Um paciente portador de marcapasso definitivo bi-atrial-ventricular por fibrilação atrial paroxística e bradicardia sinusal, em uso crônico de anticoagulante oral, apresentou sinais clínicos da síndrome da veia cava superior. A venografia por subtração digital mostrou obstrução total do tronco braquiocefálico venoso direito e grande dificuldade de fluxo sangüíneo da veia inominada para a veia cava superior. A abordagem terapêutica constou da remoção completa do sistema transvenoso seguida de reimplante do sistema bi-atrial-ventricular por técnica epimiocárdica pela via subxifóide assistida por fluoroscopia.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Um paciente portador de marcapasso definitivo bi-atrial-ventricular por fibrilação atrial paroxística e bradicardia sinusal, em uso crônico de anticoagulante oral, apresentou sinais clínicos da síndrome da veia cava superior. A venografia por subtração digital mostrou obstrução total do tronco braquiocefálico venoso direito e grande dificuldade de fluxo sangüíneo da veia inominada para a veia cava superior. A abordagem terapêutica constou da remoção completa do sistema transvenoso seguida de reimplante do sistema bi-atrial-ventricular por técnica epimiocárdica pela via subxifóide assistida por fluoroscopia.
A síndrome da veia cava superior pós-implante de marcapasso transvenoso é complicação rara. Sua abordagem terapêutica tem sido realizada pela anticoagulação associada ou não a trombólise, venoplastia percutânea ou abordagem cirúrgica a céu aberto1-5.
A estimulação multissítio atrial definitiva tem apresentado resultados consistentes na prevenção da fibrilação atrial em pacientes com doença do nó sinusal, diminuindo o número de recidivas e retardando a instalação da fibrilação atrial permanente6-9.
O objetivo do presente relato é descrever o caso de um paciente portador de doença do nó sinusal e fibrilação atrial persistente, que evoluiu com síndrome da veia cava superior cinco anos após o implante de marcapasso bi-atrial-ventricular, cujo tratamento implicou na extração completa do sistema transvenoso e seu reimplante pela via epimiocárdica subxifóide.
Homem de 66 anos, portador de fibrilação e flütter atriais refratários à terapia farmacológica, havia sido submetido a duas tentativas de ablação por cateter. Já havia apresentado acidente vascular cerebral isquêmico com distúrbios visuais transitórios e estava em uso crônico de varfarina e amiodarona.
Em março de 2001, apresentou síncope associada a bradicardia sinusal persistente, sendo submetido a implante de marcapasso bi-atrial-ventricular transvenoso permanente. Os cabos-eletrodos
Em março de 2005, três meses após a troca eletiva de gerador de pulsos, apresentou edema e rubor em face, pescoço e membro superior direito. A avaliação, pela ultra-sonografia e pela tomografia do tórax, sugeriu obstrução da veia cava superior. A venografia por subtração digital, com injeção bilateral de contraste, revelou trombose do tronco braquiocefálico venoso direito com circulação colateral e estenose grave da junção da veia inominada com a veia cava superior (
O tratamento estabelecido foi a remoção completa do sistema transvenoso e reimplante epicárdico. Sob anestesia geral, realizou-se: remoção do gerador de pulsos; extração dos cabos atrial direito e ventricular, por contra-tração, e retirada do cabo atrial esquerdo, por tração simples. O reimplante foi feito por incisão longitudinal de aproximadamente cinco centímetros sobre o apêndice xifóide com pericardiotomia em forma de "T" invertido. O cabo-eletrodo epimiocárdico
Houve regressão completa dos sinais de obstrução da veia cava no pós-operatório imediato, mantendo-se assim até a última avaliação. O paciente foi mantido em uso de varfarina e persiste em ritmo de marcapasso atrial com boa captura atrial e ventricular, dois meses após o procedimento.
O tratamento da síndrome da veia cava superior pós-implante de cabos-eletrodos transvenosos, por sua raridade, ainda não está padronizado. Têm sido utilizadas a anticoagulação, a trombólise e a desobstrução mecânica, com ou sem a retirada do sistema de estimulação. No presente caso, em função do fluxo lento da veia inominada para a veia cava superior, optou-se pela remoção do sistema transvenoso. Os riscos inerentes ao uso de trombolíticos e os maus resultados em longo prazo da venoplastia pesaram nessa decisão1-5.
A estimulação multissítio atrial permitiu a manutenção do ritmo do paciente por cinco anos, com poucos episódios de fibrilação atrial paroxística autolimitados e por isso foi mantida no reimplante. A estimulação ventricular também foi indicada, caso no futuro houvesse necessidade de ablação da junção atrioventricular.
As opções para implante de marcapasso endocárdico na obstrução da veia cava superior têm sido a veia femoral e a toracotomia direita através da parede atrial1,4. Pela gravidade do quadro tromboembólico, mesmo na vigência de anticoagulação oral, optou-se por não utilizar a via endocárdica no reimplante. Com base na técnica de mapeamento e ablação epicárdica, descrita por Sosa e Scanavacca10, e com a finalidade de evitar a toracotomia transesternal para abordagem simultânea dos átrios direito e esquerdo, utilizamos o presente acesso. O uso do cateter, originalmente desenvolvido para estimulação atrioventricular com cabo único, guiado pela fluoroscopia, permitiu a estimulação atrial esquerda e direita com um só cabo. A passagem pelo seio transverso estabilizou a posição do cabo-eletrodo.
