abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 8gvbpSjphMqbMzySkcD6nsF 00016 S0066-782X2006001700016 S0066-782X(06)08700416 10.1590/S0066-782X2006001700016 Artigos Originais Registro de 24 horas da pressão arterial em tabagistas e não-tabagistas Morillo Marcos Galan Amato Marisa Campos Moraes Cendon Filha Sonia Perez São Paulo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Brazil 10 2006 87 4 504 511 14 04 2005 01 07 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar o efeito do tabagismo sobre o comportamento da pressão arterial durante 24 horas, mediante análise dos parâmetros da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). MÉTODOS: Foram estudados 289 exames de MAPA de pacientes classificados como fumantes ou não-fumantes. Os parâmetros analisados foram: médias pressóricas sistólica e diastólica durante 24 horas, na vigília e no sono, descenso noturno sistólico e diastólico e cargas pressóricas. De acordo com o uso ou não de medicação anti-hipertensiva, foram subdivididos em quatro grupos: 1A - com medicação, não-tabagistas; 1B - com medicação, tabagistas; 2A - sem medicação, não-tabagistas; e 2B - sem medicação, tabagistas. Foram descritas as variáveis por valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio-padrão e foi feita a análise univariada, com comparação dos grupos de fumantes e não-fumantes. A análise multivariada selecionou as variáveis significativamente diferentes entre os grupos e o nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS: As médias pressóricas sistólica e diastólica na vigília foram significativamente mais elevadas nos tabagistas, que usavam ou não medicação anti-hipertensiva. As médias pressóricas noturnas foram semelhantes entre tabagistas e não-tabagistas. As médias pressóricas sistólicas nas 24 horas foram significativamente mais elevadas nos tabagistas em uso ou não de medicação. O descenso noturno não diferiu entre os grupos. As cargas pressóricas foram significativamente mais elevadas nos tabagistas em todos os períodos, independentemente do uso de medicação. CONCLUSÃO: Tabagistas apresentam, durante a vigília, médias pressóricas, sistólicas e diastólicas maiores que os não-tabagistas, independentemente do uso de medicação anti-hipertensiva. Não há diferença no descenso noturno entre tabagistas e não-tabagistas.

 Tabagismo pressão arterial monitorização da pressão arterial hipertensão 21 11 2006

ARTIGO ORIGINAL

Registro de 24 horas da pressão arterial em tabagistas e não-tabagistas

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o efeito do tabagismo sobre o comportamento da pressão arterial durante 24 horas, mediante análise dos parâmetros da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA).

MÉTODOS: Foram estudados 289 exames de MAPA de pacientes classificados como fumantes ou não-fumantes. Os parâmetros analisados foram: médias pressóricas sistólica e diastólica durante 24 horas, na vigília e no sono, descenso noturno sistólico e diastólico e cargas pressóricas. De acordo com o uso ou não de medicação anti-hipertensiva, foram subdivididos em quatro grupos: 1A – com medicação, não-tabagistas; 1B – com medicação, tabagistas; 2A – sem medicação, não-tabagistas; e 2B – sem medicação, tabagistas. Foram descritas as variáveis por valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio-padrão e foi feita a análise univariada, com comparação dos grupos de fumantes e não-fumantes. A análise multivariada selecionou as variáveis significativamente diferentes entre os grupos e o nível de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS: As médias pressóricas sistólica e diastólica na vigília foram significativamente mais elevadas nos tabagistas, que usavam ou não medicação anti-hipertensiva. As médias pressóricas noturnas foram semelhantes entre tabagistas e não-tabagistas. As médias pressóricas sistólicas nas 24 horas foram significativamente mais elevadas nos tabagistas em uso ou não de medicação. O descenso noturno não diferiu entre os grupos. As cargas pressóricas foram significativamente mais elevadas nos tabagistas em todos os períodos, independentemente do uso de medicação.

CONCLUSÃO: Tabagistas apresentam, durante a vigília, médias pressóricas, sistólicas e diastólicas maiores que os não-tabagistas, independentemente do uso de medicação anti-hipertensiva. Não há diferença no descenso noturno entre tabagistas e não-tabagistas.

Palavras-chave: Tabagismo, pressão arterial, monitorização da pressão arterial, hipertensão.

Sabe-se que o fumo eleva momentaneamente os níveis pressóricos em hipertensos e normotensos. Entretanto, estudos epidemiológicos que avaliaram os níveis pressóricos por meio de medida casual em consultório têm demonstrado que pacientes fumantes apresentam pressões arteriais iguais ou menores que as de não-fumantes1-3. Nesses estudos, os indivíduos são avaliados com a medida isolada da pressão arterial observando-se as recomendações das diretrizes nacionais e internacionais (VII JNC, IV ESH, IV DBHA). Diferentemente, pacientes fumantes submetidos a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) apresentam médias pressóricas maiores que as dos não-fumantes4-6.

É preciso conhecer melhor o efeito pressórico do fumo sobre o comportamento da pressão arterial durante as 24 horas do dia, o real nível tensiogênico do organismo e a repercussão sobre os órgãos-alvo. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é o método diagnóstico que permite essa análise, possibilitando o conhecimento do perfil de variação da pressão arterial tanto na vigília como no sono7. Esse exame permite melhor compreensão da hipertensão arterial (HA), seja no diagnóstico, no prognóstico, seja no tratamento7-9. O comportamento dos níveis pressóricos durante a MAPA, assim como as medidas realizadas em domicílio relacionam-se mais fidedignamente com o prognóstico da doença hipertensiva, pois refletem melhor que as medidas de consultório as lesões nos órgãos-alvo10.

