34.

With delayed endothelialization, the prevention of late thrombosis with drug-eluting stents requires a longer duration of thienopyridine therapy in comparison to bare-metal stents. Patients that receive the sirolimus-eluting stent should use both antiplatelet medications for at least two months and those that receive the paclitaxel-eluting stent, for six months. Nevertheless, observations of current medical practices reveal that thienopyridines are recommended for a minimum period of six months regardless of the type of drug-eluting stent implanted.

The thrombosis rate for drug-eluting stents in comparison to bare metal stents is also a controversial issue. It is agreed that late stent thrombosis (after the first month) is in fact higher with drug-eluting stents especially in the case of clinical (diabetes) or angiographic (multiple stents with overlapping and bifurcations) adversities. A recent series demonstrated that the premature suspension of the aspirin and thienopyridine therapy is the greatest predictor for late thrombosis35. Therefore, any healthcare program that incorporates the use of drug eluting stents should ensure patient access to these medications for at least six months.

Worldwide drug-eluting stent adoption policies

In September 2003, the government health care system in France set the following criteria for the reimbursement of sirolimus-eluting stents: stenosis in 2.5 to 3.5 mm vessels with a length less than 18 mm, and high risk restenosis patients (diabetics, stenosis in left anterior descending artery and stenosis shorter than < 15 mm in a vessel with a diameter <3 mm)36.

The following contraindications were considered: left coronary artery stenosis, ostial location, angiographic evidence of thrombus, severe calcification, primary PCI and left ventricular ejection fraction <50%; antiplatelet or heparin intolerance; contrast agent and/or stainless steel allergies; and women of childbearing age.

In November 2004, reimbursement of the paclitaxel-eluting stent was established for diabetic patients in lesions of vessels with a diameter between 2.5 and 3.5 mm regardless of the length. The reimbursement is limited to one stent per procedure except in the case of a long dissection (maximum 3 stents). Diabetic patients with multi-vessel disease and contraindication for bypass surgery may also receive up to three stents.

In the province of Ontario, Canada, the recommendations for drug eluting stents were outlined by the Cardiac Care Network of Ontario (CCNO)37 and accepted by the Ministry of Health. The recommendations included diabetic and non-diabetic patients with long stenosis (>18 mm) located in vessels with a diameter <2.75 mm or in patients in whom the occurrence of in-stent restenosis could have serious consequences (unprotected left coronary artery or single remaining vessel).

CCNO estimated that these recommendations would cover 40% of percutaneous treatment target lesions based on Canada's standard percutaneous coronary intervention practices.

In the United Kingdom, the Ministry of Health followed the recommendations published by the National Institute for Clinical Excellence in October, 200338. Reimbursement covers Cyphertm and Taxustm stents for patients indicated for revascularization of one vessel with a reference diameter less than 3 mm and a stenosis length greater than 15 mm. Patients who have suffered an acute myocardial infarction with less than 24 hours of evolution and patients with angiographic evidence of thrombosis would not be eligible for reimbursement.

In the United States of America, both drug-eluting stents have been approved for clinical use in patients whose symptoms are related to non-restenotic lesions with a length less than 30 mm in native coronary arteries with a diameter between 2.5 and 3.5 mm. The public system, Medcare has reimbursed these endovascular prostheses since April 2003, offering coverage for 30 million users (one stent per procedure; in cases that require two or more stents the approval of another cardiologist is requested). The reimbursement is also approved by the private health care plans (Blue Cross/Blue Shield, Aetna, Humana, etc.), encompassing 147 million people. The drug-eluting stents usage has already exceeded the 70% mark for patients submitted to PCI.