O seguimento de médio prazo mostrou a viabilidade desse tipo de abordagem para o implante bi-atrial. O baixo risco desse procedimento, associado à mínima invasão, pode torná-lo uma boa alternativa para a estimulação multissítio, caso a reprodutibilidade, segurança e eficácia dessa técnica sejam comprovadas.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Roberto Costa R. Lisboa, 518/131 – Cerqueira César 05413-000 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 12/05/06
Aceito em 01/06/06
A patient with a bi-atrial-ventricular permanent pacemaker due to paroxystic atrial fibrillation associated to sinus bradycardia, in chronic use of oral anticoagulant, presented clinical signs of superior vena cava syndrome. Digital subtraction venography showed total obstruction of the right brachiocephalic venous trunk and severe stenosis of the connection of the left trunk to the superior vena cava. The therapeutic approach consisted of complete removal of transvenous system followed by re-implant of the bi-atrial-ventricular system using an epicardial subxiphoid access with fluoroscopic assistance
Heart Institute of the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo Medical School - São Paulo, SP - Brazil
A patient with a bi-atrial-ventricular permanent pacemaker due to paroxystic atrial fibrillation associated to sinus bradycardia, in chronic use of oral anticoagulant, presented clinical signs of superior vena cava syndrome. Digital subtraction venography showed total obstruction of the right brachiocephalic venous trunk and severe stenosis of the connection of the left trunk to the superior vena cava. The therapeutic approach consisted of complete removal of transvenous system followed by re-implant of the bi-atrial-ventricular system using an epicardial subxiphoid access with fluoroscopic assistance.
The superior vena cava syndrome following transvenous pacemaker implantation is an uncommon complication. The therapeutic approach for the condition has been anticoagulation with or without thrombolysis, percutaneous venoplasty, or open-heart surgery.
The permanent multi-site atrial stimulation approach has shown consistent results in preventing atrial fibrillation in patients with sinus node disease, reducing the number of recidivating cases, and delaying the onset of permanent atrial fibrillation6-9.
The objective of this report is to describe the case of a patient with sinus node disease and persistent atrial fibrillation that progressed to superior vena cava syndrome five years after bi-atrial-ventricular pacemaker implantation. Treatment included the complete removal of the transvenous system and its re-implantation by epimyocardial subxiphoid access.
A 66-year-old male patient with fibrillation and drug-refractory atrial flutters who had undergone two previous attempts of catheter ablation. The patient had already suffered a previous ischemic cerebrovascular accident with transient visual disorders and was under treatment with warfarin and amiodarone.
In March 2001, he suffered a syncope associated with persistent sinus bradycardia, and had a permanent transvenous bi-atrial-ventricular pacemaker implanted. A
In March 2005, three months after an elective replacement of the pulse generator, the patient developed edema and rubor in his face, neck, and right upper limb. Ultrasound and chest X-ray evaluation suggested obstruction of the superior vena cava. Digital subtraction venography with bilateral injection of contrast material showed thrombosis of the right brachiocephalic venous trunk with collateral circulation, and severe stenosis at the innominate vein-superior vena cava junction (
The therapeutic approach adopted was the complete removal of the transvenous system followed by epimyocardial re-implantation. With the patient under general anesthesia, the following was performed: removal of the pulse generator, removal of the right atrial and ventricular cables by counter-traction, and removal of the left atrial cable by simple traction. Re-implantation was performed by a longitudinal incision, approximately 5 cm long, over the xiphoid appendage, and an inverted T-shape pericardiotomy. The
Total regression of vena cava obstruction signs was obtained after the immediate postoperative period and persisted through the last evaluation. Patient continues to receive warfarin and remains in atrial pacing with good atrial-ventricular pacemaker capture two months after the procedure.
Since it is so infrequent, the treatment of superior vena cava syndrome following transvenous electrode-cable implantation has not yet been standardized. Anticoagulation, thrombolysis, and mechanical unclogging, with or without the removal of the stimulation system, have been employed. In this case, due to the sluggish flow from the innominate vein to the superior vena cava, it was decided to remove the transvenous system. The risks associated with the use of thrombolytic agents and the poor long-term results of venoplasty were important factors taken into consideration.
The multi-site atrial stimulation allowed maintenance of the patient's own rhythm for five years, with few episodes of self-limited atrial paroxysmal fibrillation, and therefore was preserved. Ventricular stimulation was also indicated, in case ablation at the atrial-ventricular junction is needed in the future.
The femoral vein and right thoracotomy through the atrial wall have been the preferred options for endocardial pacemaker implantation.Due to the severity of the thromboembolic condition even during oral anticoagulation, it was decided not to use the endocardial pathway for the re-implantation procedure. Based on the epicardial mapping and ablation approach described by Sosa e Scanavacca10, and in an effort to avoid the trans-sternal thoracotomy to reach the right and left atria simultaneously, we decided to employ this access. The single-cable fluoroscopy-guided catheter, originally designed for atrioventricular stimulation, allowed performing left and right atrial stimulation with just one cable. The passage through the transversal sinus stabilized the position of the cable-electrode.
Mid-term follow-up showed the viability of this kind of approach for the bi-atrial implantation. The low risk of this minimally invasive procedure may help it become a good alternative for multi-site stimulation, provided reproducibility, safety, and accuracy of the technique are confirmed.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Roberto Costa R. Lisboa, 518/131 – Cerqueira César 05413-000 – São Paulo, SP, Brazil E-mail:
Received on 05/12/06
Accepted on 06/01/06