O objetivo deste estudo é avaliar o efeito do tabagismo sobre o comportamento da pressão arterial durante 24 horas, mediante análise dos parâmetros da monitorização ambulatorial da pressão arterial.

Métodos

Foram estudados 289 exames de monitorização ambulatorial da pressão arterial de uma população de pacientes encaminhados por seus médicos a um serviço de exames diagnósticos, vinculado a uma instituição de ensino. Os exames de baixa qualidade foram repetidos. Foram excluídos desse trabalho dezessete exames que apresentavam dados incompletos, ou duração inferior a 21 horas, ou em razão de mais de 20% de exclusões automáticas. A casuística selecionada foi de 272 exames, com 211 pacientes não-tabagistas e 61 tabagistas. Foram classificados como fumantes ou não-fumantes, conforme informação dada no momento da instalação do aparelho. Consideraram-se fumantes aqueles que fumavam um ou mais cigarros por dia.

Foram analisados os seguintes parâmetros da MAPA: médias pressóricas sistólica e diastólica durante 24 horas, na vigília e no sono; descenso noturno sistólico e diastólico; cargas pressóricas sistólica e diastólica durante 24 horas, na vigília e no sono.

Utilizou-se o aparelho 24h ABP-Monitor da Dyna-MAPA do tipo oscilométrico, que é validado pela Associação para o Avanço de Instrumentos Médicos dos Estados Unidos (AAMI) e pela Sociedade Britânica de Hipertensão (BHS). O software para programação do equipamento e emissão de relatórios utilizado também foi o do sistema Dyna-MAPA. O relatório estatístico emitido no laudo é realizado automaticamente pelo programa sem interpretação de nenhum profissional.

A instalação foi feita por uma auxiliar treinada para a instalação do equipamento e ocorreu no período diurno. O paciente permaneceu com o aparelho durante 24 horas, retirando-o no mesmo serviço no dia posterior. A monitorização foi realizada em um dia representativo das atividades habituais do paciente. Aos sábados, domingos e feriados não ocorreram instalações. O manguito foi colocado no braço não-dominante, a dois dedos da prega distal do cotovelo. Utilizaram-se manguitos adequados à circunferência do membro. Um padrão preestabelecido de orientações técnicas foi transmitido aos pacientes no momento da instalação do aparelho.

A programação do aparelho registrou medidas de 15 em 15 minutos durante a vigília, e medidas de 20 em 20 minutos durante o sono. Os pacientes foram instruídos a fazer um diário de suas atividades, devendo constar os horários de almoço, jantar, dormir e acordar. Deveriam anotar também o nome dos medicamentos em uso, a dosagem e os horários em que eram tomados. Caso tivessem sintomas, deveriam anotá-los com horário de início e término. Foi considerada vigília o período entre 7 horas e 23 horas, e o período noturno das 23 horas às 7 horas, conforme recomendação do II Consenso Brasileiro para MAPA11. De acordo com o uso ou não de medicação anti-hipertensiva, a amostra dos exames analisados foi dividida em dois grupos, que, posteriormente, foram subdivididos de acordo com o tabagismo. Obtiveram-se, assim, quatro grupos: grupo 1A – com medicação anti-hipertensiva, não-tabagistas; grupo 1B – com medicação anti-hipertensiva, tabagistas; grupo 2A – sem medicação anti-hipertensiva, não-tabagistas; grupo 2B – sem medicação anti-hipertensiva, tabagistas.

Não foram discriminados entre os grupos os pacientes normotensos, hipertensos com controle satisfatório e insatisfatório. As variáveis foram descritas por valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio-padrão.

Na análise univariada, a comparação dos grupos de fumantes e não-fumantes com relação às variáveis da MAPA foi realizada mediante os testes t de Student12, quando a variável apresentava distribuição normal, ou por meio do teste de Wilcoxon para duas amostras independentes, no caso contrário. A distribuição da variável sexo foi comparada entre os grupos de fumantes e não-fumantes, utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson12.

Para a análise multivariada, foram selecionadas as variáveis significativamente diferentes entre os grupos de fumantes e não-fumantes na análise univariada. Foi adotado o modelo de regressão logística nessa etapa, com o objetivo de identificar quais eram as variáveis mais importantes na diferenciação dos dois grupos. O método stepwise13 foi utilizado para a seleção das variáveis com níveis de significância de entrada e de saída iguais, respectivamente, a 0,10 e 0,05.

Todas as análises foram feitas separadamente para o grupo de pacientes com e sem medicação, e o nível de significância adotado foi igual a 5%. Essa pesquisa foi aprovada pela comissão de ética e pesquisa da instituição.

Resultados

A análise descritiva da amostra em relação ao sexo e idade apresentou os seguintes resultados (tab. 1) (fig. 1).

Tabagismo - Na tabela 2, a distribuição da amostra com relação ao tabagismo.

Tabagismo e medicação anti-hipertensiva - Análise univariada - Foram descritos os parâmetros da MAPA com relação a valores mínimo, máximo, mediana, média e desvio-padrão, e submetidos a análise univariada com relação à variável tabagismo, nos grupos com e sem medicação anti-hipertensiva. Foram selecionados os dados que apresentam significância estatística com p menor que 0,05 (p < 0,05).