Assessment of the financial impact on the Brazilian Public Healthcare System (SUS)

In most of the countries where drug-eluting stents were approved, the incorporation strategies were developed to maximize the benefits attained and minimize the ensuing the financial impact. For this reason the greatest indications were for lesions and patients with a higher restenosis risk39. It is estimated that the implementation of the clinical indications recommended by the Brazilian Society of Interventional Cardiology (SBHCI) will result in the adoption of the drug-eluting stent for roughly 50% of all lesions treated. For SUS in 2005, this would be equivalent to approximately 20,000 units. This estimate of the number of drug-eluting stents does not consider the increase in the number of patients whose surgical indication could have been shifted to PCI indication. It is not possible at this time to make this estimate.

A perspective of bypass surgery can be interpreted from the study conducted by Powel and associates40. Analyzing the coronary angiography of a significant series of consecutive patients submitted to surgery41, the authors confirm that if the inclusion criteria used in the clinical trials for drug-eluting stents had been followed strictly, only 6% would have been candidates for the procedure. However, during 2004, in the medical assessments made by cardiologists, as many as 46% of the patients indicated for surgical procedures would have been converted to PCI with drug-eluting stents. It was also observed that one of the main reasons for maintaining the indication for surgical myocardial revascularization, in this study, was the presence of chronic coronary occlusion.

At this time it is difficult to calculate the financial impact of drug-eluting stents on the SUS budget since the price paid for these endovascular prostheses should be the result of negotiation between the interested parties (SUS and company suppliers). Observations of the international scenario reveals that prices differ considerably among the various countries, particularly in those with strong public healthcare financing systems such as Canada, France, Australia, Portugal, Spain and the United Kingdom.

It is fundamental that in consideration of the current Brazilian scenario, which offers a very limited access to cardiovascular therapeutic procedures, the incorporation of drug-eluting stent procedures should be attained through additional funding and not reallocation of the existing insufficient resources.

Recommendations for the use of drug-eluting stents in the Brazilian Healthcare System (SUS)

The recommendations made by Brazilian Interventional Cardiology Society (SBHCI) are the result of assessments and observations of the clinical studies referred to in this paper as well as the criteria adopted by various other countries with systematic experience in the evaluation and incorporation of new healthcare technologies.

I. Formal indications based on conclusive evidence, consensus or majority rule of specialists: patients clinically indicated for revascularization of a native coronary artery with:

a. Stenosis of the left descending anterior artery with a reference diameter of< 3.5 mm;

b. Stenosis in a vessel with a diameter >2.5 and <2.75 mm;

c. Long stenosis that is >15 mm and <30 mm in length in a vessel with a diameter <3.5 mm;

d. Stenosis in a single ramaining vessel;

e. In-stent restenosis;

f. Diabetics with stenosis treatable by PCI;

II. Acceptable indications based on medical judgment for special clinical situations that do not have considerable scientific evidence or consensus:

a. Stenosis of the left main coronary artery not protected by previous revascularization surgery;

b. Stenosis with angiographic evidence of thrombus;

c. PCI within the first 24 hours following an acute myocardial infarction;

d. Stenosis located in bypass venous grafts.

III. Contraindications

a. Severely calcified stenosis;

b. Women who are pregnant or childbearing age who intend to become pregnant within six months of the PCI procedure;

c. Intellectual or social incapacity to understand the importance of using the antiplatelet therapy for six months or those that are unable to obtain these medications.

It should be emphasized that a hybrid indication for both bare-metal and drug-eluting stents has been anticipated for patients with more than one stenosis to be treated that have distinct characteristics.

PCI practices have presented a rapid evolution and therefore periodical revisions of these recommendations are imperative in order to implement continual updates.

Conclusions

With this revision, based on scientific documentation and clinical practices, SBHCI has recommended that SUS implement the reimbursement of drug-eluting stents within the shortest timeframe possible. SBHCI has also advised that along with the reimbursement of drug-eluting stents that the systematic offer of clopidogrel for a minimum timeframe of six months be mandatory.

References

Valter C. Lima

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04024-002 – São Paulo, SP, Brazil

E-mail:

valterlima.dmed@epm.br

Received on 07/06/05

Accepted on 08/22/05