Médias pressóricas sistólicas e diastólicas - As médias pressóricas (MP) sistólicas e diastólicas de vigília (figs. 2B e 3B) foram significativamente maiores nos tabagistas, tanto no Grupo 1, que usava medicação anti-hipertensiva, quanto no Grupo 2, que não usava medicação. Não houve diferença da MPS noturna ou de sono (fig. 2C) e de 24h (fig. 2A) entre tabagistas e não-tabagistas em uso de medicação anti-hipertensiva. A MPS noturna e de 24h (figs. 2C e 2A) foi significativamente mais elevada nos tabagistas que não usavam medicação anti-hipertensiva. As MPD de 24 horas (fig. 3A) foram significativamente mais elevadas nos tabagistas que usavam ou não medicação anti-hipertensiva.

   

Descenso noturno sistólico e diastólico - Nos grupos dos pacientes que usavam medicação (Grupo 1) ou que não usavam medicação anti-hipertensiva (Grupo 2) não ocorreu diferença estatisticamente significativa no DNS com relação ao tabagismo. A análise univariada do descenso noturno diastólico também não revelou significância estatística entre os grupos.

Cargas pressóricas sistólica e diastólica - As cargas pressóricas sistólicas foram sempre significativamente maiores nos tabagistas em todos os períodos nos pacientes que usavam (CPSvig p = 0,0225/ CPS24h p = 0,03/ CPSnot p = 0,0225), ou não medicação anti-hipertensiva (CPSvig p < 0,0001/ CPS24h p< 0,001/ CPS not p < 0,005).

O mesmo se registrou com as cargas pressóricas diastólicas em quem usava (CPDvig p = 0,0225/ CPD24h p = 0,0044/ CPDnot p = 0,0404), ou não medicação anti-hipertensiva (CPDvig p = 0,0297/ CPD24h p = 0,0083/ CPD not p = 0,042).

Análise multivariada - Selecionando as variáveis que foram significativamente diferentes entre tabagistas e não-tabagistas na análise univariada, procuramos identificar quais dessas variáveis são mais importantes na diferenciação dos dois grupos.

No grupo de pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva, a CPD de vigília foi significativamente maior (p = 0,0107) nos pacientes tabagistas. No grupo de pacientes que não usavam medicação anti-hipertensiva, o parâmetro CPS de vigília foi significativamente maior (p < 0,0001) nos indivíduos tabagistas.

Discussão

Provavelmente registra-se na avaliação pontual da pressão arterial um declínio pressórico transitório, por provável ausência do efeito adrenérgico do fumo3. Não foi possível discriminar quais os normotensos ou hipertensos controlados satisfatoriamente ou não.

As médias pressóricas, sistólica e diastólica, são dados essenciais na análise da MAPA, tanto para diagnóstico como para avaliação terapêutica e prognóstico14. Atualmente a MP é considerada o parâmetro mais importante para a análise da curva pressórica de 24 horas, pois apresenta correlação positiva com alterações nos órgãos-alvo, como índice de massa de ventrículo esquerdo, lesões isquêmicas encefálicas e microalbuminúria14. Os estudos Syst–Eur15 e Ohasama16 demonstraram que as variáveis que apresentaram melhor correlação com eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico, foram a média pressórica sistólica do sono, seguida da média pressórica sistólica de 24 horas e da média pressórica de vigília.

Os resultados de MP sistólicas e diastólicas de vigília significativamente maiores nos tabagistas, com e sem medicação anti-hipertensiva, são concordantes com a maior parte dos trabalhos realizados em outros países com normotensos17-19 e também com população de hipertensos20-23.

Sabe-se que o consumo de um cigarro causa um aumento efetivo de 14% na freqüência cardíaca e de 6% na pressão arterial24. Essa reação se deve, provavelmente, ao aumento das concentrações de adrenalina e noradrenalina plasmáticas durante o período em que se fuma25. Os níveis de norepinefrina aumentam em 12,5 minutos, com um pico em 15 minutos, retornando aos níveis iniciais após 30 minutos. Essa alteração ocasiona o aumento máximo da pressão arterial e, passados 30 minutos, ocorre queda desses valores, permanecendo, no entanto, mais elevados que os valores registrados antes do ato de fumar25.

Ward e cols.26 estudaram o comportamento dos níveis pressóricos e da freqüência cardíaca, na primeira semana, em pacientes que haviam parado de fumar, e observaram diminuição significativa dessas variáveis. Estes demonstraram também, após uma semana, diminuição significativa nos níveis plasmáticos e urinários de norepinefrina e epinefrina circulantes.

Groppelli e cols.27, avaliando dez tabagistas normotensos que fumaram um cigarro a cada quinze minutos durante uma hora, demonstraram que a pressão arterial e a freqüência cardíaca se elevaram imediatamente após o consumo do primeiro cigarro, persistindo no mesmo patamar enquanto eram fumados os outros três cigarros. A elevação inicial da pressão foi aproximadamente de 12 mmHg na sistólica e de 15 mmHg na diastólica. Após o consumo na primeira hora, ocorreu queda do efeito pressor do fumo sobre a pressão arterial, por provável mecanismo compensatório desconhecido. Nesse mesmo estudo, outros seis indivíduos normotensos e tabagistas fumaram um cigarro a cada trinta minutos durante oito horas e novamente a pressão arterial e a freqüência cardíaca se elevaram logo após o consumo do primeiro cigarro, permanecendo elevadas durante todo o período de exposição ao tabaco. Nos dois grupos ocorreu maior variabilidade da pressão arterial enquanto fumavam.

Cronicamente, a nicotina diminui a sensibilidade dos barorreceptores e aumenta a produção de tromboxano A2, que é um potente vasoconstritor28. Nos hipertensos fumantes, demonstraram-se níveis elevados de tromboxano B29. Nos tabagistas ocorre uma redução na síntese de óxido nítrico (ON) e endotelina –1 (ET-1), que independe da quantidade de cigarros fumados diariamente30. Demonstrou-se, também, que o tabagismo aumenta a produção da angiotensina II31.

Diferentemente dos resultados obtidos, Mikkelsen e cols.32, estudando normotensos submetidos à MAPA, demonstraram que os tabagistas apresentavam MP sistólicas inferiores durante a vigília, enquanto Green e cols.2 observaram, também, MP diastólicas inferiores na vigília. Mikkelsen e cols.32 explicam seus resultados sugerindo que a nicotina levaria, após décadas de exposição, a efeito adaptativo do sistema nervoso simpático. Relatam também nos tabagistas menor efeito do avental branco e afirmam que nesses pacientes, em razão da estimulação crônica pela nicotina e seus metabólitos, estímulos extras não seriam capazes de provocar mais reação. Os autores destacam que o hábito de fumar também agiria reduzindo o estresse, o que poderia se associar com a diminuição da pressão arterial.

A média pressórica noturna não apresentou diferença significativa nos dois grupos, com relação ao tabagismo, assim como já demonstrado em outros estudos com normotensos33,34 e hipertensos22,23; somente a MPS noturna foi significativamente mais elevada nos tabagistas que não usavam medicação anti-hipertensiva.

Acredita-se que a ausência do efeito pressor agudo do fumo durante o período noturno, no qual a maior parte dos indivíduos está dormindo, justifique a semelhança das médias pressóricas entre tabagistas e não-tabagistas. O comportamento fisiológico da pressão arterial apresenta-se com um ritmo circadiano, atingindo os valores mais baixos durante o sono e retornando a níveis mais elevados quando o indivíduo acorda, tanto em normotensos quanto em hipertensos. Nessa pesquisa não ocorreu diferença estatística significativa no descenso noturno sistólico e diastólico, com relação ao tabagismo, em nenhum dos dois grupos.

Outros estudos20,35 observaram que os pacientes tabagistas apresentam queda superior dos níveis pressóricos durante o sono quando comparados com os não-tabagistas. Explica-se essa alteração como conseqüência da ausência do efeito pressor agudo do fumo durante o período de sono nos tabagistas. Até o momento, não se sabe exatamente o que ocasiona o descenso noturno da pressão arterial. Esse fato pode estar relacionado a um ritmo biológico intrínseco, ou à ausência de estímulos externos, ou até mesmo à associação dos dois fatores36. Questiona-se a determinação de períodos de sono e vigília, com horários preestabelecidos, e a fidelidade do registro das horas exatas pelos pacientes37.

A maioria dos aparelhos, incluídos os utilizados neste estudo, registra, como horário de sono, o período compreendido entre 23 horas e 7 horas, o que obviamente pode levar a resultados imprecisos em alguns pacientes, por não corresponder aos horários exatos de adormecer e despertar. Estimular os pacientes a utilizar a tecla sono/vigília poderia traduzir com maior precisão o verdadeiro horário de sono. No entanto, observamos que alguns pacientes, quando têm de interagir com o aparelho, confundem-se, prejudicando os registros. A qualidade do sono pode interferir no descenso fisiológico, e essa informação também deveria constar no relatório do exame.

A avaliação do descenso noturno possibilita melhor estratificação de risco nos pacientes hipertensos38. Nesses doentes já está bem demonstrado que a ausência de descenso noturno adequado (inferior a 10%)39-41, assim como em idosos42 o descenso acentuado (superior a 20%), associa-se com maior comprometimento de órgão-alvo.

As cargas pressóricas (CP) representam a porcentagem de medidas acima dos valores considerados normais na MAPA e refletem maior variabilidade dos níveis pressóricos. Nas últimas Diretrizes Brasileiras para o uso da MAPA (2001), a avaliação da carga pressórica (CP) passou a ter importância secundária e limitada na interpretação clínica dos resultados desse método. Neste trabalho analisamos esse parâmetro, concordando, no entanto, que a sua utilização na avaliação da monitorização está sujeita a muitas críticas. Ocorreu grande variação nos valores obtidos das CPS e CPD de vigília, sono e total, encontrados no Grupo 1 e no Grupo 2, pois o valor do desvio-padrão foi muito próximo da média. As medianas foram semelhantes em ambos os grupos.

O dado mais interessante e evidente deste trabalho é que fumantes têm um incremento nos níveis pressóricos durante o dia. Na população de tabagistas, se continuarmos utilizando exclusivamente a pressão arterial de consultório, poderemos muitas vezes realizar uma avaliação pontual, desconhecendo o verdadeiro estado tensiogênico desse organismo, estimando inadequadamente o efeito hemodinâmico lesivo nos órgãos-alvo. Algumas teorias tentam explicar os achados epidemiológicos de níveis pressóricos iguais ou menores na pressão casual de consultório em fumantes. A mais aceita é a diminuição do efeito pressor agudo do fumo em razão da abstinência tabágica, alguns minutos ou horas antes da medida de consultório. Outra tentativa de explicar esse fenômeno é que o uso prolongado e crônico do tabaco aumenta a freqüência cardíaca, o que levaria a uma diminuição do volume sistólico final do ventrículo esquerdo e, como conseqüência, valores mais reduzidos da pressão arterial. Pode-se considerar em estudos futuros a realização da MAPA exclusivamente durante o período diurno, tanto para fins diagnósticos como para avaliação do controle da terapêutica anti-hipertensiva, nos indivíduos tabagistas.

A medida residencial da pressão arterial (MRPA) durante alguns dias e com medidas repetitivas, utilizando-se equipamentos validados, pode vir a ser uma alternativa à MAPA para avaliar os indivíduos tabagistas. Esse método vem sendo recomendado3, pois auxilia na adesão ao tratamento e é superior à medida casual de consultório na correlação com lesão em órgão-alvo43,44. A MRPA pode oferecer, em relação à pressão de consultório, maior número de medidas, melhor reprodutibilidade, armazenamento de dados na memória do aparelho. No entanto, um maior número de aparelhos com menor custo precisa ser validado e diários precisariam ser criados especificamente para essa população45. A realização de uma série de leituras domiciliares registrando os horários de consumo de cigarro pode ser útil para esses pacientes, evitando-se a interpretação com base em situações irreais, como a abstinência programada do fumo.

O abandono do tabagismo é recomendado para os pacientes hipertensos como uma medida para controle de fatores de risco das doenças cardiovasculares. No entanto, essa orientação como parte do tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial, no qual se incluem a diminuição do sódio na dieta, a diminuição no consumo de álcool, a redução de peso e a realização de atividade física periódica, vem sendo incorporada10,46,47.

Estudos longitudinais de curto prazo com pacientes avaliados pela MAPA e que deixam de fumar revelam queda importante dos níveis pressóricos após o abandono do tabagismo34,48. Tais observações sugerem que possivelmente exista um efeito do fumo na etiopatogenia da hipertensão arterial. Trabalhos prospectivos seguindo esses pacientes durante períodos mais longos e controlando variáveis como o aumento de peso poderão confirmar e quantificar esse efeito.

Parece que a população de tabagistas é um grupo especial no qual a utilização da MAPA é o método mais adequado para a avaliação dos níveis pressóricos, evitando com a medida isolada de consultório subdiagnosticar os hipertensos ou submedicar os pacientes em tratamento com anti-hipertensivos.

Limitações - A análise univariada foi ajustada para as variáveis idade e sexo, no entanto não foi possível analisar os dados como índice de massa corpórea, sedentarismo, tipo de medicação em uso e comorbidades.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Marcos Galan Morillo

Clínica Check-up MED

Av. Juriti, 144

04520-000 – São Paulo, SP

E-mail:

marcosgmorillo@uol.com.br

Recebido em 14/04/05

Aceito em 01/07/05

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OBJECTIVE: To evaluate the effect of smoking on blood pressure trends during a 24-hour period, by analyzing the parameters of the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). METHODS: The results of 289 ABPM tests conducted on patients classified as smokers or nonsmokers were studied. The parameters analyzed were: mean 24-hour, daytime and nighttime systolic and diastolic blood pressure readings; nocturnal dipping of systolic and diastolic pressures and blood pressure load. The patients were classified in four groups according to whether or not they used antihypertensive medication: 1A - nonsmokers using medication; 1B - smokers using medication; 2A - nonsmokers not using medication; and 2B - smokers not using medication. Variables were expressed as minimum, maximum, median, mean and standard deviation values. Univariate analysis was used for comparing the smoking and nonsmoking groups. The significantly different variables from the groups were selected using multivariate analysis. The significance level adopted was 5%. RESULTS: Mean daytime systolic and diastolic blood pressures were significantly higher in the smokers, regardless of whether or not they used antihypertensive medication. Mean nocturnal blood pressure readings were similar between smokers and nonsmokers. Mean 24-hour systolic blood pressure readings were significantly higher in the smokers, regardless of whether or not they used antihypertensive medication. Nocturnal dipping was similar for all groups. Blood pressure loads were consistently and significantly higher in the smokers regardless of medication use. CONCLUSION: Mean daytime systolic and diastolic blood pressure readings were consistently higher in the smokers when compared to nonsmokers regardless of antihypertension medication use. Nocturnal dipping was similar for smokers and nonsmokers.

 Smoking blood pressure blood pressure monitoring hypertension

ORIGINAL ARTICLE

Twenty-four hour blood pressure record for smokers and nonsmokers

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

São Paulo Federal University - UNIFESP, São Paulo, SP - Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the effect of smoking on blood pressure trends during a 24-hour period, by analyzing the parameters of the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).

METHODS: The results of 289 ABPM tests conducted on patients classified as smokers or nonsmokers were studied. The parameters analyzed were: mean 24-hour, daytime and nighttime systolic and diastolic blood pressure readings; nocturnal dipping of systolic and diastolic pressures and blood pressure load. The patients were classified in four groups according to whether or not they used antihypertensive medication: 1A – nonsmokers using medication; 1B – smokers using medication; 2A – nonsmokers not using medication; and 2B – smokers not using medication. Variables were expressed as minimum, maximum, median, mean and standard deviation values. Univariate analysis was used for comparing the smoking and nonsmoking groups. The significantly different variables from the groups were selected using multivariate analysis. The significance level adopted was 5%.

RESULTS: Mean daytime systolic and diastolic blood pressures were significantly higher in the smokers, regardless of whether or not they used antihypertensive medication. Mean nocturnal blood pressure readings were similar between smokers and nonsmokers. Mean 24-hour systolic blood pressure readings were significantly higher in the smokers, regardless of whether or not they used antihypertensive medication. Nocturnal dipping was similar for all groups. Blood pressure loads were consistently and significantly higher in the smokers regardless of medication use.

CONCLUSION: Mean daytime systolic and diastolic blood pressure readings were consistently higher in the smokers when compared to nonsmokers regardless of antihypertension medication use. Nocturnal dipping was similar for smokers and nonsmokers.

Key words: Smoking, blood pressure, blood pressure monitoring, hypertension.

It is known that smoking causes a temporary rise in blood pressure levels for both hypertensive and normotensive individuals. Nevertheless, epidemiological studies evaluating blood pressure levels using casual in-office blood pressure measurements have shown that smokers present blood pressure readings that are less than or equal to those of nonsmokers1-3. In these studies, individuals are assessed by an isolated blood pressure measurement according to the recommendations of national and international guidelines (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). In contrast, smokers submitted to ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) present higher mean blood pressure readings than nonsmokers4-6.

A better understanding of the 24-hour effect of smoking on blood pressure trends, actual systemic blood pressure and the impact on target organs is required. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is the diagnostic tool that enables this analysis, providing a profile of daytime and nighttime blood pressure variations7. This test provides a better understanding of hypertension for diagnosis, prognosis or treatment purposes7-9. Blood pressure level trends from ABP monitoring as well as measurements taken at home are more reliable in relation to the prognosis of hypertension since they are a better indication of target organ lesions than measurements taken at the doctor's office10.

The objective of this study is to assess the effect of smoking on blood pressure trends during a 24-hour timeframe using the ambulatory blood pressure monitoring parameters.

Methods

Two hundred and eighty nine ambulatory blood pressure monitoring tests were studied from a population of patients referred by their doctors to a diagnostic testing clinic associated with a teaching institution. Substandard tests were repeated. Seventeen tests were excluded due to incomplete data, duration of less than 21 hours or automatic exclusions in excess of 20%. The case study included 272 tests with 211 nonsmokers and 61 smokers. The patients were classified as smokers or nonsmokers according to the information given when the device was fitted. Anyone who smoked one or more cigarettes per day was classified as a smoker.

The following ABPM parameters were analyzed: mean 24-hour, daytime and nighttime systolic and diastolic blood pressure readings; Systolic and diastolic nocturnal dip; Daytime, nighttime and 24-hour systolic and diastolic blood pressure loads.

The Dyna-MAPA 24-hour oscillometric ABP-Monitor that has been validated by the American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) and the British Hypertension Society (BHS) was used. The programming and report generation software was also Dyna-MAPA. The program automatically produces the statistical report without interpretation by any professional.

The patients were fitted with the device during normal daytime working hours by a trained technician. Each patient wore the device for 24-hours and returned to the clinic the following day for removal. The monitoring was performed on a weekday that reflected the patient's normal activities. No patient was monitored on a Saturday, Sunday or holiday. The cuff was placed on the non-dominant arm two fingers above the elbow crease. Adequate size cuffs according to arm circumference were used. A previously established set of instructions was given to the patients when the device was fitted.

The device's program registered measurements every 15 minutes during the day and every 20 minutes during the night. The patients were instructed to keep a diary of their activities that was to include lunch and dinner times and the time they went to bed and woke up. They were also to record the names of any medications they were taking, the dosage and the times they were taken. If they had any symptoms they were to record them with the hour of onset and conclusion. Daytime was considered as the period between 7a.m. and 11p.m. and nighttime between 11p.m. and 7a.m. as outlined in the recommendations of the 2nd Brazilian Consensus for ABPM11. Initially the test sample was divided into two groups based on whether or not the patients used antihypertensive medication. These two groups were then further subdivided into smokers and nonsmokers as follows: Group 1A – Nonsmokers using antihypertensive medication; Group 1B – Smokers using antihypertensive medication; Group 2A – Nonsmokers not using antihypertensive medication; Group 2B – Smokers not using antihypertensive medication.

No distinction was made among the groups in relation to normotensive patients or hypertensive patients with or without satisfactory control. Variables were expressed as minimum, maximum, median, mean and standard deviation values.

The Student's t-test was used in the univariate analysis to compare the ABPM variables with normal distribution for the groups of smokers and nonsmokers12. The variables that did not have normal distribution were analyzed using the Wilcoxon test for two independent samples. The gender variable distribution was compared between the groups of smokers and nonsmokers using the Pearson chi-square test12.

The variables that presented a significant difference in the univariate analysis between the groups of smokers and nonsmokers were used in the multivariate analysis. The logistic regression model was adopted in this phase in order to determine the most important variables in the differentiation between the two groups. The stepwise method13 was used to select the variables with equal input (0.10) and output (0.05) significance levels.

Separate analyses were conducted for the groups of patients who used or did not use medication. The significance level adopted was 5%. This study was approved by the institution's research and ethics commission.

Results

The descriptive analysis of the sample in relation to gender and age presented the following results (Tab.1) (Fig. 1).

Smoking and antihypertensive medication - Univariate analysis - The ABPM parameters were expressed as minimum, maximum, median, mean and standard deviation values. Univariate analysis was conducted using the smoking variable for the groups that used and did not use antihypertensive medication. The data with a statistical significance of p less than 0.05 (p < 0.05) were selected.

Mean systolic and diastolic blood pressure measurements - The mean daytime systolic and diastolic blood pressure measurements (Figs.2B and 3B) were significantly higher for the smokers in both Group 1 that used antihypertensive medication and Group 2 that did not use medication. There was no difference in the mean nocturnal (Fig. 2C) or 24-hour (Fig. 2A) systolic blood pressures between the smokers and nonsmokers who used antihypertensive medication. The mean nocturnal and 24-hour systolic blood pressure (Figs.2C and 2A) were significantly higher in the smokers that did not use antihypertensive medication. The mean 24-hour diastolic blood pressure (Fig.3A) was significantly higher for smokers regardless of whether or not they used antihypertensive medication.

   

Systolic and diastolic nocturnal dip - There was no significant statistical difference for systolic nocturnal dipping related to smoking between Group 1 that did not use antihypertensive medication and Group 2 that used antihypertensive medication. There was also no statistical significance between the groups in the univariate analysis of diastolic nocturnal dipping.

Systolic and diastolic blood pressure loads - Systolic blood pressure loads (SBPL) were consistently and significantly higher for all periods for the smokers that used antihypertensive medication (SBPLday p = 0.0225 / SBPL24h p = 0.03 / SBPLnight p = 0.0225), and did not use antihypertensive medication (SBPLday p < 0.0001/ SBPL24h p< 0.001/ SBPLnight p < 0.005).

Diastolic blood pressure loads (DBPL) registered similar results for those using antihypertensive medication (DBPLday p = 0.0225/ DBPL24h p = 0.0044/ DBPLnight p = 0.0404), and those that did not use antihypertensive medication (DBPLday p = 0.0297/ DBPL24h p = 0.0083/ DBPLnight p = 0.042).

Multivariate analysis - The significantly different variables from the univariate analysis of smokers and nonsmokers were selected according to their ability to demonstrate the greatest differentiation between the groups.

In the group of patients that used antihypertensive medication, the daytime diastolic blood pressure load was significantly higher (p = 0.0107) in the smokers. In the group of patients that did not use antihypertensive medication, the daytime systolic blood pressure load was significantly higher (p < 0.0001) in the smokers.

Discussion

During regular blood pressure assessments the absence of the adrenergic effect caused by smoking probably produces a transitory decrease3. It was not possible to distinguish which normotensive and hypertensive patients controlled their blood pressure satisfactorily.

Mean systolic and diastolic blood pressure measurements are essential data for ABPM analysis for diagnostic purposes as well as therapeutic and prognostic evaluation14. Currently, mean pressure measurements are considered the most important parameter to analyze the 24-hour pressure curve since they are positively related to target organ alterations such as the left ventricular mass index, encephalic ischemic lesions and microalbuminuria14. The Syst–Eur15 and Ohasama16 studies demonstrated that the variables that are more closely related to cardiovascular events such as acute myocardial infarction and encephalic stroke were the mean nighttime systolic blood pressure followed by the mean 24-hour systolic blood pressure and the mean daytime blood pressure measurements.

The results showing that the mean daytime systolic and diastolic blood pressure measurements were significantly higher in smokers regardless of whether or not they used antihypertensive medication agree with the majority of studies conducted in other countries with normotensive17-19 and hypertensive patients20-23.

It is a known fact that smoking one cigarette increases the heart rate by 14% and blood pressure by 6%24. This reaction is probably caused by the increased plasmatic concentrations of adrenaline and noradrenaline while smoking25. Norepinephrine levels increase within 12.5 minutes and peak after 15 minutes before returning to initial levels after 30 minutes. This alteration causes a maximum blood pressure increase which reduces after 30 minutes, however, the level remains higher than the values registered before smoking25.

Ward et al26 studied blood pressure and heart rate trends in patients during the first week after they had quit smoking and observed a significant decrease in these variables. These patients also demonstrated a significant decrease in the plasmatic and urinary levels of norepinephrine and epinephrine after one week of no smoking.

Groppelli et al27, evaluated ten normotensive smokers who smoked one cigarette every fifteen minutes during an hour and demonstrated that blood pressure and heart rate increased immediately after smoking the first cigarette and remained at that level while the other three cigarettes were smoked. The initial blood pressure increase was approximately 12 mmHg for the systolic reading and 15 mmHg for the diastolic reading. The pressor effect caused by smoking decreased during the first hour after smoking probably due to an unknown compensatory mechanism. In this same study, six other normotensive smokers smoked one cigarette every thirty minutes during eight hours and once again there was an increase in blood pressure and heart rate soon after smoking the first cigarette and they remained elevated during the entire period of exposition to tobacco. The greatest blood pressure variations for both groups occurred while they smoked.

Chronically, nicotine diminishes baroreceptor sensitivity and increases the production of thromboxane A2, a powerful vasoconstritor28. High levels of thromboxane B have been found in hypertensive smokers29. The synthesis of nitric oxide and endothelin is reduced in smokers regardless of the number of cigarettes smoked daily30. It has also been demonstrated that smoking increases angiotensin II production31.

Contrary to the results of this study, Mikkelsen et al32, studying normotensive patients submitted to ABPM, demonstrated that the smokers presented lower mean daytime systolic BP readings while Green et al2 also observed lower mean daytime diastolic BP readings. Mikkelsen et al32 suggest that this outcome is caused by an adaptive effect in the sympathetic nervous system after numerous years of exposure to nicotine. They also report that smokers are less affected by "white coat" hypertension and confirm that the chronic stimulation by nicotine and its metabolites eliminate the power of any other stimuli to provoke further reaction. The authors emphasize that smoking also helps to reduce stress, which could be associated with the lowering of blood pressure.

Mean nighttime blood pressure did not present a significant difference between the groups in relation to smoking, as seen previously in other studies with normotensive33,34 and hypertensive patients22,23. Only the mean nighttime systolic blood pressure was significantly higher in the smokers that did not use antihypertensive medication.

It is believed that the acute pressor effect caused by smoking does not exist during the night when most individuals are sleeping and therefore justifies the similar blood pressure measurements of smokers and nonsmokers. For both normotensive and hypertensive patients, the physiological blood pressure trend has a circadian rhythm, which reaches lower levels when the person is sleeping and returns to higher levels when the person wakes up. In this study there was no significant statistical difference in the systolic and diastolic nocturnal dip associated with smoking in either group.

Other studies20,35 have observed that the nocturnal dip of smokers is more pronounced than that of nonsmokers. This alteration can be explained as a result of the elimination of the acute pressor effect during the night in smokers. To date, the actual cause of nocturnal blood pressure dipping is unknown. This fact could be related to an intrinsic biological rhythm or the lack of external stimuli or even an association of the two factors36. The determination of nighttime and daytime periods with preset hours and the accuracy of the patient's diary of exact hours37 are questionable.

Most of the devices, including those used in this study, register nighttime hours as the period between 11p.m. and 7 a.m. that obviously could lead to inaccurate results for any patients that do not strictly abide by these hours for going to sleep and waking up. Encouraging the patients to use the sleep/activity button could result in more accurate data for hours of sleep. However, we have observed that some patients become confused when they have to adjust the device distorting the registers. Sleep quality could interfere in the physiological decrease and this information should also be recorded on the test report.

The evaluation of the nocturnal dip enables better risk stratification for hypertensive patients38. It has been well established that the lack of an adequate nighttime blood pressure dip (less than 10%)39-41 in these patients, as well as an accentuated dip (higher than 20%) in elderly hypertensive patients42 is associated with a more severe risk to the target organ.

Blood pressure loads represent a percentage of measurements that are considered higher than normal by the ABPM and reflect a greater fluctuation in the pressure levels. In the latest version of the Brazilian ABPM Guidelines (2001), blood pressure loads were given a secondary importance and the clinical interpretation of this method was limited. In this study the parameter was analyzed however we are aware that its use in the monitoring evaluation is subject to much criticism. There was a great variation in the daytime, nighttime and total systolic and diastolic blood pressure load values obtained for Groups 1 and 2 since the standard deviation value was very close to the mean value. The median values were similar for both groups.

The most interesting and evident fact of this study is that blood pressure levels for smokers increase during the day. If we continue to exclusively use in-office blood pressure measurements for smokers it is possible that regular evaluations could be made that do not reflect the actual systemic blood pressure and inadequately estimate the hemodynamic effect of target organ lesions. Some theories try to explain the epidemiological findings of blood pressure levels in smokers that are less than or equal to the casual blood pressure measurement. The theory with the highest acceptance rate is the reduction of the acute pressor effect caused by smoking due to tobacco abstinence for a few minutes or hours before the office measurement. Another attempt to explain this phenomenon is that the prolonged and chronic use of tobacco increases heart rate that would lead to a decrease in left ventricular end-systolic volume and consequently lower blood pressure. The use of ABPM exclusively during the daytime can be a valid consideration of future studies for both diagnostic purposes and the assessment of antihypertensive treatment in smokers.

Repetitive in-home blood pressure measurements taken over a period of a few days using validated equipment can become an alternative to ABPM to evaluate smokers. This method has been recommended3, since it helps in treatment adhesion and is superior to the casual measurements taken at the doctor's office in regard to target organ lesions43,44. In comparison to in-office measurements the in-home blood pressure measurements offer a greater number of readings, better reproducibility and data storage in the unit's memory chip. However, a greater number of more economical units need to be validated and specific diaries should be created for these patients45. A series of in-home readings recording the times of cigarette smoking can be useful for these patients, avoiding interpretations based on unreal situations like a programmed abstinence from smoking.

All hypertensive patients are advised to quit smoking as a control measure for cardiovascular risk factors. This advice is part of the non-medicinal hypertension treatment that is being incorporated which also includes a low sodium diet, moderate alcohol consumption, weight loss and periodic physical activity10,46,47.

Short-term longitudinal studies using ABPM to evaluate patients that have quit smoking reveal that the blood pressure measurements of these patients are substantially lower than when they were smoking34,48. These observations suggest a possible etiopathogenic link between the effect of smoking and hypertension. Prospective studies with long-term follow-up and the control of variables such as weight gain can confirm and quantify this effect.

It appears that the smoking population is a special group in which ABPM is the most adequate method for blood pressure assessment, avoiding the isolated measurement at the doctor's office, a procedure which could incorrectly diagnose hypertensive patients or undermedicate patients using antihypertensive treatments.

Limitations - The univariate analysis was adjusted for age and gender variables, however, it was not possible to analyze data such as body mass index, sedentary lifestyle, type of medication used or co-morbidities.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Marcos Galan Morillo

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Received on 14/04/05

Accepted on 01/07/05